Текст книги "Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки"

10. Аномальные кольпоскопические картины

Ацетобелый эпителий (уксусно-белый эпителий). Ацетобелый эпителий – как уже было описано, это участок эпителия шейки матки, приобретающий белый цвет разной степени интенсивности в ответ на обработку 3 %-м раствором уксусной кислоты. Белый эпителий не следует путать с лейкоплакией («белое пятно», которое визуализируется и без обработки уксусом). Ацетобелый эпителий может быть проявлением незрелой метаплазии, воспаления, CIN, аденокарциномы, плоскоклеточного рака шейки матки. Появление ацетобелого эпителия вне зоны трансформации на фоне неизмененного многослойного плоского эпителия характерно для ПВИ и имеет благоприятный прогноз. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, а также плоский или папиллярный уксусно-белый эпителий. Как правило, чем белее ткань, быстрее появляется и дольше сохраняется эффект, тем глубже повреждение. При обнаружении различной степени «побеления» эпителия после обработки уксусной кислотой показана биопсия для исключения CIN.

Йод-негативный эпителий. Применение пробы Шиллера при каждом кольпоскопическом исследовании позволяет обнаружить ограниченные йодно-желтые участки на абсолютно нормальной, на первый взгляд, шейке матки, а также не визуализирующихся при обработке раствором уксусной кислоты. Такие зоны называют «немыми» йод-негативными участками (рис. 26). Они не возвышаются над поверхностью окружающих тканей, имеют четкие границы. Как правило, гистологически эти зоны соответствуют кератинизированному эпителию, однако предсказать качество тканей под ороговевшим слоем кольпоскопически невозможно, поэтому обычно показана прицельная биопсия с этих участков. Иод-негативная зона может соответствовать незрелой метаплазии, CIN, а также локальной атрофии многослойного плоского эпителия при низком уровне эстрогенов.

Кератоз (лейкоплакия). Лейкоплакия («белое пятно») не является самостоятельной нозологической единицей, а представляет собой симптом, выявляемый при невооруженном или вооруженном кольпоскопом осмотре до обработки растворами. Белый цвет лейкоплакии обусловлен ороговением и утолщением эпителиального пласта, поверхность которого рассеивает падающий на него свет. В зависимости от интенсивности процесса ороговения, от плотности и толщины ороговевшего слоя различают нежную (тонкую, легко слущивающуюся) и грубую (бородавчатую, в виде плотных бляшек, плотно спаянную с подлежащей тканью) лейкоплакию. Кольпоскопически лейкоплакия представляет собой белое пятно с четкими, часто причудливыми контурами, располагается в пределах границ ЗТ, но нередко может обнаруживаться среди здорового эпителия вне ЗТ. Размеры кератоза могут быть от точечного до обширных бляшек, занимающих всю поверхность шейки матки и даже влагалища, вульвы, может быть на одном уровне с МПЭ или приподнято над его поверхностью. Проба Шиллера всегда отрицательная. В тех участках, где кератоз легко слущивается при влагалищном исследовании, при протирании тампоном, при спринцевании, он легко и быстро возникает вновь.

Подозрительная по раку лейкоплакия отличается толщиной и значительно возвышается по сравнению с соседними участками, не внушающими подозрение на рак. Поверхность такой лейкоплакии неровная, покрыта пластами отслаивающегося ороговевшего эпителия (чешуйчатая лейкоплакия) или имеет форму шипов (шиповатая лейкоплакия).

Следует помнить, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток кольпоскопически невозможно, поэтому биопсия является обязательной. Гистологически при лейкоплакии наряду с полным ороговением (кератоз) поверхностных слоев МПЭ, может наблюдаться и неполное ороговение с сохранением ядер в клетках верхних рядов ороговевающего эпителия – паракератоз. В виде лейкоплакии могут проявиться ПВИ (например, ороговевшая остроконечная кондилома), кератинизированная CIN, РШМ, хроническая травма, последствия радиотерапии, незрелая метаплазия. Клинически лейкоплакия может протекать бессимптомно. Нередко мозаика, пунктация и кератоз появляются одновременно. Иногда кератоз представляет собой ороговевшие наложения, напоминающие творожистые бели при кандидозе, и может быть удален тампоном; тогда под слоем ороговения четко определяется пунктация или мозаика.

Пунктация (точечность) соответствует старому термину «основа лейкоплакии»; это проявление атипической васкуляризации эпителия. Пунктация выявляется только кольпоскопически, имеет вид ограниченного участка эпителия розового или желтоваторозового цвета, с множественными красноватыми точками. Если точки мелкие, равномерно расположенные, с одинаковыми меж-капиллярными расстояниями (нежная пунктация, регулярная пунктация), то это благоприятный признак и говорит о легкой степени повреждения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные точки (грубая пунктация) на несколько возвышающейся поверхности свидетельствуют о выраженной степени поражения. При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли в виде сосочков или штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что является основанием для биопсии.

Поверхность пунктации по отношению к окружающей ткани визуально может быть несколько углублена, при контакте может легко кровоточить. При обработке раствором уксусной кислоты пунктация набухает и белеет, при этом границы этого участка становятся отчетливыми. Раствором Люголя пунктация окрашивается слабо, но отчетливо выделяется границами.

Гистологически (рис. 27) – это зона эпителия с удлиненными стромальными сосочками, в каждом из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности, пенетрирующая эпителий. Иногда участки линейной нежной пунктации появляются после лечения шейки матки физиохирургическими методами и характеризуют процесс репарации.

Мозаика соответствует старому термину «поля». Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Отличительными признаками васкуляризации в зоне трансформации являются наличие в ней открытых и закрытых желез, а также йодпозитивность. После обработки раствором уксусной кислоты рисунок и границы мозаики становятся более четкими и имеют вид желтоватой или розовой поверхности, разделенной рядами мелких бледно-красных линий (петли кровеносных сосудов) на ячейки, имеющие овальную, ромбовидную или полигональную форму. Очень редко мозаика может встречаться на слизистой влагалища, являясь продолжением мозаики на шейке матки. Нежная мозаика очень светлая, неинтенсивная, проявляется ненадолго, часто сопровождает процессы метаплазии. Иногда тонкие мозаика и пунктация имеются на метапластическом эпителии нормальной зоны трансформации. В таких случаях возможен цитологический контроль за состоянием шейки матки, а вопрос о необходимости биопсии решается индивидуально. Аномальная мозаика обычно йоднегативна. Иодпозитивной становится мозаика, свойственная воспалению и папилломавирусной инфекции.

Грубая мозаика (рис. 28) имеет разной величины и формы ячейки, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные. После пробы с уксусом с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы: происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от легких пунктации и мозаики, которые не изменяются в такой степени. Подозрительная по раку мозаика имеет крупные, неодинаковые по величине дольки, иногда выпуклые с единичными извилистыми сосудистыми петлями на поверхности. При обнаружении таких особенностей показана биопсия.

Таким образом, при изучении характера мозаики следует обращать внимание на межкапиллярную дистанцию и степень выраженности рисунка. Мелкие, тонкие и одинаковые ячеистые структуры мозаики более прогностически благоприятны. Гистологически (рис. 29) мозаика представляет собой разветвленные в эпителии стромальные отростки с сосудами внутри, которые соединяются эпителиальными перемычкамаи.

Атипические сосуды. В неизмененном многослойном плоском эпителии в норме сосуды не видны. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. Установлены ряд последовательных изменений крупных и мелких кровеносных сосудов в ранних и развитых стадиях плоскоклеточного рака шейки матки. Следует отметить, что чем более выражены изменения сосудистой сети в очаге, тем возможнее уже начавшееся нарушение целости базальной мембраны (инвазия). Однако по кольпоскопической картине поверхности ракового очага нельзя дифференцировать Са in situ от микроинвазивной карциномы. Атипическими считаются короткие сосуды, в форме шпилек, штопора, разной толщины, сильно извитые или резко обрывающиеся (рис. 30), не исчезающие после обработки раствором уксуса. Некоторые причудливые и извилистые петли выделяются своей крупной величиной. Приводящая и отводящая части петель имеют одинаковую толщину, в то время как в норме приводящая артериальная часть петли тоньше. При кольпоскопии начинать исследование сосудов следует при малом увеличении, затем обязательно использовать большое (30-кратное) и зеленый фильтр для более полноценной оценки структуры сосудов. Дифференциальная диагностика атипических сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Именно поэтому при подозрении в процессе кольпоскопии необходима биопсия из области атипических сосудов даже в случае отрицательного результата цитологического исследования. Иногда может быть необходима и повторная биопсия с участка атипических сосудов.

Атипическая зона трансформации предполагает наличие в типичной зоне трансформации таких элементов, как атипические сосуды, ороговевшие железы, ацетобелый эпителий, кератоз (лейкоплакия), мозаика, пунктация, позволяющие отнести такую зону к атипичной (в англоязычной литературе – аномальная ЗТ). В зависимости от степени тяжести процесса, атипическая зона трансформации может быть пограничной с нормальной (низкая степень атипии) или быть высокоатипичной. В связи с этим существует концепция, что CIN всегда развивается в зоне атипической трансформации в процессе метаплазии. Тем не менее, эта концепция игнорирует то, что типичные признаки трансформации (открытые и закрытые железы) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации, а появление очагов кератоза вероятно и на фоне нормального МПЭ. Доказано также, что вирусы могут повреждать естественный МПЭ, при этом наиболее типичными признаками субклинической формы папилломавирусной инфекции считаются АБЭ, мозаика и пунктации. Считается, что причиной развития мозаики и пунктации являются повреждения интраэпителиальных капилляров как вследствие пролиферативного эффекта, оказываемого на них вирусом папилломы человека, так и внутриэпителиального давления, создаваемого растущей опухолью.

К сожалению, не всегда представляется возможным предсказать структуру подлежащих тканей только на основании кольпоскопии. До сих пор не определены специфичные кольпоскопические картины при субклинических формах ПВИ. Поэтому для выяснения структуры тканей в области аномальных образований следует обязательно проводить прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием.

Наличие признаков атипичной ЗТ в сочетании с плюс-тканью, язвами и т. п. заставляет предположить инвазивную карциному.

Иллюстрации

Рис. 1. Строение многослойного плоского эпителия (окраска гематоксилин-эозин) [21]:

1 – поверхностный слой,

2 – базальный слой

Рис. 3. Клетки поверхностного слоя многослойного плоского эпителия (окраска по Папаниколау, метод жидкостной цитологии) [21]

Рис. 4. Клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия (окраска по Папаниколау, метод жидкостной цитологии) [21]

Рис. 5. Строение эндоцервикса. Стрелками отмечены железы эндоцервикса, покрытые многослойным плоским эпителием (окраска гематоксилин-эозин) [21]

Рис. 6. Клетки цилиндрического эпителия в виде сотоподобных структур (окраска по Папаниколау, метод жидкостной цитологии)[21]

Рис. 7. Зона стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев (окраска гематоксилин-эозин) [21]

Рис. 8. Варианты расположения зоны стыка [21]: А – цилиндрический эпителий и зона стыка находятся на уровне наружного зева (возраст – до полового созревания); Б – цилиндрический эпителий на влагалищной части шейки матки – эктопия; В – плоскоклеточная метаплазия; 1 – многослойный плоский эпителий; 2 – цилиндрический эпителий; 3 – зона стыка; 4 – эктопия; 5 – метаплазированный эпителий; 6 – открытые устья желез

Рис. 9. Зона трансформации [21]: 1 – эктоцервикс, 2 – эндоцервикс, открытые протоки желез; 3 – зона трансформации

Рис. 10. Созревающая плоскоклеточная метаплазия – «клетки-паучки» (окраска по Романовскому) [21]

Рис. 11. Особенности созревания и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия при окраске по Папаниколау (схема) [21]: N (Norma) – норма: этапы созревания плоского эпителия от базальных клеток небольшого размера с синей цитоплазмой и крупным светлым ядром до зрелых поверхностных клеток с розовой обильной цитоплазмой и маленьким пикнотическим ядром; Р (Parakeratosis) – паракератоз: клетки не увеличиваются в размерах, цитоплазма плотная, необильная, ядро пикнотическое; Н (Hyperkeratosis) – гиперкератоз: клетки увеличиваются в размерах, теряют ядро, цитоплазма с признаками ороговения

Рис. 12. Схема этапов развития плоскоклеточной метаплазии [21].

А – цилиндрический эпителий. Б – под слоем цилиндрического эпителия появляется слой цилиндрических (резервных) клеток. В – резервные клетки размножаются, цилиндрические слущиваются с поверхности. Г – этап незрелой плоскоклеточной метаплазии: определяются четкие границы резервных клеток и постепенно формируется 3–4 слоя клеток, сходных с многослойным плоским неороговевающим эпителием. Д – этап созревающей плоскоклеточной метаплазии: на поверхности эпителиального пласта сходны с промежуточными клетками плоского эпителия. Е – этап зрелой плоскоклеточной метаплазии: клетки на поверхности эпителиального пласта сходны с промежуточными клетками плоского эпителия. Ж – этап зрелой плоскоклеточной метаплазии: клетки на поверхности эпителиального пласта практически неотличимы от «естественных» клеток поверхностного слоя плоского эпителия.

1 – пролиферация резервных клеток. 2 – незрелая плоскоклеточная метаплазия.

3 – созревающая плоскоклеточная метаплазия.

4 – зрелая плоскоклеточная метаплазия

Рис. 13. Дисплазия I (гистологический препарат, окраска гематоксилин-эозин). Менее трети эпителиального пласта занято незрелыми клетками с атипией [21]

Рис. 14. Дисплазия II (гистологический препарат, окраска гематоксилин-эозин). Почти половина эпителиального пласта занята незрелыми клетками с атипией [21]

Рис. 15. Дисплазия III [21]. А, Б – цитологические препараты. А – поверхностные клетки с дискариозом (окраска по Папаниколау), Б – клетки парабазального слоя с дискариозом (окраска по Романовскому), В – гистологический препарат (окраска гематоксилин-эозин). Почти весь эпителиальный пласт на отдельных участках занят незрелыми клетками с атипией, при этом – на соседних участках дифференцировка эпителия сохраняется, поэтому в мазках могут обнаруживаться и зрелые, и незрелые клетки с атипией

Рис. 16. Схема сравнения гистологических и цитологических особенностей при дисплазии I–III, Carcinoma in situ и микроинвазивного рака [21]. Вверху – цитологическая картина: представлено процентное соотношение зрелых и незрелых клеток с атипией. Внизу – гистологическая картина: с нарастанием степени внутриэпителиального поражения увеличивается толщина слоя, занятого базальными клетками с атипией, и уменьшается толщина слоя из зрелых поверхностных клеток

Рис. 17. Схематичное изображение техники взятия материала для цитологического исследования [21]: А – получение материала с поверхности шейки матки с помощью шпателя Эйра; Б – получение материала из цервикального канала с помощью цитощетки; В – получение материала с помощью щетки типа Cervex-Brush

Рис. 18. Неизмененный плоский эпителий влагалищной части шейки матки. Зона стыка не визуализируется. А – фотография [2], Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

Рис. 19. Эктопия до обработки раствором уксусной кислоты (на 10 часах видны открытые протоки желез в зоне трансформации) [2]

Рис. 20. Эктопия после обработки раствором уксусной кислоты. Гроздевидная структура цилиндрического эпителия отчетливо видна. По периферии эктопии (на 6 часах, особенно) беловатый участок зоны трансформации [2]

Рис. 21. Этапы формирования зоны трансформации (схема)

Рис. 22. Зона трансформации с открытыми протоками желез после удаления слизи и обработки раствором уксусной кислоты.

А – фотография [2], Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

Рис. 23. Зона трансформации на передней губе шейки матки, содержащая обилие островков цилиндрического эпителия, сформированных в результате пальцевидного распространения метапластического эпителия от периферии к центру. А – фотография [2], Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

Рис. 24. Варианты стыков эпителиев

Рис. 25. Множественные Наботовы кисты в зоне трансформации с правильно расположенными ветвистыми (древовидными) расширенными сосудами. А – фотография [2], Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

Рис. 26. Йод-негативная зона, незаметная при простой кольпоскопии, выявляемая при пробе Шиллера (гистологически – доброкачественный акантозный эпителий). В секторе 12-1 нежный ацетобелый эпителий. А – схематичное изображение кольпоскопической картины, Б – фотография [2]

Рис. 27. Пунктация (схема)

Рис. 28. Грубая мозаика, сочетающаяся с грубой иуиктацией (гистологически – карцинома in situ) [2].

А – фотография, Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

Рис. 29. Мозаика (схема)

Рис. 30. Выраженная папиллярная пунктацпя с зонами атипичных сосудов (гистологически – карцинома in situ) [2]

Рис. 31. Множественные кондиломы шейки матки с кровеносными сосудами причудливой формы [2]

Рис. 32. Очаговый кольпит Множественные округлые пятна, соответствующие локальной клеточной инфильтрации, особенно отчетливы при обработке раствором Люголя. А – фотография [2], Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

Рис. 33. Атрофический плоский эпителий в постменопаузе с просвечивающими тонкими сосудами [2]

Рис. 34. Субэпителиальные кровоизлияния на атрофическом плоском эпителии в постменопаузе. А – фотография [2], Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

Рис. 35. Множественные полипы цервикального канала на фоне атрофического эпителия. А – фотография [2], Б – схематичное изображение кольпоскопической картины

11. Другие (смешанные) кольпоскопические картины

В данную группу входят различные кольпоскопические находки, четкая классификация и трактовка которых представляет определенные трудности.

Экзофитные кондиломы (аногенитальные бородавки, генитальные кондиломы) являются наиболее типичными проявлениями ПВИ, обычно выступают над поверхностью кожи перианальной области или слизистых влагалища и шейки матки (экзофитный рост), имеют тонкую ножку, реже – широкое основание, могут быть тонкими, высокими, пальцевидными, а также единичными либо в виде цветной капусты или гребешков.

Несмотря на то, что экзофитные кондиломы, как правило, обусловлены неонкогенными типами ВПЧ, кольпоскопическое исследование при их обнаружении рекомендовано, так как часто наблюдается сочетание различных форм ПВИ. При кольпоскопии кондиломы имеют вид пальцевидных разрастаний, выдающихся на поверхности, с сосудистой петлей в центре каждого из них. На шейке матки кондиломы могут выглядеть как одиночные или сливные возвышения, могут напоминать гиперплазированный цилиндрический эпителий, иногда имеют причудливые формы (рис. 31). Экзофитные кондиломы необходимо дифференцировать также с контагиозным моллюском, плоскоклеточными папилломами, псориазом, аллергическим дерматитом, фиброэпителиальными полипами. Плоскоклеточные папилломы представляют собой доброкачественные опухоли, не являются следствием ПВИ. Кольпоскопически они выглядят как одиночное образование, выступающее над поверхностью окружающих тканей, покрытое нормальным МПЭ с тонкой разветвленной сосудистой сетью.

Помочь в дифференциальной диагностике может проба с уксусной кислотой. Как правило, мелкие остроконечные кондиломы после обработки 3–5%-м раствором уксуса приобретают жемчужный блеск, что позволяет отличить их от обычного цилиндрического эпителия. При этом сосуды в экзофитной кондиломе (иногда по форме атипичные) после обработки раствором уксусной кислоты всегда и равномерно сокращаются, в отличие от атипичных сосудов раковой опухоли, которые почти не реагируют на данную пробу. Множественные мелкие остроконечные кондиломы влагалищной стенки могут выглядеть как обычный вагинит с мелкой сыпью на определенном участке, напоминающей манную крупу.

Гистологически на срезе эпителия можно найти множество мелких кондилом, верхушки которых лишь слегка возвышаются над поверхностью. Такую картину принято называть кондиломатозным вагинитом.

Считается, что если типичные по клиническим проявлениям экзофитные кондиломы влагалища и вульвы не требуют морфологического подтверждения, то кондиломатозные разрастания на шейке матки могут маскировать дисплазии различной степени, а значит, нуждаются в биопсии с гистологическим исследованием.

Воспаление может существенно затруднять трактовку кольпоскопических картин и может считаться противопоказанием для исследования и, особенно, для биопсии. Кольпоскопически выделяют диффузное и локальное (очаговое) воспаление. После удаления выделений можно видеть равномерно расположенные сосудистые петли в виде частых расплывчатых нечетких точек (ДК) или красноватые пятна на различном расстоянии друг от друга с беловатой каймой вследствие воспалительного отека (ОК). После пробы с уксусной кислотой эти участки бледнеют, а при обработке раствором Люголя слизистая приобретает крапчатость (симптом «манной крупы») при диффузном воспалении или пятнистость («шкура леопарда») при очаговом кольпите (рис. 32). При воспалении слизистая влагалищной части шейки матки легко травмируется, образуя участки истинных эрозий.

Атрофия, как правило, результат недостаточности продукции эстрогенов, но может иметь и травматический характер. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, бледно-розовый, легко травмируется, раствором Люголя окрашивается неравномерно и имеет желтоватый оттенок. Атрофия (уменьшение рядности эпителия) приводит к снижению его сопротивляемости к инфекции, поэтому часто сопровождается картиной вагинита и цервицита. У молодых женщин атрофия встречается при недостаточности функции яичников (первичная или вторичная аменорея), после ранней овариоэктомии. При кольпоскопии на бледно-розовой поверхности видны разнокалиберные древовидно ветвящиеся сосуды подлежащей ткани (рис. 33). Субэпителиальные кровеносные сосуды четко видны, легко травмируются, образуя участки субэпителиальных кровоизлияний в виде темно-красных точек, брызг и пятен (рис. 34).

Язва (истинная эрозия) – это дефект эпителия, локальное его отсутствие. Дно язвы – строма с плоской или гранулярной поверхностью, покрыто фибринозным экссудатом, йодом не окрашивается. Язва часто бывает травматического характера на фоне атрофии эпителия, но для эпителия женщины фертильного периода не может быть нормой. Во время беременности эрозия может возникнуть из-за повышенной ранимости эпителия и гиперемии. Иногда эрозия травматического характера возникает на тонком эпителии при раннем осмотре после лазеровапоризации, может возникать после взятия клеток на анализ с помощью цитобраша. Если эрозия имеет воспалительное происхождение, окружающая ткань при кольпоскопии имеет характерные для воспаления изменения.

Эрозия у пожилых пациенток особенно часто возникает при осмотре с помощью зеркала (однократная недавно произошедшая травма), а также в результате давления влагалищного кольца-пессария, вводимого при опущении стенок (повторная, затяжная травма). При первом виде эрозий (однократная травма) виден участок, лишенный слизистой оболочки, с отчетливым краем, с отвороченным отслоенным пластом эпителия. При втором варианте эрозии (повторная травма) края несколько утолщены, с признаками ороговения, а дно несколько возвышено. Такой вариант истинной эрозии необходимо дифференцировать с ранней стадией карциномы. Подозрительные по раку истинные эрозии имеют отчетливый край в виде валика, сосудистые петли на ее поверхности гипертрофированы и извилисты. С целью дифференциальной диагностики используют зонд Хробака. При положительном результате анализа зонд легко проникает в ломкую ткань опухоли, при истинной эрозии зондирование по Хробаку – отрицательно. Для подтверждения диагноза показана биопсия. При наличии признаков воспаления перед биопсией целесообразно проведение противовоспалительной местной терапии.

Эндометриоз. Очаги эндометриоза обнаруживают в поверхностных слоях эндо– и экзоцервикса, в основном в репродуктивном периоде женщины. Это связано с имплантацией эндометриоидной ткани в местах травмы после родов, абортов, наложения пулевых щипцов, деструктивной терапии. При кольпоскопии эпителиальный покров в эндометриоидных очагах истончен, невооруженным глазом можно видеть ярко-красные участки разной формы с неровными краями, нередко буроватым оттенком, иногда – пятна красноватого оттенка различной величины, округлые или разветвленные. При увеличении очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты синеватого цвета или кровоточащие линейные и точечные зоны. Точечные очаги часто остаются незамеченными. Важное значение в диагностике имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации, что можно заметить не во все периоды менструального цикла. Очень важно при подозрении на эндометриоз повторить кольпоскопическое обследование непосредственно перед менструацией или сразу после нее, когда эндометриоидные очаги выделяют кровянистое содержимое.

Полипы шейки матки. Кольпоскопия позволяет изучить поверхность крупных полипов и выявить мелкие полипы, незамеченные при обычном осмотре в зеркалах. Цель кольпоскопии – не только определить наличие полипа, но и оценить особенности его поверхности, попытаться определить источник, из которого исходит полип. Иногда при кольпоскопии можно видеть не только полипы, исходящие из экзо– или эндоцервикса, но и край эндометриального полипа. Полипы могут быть единичными либо множественными (рис. 35), всегда имеют ножку и место прикрепления, но не всегда видны, если находятся далеко в цервикальном канале. В кольпоскопической картине поверхности полипов, в основном, сочетаются изменения, свойственные эктопии и зоне трансформации. Полип может быть покрыт только ЦЭ, и тогда имеет типичную гроздьевидную поверхность, которая после пробы с уксусной кислотой проявляется более рельефно. Полипы, покрытые гладким МПЭ, могут иметь пеструю картину элементов зоны трансформации, включая и вариант атипичной ЗТ. Если полип подвергается ишемии и некрозу, то он приобретает серый цвет, поверхность его изъязвленная, с обрывками эпителия, после чего они спонтанно исчезают. В общем, полипы – это овальной или вытянутой формы образования, которые гистологически, в зависимости от соотношения стромального и эпителиального компонентов, подразделяются на железистые, фиброзные и железисто-фиброзные. Выделяют также сосудистые полипы, в ножке которых преобладают сосуды. К другим разновидностям полипов относятся грануляционные полипы, образующиеся после оперативных вмешательств (эпителизация влагалища после влагалищных или абдоминальных экстирпаций матки), или как результат заживления пролежней от влагалищных пессариев. При беременности встречаются децидуальные полипы.

Установить происхождение полипа кольпоскопически невозможно, для этого необходим гистологический анализ. Особого внимания требуют полиповидные образования в культе влагалища после операций, которые следует дифференцировать с рецидивами CIN. Иногда полипы следует дифференцировать с кистозно-расширенными железами, лейомиомой, кондиломами, карциномой.

Существует еще целый ряд смешанных кольпоскопических картин, которым сопутствует та или иная патология. Морфологическому исследованию после прицельной биопсии подлежат только аномальные структуры на шейке матки, влагалище и вульве, а также образования, которые вызывают затруднения при трактовке у врача, производящего кольпоскопию.

ВАЖНО!

Следует еще раз подчеркнуть, что нормальными образованиями на шейке матки, не требующими, как правило, деструктивного лечения, считают эктопию и нормальную ЗТ. При их наличии рекомендуется ежегодный кольпоскопический и цитологический скрининг. При наличии аномальных образований производится прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Во избежание искажений данных морфологического исследования при наличии признаков острого или хронического воспаления эпителия шейки матки и влагалища следует выявить их причину, назначить этиопатогенетическую терапию и только после ее окончания производить биопсию. Вопрос о целесообразности и характере последующей терапии решается индивидуально после получения результатов обследования.