Текст книги "Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки"

6. Оборудование для кольпоскопии

Первый кольпоскоп, смоделированный Лейцом, представлял собой неподвижный бинокулярный инструмент, фиксированный на треногом штативе. Именно этой моделью в своих исследованиях пользовался Ганс Гинзельманн.

За более чем 80 лет, прошедших с момента создания первого кольпоскопа, в его конструкцию внесены значительные технические изменения.

Современный кольпоскоп может быть установлен в различных позициях. Чаще всего кольпоскоп соединен с гинекологическим креслом при помощи шарнира. Мобильный кольпоскоп на штативе не связан с креслом и может легко перемещаться. Применяемые в настоящее время кольпоскопы только бинокулярные, что позволяет получать объемное трехмерное изображение. При любом варианте крепления микроскоп должен легко перемещаться вверх-вниз, в боковом и передне-заднем направлениях, а также фиксироваться в любом положении для фокусировки изображения. Четкий фокус при исследовании легко получается при установке аппарата на уже рассчитанном фокусном расстоянии – 25–30 см от исследуемого поля (из-за выпуклости шейки матки и объемности влагалища для получения ясного изображения по всей поверхности во время исследования фокусное расстояние необходимо менять). Для полноценного исследования достаточно 10-кратного увеличения, хотя современные кольпоскопы позволяют получать изображение с диапазоном увеличения от 6 до 40 раз (от 3– до 5-ступеней увеличения или плавное увеличение). Кольпоскоп должен быть оснащен зеленым светофильтром, который, фильтруя красный свет, позволяет лучше визуализировать кровеносные сосуды. Некоторые модели кольпоскопов имеют адаптеры для присоединения CO₂-лазерной установки.

Наиболее важным дополнительным оборудованием для современного кольпоскопа является фото– и видеоаппаратура, а также окуляр для обучаемого. Отдельный окуляр для обучаемого, несмотря на то, что является монокулярным, позволяет преподавателю одновременно и продемонстрировать, и пояснить полученные изображения шаг за шагом. Однако будущее кольпоскопии связано с фото– и видеодокументацией результатов исследования, которая должна прийти на смену схематичному изображению кольпоскопической картины. Видео-фотокольпоскопия позволяет не только вывести изображение на монитор для совместной его оценки несколькими специалистами, но и демонстрировать результаты исследования пациентке, что повышает ее удовлетворенность осмотром и мотивирует ее серьезное отношение к заболеванию. В то же время, возможность сохранения изображения, архивирования с помощью электронной карты кольпоскопического исследования и создания базы данных обследуемых больных имеет неоценимое значение для обеспечения полноценного динамического диспансерного наблюдения. Наличие таких возможностей является хорошим дополнением к кольпоскопу, создающим удобство для работы врача. Именно дополнением, так как качество получаемого с помощью фото– и видеотехники изображения несколько ниже того, что можно увидеть непосредственно в окуляры кольпоскопа, вследствие ограниченного разрешения видеокамеры и потери качества изображения во время оцифровки. В связи с этим, фото– и видеоизображения не имеют диагностической ценности, а качество полученного изображения зависит от качества оптической системы самого кольпоскопа.

Наиболее известными в настоящее время производителями кольпоскопов с фото– и видеосистемами являются фирмы «Carl Zeiss» (Германия), «Leisegang» (Германия), «Olimpus» (Япония), «Leica Microsystems» (Германия) и др.

7. Методика кольпоскопии

Проведение цитологического исследования должно предшествовать кольпоскопии.

Мазок для онкоцитологического исследования следует брать раздельно с поверхности эктоцервикса с помощью шпателя, из эндоцервикса – с помощью специальной цитощеточки (Cytobrush). Для одновременного получения материала из влагалищной части шейки матки, зоны стыка и цервикального материала (например, для жидкостной цитологии) используется щетка типа Cervex-Brush (рис. 17).

Существуют следующие ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ материала для цитологического исследования [10]:

• мазок НЕ следует брать ранее, чем через 48 часов после использования любрикантов, растворов уксусной кислоты или Люголя, тампонов или спермицидов;

• мазок НЕ следует брать после вагинального исследования, во время менструации, в период лечения от генитальной инфекции.

ВАЖНО подчеркнуть, что одновременное взятие материала для цитологического исследования в сочетании с кольпоскопией допустимо лишь в исключительных случаях с целью получения материала прицельно с подозрительного участка, что может быть оправдано лишь при отсутствии условий и возможности проведения биопсии.

Полученный материал наносится на предметное стекло и немедленно обрабатывается фиксирующим раствором (например, 96 % этиловым спиртом), если предполагается окраска по Папаниколау. Данный метод окраски считается наиболее чувствительным и является основным способом окраски мазков, применяемым в мире для скрининговых программ. В России более распространенным является метод Романовского-Гимза, который допускает сухую фиксацию мазков на воздухе. Однако чувствительность данного метода ниже [17, 20]. В направлении, сопровождающем материал для исследования, необходимо указать диагноз, дату последней менструации, характер менструального цикла и репродуктивной функции, перенесенные оперативные вмешательства, тип и длительность контрацепции или гормональной терапии. При повторном цитологическом исследовании важно указать предыдущий диагноз или цитологическое заключение. Маркировка на стеклах должна соответствовать отметкам в сопровождающем документе.

С целью улучшения качества образцов, а также повышения чувствительности метода цитологического исследования, в последнее время в клинической практике все большее распространение получает метод жидкостной цитологии (liquid-based cytology, LBC). Суть метода в следующем: полученные с помощью специальной цитощетки клетки помещают в жидкую консервирующую среду. После центрифугирования отделяют тонкий слой суспензии клеток, наносят его на предметное стекло для осмотра. Часть материала может быть использована для тестирования на ВПЧ. Метод жидкостной цитологии позволяет уменьшить частоту артефактов, связанных с высушиванием образцов, а также с «загрязнением» проб слизью, воспалительными клетками, эритроцитами, таким образом, улучшая качество микропрепаратов. В настоящее время продолжаются исследования для оценки экономической эффективности данной технологии в скрининге рака шейки матки.

Кольпоскопия может быть проведена в любой день менструального цикла, но не во время менструального или любого другого кровотечения. Существует мнение, что состояние «гиперэстрогении» (например, период овуляции) позволяет лучше визуализировать зону стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев.

Показаниями к кольпоскопии считаются:

1) видимые невооруженным глазом изменения на шейке матки;

2) цитологические изменения > ASCUS;

3) наблюдение после хирургических методов лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки (в сочетании с цитологическим исследованием и ВПЧ-тестом).

Задачами кольпоскопии являются:

1) обнаружение патологических изменений вульвы, влагалища и шейки матки;

2) определение показаний к биопсии;

3) выбор метода лечения.

При проведении кольпоскопии необходимо начинать исследование с осмотра наружных половых органов и вульвы. Для проведения кольпоскопии необходимо иметь следующий инструментарий:

• двустворчатые гинекологические зеркала Куско различной величины;

• длинные анатомические пинцеты;

• сухие ватные тампоны и палочки;

• физиологический раствор;

• 3 %-й раствор уксусной кислоты;

• 2 %-й раствор Люголя;

• зонд Хробака;

• эндоцервикальная кюретка;

• биопсийные щипцы (например, модели Kevorkian);

• эндоцервикальное зеркало.

При помощи обычного гинекологического зеркала осматривают слизистую влагалища и влагалищной части шейки матки. Вводить зеркало необходимо с осторожностью, чтобы не травмировать слизистую, что может привести к неправильной трактовке полученных результатов. После удаления слизи (сухим тампоном или с помощью физиологического раствора) исследование продолжают. При проведении простой кольпоскопии (без применения специальных растворов) важно оценить не только состояние слизистой, но и строение субэпителиальных сосудов. Для полноценного осмотра сосудистой сети применяется зеленый фильтр. При фотодокументировании кольпоскопической картины использование зеленого фильтра не рекомендуется, так как полученные таким способом снимки обычно темные, что не позволяет оценить важные детали.

К специальным методам кольпоскопического исследования относятся проба с уксусной кислотой и с раствором Люголя.

Проба с уксусной кислотой проводится сразу после удаления слизи и осмотра слизистой влагалища и эктоцервикса. Первоначально Гинзельманн использовал 3 %-й раствор уксусной кислоты для удаления слизи при кольпоскопии. Специфичность реакции эпителия эктоцервикса на раствор уксусной кислоты была обнаружена случайно, позднее. В настоящее время известно, что проба с раствором уксусной кислоты играет решающую роль в кольпоскопической диагностике, позволяя рассмотреть до 90 % доброкачественных изменений шейки матки. После обработки шейки матки действие уксусной кислоты начинает проявляться через 30–60 секунд и продолжается в течение 2–4 минут. Ярко-красный эктопический цилиндрический эпителий бледнеет и окрашивается в оттенки розового цвета. В результате отека и спазма сосудов или частичной внутриклеточной коагуляции белка (точный механизм действия уксусной кислоты пока не ясен) гроздевидные структуры цилиндрического эпителия становятся более выраженными. В то же время переходная зона при воздействии уксусной кислоты белеет и приобретает четкие очертания. Например, при наличии элементов атипичной зоны трансформации (уксусно-белый, или ацетобелый эпителий) выявляются острые четкие края, сравнимые с границами на географической карте, при этом такой зубчатый край сохраняется и при применении раствора Люголя.

При обнаружении ацетобелого эпителия решающее значение имеет не его наличие, а оценка следующих критериев [2, 4]:

• интенсивность уксусно-белого окрашивания;

• скорость проявления и длительность сохранения окрашивания;

• разница в уровне эпителия, то есть папиллярная форма.

Перечисленные признаки могут указывать на высокую гистологическую атипию, а значит являются обязательным показанием для биопсии.

Биопсия шейки матки может быть выполнена как без анестезии, так и под местной парацервикальной анестезией с применением комбинированных препаратов, содержащих местный анестетик и вазоконстриктор (например, ультракаин). Биопсия шейки матки должна быть прицельной, то есть выполняться под контролем кольпоскопа.

После высушивания шейки матки ватным тампоном производится проба с раствором Люголя – проба Лам-Шиллера (1929 год). Раствор Люголя при взаимодействии с гликогенсодержащим многослойным плоским эпителием окрашивает его в красновато-коричневый цвет. Интенсивность окрашивания максимальна в репродуктивном возрасте и обусловлена влиянием эстрогенов. Такая реакция называется йодпозитивной. В постменопаузальном периоде атрофичный (вследствие дефицита эстрогенов) эпителий влагалища и эктоцервикса окрашивается раствором Люголя в светлый желто-коричневый цвет. Нормальная зона трансформации окрашивается раствором йода в различные оттенки коричневого цвета, а степень интенсивности окраски определяется зрелостью гликогенсодержащего метапластического эпителия. При этом завершенная зона трансформации (см. далее) определяется лишь по наличию таких элементов, как открытые протоки желез и кистозно-расширенные железы, а темно-коричневый цвет отличает ее от атипичного эпителия, практически не содержащего гликоген.

Не содержащий гликоген эпителий йодом не окрашивается и называется йоднегативным. К таковым относятся цилиндрический эпителий, тонкий регенерирующий эпителий на ранних стадиях метаплазии или в процессе воспаления. Отсутствие четких границ и слабая способность окрашиваться йодом являются основными отличиями зоны воспаления от элементов атипичной зоны трансформации (например, пунктации). Важное значение в дифференциальной диагностике нормальной и атипичной зоны трансформации имеет оттенок окраски и четкость границ зоны. Раствор йода окрашивает акантозный и атипичный эпителий в различной интенсивности канареечно-желтый цвет с четкими границами (как описано выше). Важность и необходимость пробы Шиллера объясняется нередкими случаями обнаружения йодно-желтых четко ограниченных участков эпителия, которые визуализируются лишь при обработке раствором Люголя, так называемые «немые» йоднегативные участки, часто обусловленные акантозным эпителием.

Ниже перечислены различные результаты воздействия на эпителий раствора йода (табл. 6).

Кольпоскопическое исследование завершается осмотром влагалища при постепенном удалении зеркала. При этом дополнительно может применяться окрашивание раствором Люголя.

Таблица 6

Особенности реакции на пробу Шиллера при различных состояниях эпителия

8. Кольпоскопическая классификация состояний шейки матки

Наиболее признанной за рубежом является международная кольпоскопическая терминология, принятая в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме. Она была пересмотрена на Всемирном конгрессе IFCPC (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии) в Барселоне в 2002 г. и опубликована в 2003 г., когда термин «лейкоплакия» был заменен на «кератоз», что до настоящего времени является предметом дискуссий.

Международная кольпоскопическая терминология (Барселона, 2003 г.)

I. Нормальные кольпоскопические картины (Normal colpo-scopic findings):

• Естественный многослойный плоский эпителий (МПЭ).

• Цилиндрический эпителий (ЦЭ).

• Нормальная зона трансформации (ЗТ).

II. Аномальные кольпоскопические картины (Abnormal colposcopic findings).

А. В пределах зоны трансформации (Within transformation zone).

• Ацетобелый эпителий: плоский или микропапиллярный (АБЭ).

• Пунктация нежная и грубая (П).

• Мозаика нежная и грубая (М).

• Иод негативный эпителий (ИНЗ).

• Атипические сосуды (АС).

Б. За пределами зоны трансформации (эктоцервикс, влагалище) (Outside the transformation zone, e.g., ectocervix, vagina).

• Ацетобелый эпителий (АБЭ).

• Пунктация нежная и грубая (П).

• Мозаика нежная и грубая (М).

• Иод негативный эпителий (ИНЗ).

• Атипические сосуды (АС).

III. Кольпоскопические подозрения на инвазивный рак

(Colposcopically suspect invasive carcinoma).

• Неоднородная поверхность, эрозия или изъязвление.

• Плотный ацетобелый эпителий.

• Широкая неоднородная пунктация и мозаика.

• Атипичные сосуды.

IV. Неудовлетворительная кольпоскопическая картина

(Unsatisfactory colposcopy).

• Граница (стык) эпителиев не визуализируется, поражение не визуализируется полностью, травма, воспаление, атрофия, отсутствие шейки.

V. Другие результаты (смешанные) (Miscellaneous findings).

• Неацетобелая микропапиллярная поверхность.

• Экзофитная кондилома.

• Кератоз (лейкоплакия тонкая и толстая) (К).

• Истинная эрозия.

• Воспаление.

• Децидуоз.

• Полипы.

• Атрофия.

• Язва.

9. Нормальные кольпоскопические картины

Кольпоскопическая картина в ряде случаев может быть сложной для описания и интерпретации. Чтобы правильно сформулировать кольпоскопическое заключение, важно уметь отличить главные изменения от второстепенных. Знание основных картин нормы и изменений слизистой оболочки шейки матки помогает разделить сложные сочетания различных процессов (метаплазия, воспаление, дисплазия различной степени) на отдельные компоненты и выделить основное в каждом случае.

Естественный многослойный плоский (сквамозный) эпителий (МПЭ) (squamos – чешуйка, слущивающийся эпителий). Поверхность его гладкая, блестящая, светло-розовая или практически бесцветная (рис. 18). Сосудистый рисунок стромы в норме нежный, слабо заметный, сосуды удлиненные в виде ветвистых деревьев («древовидные») или в виде сетки. При обработке раствором уксусной кислоты вся слизистая равномерно бледнеет, а при окраске раствором Люголя – равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет. В зависимости от возраста и состояния гормонального фона организма цвет эпителия может меняться. Так, например, перед менструацией и при беременности он приобретает цианотичный оттенок, что объясняется усилением кровенаполнения субэпителиальных сосудов, которые становятся отчетливо видны, создается впечатление о расположении их у самой поверхности эпителия с образованием выраженной сосудистой сети. В постменопаузе слизистая атрофируется и приобретает бледно-розовый оттенок.

В первые месяцы после электрохирургического или лазерохирургического лечения заболеваний шейки матки многослойный плоский эпителий имеет беловатый оттенок вследствие некоторого его утолщения с образованием радиальных складок. Определяются короткие, извилистые сосуды с четко прослеживаемым радиальным направлением.

При окраске раствором Люголя эпителий окрашивается в коричневый цвет, а участки над верхушками сосудов могут окрашиваться менее интенсивно, чем и обусловлена пестрая желтовато-коричневая окраска слизистой.

Цилиндрический эпителий (ЦЭ) в норме выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из цилиндрических клеток, секретирующих слизь. При кольпоскопии ЦЭ выглядит как красноватая сосочковая ткань, напоминающая «икринки», внутри каждого сосочка может визуализироваться сосудистая петля. ЦЭ четче выявляется после обработки раствором уксуса, раствором Люголя практически не окрашивается. Иногда ЦЭ покрывает влагалищную часть шейки матки на некотором расстоянии от наружного зева. Такое состояние принято называть эктопией (Э) (рис. 19). Макроскопически эктопия имеет вид «красного пятна», и нередко ошибочно описывается как «истинная эрозия». Кольпоскопическое исследование с применением проб с растворами уксусной кислоты и Люголя позволяет уточнить истинное ее происхождение. Обычно эктопия покрыта слизью, продуцируемой цилиндрическим эпителием. Уксусная кислота помогает удалить слизь, вызывает быстрый отек ткани, при этом сосочки приобретают гроздевидную форму, а интенсивно красный цвет меняется на бледно-розовый, четко контурируется граница МПЭ и ЦЭ (рис. 20). Эктопия нередко наблюдается у молодых женщин (врожденная эктопия, Ectopia congenita), расценивается как физиологический процесс и, как правило, лечения не требует. При беременности и при приеме гормональных контрацептивов в эктопии может наблюдаться гиперплазия сосочков.

Эктропион. Выворот слизистой оболочки цервикального канала во влагалище называют эктропионом. В результате травм шейки матки в родах или во время операций нарушаются стромально-эпителиальные соотношения, микроциркуляция и иннервация, что приводит к тому, что наружный зев не смыкается, а вывернутый участок цервикального канала определяется в виде складчатой структуры в форме еловых ветвей (иногда их называют пальмовидными). Нередко эктропион подвергается метаплазии, тогда кольпоскопическая картина зависит от качества эпителия, наличия метаплазии, наличия или отсутствия участков аномального эпителия в ЗТ. Для дифференциальной диагностики с эктопией необходимо частично вывести влагалищное зеркало, при этом эктропион частично «складывается», уменьшаясь в размере, а шейка матки приобретает свою физиологическую форму. Эктопия при этом не меняется. Таким образом, при обычной жизни шейка матки с эктропионом находится в «сложенном» состоянии, наружный зев при этом не зияет, как это можно увидеть при нарушении архитектоники влагалища во время осмотра в зеркалах. Поэтому, как правило, в лечении эктропиона необходимости нет.

Показания к хирургическому лечению эктропиона должны быть сформулированы специально и обычно обусловлены сопутствующими состояниями (рецидивирующие воспалительные процессы, выраженная рубцовая деформация шейки матки в результате травм, дисплазии на фоне папилломавирусной инфекции и др.)

Нормальная зона трансформации (ЗТ) возникает в процессе замещения зоны цилиндрического эпителия многослойным плоским (то есть, метаплазии), имеет нечеткие контуры и занимает пространство между стыком эпителиев и натуральным МПЭ. Замещение цилиндрического эпителия может происходить двумя путями (рис. 21):

1) МПЭ «возникает» на различных участках поверхности эктопии из резервных субэпителиальных клеток путем метаплазии;

2) МПЭ надвигается на поверхность эктопии с периферии, «подрывая» цилиндрический эпителий.

Основными элементами нормальной ЗТ являются метапластический эпителий, открытые протоки желез (ОПЖ), кистозно-расширенные железы (КРЖ), островки цилиндрического эпителия (ОЦЭ) (рис. 22, 23).

Как уже было отмечено, зона метаплазии характеризуется активностью деления и дифференцировки клеток, а значит, подлежит динамическому наблюдению с применением кольпоскопии и цитологического скрининга.

Зона стыка МПЭ и ЦЭ представляет собой место соединения эпителия двух типов. У женщин репродуктивного возраста в норме она находится в области наружного зева, у молодых – на поверхности шейки матки, в постменопаузе – перемещается внутрь цервикального канала. Другие типы стыка, характерные для нормальной зоны трансформации – стык между ЦЭ и метапластическим эпителием, между метапластическим эпителием и МПЭ (рис. 24).

Плоскоклеточная (сквамозная) метаплазия – нормальный гистофизиологический процесс замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским, который необратим [17]. Метаплазия происходит под влиянием pH влагалищной среды, гормональной стимуляции и других факторов, запускающих пролиферацию клеток в зоне стыка. Гистологически он представляет собой незрелый (не полностью дифференцированный) плоский эпителий, замещающий ЦЭ, клетки которого постепенно дегенерируют. Интерпретация кольпоскопической картины ЗТ иногда создает трудности, что связано с его неоднородностью как по протяженности, так и по толщине и степени васкуляризации. Именно в ЗТ в 90 % случаев развивается цервикальная неоплазия различной степени выраженности, поэтому она должная быть подвергнута особенно тщательному исследованию при кольпоскопии.

Как уже было отмечено, различают два варианта метаплазии:

1) пролиферация и дифференцировка резервных субэпителиальных клеток (метаплазия in situ – полосы метаплазированного эпителия визуализируются в глубине цилиндрического эпителия);

2) нарастание МПЭ на цилиндрический эпителий с периферии. Эти два феномена могут сосуществовать. Некоторые авторы

расценивают оба варианта метаплазии как один и тот же процесс, считая, что клеточная пролиферация МПЭ происходит фактически в результате активного деления и дифференцировки резервных клеток на линии стыка двух эпителиев.

Открытые протоки желез (ОПЖ). В цилиндрическом эпителии истинных желез нет, существуют щели и углубления (крипты) – псевдожелезы. Выстилающие их клетки с базально-расположенными ядрами и расширенной верхушкой (апикальный конец) секретируют слизь. При метаплазии возможно проникновение плоского эпителия внутрь псевдожелезы, что создает кольпоскопическую картину открытых желез в виде точечных «колодцев» с четкими контурами овальных отверстий. В случае сохранения секретирующих цилиндрических клеток из открытого отверстия может «вытекать» прозрачная слизь.

Наботовы кисты (кистозно-расширенные железы, яйца Набота, ovula Nabothi). В другом варианте метаплазии наружное отверстие псевдожелезы перекрыто, и внутри нее накапливается секрет, в результате чего образуется ретенционная киста, возвышающаяся в той или иной степени над поверхностью эпителия. Наботовы кисты могут располагаться на различной глубине, а также характеризуются перифокальным воспалением, наличием радиально расположенных по направлению от периферии к центру длинных и расширенных сосудов (рис. 25).

Ороговевшие железы. Эндоцервикальные крипты могут быть замещены метапластическим незрелым, атипическим или зрелым МПЭ, при этом в определенных ситуациях образуются ободки ороговения, расположенные вокруг устья выводного протока железы (ороговевающие железы). При морфологическом исследовании таких участков нередко встречается дисплазия, внутриэпителиальная карцинома или инвазивный рак, поэтому биопсия участков эпителия с ороговевающими железами обязательна.