Текст книги "Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу"

 Некоторые врачи считают, что проводить телемедицинскую консультацию в режиме «пациент—врач» ребенку вообще нельзя, если отсутствует доступ к более ранней медицинской документации.

Итак, во время телеконсультации пациент может сообщить врачу параметры для доступа к своей персональной электронной медицинской карте, чтобы обеспечить врача объективными данными о своем состоянии и анамнезе. В целом это неплохое дополнение к опросу, если речь идет о заболевании, которым пациент страдает уже некоторое время. А если причиной обращения за телемедицинской консультацией стала новая проблема, то архивные материалы, скорее всего, не пригодятся.

Таким образом, основа врачебного обследования при первичной телемедицинской консультации – это тщательный опрос пациента, который пациент может дополнить (по мере убывания значимости для врача):

• параметрами для доступа к своей персональной электронной медицинской карте или электронным копиям медицинских документов (результаты предыдущих обследований, консультаций, выписка из истории болезни и т. д.);

• фотографиями проявлений болезни, сделанными по правилам, которые мы указали выше;

• результатами измерений, выполненных посредством домашних диагностических приборов.

Из всего перечисленного особенно важны для врача результаты опроса. Все иные данные, полученные от пациента, доктор оценивает критически, поскольку они могут быть неполными или недостоверными. И это не капризы и не заносчивость доктора, наоборот, это забота о безопасности пациента и чувство ответственности врача за работу, за качество и точность своих рекомендаций.

Вдруг доктор может прервать телеконсультацию и предложить пациенту лично прийти в больницу. Это может быть неожиданным. Разговор шел конструктивно, доктор был внимательным и отзывчивым, и вдруг он отказывается от беседы, и единственная рекомендация – явиться на прием. Что случилось? Врач устал или не знает, что с пациентом? Это не так. Причиной могут быть 3 ситуации.

1. В процессе опроса врач получил данные, которые позволили ему заподозрить наличие у пациента более серьезного заболевания, чем состояние из списка показаний (вспомните таблицу выше). Тогда дистанционное взаимодействие становится не только неэффективным, но и опасным для пациента. Значит, необходим очный прием, физикальное обследование, выполнение лабораторных, лучевых и инструментальных диагностических тестов.

2. Врач усомнился в возможности корректно оценить состояние больного дистанционно по какой-либо причине. Это могут быть:

• сомнения в точности, правдоподобности и целостности представленных пациентом данных;

• сомнения в устойчивости канала связи или в качестве работы технических средств для телеконсультаций.

То есть возникла ситуация, когда продолжение телемедицинской консультации стало бессмысленным или опасным. Поэтому врач действует профессионально: правильно оценив сложившуюся ситуацию, прерывает дистанционное взаимодействие и дает единственно верную и правильную рекомендацию об очном приеме.

При этом врач может пригласить больного на прием и к себе самому, либо порекомендовать коллегу, либо просто рекомендовать обратиться в любую удобную для пациента больницу или поликлинику. Решение остается за пациентом: идти в больницу или нет, и если идти – то в какую и на каких условиях (государственную по полису ОМС или частную).

Важно отметить, что направление на очный прием не должно быть голословным, то есть доктор должен все равно рассказать о диагностической концепции и четко объяснить причины нецелесообразности (невозможности, опасности) дальнейшей дистанционной беседы и обязательности личного визита к врачу. Без этой информации можно заподозрить некачественную работу сервиса. Увы, некоторые клиники и телемедицинские сервисы используют первичные телеконсультации в качестве инструмента маркетинга. В таком случае врачу надо всего лишь «зацепить» пациента, не вникая в суть проблемы, и отправить в клинику на очные обследования, скорее всего, платные. Обратите внимание: без диагностической концепции – short list возможных болезней – и четкого информирования о причинах для очного визита приглашение в клинику, скорее всего, является лидогенерацией. Тогда можно говорить о некачественной работе сервиса, его маркетинговой направленности. В такой ситуации вполне целесообразно обратиться за телеконсультацией в другой сервис или действительно отправиться к врачу лично.

 Внимание! Мы совершенно не запрещаем и не отговариваем вас от очного визита к врачу! Если приглашение показалось вам целесообразным, без колебаний отправляйтесь в клинику. В любой ситуации очный осмотр более эффективен и безопасен, чем первичная телеконсультация.

Последняя ситуация, в которой телемедицинская консультация вдруг прерывается, самая сложная.

3. Врач заподозрил у пациента наличие состояния, требующего оказания экстренной или неотложной медицинской помощи. То есть выявил острое, возможно, угрожающее жизни заболевание. Соответственно о продолжении телеконсультации не может быть и речи. В зависимости от состояния больного доктор рекомендует вызвать «Скорую медицинскую помощь» или обратиться в службу неотложной помощи при городской поликлинике. И здесь мы настойчиво советуем немедленно последовать рекомендации, набрав по телефону 03 или 112. Подчеркнем, что врач-консультант не должен просто сказать вам: «Звоните в «Скорую» и оборвать связь. Если все произошло именно так и доктор самоустранился, значит, работа телемедицинского сервиса организована некачественно и безответственно.

По международным принципам, доктор обязан удостовериться, что больной и/или его родственники услышали и поняли его рекомендацию и действительно позвонили 03. Он должен оставаться на линии до приезда бригады «Скорой медицинской помощи»; при необходимости сказать пациенту или его родственникам, какую первую помощь надо оказать до прибытия профессионалов.

На вопрос: «Почему, имея серьезную проблему, пациент отправился в интернет, а не набрал 03?» – ответить трудно. Острая сильная боль, потеря или нарушение сознания, травмы, раны, ожоги, отравления, внезапный паралич конечностей или потеря чувствительности, задержка мочи, отек лица и шеи, затруднение дыхания, многократная рвота и любое иное состояние, которое явным образом является острым, – это все причины для немедленного прямого обращения в «Скорую медицинскую помощь».

Опрос пациента во время медицинской телеконсультации должен быть дополнен оцифрованными или (что значительно хуже) сфотографированными материалами обследований, документами и/или ссылками на электронную карту пациента. Если врач внезапно прерывает телеконсультацию и предлагает пациенту явиться на очный прием или вызвать «Скорую помощь», у него к тому должны быть веские основания, с которыми он обязан ознакомить пациента.

Что в итоге?

В основе решений врача лежат официально утвержденные Минздравом России клинические протоколы и рекомендации о порядке организации и оказания медицинской помощи, иные нормативно-правовые документы. Кроме того, доктор опирается на доказательные научные публикации, собственный опыт и клиническое мышление. По результатам первичной телеконсультации доктор формирует заключение и направляет его пациенту. Этот документ надо обязательно сохранить. Кстати, это можно сделать и посредством индивидуальной электронной медицинской карты.

Идеальное заключение может содержать:

• диагностическую концепцию (не диагноз! А идею для дифферинциальной диагностики);

• план дополнительных обследований;

• предложения по получению необходимой медицинской помощи и услуг;

• рекомендации по профилактике и образу жизни.

Заключение не может содержать:

• диагноз;

• рекомендации о лечении, использовании и приеме любых медикаментов и/или биологически активных веществ;

• направление на очный плановый прием без объяснения причин и целей.

Все, что указано в заключении, врач-консультант обязан тщательно разъяснить пациенту, полностью проинформировать его о выводах и необходимых действиях. Безусловно, пациент имеет полное право отказаться от рекомендаций врача. Если это было сделано сразу во время телеконсультации, то врач вполне может указать этот факт в заключении.

Врач может рекомендовать конкретное медучреждение для выполнения рекомендованных диагностических обследований. Трудно сказать, насколько это является рекламой. Все же выбор медицинской организации, условий и места оказания медицинской помощи оставляем полностью на усмотрение пациента.

Результаты телемедицинской консультации сервис обязан сохранить в безопасном цифровом архиве. К таким результатам относятся собственно заключение, запись всего процесса общения пациента и врача (будь то обмен сообщениями, аудиозвонок или видеоконференция), любые дополнительные материалы, файлы, которыми обменивались участники телеконсультации в ее процессе. Фактически это аналог архива медицинской организации, который есть в каждой больнице. Если, к несчастью, возникает конфликтная ситуация, то доступ ко всем сохраненным материалам может получить полиция, адвокаты, юристы, представители органов правопорядка и т. д. в соответствии с законом. Законом определяется и доступ пациента ко всем медицинским документам, имеющим к нему отношение. И здесь снова напомним: сервис, оказывающий медицинские услуги, обязан выполнять требования по сохранению и доступу к результатам телеконсультаций. А от сервиса, продающего информационные услуги, подобного выполнения законодательства ожидать не приходится. Более того, на медицинские данные распространяется положение о врачебной тайне, а значит, юридически гарантируется полная конфиденциальность и приватность. Относительно информационной услуги подобной практики нет. Значит, данные пациента могут стать «добычей» маркетинговых служб, которые используют их для таргентной рекламы и навязывания продаж пациенту. Обязательно нужно обращать внимание на то, какую именно услугу оказывает телемедицинский сервис.

Заключение врача после телемедицинской консультации может содержать диагностическую концепцию (план для последующей дифференциальной диагностики), план дальнейших обследований, предложения по получению медицинской помощи и рекомендации по здоровому образу жизни. Оно не может содержать поставленного в процессе беседы диагноза, назначений каких-либо препаратов и/или БАДов, направления на очный прием в определенную клинику без объяснения причин.

Ответственность врача… и пациента

В соответствии с приказом Минздрава России о телемедицине врач-консультант несет ответственность за рекомендации только в пределах данного им медицинского заключения. Что это означает? При дистанционном взаимодействии консультант всегда находится в условиях ограниченного доступа к информации о пациенте. Следовательно, консультант основывает свои решения и рекомендации только на тех данных, которые были ему предоставлены. Если что-то осталось «за кадром», то, разумеется, врач не может об этом знать.

В некоторых ситуациях можно понять, что информация неполная или искаженная. Например, из общего анализа крови сообщены только 2–3 показателя или рентгенограмма прислана только в одной проекции. Но в большинстве случаев все гораздо сложнее. Например, врач может не знать о наличии у пациента онкологического заболевания, если не было предоставлено документации и об этом ничего не было сказано при опросе.

 Давайте помнить, что врач не телепат и не может угадать все болезни по одному взгляду на пациента. Не было информации – не будет и результата.

По закону доктор не будет нести ответственность за неиспользование или неправильное использование данных, которые не были ему предоставлены при телеконсультации. Конечно, доктор не будет отвечать и за действия медицинских работников и изменения в состоянии здоровья пациента, которые наступили (или не наступили) в результате выполнения сделанных во время телеконсультации рекомендаций. Рассмотрим разные ситуации.

1. В результате телеконсультации доктор сформулировал диагностическую концепцию и для дифференцирования гастрита, язвы или опухоли рекомендовал эндоскопическое исследование желудка и биопсию (это инвазивная процедура – взятие кусочка ткани или органа для микроскопического исследования). Пациент отправился в больницу, во время выполнения процедуры произошло осложнение – развилось кровотечение. Для собственного спокойствия скажем, что у пациента все закончилось хорошо. Тем не менее звучит классический вопрос: «Кто виноват?» В данной ситуации ответственность несет медицинский персонал, непосредственно выполнявший процедуру. Назначивший исследование консультант не может гарантировать качество его выполнения другим врачом.

2. В результате телеконсультации доктор сформулировал диагностическую концепцию и для дифференцирования воспаления или опухоли рекомендовал компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества (это принятая стандартная методика диагностики в онкологии). При этом консультант не собрал аллергологический анамнез и не выяснил, что у пациента выраженная непереносимость ряда медикаментов, в том числе веществ, входящих в состав контрастного препарата. Пациент отправился в больницу, но в исследовании ему обоснованно отказали. Ведь указанная аллергия – это абсолютное противопоказание к назначенному исследованию. Обоснованна ли жалоба пациента на персонал больницы за отказ в оказании медицинской помощи? Нет, не обоснованна. А вот телемедицинскому сервису претензию предъявить можно, так как консультант действовал непрофессионально и должен нести ответственность за рекомендации в пределах данного им медицинского заключения.

Напомним, что в любой экстренной ситуации, возникшей во время телеконсультации, врач обязан организовать предоставление пациенту экстренной и неотложной медицинской помощи:

• обеспечить прибытие служб спасения, бригады «Скорой медицинской помощи»;

• удостовериться, что оказание необходимой помощи начато или пациент транспортируется в медицинскую организацию;

• тщательно задокументировать эпизод.

Еще один важный юридический момент. Медицинскую услугу с применением телемедицинских технологий не может оказать врач. С точки зрения отечественного законодательства субъектом права в системе здравоохранения является медицинская организация. По закону лицензию на медицинскую деятельность получает именно медицинское учреждение, а не конкретный врач. Причем это касается как государственных, так и частных клиник. Поэтому медицинскую услугу всегда предоставляет медицинская организация, имеющая необходимую лицензию и аккредитацию.

Легко понять, что IT-компания или интернет-провайдер, даже наняв на работу врачей (трудно понять, в качестве кого? В качестве консультантов-экспертов?), не становится медицинской организацией и не может оказывать медицинские услуги, хоть с телемедициной, хоть без. Технологическая компания может разработать информационную систему, посредством которой организуются и проводятся телемедицинские консультации, осуществляются идентификация, биллинг, архивирование данных и т. д. Но взаимодействуют в системе медицинская организация (в лице врачей) и пациенты.

Технологическая компания – участник процесса телемедицинского взаимодействия. А значит, тоже несет ответственность. Прежде всего за наличие в системе всего необходимого функционала, за устойчивость и бесперебойность ее работы, за обеспечение безопасности и защиту персональных данных. А еще – за информирование пациентов.

На сайте телемедицинского сервиса обязательно должна быть размещена информация о:

• консультирующей медицинской организации (той самой, у которой есть лицензия и аккредитация);

• врачах-консультантах (сотрудниках медицинской организации);

• компании, являющейся оператором информационной системы (технологической основы телемедицинского сервиса);

• сведения о самой информационной системе;

• сведения о порядке и условиях оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ детально перечислены все данные, которые должны быть предоставлены по каждому перечисленному пункту.

Поговорим об ответственности пациента. Если цель обращения – получить качественную услугу, то есть профессиональную, валидную врачебную консультацию, то пациент обязан:

• уважительно и конструктивно относиться к врачу;

• вдумчиво и внимательно отвечать на все вопросы врача, сколько бы их ни было;

• предоставлять о себе полные, адекватные, корректные данные (не скрывать, не искажать, не уменьшать информацию о состоянии здоровья, истории заболевания);

• осознавать ограниченные возможности телемедицинского взаимодействия (в частности, невозможность постановки диагноза и назначения лечения).

В современном здравоохранении врач и пациент – это одна команда, работающая на достижение общего результата.

Ответственность за результаты телемедицинской консультации в равной мере несут и медицинское учреждение, имеющее лицензию на врачебную деятельность, и врач, ведущий консультацию, и больной – за адекватность предоставленных данных, и IT-компания – за корректную и бесперебойную работу системы связи.

Преемственность

Правильно работающий телемедицинский сервис всегда заботится о преемственности медицинской помощи. Преемственность означает сохранение связи между предыдущими, текущими и будущими медицинскими действиями и услугами, то есть данная врачебная консультация (дистанционная или нет – не важно) не является чем-то исключительным, существующим само по себе, без взаимосвязи с историей пациента и без влияния на его будущее. Как это выглядит на практике? Прежде всего врач-консультант обязательно должен поинтересоваться, где обычно лечится пациент, прикреплен ли к поликлинике, состоит ли на диспансерном учете, насколько регулярно проходит скрининги и профилактические осмотры. В идеале консультант должен ознакомиться с предыдущей медицинской документацией. По завершении телеконсультации доктор должен порекомендовать обязательно проинформировать постоянного лечащего врача пациента (если таковой есть) о факте ее проведения и результатах. Более того, в некоторых международных телемедицинских сервисах такое информирование происходит в обязательном порядке, автоматически, без участия пациента.

 В экстренной или неотложной ситуации представитель телемедицинского сервиса обязан организовать и проконтролировать получение пациентом необходимой помощи. Для этого в распоряжении ответственных сотрудников и врачей-консультантов находятся специальные протоколы взаимодействия со службами спасения и «Скорой медицинской помощью» для всех регионов и территорий, пациенты которых обращаются в сервис за получением первичных телеконсультаций.

Все это делается для того, чтобы первичная телеконсультация «пациент—врач» не была одиночным явлением. Врач-консультант должен иметь возможность быть вовлеченным в дальнейшую судьбу пациента: контролировать выполнение назначений, оценивать результаты проведенных исследований, провести вторичные очные или дистанционные приемы. Безусловно, пациент обладает гарантированным правом на выбор врача и медицинской организации. Никто не может заставить его обращаться в телемедицинский сервис повторно. Тут мы скорее переходим от частного к общему. Стратегия телемедицинского сервиса должна предполагать не однократное оказание услуги за максимальную цену, а заботу о судьбе пациента, вовлеченность и содействие.

Телемедицинский сервис должен стремиться к тому, чтобы дистанционный прием пациента был связан с предыдущей историей его взаимоотношений с медицинскими учреждениями и с последующей реализацией рекомендаций, полученных пациентом на телеконсультации.

Чего стоит опасаться при первичных телеконсультациях?

Увы, идеальные ситуации встречаются гораздо реже, чем нам всем этого хотелось бы. Наряду с множеством профессионально работающих телемедицинских сервисов встречаются и недобросовестные или недостаточно подготовленные. Пациент должен быть уважительным, но внимательным; понимать и не допускать ситуации с возможным повышенным риском для собственного здоровья. В современном мире довольно сложно переложить всю ответственность на медицинских работников, так как часть решений о своей судьбе пациент все равно должен принимать сам. Особенно это касается телемедицины, то есть ситуаций, когда доктор и пациент разделены расстоянием и оба действуют в условиях ограниченных возможностей. При дистанционной консультации риски выше, чем при очной. А значит, пациент должен усилить свою внимательность, чтобы оказываемая услуга принесла пользу, а не ухудшила его состояние.

Итак, чего следует опасаться при первичной телемедицинской консультации «пациент—врач»?

1. Информационной услуги. Эта формулировка означает, что больному оказывают что угодно, но только не медицинскую помощь. А значит, не стоит ждать обеспечения качества и безопасности, соблюдения врачебной тайны, юридической ответственности врача. Простой пример: вы в подъезде встретили соседа – врача участковой поликлиники; в короткой беседе в лифте он посоветовал вам попить ранитидин от болей в желудке. Чего можно ждать от такого совета? Телепатической постановки диагноза по двум фразам? Безопасности при назначении препарата без сбора анамнеза? Или возможности привлечь врача к юридической ответственности? Ситуация с информационными услугами полностью аналогична: это болтовня в лифте с малознакомым соседом-врачом о здоровье. Ничего более.

2. Диагноза. Ранее мы уже много говорили о том, что по результатам первичной телеконсультации можно составить только «короткий список» возможных болезней.

3. Перехода к рекомендациям без полноценного опроса. Доктор почему-то пропустил вопросы анамнеза жизни, семейного и аллергологического анамнеза, не спросил пациентку о ее акушерской истории, не расспросил детально и скрупулезно о жалобах и истории заболевания – это ситуация повышенного риска. По некой причине доктор сократил и без того относительно небольшой объем информации о пациенте, используемой для принятия решений. Если далее не произошло обоснованного и четко объясненного досрочного прерывания телеконсультации, то это свидетельствует о некачественной работе сервиса и лидогенерации.

4. Отсутствия документирования. Вам не предложили оформить информированное добровольное согласие на консультацию с применением телемедицинских технологий и/или не предоставили заключение, оформленное на бланке в соответствии с требованиями законодательства о так называемой первичной медицинской документации, – это свидетельство некачественной работы сервиса.

5. Технических сбоев в процессе телеконсультации. Помехи, «зависания», обрывы соединения, плохая слышимость и видимость и т. д. и т. п. – все это создает риски того, что передаваемая врачу информация утратит свою целостность, а значит, потеряет диагностическое качество; следовательно, его рекомендации будут сомнительными.

Достаточно трудно дать однозначный совет, что делать при появлении ситуаций высокого риска. Точно скажем, что пользоваться информационными услугами не стоит. Пункты 2–3 свидетельствуют о низком качестве работы сервиса. Предъявлять ли претензии и оспаривать ли полученную таким образом услугу – это решение пациента. Утверждаем, что использовать данные рекомендации надо крайне осторожно, может быть, даже и нежелательно. При технических проблемах надо активно требовать устранения неполадок, подключения технической поддержки и переноса телеконсультации.

Чек-лист «Качественная и безопасная телемедицинская консультация»:

• предоставляется именно медицинская услуга;

• на сайте сервиса есть полная информация о:

• консультирующей медицинской организации;

• враче-консультанте;

• организации, являющейся оператором информационной системы – собственно телемедицинского сервиса;

• сведения о порядке и условиях оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий;

• сведения об информационной системе, лежащей в основе телемедицинского сервиса;

• на сайте сервиса есть информация о противопоказаниях для первичной телемедицинской консультации;

• перед телеконсультацией предложено подписать информированное добровольное согласие в виде электронного документа;

• врач-консультант перечислил несколько возможных заболеваний или синдромов (диагностическая концепция для последующей дифференциальной диагностики);

• врач не назначал и не рекомендовал (прямо или косвенно) медикаменты или какие-либо иные средства для самостоятельного лечения.

Итак, телемедицинское консультирование – самая распространенная форма применения телемедицины при дистанционном взаимодействии медицинских работников. В формате «врач—врач» проводятся консилиумы, экспертные консультации, дистанционные интерпретации результатов диагностических исследований и т. д.

В формате «пациент—врач» есть свои особенности. Первичная телеконсультация – мероприятие рискованное, но позволяющее предварительно сориентироваться в проблемной ситуации. Вторичная телеконсультация – неплохое средство для своевременных и комфортных коммуникаций с лечащим врачом на амбулаторном этапе лечения. В еще большей степени контролировать болезнь позволяет дистанционный мониторинг, о нем мы поговорим в следующей главе.

Обратите внимание на безопасность первичной телемедицинской консультации: врач может лишь предварительно сформулировать концепцию для дифференциальной диагностики, не назначая вам никаких препаратов; он может посоветовать, куда обратиться и как продолжить обследования, при этом непременно обосновав свою точку зрения; с вами должно быть заключено соглашение об информированном согласии на дистанционную медицинскую консультацию. И, конечно, сервис должен работать без сбоев, в противном случае консультацию необходимо прервать и перенести либо на другое время, либо в другой сервис.