Текст книги "Головокружение"

А. Л. Вёрткин, Е. Г. Силина
Головокружение

© Вёрткин А. Л., текст, 2017

© Силина Е. Г., текст, 2017

© ООО «Издательство «Э», 2018

* * *

Введение

Данное руководство посвящено головокружению, которое представляет собой симптом, и никогда не является нозологической единицей. Головокружение изолированно или в сочетании с другими симптомами и синдромами – один из самых частых поводов для обращения в поликлинику. Согласно статистике, среди лиц старше 60 лет 30 % испытывают головокружение, у пациентов старше 75 лет – это наиболее часто встречающаяся жалоба.

Спектр заболеваний, сопровождаемых головокружением, обширен и находится в компетенции врачей самых разных специальностей, в том числе терапевтов, неврологов, нейрохирургов, оториноларингологов, отоневрологов, кардиологов, сосудистых хирургов и др. На приеме у терапевтов пациенты с головокружением составляют 5–10 %, у неврологов – значительно больше: 30–40 % всех больных.

В силу того, что головокружение – субъективная жалоба, в клинической практике под этим термином могут подразумеваться самые разнообразные ощущения: чувство дурноты, легкая неустойчивость, «пелена» перед глазами и др., которые к истинному головокружению не относятся, что создает дополнительные диагностические трудности. Несмотря на то что течение многих заболеваний, сопровождаемых головокружением, доброкачественно, в круг диагностического поиска включен и целый ряд жизнеугрожающих состояний. Поэтому клиницисту важно как можно скорее установить причину головокружения и своевременно начать лечение основного заболевания.

Рецензия

Известно, что диагностика головокружения представляет собой сложную проблему и в 40 % случаев его этиология остается невыясненной, что влечет за собой неправильное лечение. Как и при многих других заболеваниях, справедливо правило: если врач не смог поставить предположительный диагноз на основании жалоб и анамнеза, то, скорее всего, не сможет его поставить вообще.

Данное выражение становится особенно актуальным в условиях современной жизни, когда все большее количество больных попадают в категорию «трудных пациентов», т. е. причину головокружения выяснить не удается. Это обуславливает назначение многочисленных исследований и нередко непоказанных лекарственных препаратов, что в конечном счете удлиняет время, необходимое для постановки правильного диагноза, либо диагноз устанавливается слишком поздно, когда возникают серьезные, иногда фатальные, осложнения.

Поэтому своевременная и качественная диагностика причин головокружения и есть та цель, к достижению которой стремятся врачи и пациенты.

Представленная вашему вниманию книга – уже 15-я в серии «Амбулаторный прием» и является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных видах головокружения, сопутствующих ему симптомах и синдромах, акцентировано внимание на деталях осмотра, в том числе специфика обследования у врачей различных специальностей. Представлены алгоритмы и пошаговые рекомендации к проведению диагностических процедур, а также описаны методы лечения данного симптома.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также клинических ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских вузов.

Президент Российского научного

медицинского общества терапевтов,

академик РАН

А. И. Мартынов

Ключевые слова и список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

БМ – болезнь Меньера

ВА – вестибулярный аппарат

ВББ – вертебрально-базилярный бассейн

ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность

ВБС – вертебрально-базилярная система

ВСА – внутренняя сонная артерия

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ГКС – гиперкинетический синдром

ГМ – головной мозг

ДПГ – доброкачественное пароксизмальное головокружение

ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

КТ – компьютерная томография

МАГ – магистральные артерии головы

MCV – средний объем эритроцитов

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМК – нарушения мозгового кровообращения

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА – общая сонная артерия

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВС – периферический вестибулярный синдром

РНИ – рефлекторный нистагм

РФ – Российская Федерация

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СМП – скорая медицинская помощь

СНИ – спонтанный нистагм

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФПГ – фобическое постуральное головокружение

ХИМ – хроническая ишемия мозга

ЦВС – центральный вестибулярный синдром

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМН – черепно-мозговые нервы

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Пациент с головокружением на амбулаторном приеме у терапевта

Больной М., 52 лет, госпитализирован бригадой СМП в нейрореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом «Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии» с жалобами на онемение и слабость в правых конечностях.

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет наблюдается в поликлинике по поводу артериальной гипертензии. Принимает нолипрел А 1 таблетка 1 раз в день и эгилок 50 мг 2 раза в сутки с хорошим эффектом. В течение последних 6 месяцев появились головокружение, шум в ушах. С этими жалобами обращался в поликлинику, было рекомендовано продолжить прием гипотензивных препаратов, соблюдать диету, больше двигаться. Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование назначено не было.

Ухудшение состояния за 2 дня до поступления, когда появились онемение и слабость в правых конечностях на фоне повышения АД до 160/90 мм рт. ст.

Состояние при поступлении в стационар тяжелое. ИМТ – 28 кг/м². Температура тела – 36,7° С. Кожа обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 140/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 ударов в минуту, аритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

В неврологическом статусе обращал на себя внимание правосторонний гемипарез до 4 баллов. Глубокие рефлексы S<D, мышечный тонус D>S. Снижение фотореакций с обеих сторон.

В анализе крови: Нb – 166 г/л, L – 6,6^9/л, СОЭ – 3 мм/ч. Глюкоза крови – 6,3 ммоль/л. Креатинин – 164 мкмоль/л, холестерин общий – 6,5 ммоль/л, триглицериды – 2,9 ммоль/л. Анализ мочи – без особенностей.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС – 84 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

УЗДГ с дуплексным сканированием брахиоцефальных сосудов: правая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода, на уровне бифуркации ОСА, в проксимальном отделе ВСА – гетерогенные бляшки, стеноз до 25 %, без нарушения гемодинамики.

Левая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода. В просвете ВСА от устья по передней стенке визу-

ализируются протяженные эхогенные гетерогенные тромботические массы, кровоток со скоростью до 200 см/с, стеноз до 70 %.

При локализации правой позвоночной артерии: просвет заполнен неоднородными тромботическими массами, кровоток в сегментах V1–V2 не регистрируется.

Заключение: стеноз левой ВСА, гемодинамически значимый, до 70 %. Признаки тромбоза правой позвоночной артерии.

Больной осмотрен врачом выездной бригады нейрохирургов.

С диагнозом: «стеноз левой ВСА 70 %, ОНМК по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии» рекомендован перевод в нейрохирургическое отделение НИИ СМП им. Н. В. Склифосовского, который и был осуществлен спустя 2 часа.

Это типичная ситуация, которая может случиться в практике каждого врача. Вместе с тем этот клинический пример наглядно демонстрирует важность выявления факторов сердечнососудистого риска и своевременного проведения соответствующих профилактических мероприятий, несмотря на возраст пациента. В данной ситуации головокружение было той «соломинкой», которая могла спасти больного от надвигающейся катастрофы. В нашем случае возраст пациента (52 года) напоминает о «помолодении» атеросклероза и необходимости проведения обследования, направленного прежде всего на исключение сосудистой патологии.

Обратите внимание, как много дополнительной информации было получено в стационаре при выполнении рутинного обследования. Например, в биохимическом анализе крови выявлены гипергликемия, дислипидемия, включая гипертриглицеридемию, повышение креатинина. ЭКГ зафиксировало фибрилляцию предсердий неизвестной давности, которая сыграла, вероятно, не последнюю роль в данном случае, так как больной не получал антикоагулянты. И, наконец, УЗДГ выявило гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии 70 %, что требует хирургической коррекции. Эти несложные диагностические мероприятия можно было своевременно выполнить и в поликлинике.

Особенности нейроанатомии головокружения

В настоящее время известно, что контроль за положением тела в пространстве обеспечивается совместным действием трех морфофункциональных систем организма: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной (проприоцептивной), а также пирамидной, экстрапирамидной системами и мозжечком. Знание анатомии этих образований поможет лучше разобраться с особенностями возникновения и клиническими проявлениями головокружения.

Вестибулярная система имеет сложное строение и обширную систему связей, главной функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов и различного рода вегетативных реакций. Она включает периферический и центральный отделы.

Периферический отдел вестибулярного аппарата (ВА) представлен:

✓ периферическими рецепторами вестибулярного нерва (п. Vestibularis), находящимися в перепончатом лабиринте внутреннего уха, а именно в ампулах трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и двух отолитовых органах преддверия – перепончатых мешочках – сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). Полукружные каналы отвечают за восприятие угловых ускорений (повороты головы в различных направлениях), utriculus и sacculus чувствительны к силам гравитации и линейным ускорениям. Каждый полукружный канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой, которая содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит;

✓ периферическими отростками клеток вестибулярных нейронов, идущих из ампул полукружных каналов и мешочков преддверия в преддверный узел (ganglion vestibularis scarpае);

✓ телами первичных вестибулярных нейронов, находящих в преддверном узле, лежащем в глубине внутреннего слухового прохода;

✓ центральными отростками этих нейронов, формирующими вестибулярный (преддверный) нерв, который совместно со слуховым (улитковым) через внутреннее слуховое отверстие (poms acusticus internus) входит в вещество мозга в мосто-мозжечковом углу в составе между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва. Часто сопутствующие периферическому головокружению нарушения слуха объясняются тем, что вестибулярный и слуховой нервы вместе образуют преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) – (VIII пара черепных нервов).

Центральная часть ВА состоит из ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга и многочисленных проводящих путей. Вестибулярные ядра преддверно-улиткового нерва (верхнее – ядро Бехтерева, нижнее – Роллера, медиальное – Швальбе или треугольное ядро и латеральное – Дейтерса) связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами, моторной частью спинного мозга, мозжечком; вегетативной нервной системой и височными долями коры больших полушарий посредством проводящих путей. К ним относятся нисходящие (вестибулоспинальные) и восходящие (вестибулоокуломоторные, вестибуломозжечковые, вестибуловегетативные и вестибулокорковые) пути.

Зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры головного мозга) предоставляет основную информацию о положении относительно предметов окружающего мира и положении частей тела по отношению друг к другу.

Периферические чувствительные рецепторы, находящиеся в мышцах, суставах и костях, снабжают мозг информацией о положении различных частей тела.

Стимуляция одной или нескольких из этих систем, а также нарушение прохождения нервного импульса на каком-либо этапе передачи информации приводят к рассогласованности действий сенсорных систем каждой половины тела. В головной мозг поступает искаженное представление о размещении тела в пространстве, и возникает иллюзия движения – головокружение.

Путеводитель по головокружению

Головокружение (Vertigo) – ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Различают физиологическое и патологическое головокружение.

Физиологическое головокружение возникает у практически здоровых лиц в случае избыточной нагрузки на вестибулярный аппарат и при несоответствии между деятельностью сенсорных систем. В его основе – конституционально-обусловленная вестибулопатия.

Основными видами физиологического головокружения являются:

✓ Кинетоз – расстройство, вызываемое повторяющимися линейными и угловыми ускорениями и замедлениями и характеризующееся головокружением, тошнотой и рвотой – болезнь движения («морская», «воздушная» болезнь и т. д.). Этот же вид головокружения возникает при катании на качелях и каруселях.

✓ Оптокинез – дискомфорт, вызываемый оптокинетическими стимулами: движением поезда, мерцанием солнечных лучей через ряд деревьев, сценами погони и т. д.

✓ Акрофобия (высотное головокружение).

✓ Головокружение от волнения («giddiness») и стресса, когда от эмоций кружится голова.

✓ Головокружение при гипоксии (например, в душном помещении).

✓ Гипогликемия (недостаточный режим питания, голод). Головокружение, возникающее при поражении зрительной вестибулярной и проприоцептивной систем, относится к патологическому. Общепринятой в клинической практике является классификация, подразделяющая головокружение на две категории: системное и несистемное.

Головокружение, имеющее вращательный характер и определенное направление, называют системным, без четкого направления – несистемным.

Системное (истинное, вращательное, вестибулярное) головокружение (вертиго) характеризуется ощущением вращения собственного тела или окружающих предметов по или против часовой стрелки. По особенностям клинической картины выделяют:

1) головокружение, сопровождаемое тугоухостью;

2) головокружение, не сопровождаемое тугоухостью;

3) головокружение с центральными неврологическими симптомами.

Несистемное головокружение (невестибулярное, псевдоголовокружение) проявляется ощущением дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «потемнения в глазах», звоном в ушах, предобморочным состоянием и др. Оно часто возникает на фоне соматической патологии.

Различают следующие виды несистемного головокружения:

✓ липотимические (предобморочные) состояния;

✓ нарушения равновесия;

✓ психогенные головокружения.

По характеру течения выделяют пароксизмальное (рецидивирующее в течение секунд, часов, дней) и хроническое персистирующее головокружение.

По уровню поражения головокружение подразделяется на центральное и периферическое, что соответствует периферической и центральной частям вестибулярного аппарата. Если причиной головокружения являются заболевания головного и спинного мозга, оно называется центральным, при поражении вестибулярного нерва или периферических структур вестибулярного аппарата внутреннего уха – периферическим.

Соответственно анатомии вестибулярного аппарата в клинической картине выделяют периферический и центральный вестибулярный синдром.

Периферический вестибулярный синдром (ПВС) сопровождает поражение:

✓ внутреннего уха с его периферическим вестибулярным аппаратом;

✓ вестибулярного узла;

✓ вестибулярной части VIII черепного нерва.

Головокружение при ПВС возникает остро, нередко персистирует, имеет четкий вращательный характер, иногда мучительно переносится, усиливается под воздействием внешних факторов.

Центральный вестибулярный синдром (ЦВС) возникает при поражении:

✓ вестибулярных ядер ствола;

✓ нисходящих (вестибулоспинальных) и восходящих (вестибулоокуломоторных, вестибуломозжечковых, вестибуловегетативных и вестибулокорковых путей);

✓ спинного и продолговатого мозга, моста, среднего мозга, гипоталамо-подкорковой области;

✓ височной, височно-теменно-затылочной, а также сенсомоторной зоны коры головного мозга.

Для ЦВС характерно отсутствие нарушений слуха и наличие очаговой неврологической симптоматики.

Согласно классификации М. Р. Дикса и Дж. Д. Худа (1987), различают следующие этиологические факторы, вызывающие вестибулярную дисфункцию и головокружение:

I. Травматический фактор:

1. Черепно-мозговая травма

2. «Хлыстовая» травма шеи

II. Инфекционный фактор:

1. Хронические заболевания среднего уха

2. Вестибулярный нейронит

3. Сифилис

4. Туберкулез

5. Синдром Рамзая-Ханта

III. Гематологический фактор:

1. Анемия

2. Повышение вязкости крови

IV. Сосудистые заболевания:

А) Цереброваскулярные

1. Атеросклероз сосудов головного мозга

2. Синдром обкрадывания

3. Синдром Валленберга

4. Церебральный васкулит Б) Сердечно-сосудистые

5. Гипотензия

6. Синдром каротидного синуса

7. Аритмия

8. Аортальные пороки

V. Метаболические факторы:

1. Гипогликемия

2. Гипервентиляция

VI. Новообразования:

A) Первичное поражение

1. Холестеатома

2. Гломусная опухоль

3. Невринома слухового нерва

4. Поражения мосто-мозжечкового угла

5. Поражения ствола головного мозга

6. Поражения мозжечка

7. Поражения височной доли мозга Б) Вторичное воздействие

8. Носоглотка

9. Наружное ухо

B) Метастазы

VII. Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания:

1. Болезнь Паркинсона

2. Дегенерация спинного мозга и мозжечка

3. Болезнь Меньера

4. Рассеянный склероз

VIII. «Костный фактор»:

1. Аномалии большого черепного отверстия

2. Шейные аномалии

3. Болезнь Педжета

4. Остеосклероз

IX. Зрительные факторы

X. Ятрогенные факторы:

1. Хирургические

2. Медикаментозные

XI. Психогенные факторы.

Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в своей работе самые частые причины головокружения:

✓ доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);

✓ психические заболевания (наиболее часто – тревожные расстройства, ФПГ);

✓ базилярная мигрень;

✓ болезнь Меньера;

✓ вестибулярный нейронит.

Симптомы и синдромы, сопровождающие головокружение

Головокружение может сочетаться с различными симптомами и синдромами, выявление которых поможет в дифференциальной диагностике состояний, сопровождаемых голово кружением, и позволяет диагностировать основное заболевание. Наибольшее клиническое значение имеют шум в ушах, тошнота, рвота, слабость, потеря слуха, нарушение зрения, речи, глотания и паралич конечностей.

Шум в ушах (тиннитус) – самый частый симптом, сопутствующий головокружению, на приеме у терапевта. Этот симптом, характеризующийся восприятием звука без фактического внешнего раздражителя, может по-разному восприниматься пациентом и напоминать:

✓ шум ветра в листве рощи;

✓ отдаленный рокот волн, дробящихся о скалы;

✓ звон бубенцов в голове;

✓ гул в приложенной к уху раковине.

NB! Резкое ухудшение качества воспринимаемых звуков на фоне постоянного монотонного шума может быть признаком сосудистой патологии, когда уровень шума зависит от цифр АД и имеет пульсирующий характер. Шум в ушах может быть одним из проявлений дисциркуляторной энцефалопатии с сосудистой недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне.

Причиной головокружения, шума и снижения слуха со стороны наружного уха может быть серная пробка, удаление которой полностью избавляет пациента от жалоб. Средний отит также может вызывать ощущение заложенности, головокружения, снижение слуха. О воспалительном процессе и возможности отита говорит боль в ухе (ушах) на фоне лихорадки.

Головокружение и тошнота

Тошнота (или даже рвота) при головокружении встречаются в случае:

✓ поражения вестибулярного нерва;

✓ болезни Меньера;

✓ базилярной мигрени (дополнительно может присутствовать головная боль, фото-и фонофобии);

✓ гипертонического криза (тошноте, рвоте и головокружению может сопутствовать головная боль);

✓ черепно-мозговой травмы (головокружение может сочетаться с головной болью);

✓ опухолей головного мозга и др.

Головокружение и улитковые симптомы

Если головокружение сопровождается такими симптомами, как нарушение слуха, звон в ушах или двойное восприятие слуха – диплакузис, то это наводит на мысль о внемозговом нарушении. Диплакузис, как правило, является признаком заболевания улитки.

Нарушение слуха и вестибулярный симптомокомплекс при отсутствии очаговой неврологической симптоматики указывают на расположение очага поражения во внутреннем ухе, вестибулокохлеарном нерве и/или его ядрах и встречается при следующих заболеваниях:

✓ болезнь Меньера;

✓ лабиринтит (вирусный или бактериальный);

✓ инфаркт лабиринта, исходом которого является необратимая глухота;

✓ опухоли (невринома 8-й пары черепно-мозговых нервов (вестибулярная шваннома), менингиома, холестеатома). При опухолевом поражении односторонняя глухота развивается медленно;

✓ перилимфатическая фистула (как правило, сопровождается остро возникшей односторонней глухотой, а также возможны шум в ушах, тошнота и рвота);

✓ наркотическая и лекарственная интоксикация;

✓ сифилис;

✓ патология наружного и среднего уха.

Головокружение и слабость могут наблюдаться во многих случаях. Подобное состояние может быть обусловлено гормональными изменениями и встречаться в подростковом возрасте, когда перестраивается вегетативная нервная система, ускоряются темпы роста. На этом фоне возможны даже обмороки. Наряду с этим головокружение и слабость типичны во время беременности.

Кроме того, слабость и головокружение наблюдаются при следующих патологических состояниях:

✓ анемия;

✓ артериальная гипотония;

✓ дисциркуляторная энцефалопатия с сосудистой недостаточностью в вертебрально-базилярном бассейне (в этом случае также могут наблюдаться шум в ушах, снижение внимания, появление черных точек перед глазами);

✓ онкологические заболевания (головокружению и слабости могут сопутствовать анемия, кахексия и паранеопластический синдром);

✓ нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония.