Текст книги "Головокружение"

Системное головокружение

Системное головокружение наблюдается у 35-50 % пациентов с жалобами на ощущение головокружения. Системное головокружение (вертиго) – это ощущение мнимого вращения или движения предметов рядом с пациентом или самого больного в пространстве. Иногда пациенты сообщают об ощущении линейного смещения, проваливания или наклона.

Для системного головокружения характерно наличие вестибулярного симптомокомплекса:

✓ иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела;

✓ вегетативные симптомы (тошнота, рвота, повышенное потоотделение);

✓ нарушение равновесия (атаксия);

✓ спонтанный нистагм в момент головокружения. Системное (вестибулярное) головокружение бывает трех видов:

✓ проприоцептивное,

✓ тактильное

✓ зрительное.

Согласно данным статистики, системное головокружение чаще носит зрительный характер.

NB! Только одностороннее поражение дает симптом головокружения.

Характеристика системного головокружения в зависимости от уровня поражения

Если системное головокружение сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, речь идет о центральном вестибулярном синдроме.

Топическая диагностика в таком случае определяется наличием сопутствующих неврологических синдромов, а именно:

✓ стволовых симптомов (глазодвигательных, бульбарных);

✓ мозжечковых нарушений;

✓ экстрапирамидных нарушений;

✓ пирамидной симптоматики;

✓ зрительных нарушений;

✓ сенсорной недостаточности;

✓ ипсилатеральных тригеминальных невралгий;

✓ периферического поражения лицевого нерва;

✓ симптомов раздражения височных отделов коры.

Несистемное головокружение

В практике терапевта чаще встречается именно этот вид головокружения. Его также называют невестибулярным или псевдоголовокружением.

Характерным для несистемного головокружения являются следующие положения:

✓ отсутствие связи с поражением вестибулярной системы;

✓ отсутствие снижения слуха;

✓ отрицательные вестибулярные пробы;

✓ как правило, не наблюдаются тошнота и рвота.

NB! Главный отличительный признак несистемного головокружения – отсутствие чувства вращения.

К предрасполагающим факторам несистемного головокружения относятся:

✓ артериальная гипотензия (как правило, ортостатическая);

✓ астенические состояния после острых инфекционных или соматических заболеваний;

✓ состояния, связанные с нарушениями объема и качественного состава крови (анемия, острая кровопотеря, гипопротеинемия, гиповолемия, дегидратация);

✓ нарушения ритма сердца (брадикардия, желудочковые нарушения ритма, тахикардия, фибрилляция предсердий и др.);

✓ механическое затруднение венозного возврата (например, при беременности, опухолях) и тока крови в аорте (аортальный стеноз) и др.;

✓ метаболические и гормональные нарушения.

Различают три вида несистемного головокружения:

✓ липотимические (предобморочные) состояния, связанные с нарушением питания зрительного анализатора, вестибулярного аппарата или проприоцептивного механизма;

✓ неустойчивость, проявляющаяся нарушением равновесия и обусловленная рассогласованностью деятельности вестибулярной, проприоцептивной и зрительной чувствительности на различных уровнях нервной системы;

✓ психогенные головокружения.

Каждый вид несистемного головокружения имеет свои клинические особенности.

Так, липотимия проявляется затуманенностью сознания, ощущением «ватности» ног/тела, звоном в ушах, появлением «мушек» перед глазами, снижением АД, слабым пульсом, потливостью, бледностью, сужением полей зрения. Появляется предчувствие неминуемого падения и потери сознания, что нередко заканчивается обмороком.

Причин, вызывающих липотимические состояния, множество. Липотимия может также носить физиологический характер и возникать у здоровых людей. Примером тому может служить описанный в литературе «синдром тургеневских барышень» в честь типичных героинь произведений И. С. Тургенева, которые часто падали в обморок по сюжетам романов писателя.

Патологическое головокружение в структуре обморока бывает двух типов: нейрогенное и соматогенное. Такое деление является принципиально важным, так как терапевтическая тактика принципиально различается.

Нейрогенные обмороки: вазодепрессорный (вазовагальный, вазодепрессорная синкопа), провоцируемый различными стрессовыми воздействиями (ожидание боли, вид крови, страх, духота и др.); психогенный, гипервентиляционный, каротидный, кашлевой, никтурический, гипогликемический и ортостатический варианты обмороков.

Соматогенные обмороки возникают при следующих патологических состояниях:

✓ астении после инфекций, на фоне анемии;

✓ лихорадке и тепловом ударе;

✓ гипотензии и сопровождающей ее астении;

✓ беременности;

✓ гипогликемии (например, при передозировке инсулина и других гипогликемических средств у больных сахарным диабетом или инсулиноме);

✓ кардиальной патологии (желудочковые аритмии, тахикардии, фибрилляции, при «синдроме низкого сердечного выброса», а именно при затрудненном аортальном кровотоке при аортальном стенозе и т. п.);

✓ атеросклеротических поражениях сосудов (стеноз сонных и позвоночных артерий);

✓ в структуре ишемии ствола мозга, например при транзиторной ишемической атаке;

✓ синдроме Унтерхарншайдта (приступы потери сознания при поворотах головы или в определенном ее положении);

✓ дроп-атаках (приступы внезапной резкой слабости в ногах, которые не сопровождаются потерей сознания).

Следует помнить, что липотимические состояния необязательно переходят в обморок. Это зависит от скорости и степени падения АД, т. к. этот вид головокружения в подавляющем большинстве случаев связан с ортостатической гипотензией, сопровождающей многие заболевания.

Кроме этого, головокружение сопутствует ортостатической гипотензии в структуре периферической вегетативной недостаточности (постуральная гипотензия), которая может иметь первичное или вторичное (соматогенное) происхождение.

Первичная периферическая вегетативная недостаточность является неврологической патологией (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая-Дрейджера, множественная системная атрофия), имеющей прогрессирующее хроническое течение.

Вторичная периферическая вегетативная недостаточность имеет острое течение и развивается на фоне амилоидоза, сахарного диабета, алкоголизма, хронической почечной недостаточности, порфирии, карциноме бронхов, болезни Аддисона, применении ганглиоблокаторов, транквилизаторов, гипотензивных препаратов и дофаминометиков (наком, мадопар, агонистов дофаминергических рецепторов) и др.

Несистемное головокружение у женщин в климактерическом периоде сочетается с соматическими проявлениями (головными болями, парестезиями, потливостью, тахикардией, диспепсией, метеоризмом, терморегуляторными нарушениями) и психическими расстройствами, такими как беспричинная тревожность, раздражительность, нарушения сна и быстрая утомляемость.

Неустойчивость и ощущение головокружения также возникают в результате нарушения равновесия, связанного с поражением отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Характерны раскачивание, пошатывание, спотыкание, ощущения «вроде бы их толкнули».

Нарушения равновесия могут быть обусловлены поражением мозжечка, подкорковых ядер, мозгового ствола. У пожилых частой причиной этого вида головокружения может быть мультисенсорный дефицит. Могут вызывать головокружения врожденная аномалия развития мозга (синдром Арнольда-Киари), травмы шейного отдела. Другими причинами нарушения равновесия и походки (дисбазия) могут быть паретические, атаксические, гиперкинетические, акинетические, апрактические или постуральные расстройства.

Таким образом, головокружение при нарушении равновесия и координации может быть обусловлено следующими причинами:

✓ расстройствами глубокой чувствительности (сенситивная атаксия) при поражении проводников глубокой чувствительности в спинном мозге (фуникулярный миелоз, нейросифилис) или в периферических нервах (полинейропатии). Отличительным признаком сенситивной атаксии является усиление нарушений при утрате контроля зрения (закрытых глазах и в темноте);

✓ мозжечковой атаксией, развивающейся в результате поражения мозжечка или его связей (при рассеянном склерозе, мозжечковых, спиноцеребеллярных дегенерациях, объемных процессах и т. п.). Зрительный контроль не влияет на выраженность мозжечковой атаксии. Кроме того, при выполнении координаторных проб, в отличие от вестибулярной атаксии, появляется интенционное дрожание;

✓ экстрапирамидными нарушениями (гиперкинезы при хорее Гентингтона, детском церебральном параличе, торсионной дистонии и других заболеваниях, а также болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма);

✓ гемипарезом вследствие церебральных инсультов и других органических заболеваний головного мозга. Ощущение головокружения может возникать у некоторых людей, впервые надевших очки или контактные линзы, особенно при их неудачном подборе. В качестве возможной причины головокружения описаны астигматизм, катаракта и даже глазодвигательные нарушения, что приводит к нарушению проекции предметов на сетчатку и «составлению» неверной картинки в головном мозге.

Психогенное (психофизиологическое) головокружение может проявляться после сильных эмоциональных переживаний или из-за сильной усталости. При этом человек ощущает неясность в голове и чувство неустойчивости. В других случаях оно возникает в определенной ситуации (например, при посещении магазина, поездке в общественном транспорте, переходе через мост, в пустой комнате или на концерте) и входит в структуру фобического синдрома:

✓ акрофобия (боязнь высоты);

✓ агорафобия (людных, открытых мест);

✓ никтофобия (темноты);

✓ клаустрофобия (закрытых пространств);

✓ асцендофобия (подъема вверх);

✓ десцендофобия (спуска вниз).

Психогенное головокружение часто развивается у больных с неврозами и личностными расстройствами. Примером патологических состояний, сопровождающихся головокружением, могут служить некоторые психические синдромы – истерия, деперсонализация, тревога с паническими атаками или депрессия. Пациент с генерализованной тревогой редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом или даже единственным. Это происходит в силу того, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, а психические расстройства – страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д. – расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. Головокружение может появляться приступообразно и сопровождаться чувством тревоги или страха, часто на фоне гипервентиляционного синдрома. Психогенная гипервентиляция может приводить к респираторному алкалозу, проявляющемуся, кроме головокружения, головной болью, онемением и покалыванием в конечностях и лице, зрительными нарушениями, мышечными спазмами, сердцебиением и, наконец, обмороком. Такие больные нередко жалуются на стеснение в груди, неспособность сделать глубокий вдох и чувство «нехватки воздуха». Выраженная гипервентиляция способна спровоцировать эпилептический припадок (при соответствующей предрасположенности). На фоне диспноэ возможно появление дрожания, ознобоподобного гиперкинеза, тетанических судорог («карпопедальные спазмы») в конечностях. Также может наблюдаться аэрофагия с последующими абдоминальными болями.

У пациентов, переживающих состояние тревоги и страха, головокружение имеет более продолжительный и интенсивный характер, что приводит к фиксации взора на находящихся перед ними предметах и возникновению стремления удерживать голову и тело по возможности неподвижными (вестибулярное привыкание). Поэтому при необходимости пациенты поворачиваются всем телом. Это порождает разнообразие жалоб, не связанных с собственно головокружением: ощущение неустойчивости, трудности ориентации, особенно в темноте, и даже утомляемости, в том числе физической.

Наибольшие трудности в ведении вызывают пациенты, у которых развивается хроническая форма головокружения, и они подобно больным с хронической болью нуждаются в помощи психиатров. Как правило, эти случаи наиболее трудны для диагностики и особенно терапии. Причины такой хронизации или стойкости головокружения следует искать в личности пациента и особенностях психосоматической сферы. Таким образом, отличительными особенностями психогенного головокружения являются:

✓ отсутствие вращательного характера, длительность годами;

✓ появление головокружения в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение тестов на устойчивость (проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т. д.) – при ФПГ;

✓ характерный признак – значительное уменьшение пошатывания в позе Ромберга при отвлечении внимания (психогенный Ромберг);

✓ отсутствие нистагма даже в момент сильного головокружения;

✓ частый провоцирующий фактор – гипервентиляционный синдром. Не теряет актуальности проблема ятрогенной ототоксичности на фоне использования ряда лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты, вызывающие головокружение и нарушение равновесия

Сочетанное токсическое поражение лабиринта и преддверно-улиткового нерва возможно при применении лекарственных препаратов, перечисленных выше.

NB! После отмены препарата наступает улучшение вестибулярной и слуховой функций, однако у некоторых пациентов, особенно пожилых, утраченные функции полностью не восстанавливаются.

Таким образом, лекарственные препараты, обладающие побочным ототоксическим действием, следует назначать пациентам только по строгим показаниям, при тщательном наблюдении за состоянием слуховой и вестибулярной функции.

Особенности клинической картины отдельных заболеваний, сопровождаемых головокружением

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – самое распространенное заболевание периферического отдела вестибулярной системы и самая частая причина головокружения системного характера. По данным различных авторов, оно составляет от 17 до 35 % всех периферических вестибулярных расстройств. С возрастом частота ДППГ увеличивается. У женщин эта патология встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

От ред.: Впервые симптомы этого заболевания в 1921 году описал австрийский оториноларинголог Роберт Барани. Это была история болезни пациентки, у которой приступы системного головокружения возникали только при укладывании на правый бок, были кратковременными (до 30 сек), сопровождались тошнотой, и при этом визуализировался правосторонний ротаторный нистагм.

В основе заболевания – попадание в полукружные каналы агрегатов карбоната кальция, отделившихся от отолитовой мембраны, которые при изменении положения головы под действием силы тяжести смещаются в просвете полукружных каналов, вызывая раздражение или торможение ампулярного рецептора, что субъективно воспринимается пациентом как головокружение. В зависимости от расположения частиц различают купулолитиаз и каналолитиаз. В некоторых литературных источниках эти термины объединяют в один – «отолитиаз».

В клинической картине – внезапные сильные кратковременные приступы системного головокружения длительностью от десятков секунд до нескольких минут (как правило, не более 30 секунд), возникающие при строго определенном положении головы или движениях, таких как переворачивание в кровати, повороты головы в сторону, разгибание и сгибание шеи. Пациенты часто идентифицируют больное ухо, точно указывая, на каком боку у них возникает головокружение, а на каком – нет.

Приступы головокружения могут быть единичными, а могут повторяться от нескольких приступов в неделю до нескольких приступов в течение дня. ДППГ может сопровождаться тошнотой и брадикардией. Симптомы отсутствуют, если больной избегает провоцирующих движений.

Одним из отличительных признаков ДППГ является отсутствие во время эпизодов головокружения тугоухости, шума в ушах, головной боли и очагового неврологического дефицита.

Типичным для ДППГ является позиционный нистагм, который различается в зависимости от локализации отолитов. Так, для патологии заднего полукружного канала характерен вращательный нистагм, направленный в сторону земли (геотропный); горизонтального – горизонтальный; переднего – торсионный, направленный от земли (агеотропный).

Как правило, заболевание протекает благоприятно, хорошо диагностируется провокационными пробами и часто проходит самостоятельно или излечивается с помощью простых методик, без применения каких-либо хирургических или медикаментозных вмешательств. Опасность возникает на большой высоте, глубине или при управлении транспортом.

Вестибулярный нейронит характеризуется приступами головокружения продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Возникает остро, зачастую после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. Пациент испытывает весьма интенсивное головокружение, сопровождающееся выраженными вегетативными расстройствами. Отсутствуют менингеальные и очаговые неврологические симптомы. Слух сохранен.

Посттравматическое головокружение обнаруживается более чем у 30 % больных с легкой (сотрясение головного мозга) и у 50 % – с умеренной ЧМТ. Этот вид головокружения, как правило, возникает сразу после черепно-мозговой травмы (при этом наличие очаговых симптомов поражения головного мозга не обязательно) или через некоторое время (4–5 суток) после травмы головы, что может быть связано с формированием серозного лабиринтита. Может сформироваться так называемый посткоммоционный синдром, включающий головокружение, головные боли, гиперакузию, высокую чувствительность к свету, депрессию или тревогу, бессонницу, трудность сосредоточения, эмоциональную лабильность, снижение толерантности к спиртному.

Болезнь Меньера (БМ) – повторные приступы интенсивного системного головокружения, сопровождаемого шумом и звоном в ушах, прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью и выраженными вегетативными расстройствами. В большинстве случаев сначала поражается только одно ухо, однако в дальнейшем у 1/3 больных процесс переходит и на противоположную сторону.

От ред.: болезнь носит имя французского врача Проспера Меньера, который в 1861 г. в своем докладе «Об особом виде тяжелой глухоты, зависящей от поражения внутреннего уха» на заседании французской Академии медицинских наук впервые описал симптомокомплекс, характеризующийся тугоухостью, шумом в ушах с периодически возникающим головокружением. В то время он был директором поныне существующего Парижского института глухонемых. Меньер первым обратил внимание, что у некоторых из его пациентов головокружение и нарушение слуха были связаны не с болезнями головного мозга (такого мнения придерживались все врачи в первой половине XIX века), а развивались после травмы уха.

В основе этого заболевания лежит гидропс – увеличение объема эндолимфы, вызывающее растяжение стенок каналов лабиринта. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв мембраны, отделяющей перилимфу от эндолимфы, что приводит к нарушениям слуха и равновесия. Продолжительность приступов головокружения – от нескольких минут до 24 часов, частота – от нескольких раз в сутки до 1 раза в год. Приступ сопровождается выраженными нарушениями равновесия и вегетативными расстройствами, которые могут сохраняться и после окончания приступа в течение нескольких суток. Болезнь чаще начинается в среднем возрасте (30–50 лет); мужчины и женщины болеют в равной степени. Диагноз основывается на характерных клинических проявлениях заболевания и данных инструментальных методов исследования. Диагноз подтверждается аудиометрией (для болезни Меньера характерно снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах), дегидратационными пробами и электрокохлеографией.

Наиболее распространены диагностические критерии болезни Меньера, предложенные Всемирным обществом Барани и Европейской академией отологии и отоневрологии. Выделяют критерии достоверной и вероятной БМ.

Критерии достоверной БМ:

1. Два спонтанных эпизода головокружения и более, каждый длительностью от 20 мин до 12 ч.

2. Аудиометрически подтвержденное нейросенсорное снижение слуха в области низких и средних частот в больном ухе как минимум в одном случае: до, во время или после эпизода головокружения.

3. Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе.

4. Исключение других возможных причин головокружения.

Критерии вероятной БМ:

1. Один спонтанный эпизод головокружения и более, каждый длительностью от 20 мин до 24 ч.

2. Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе.

3. Исключение других возможных причин головокружения.

Лабиринтит (воспаление внутреннего уха) также вызывают типичные приступы системного головокружения, снижение слуха и шум в ушах. Часто приступы головокружения бывают очень тяжелыми, вызывают тошноту и рвоту, могут сопровождаться интоксикационным синдромом (подъем температуры тела, общая слабость, недомогание, потливость, головная боль).

Известны лабиринтиты бактериальные (как осложнение неадекватной терапии среднего отита) и вирусные (при кори, краснухе, гриппе, эпидемическом паротите). Регресс этих симптомов развивается медленно в течение нескольких недель или даже месяцев по мере ослабевания причины, вызвавшей их.

Перилимфатическая фистула (фистула лабиринта) представляет собой разрыв или дефект в одной или обеих тонких мембранах (овальное окно и круглое окно). Это небольшое отверстие позволяет перилимфе из внутреннего уха вытекать в среднее ухо. Возникновению этой патологии способствуют следующие патологические состояния:

1) травмы среднего и внутреннего уха (черепно-мозговые травмы с повреждением височной кости, акустические травмы и баротравмы (при нырянии, натуживании, кашле), ятрогенные повреждения, возникшие в ходе операций на ухе);

2) перепады внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия при черепно-мозговых травмах, нарушение венозного оттока, сморкание);

3) осложнения хронического гнойного отита;

4) врожденные аномалии строения внутреннего уха (например, «расширенный вестибулярный водопровод»);

5) холестеатома и др.

Развиваются перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость. Примерно у половины пациентов эта патология проявляется внезапной глухотой, шумом в ушах, головокружением и рвотой. Головокружение и шум в ухе усиливаются при натуживании, поднятии тяжестей, чихании, кашле, при пробе Вальсальвы. Состояние больных улучшается утром, ухудшается после нахождения некоторое время в вертикальном положении. Перилимфатическая фистула закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. При прогрессировании проводят хирургическую коррекцию.

Холестеатома – опухоль, иногда развивающаяся при хроническом бактериальном воспалении внутреннего уха. Разрушает стенки барабанной полости и приводит к образованию перилимфатической фистулы и соответственно к появлению системного головокружения и тугоухости.

Опухоли задней черепной ямки помимо позиционного головокружения проявляются выраженными расстройствами равновесия, центральным диагональным или вертикальным нистагмом, направленным вниз и усиливающимся в положении лежа, симптомами поражения лицевого, тройничного и других черепно-мозговых нервов, а также дизартрией, икотой, прогрессирующими очаговыми неврологическими нарушениями. Синдром мосто-мозжечкового угла, возникающий в результате объемных процессов в этой области, сопровождается сочетанным поражением краниальных нервов (преддверно-улиткового, лицевого, тройничного). В зависимости от размеров очага и направления распространения процесса могут наблюдаться мозжечковая атаксия на ипсилатеральной и пирамидная симптоматика на контрлатеральной очагу стороне.

Опухоли IV желудочка (эпендимома у молодых, метастазы в ствол головного мозга) вызывают головокружение, провоцируемое изменением положения головы.

Нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ). Поскольку существует общая система кровоснабжения лабиринта, вестибулярного нерва и ядер, то сосудистая патология мозга (как острая, так и хроническая) может приводить к развитию вестибулярного синдрома сочетанного (центрального и периферического) происхождения. Головокружение может сопровождать острые нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся инфаркты, инсульты, транзиторные ишемические атаки (ТИА) в вертебрально-базилярной системе, а также острая гипертензивная энцефалопатия.

Головокружение наблюдается при боковых инфарктах или ТИА ствола, а также при локализации инсульта в мозжечке. Отличительный признак головокружения при церебральных инсультах и ТИА в вертебрально-базилярной системе, помимо вестибулярных расстройств, – сочетание с нарушениями артикуляции, фонации (речи), глотания или диплопией (двоение в глазах, выпадение полей зрения), преходящей атаксией. Исключение составляют ограниченные очаги ишемического или геморрагического характера, расположенные во флоккулонодулярных отделах мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые расстройства, а резко возникшее системное головокружение с нарушениями равновесия является единственным симптомом. Поэтому впервые возникшее системное головокружение у лиц среднего и пожилого возраста при наличии факторов риска развития церебрального инсульта могут сигнализировать об инфаркте мозжечка или кровоизлиянии в мозжечок и требуют проведения МРТ-исследования.

Особой формой острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне является инсульт «лучника» (bowhunter’s stroke), связанный с механической компрессией позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника при крайнем повороте головы в сторону.

Отдельно следует остановиться на термине «вертебрально-базилярная недостаточность» (синоним – вертебро-базилярная недостаточность, ВБН). Согласно определению экспертов ВОЗ, это обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями. Здесь подчеркиваются ишемическая природа и обратимый характер нарушений, однако не указывается длительность неврологической симптоматики. В последней версии международной классификации болезней выделяют самостоятельный «синдром вертебро-базилярной артериальной системы», но он рассматривается как одно из проявлений преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов (МКБ-10, G.45.0), следовательно, для постановки этого диагноза его длительность не должна превышать 24 часа.

Выделяют следующие причины вертебрально-базилярной недостаточности:

1) атеросклеротическое поражение экстра-и интракраниальных сосудов головного мозга (стеноз, окклюзия);

2) врожденные особенности строения сосудистого русла (аномальное отхождение позвоночных артерий, гипоплазия/аплазия одной из позвоночных артерий, патологическая извитость позвоночных или основной артерий, аневризмы базилярной артерии, ангиомы ствола, недостаточное развитие анастомозов на основании мозга);

3) микроангиопатию на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета (поражение мелких мозговых артерий);

4) травматические или спонтанные повреждения позвоночных артерий, в основе которых лежат два механизма: расслоение стенки (диссекция) – спонтанная либо травматическая, или непосредственное воздействие при переломах, вывихах (особенно при «хлыстовом» механизме травмы), грубых мануальных воздействиях, занятиях йогой.

5) воспалительные поражения сосудистой стенки (артерииты);

6) антифосфолипидный синдром;

7) нарушения в системе реологии и гемостаза и др.

Мигрень является одним из заболеваний, где частой жалобой пациентов (до 72 %) является головокружение. Оно может длиться от нескольких минут до нескольких суток, может предшествовать появлению головной боли (головокружение в картине мигренозной ауры) или сопровождать фазу цефалгии, иногда даже без головной боли. Это состояние еще определяют как «мигрень без головной боли», или «обезглавленная мигрень». Наиболее ярко головокружение выражено при вестибулярной и базилярной мигрени. Кроме термина «вестибулярная мигрень», в литературе встречается термин «мигрень-ассоциированное головокружение».

Головокружение при вестибулярной мигрени системное, приступообразное, появляется на высоте головной боли или одновременно с появлением боли. Провоцирующие факторы для развития симптомов те же, что и при обычной мигрени: недосыпание, прием алкоголя, стресс, прием продуктов питания, содержащих тирамин и глютены (алкоголь, шоколад, красные овощи, сыр и т. д.). У женщин выявляется взаимосвязь с менструальным циклом.

Головокружение сопровождается светобоязнью, непереносимостью громких звуков, могут отмечаться тошнота и рвота, есть взаимосвязь с изменением положения головы. К концу приступа головокружение в покое практически проходит и сохраняется лишь при определенной позиции головы. При вестибулярной мигрени неврологический статус имеет особенности. В момент приступа может определяться нистагм, нарушается координация движения, появляется неустойчивость в позе Ромберга, а также отмечается наличие укачивания при движении в транспорте.

Наиболее выражены вестибулярные расстройства при базилярной мигрени. Как правило, встречается у молодых женщин. Для базилярной мигрени характерно сочетание головокружения с тошнотой, многократной рвотой, зрительными расстройствами, ощущением тяжести в затылочной области, статическими и координаторными нарушениями, свето– и звукобоязнью. Возможны эмоциональные и психомоторные нарушения.

Диагностические критерии достоверной вестибулярной мигрени:

A. преходящие эпизоды возникновения вестибулярных симптомов по меньшей мере умеренной выраженности;

B. наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества по изучению головной боли, в том числе и в анамнезе;

C. минимум один из следующих симптомов, присутствующих не менее чем в двух приступах головокружения: мигренозная головная боль; фото– или фонофобия; зрительная или другие типы ауры;

D. Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.

От ред.: Вестибулярные симптомы считаются умеренными, если они нарушают, но не полностью ограничивают повседневную активность, и тяжелыми, если пациенты не могут заниматься своими повседневными делами.

NB! Каждый случай базилярной мигрени (особенно первый) следует дифференцировать от опухоли в задней черепной ямке, а также острого нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе.

Рассеянный склероз может сопровождаться системным головокружением вследствие развития бляшек (очагов демиелинизации) в области моста. При этом развивается выраженный нистагм, рвота. Дифференциально-диагностические признаки при развернутой клинической картине заболевания – наличие пирамидной симптоматики, мозжечковых и зрительных нарушений. Следует помнить, что изолированный острый вестибулярный синдром может быть дебютом рассеянного склероза, особенно если он развивается у лиц молодого возраста. Поэтому случаи острого вестибулярного синдрома, не связанного с заболеваниями внутреннего уха, у молодых требуют проведения МРТ головного мозга.