Текст книги "Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки"

12. Кольпоскопическая картина различных стадий рака шейки матки

В кольпоскопической диагностике ранних стадий рака шейки матки (РШМ) имеют большое значение последовательные изменения кровеносных сосудов, устанавливаемые с помощью кольпоскопа. Наиболее подробно изучена кольпоскопическая картина преинвазивной и начальных стадий инвазивного плоскоклеточного рака.

Кольпоскопическая картина ранних стадий рака шейки матки (Са in situ и микрокарцинома)

В настоящее время известно, что при кольпоскопии ракового очага нельзя отличить преинвазивную стадию рака шейки матки (Са in situ) от микроинвазивной карциномы. Для дифференциальной диагностики стадии процесса необходимо гистологическое исследование. В то же время, следует помнить, что чем атипичнее сосудистая сеть патологического очага, тем вероятнее нарушение целости базальной мембраны и деструктивный рост измененного эпителия в подлежащие ткани.

Кольпоскопическая картина ранних стадий РШМ предполагает наличие следующих признаков:

• Возвышающиеся бугристые очаги с четкими границами, состоящие из сравнительно мелких кругловатых или овальных низких участков, в каждом из которых определяется штопорообразно извитой крупный сосуд или извилистая петля кровеносного сосуда в виде шпильки.

• Выраженная и довольно быстрая реакция на 3 %-й раствор уксусной кислоты (интенсивно белого цвета, стекловидная поверхность папиллярного вида), сохраняется длительно, при этом сосуды на более светлом фоне выделяются более отчетливо.

• Грубая мозаика или пунктация папиллярного строения с многочисленными сосудами причудливой формы (штопор, шпилька, запятая и др.), располагающимися в виде пучков (рис. 30). Приводящая и отводящая части петель имеют одинаковую толщину (в то время как в норме приводящая артериальная часть сосудистой петли тоньше), легко травмируются и кровоточат. Реакция на раствор уксусной кислоты незначительная или отсутствует.

• Небольшие и неглубокие изъязвления с мелкобугристым дном и беспорядочно расположенными крупными извитыми сосудистыми петлями причудливой формы, а также ограниченными несколько возвышающимися краями.

• раствором Люголя патологический очаг окрашивается в желтоватый цвет, но вскоре снова приобретает розовый оттенок.

Кольпоскопическая картина развитых стадий рака шейки матки

Характерные изменения шейки матки при макрокарциноме могут быть установлены при осмотре шейки матки в зеркалах и с помощью пальпации, по этой причине диагностическое значение кольпоскопического метода при развитых стадиях РШМ невелико. Нужно заметить, что чем больше развита опухоль, тем меньше возможности кольпоскопии из-за «хрупкости» раковой ткани и кровотечения.

В то же время, кольпоскопия позволяет выявить латентные бессимптомные формы РШМ, а также рак цервикального канала (аденокарциному), когда его край достиг наружного зева, но еще не визуализируется невооруженным глазом.

Раковый очаг возвышается над соседними участками, имеет отчетливый валикообразный подрытый край. Поверхность очага стекловидная, желтоватого или светло-фиолетового цвета, с участками кровоизлияний и некроза. Кровеносные сосуды в зонах, где отсутствуют распространенные некрозы, расположены хаотично, имеют разнообразную атипичную форму: крупные утолщенные сосудистые петли с клубочками или веерообразными участками в переходной части, а также петли в виде подковы, спирали или штопора. К краю ракового очага иногда прилегают участки, кольпоскопическая картина которых соответствует ранним стадиям РШМ или атипичной зоне трансформации.

ВАЖНО!

Главной целью кольпоскопического исследования является сопоставление и обнаружение корреляций между цитологической, кольпоскопической и морфологической картинами. При этом важно отметить, что кольпоскопического диагноза не существует, достаточно описания кольпоскопической картины с заключением о показаниях для биопсии или об их отсутствии. Специалист, выполняющий кольпоскопию, особенно начинающий, обязан проводить прицельную биопсию во всех неясных или подозрительных случаях. Биопсия выполняется под обязательным контролем кольпоскопа, с помощью щипцов или электропетли, а при неудовлетворительной кольпоскопии обязателен эндоцервикальный кюретаж.

Биопсия ПРОТИВОПОКАЗАНА при воспалительных процессах нижних отделов внутренних половых органов. В этом случае необходимо выявить причины воспалительной реакции и провести противовоспалительную терапию.

Как в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения инфекций, хорошо зарекомендовал себя препарат «Тержинан» (BOUSHARA RECORDATI, Франция). Тержинан – комбинированный препарат для местного лечения, в состав которого входят: тернидазол (200 мг), относящийся к группе нитроимидазолов – обладает противопротозойным и антианаэробным действием; нистатин (100000 ед) – полиеновый противогрибковый антибиотик, активно воздействует на дрожжеподобные грибы рода Candida albicans; неомицина сульфат (100 мг или 65 000 ед) – антибиотик аминогликозидного ряда, широкого спектра действия, высокоактивный в отношении грамм-отрицательных, а также грамм-положительных микроорганизмов; преднизолона натрия метасульфобензоат (4,7 мг), что эквивалентно преднизолону 3 мг – глюкокортикоид, обладающий быстрым и выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, ускоряя репарационные процессы. В связи с низкой степенью абсорбции, препарат не обладает системными побочными эффектами, может применяться у беременных женщин. Важным преимуществом Тержинана является доказанная нейтральность по отношению к лактофлоре влагалища, а также воздействие только на избыточно размножающиеся патогены, без нарушения количественного и качественного состава микробиоты в целом. Таким образом, препарат способствует поддержанию постоянства нормального pH влагалищного содержимого

[8], поэтому после его применения не требуется дополнительное назначение эубиотиков. Еще одним достоинством препарата является отсутствие отрицательного влияния на показатели местного гуморального иммунитета, подтвержденные данными иммунологических исследований. Так, было показано, что в результате терапии Тержинаном восстанавливается сниженная при воспалении способность эпителиоцитов цервикального канала продуцировать секреторный иммуноглобулин А [15]. Удобная форма выпуска – вагинальная таблетка, которая не вытекает из влагалища и не увеличивает количество выделений при лечении. Схема применения: по одной таблетке, предварительно смочив в течение 20–30 секунд в теплой кипяченой воде, глубоко вводится во влагалище, ежедневно перед сном в течение 6-10 дней. Препарат может назначаться как с целью подготовки к хирургическим методам лечения шейки матки, так и кратковременно в послеоперационном периоде. Тержинан хорошо переносится, не пачкает белье, безопасен, снижает риск послеоперационных осложнений.

ПОКАЗАНИЯ для биопсии:

• колъпоскопические картины, подозрительные на инвазивную карциному;

• аномальные колъпоскопические картины при положительном результате ВПЧ-теста;

• отклонения в результатах цитологического исследования;

• любые неясные колъпоскопические картины;

• кератоз даже при нормальных результатах цитологического исследования.

Только очень опытный специалист с большим стажем клинической деятельности имеет права не выполнять биопсию шейки матки при определенных ситуациях, основываясь на собственном опыте и применяя другие методы исследования.

13. Кольпоскопия при беременности

Рак шейки матки занимает первое место среди гинекологических опухолей, ассоциированных с беременностью. Частота выявляемое™ цитологической атипии среди данной группы пациенток колеблется от 0,5 до 2,2 %, а рака шейки матки – от 1 до 13 на 10000 беременностей, включая послеродовый период [19].

Обследование женщин, встающих на диспансерный учет по беременности, может считаться одним из вариантов рутинного цитологического скрининга. Однако цитологическое и кольпоскопическое исследование при беременности имеет определенные особенности, связанные как с анатомо-физиологическими изменениями, так и с воздействием гормональных факторов на слизистую шейки матки.

В начале беременности отличия не заметны. К концу первого триместра в результате гипертрофии, усиления васкуляризации стромы и децидуоподобных изменений клеток, а также смещения переходной зоны шеечного эпителия к влагалищной части, возможно формирование различных вариантов децидуоза (опухолевидный или полиповидный), которые относятся к вариантам нормы, а также появление сосудов, имеющих внешнее сходство с атипичными, но отличающихся упорядоченностью направления и симметрией. Выше перечисленные кольпоскопические феномены могут стать причиной гипердиагностики злокачественных процессов шейки матки при беременности. Не менее опасной является гиподиагностика, связанная со скептическим отношением клиницистов и морфологов к малигнизированным внутриэпителиальным изменениям у беременных. Поэтому кольпоскопическое исследование при беременности проводится по ограниченным показаниям и только опытным специалистом.

14. Тактика ведения пациенток в зависимости от результатов цитологического исследования

Экспертами ВОЗ в 2006 году утверждены алгоритмы ведения пациенток с патологическими результатами цитологического исследования [36], которые подробно изложены в Российском руководстве по профилактике рака шейки матки, созданной специальной рабочей группой ведущих специалистов в области цервикальной патологии [10, 11]. В основе их лежит Терминологическая система Бетесда. В каждом конкретном случае существуют рекомендации как по общей тактике ведения, так и по ведению женщин различной возрастной группы, а также беременных.

Тактика ведения при ASC-US

(атипичные клетки плоского эпителия неясного значения)

Как уже отмечалось, для обозначения цервиковагинальных клеточных атипий, более значимых, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточных для постановки диагноза SIL, в TBS создана категория «атипичные плоские клетки» (ASC), которая подразделяется на две подкатегории: ASC-US и ASC-H.

Отмечено, что на долю ASC приходится более 4 % в цервикальных скрининговых программах, из них от 5 до 17 % женщин имеют в биоптате CIN II/III, а 1 из 1000 может иметь инвазивный рак.

Предложены три тактических варианта ведения пациенток с ASC-US:

1) Кольпоскопия и биопсия (по показаниям), далее тактика зависит от результатов гистологического исследования.

2) Повторное цитологическое исследование с интервалом 4–6 мес. При получении повторного позитивного мазка (> ASC-US) показана кольпоскопия и см. п. 1). При получении двух последовательных негативных мазков с интервалом 4–6 мес. – возврат к обычному режиму скрининга.

3) ВПЧ-тестирование с определением типов высокого онкогенного риска (этот вариант особенно удобен и экономичен при сочетании с жидкостной цитологией).

При положительном результате ВПЧ-теста показана кольпоскопия и см. п. 1).

При отрицательном результате ВПЧ-теста – повторное цитологическое исследование через 12 месяцев.

Тактика ведения беременных с ASC-US аналогична тактике вне беременности.

У пациенток в постменопаузе при сочетании ASC-US с клиническими и/или цитологическими признаками атрофии и при отсутствии противопоказаний необходимо проведение местной (интравагинальной) терапии эстрогенами перед повторным цитологическим исследованием. В остальном, тактика ведения пациенток этой возрастной группы не отличается.

Тактика ведения при ASC-H

(атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL)

При определении ASC-H в мазке в 40 % случаев при гистологическом исследовании обнаруживается CIN II/III. Поэтому алгоритм ведения при ASC-H предполагает кольпоскопию с биопсией (по показаниям). Если при этом поражение не обнаружено, показан пересмотр всех материалов (цитологических, кольпоскопических, гистологических данных). При изменении заключения в результате пересмотра тактика зависит от установленного диагноза. При сохранении интерпретации без изменений допустимо цитологическое исследование через 6 и 12 месяцев или ВПЧ-тестирование через 12 месяцев.

Тактика ведения при LSIL

(плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести)

При обнаружении в мазках LSIL у женщин репродуктивного возраста первичное ВПЧ-тестирование считается нецелесообразным, так как частота инфицирования у данной группы пациенток составляет около 80 %. В то же время, цитологический тест не является достаточно чувствительным для определения стадии интраэпителиальной неоплазии. Поэтому при обнаружении в мазках LSIL у женщин данной группы показана кольпоскопия с биопсией (по показаниям) и получение эндоцервикального образца (ЭК) при неудовлетворительной кольпоскопической картине.

У подростков при обнаружении LSIL предложены три тактических варианта ведения:

1) повторное цитологическое исследование через 3–6 месяцев;

2) кольпоскопия;

3) ВПЧ-тестирование через 12 месяцев.

При позитивном цитологическом результате или положительном ВПЧ-тесте показана кольпоскопия, при негативных результатах – цитологический контроль в динамике через 6 месяцев.

У женщин в постменопаузе допустимо повторное цитологическое исследование или ВПЧ-тестирование (без первичного кольпоскопического исследования). В случае получения цитологических результатов ≥ ASC-US или при позитивном ВПЧ-тесте показано кольпоскопическое исследование. У пациенток данной возрастной группы при наличии клинических и/или цитологических признаков атрофии и при отсутствии противопоказаний перед повторным цитологическим исследованием необходимо проведение местной (интравагинальной) терапии эстрогенами.

Тактика ведения беременных с LSIL не отличается от таковой при HSIL и представлена ниже.

Тактика ведения при HSIL

(плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести)

В 70–75 % случаев цитологический диагноз HSIL подтверждается гистологически (CIN II/III), а в 1–2% случаев в биоптате обнаруживается инвазивный рак. Именно поэтому тактика ведения при обнаружении HSIL однозначна – кольпоскопия с биопсией и получением эндоцервикального образца (ЭК), по показаниям. Другие альтернативные варианты ведения данной группы пациенток не допустимы.

У молодых женщин, планирующих беременность, тактика ведения определяется по результатам гистологического исследования биоптата (см. ниже – тактика ведения при CIN I, CIN II/ III в биоптате).

У женщин старшего возраста при цитологическом заключении HSIL и кольпоскопических признаках HSIL допустимо выполнение диагностической эксцизии шейки матки (петлевая электроэксцизия – ПЭЭ) с последующим гистологическим исследованием.

Если при кольпоскопическом исследовании поражение не визуализируется или кольпоскопическая картина неудовлетворительная, а пересмотр цитологического материала подтверждает HSIL, показано выполнение ПЭЭ диагностической эксцизии шейки матки.

У беременных с HSIL (а также с LSIL) кольпоскопическое исследование должно проводиться опытным специалистом. При неудовлетворительной кольпоскопии показано повторное исследование через 6-12 недель. При подозрении на HSIL или инвазивный рак выполняется биопсия шейки матки, но получение эндоцервикального образца недопустимо ввиду опасности травмы плодного яйца. Диагностическая эксцизия шейки матки показана только при подозрении на инвазию. При отсутствии признаков инвазивного процесса проводится динамический кольпоскопический и цитологический контроль, так как риск прогрессии заболевания во время беременности незначителен, а после родов существует вероятность регресса заболевания. Цитологический и кольпоскопический контроль должен быть проведен не ранее чем через 6 недель после родов.

Тактика ведения при AGC (атипичные железистые клетки)

При обнаружении атипичных железистых клеток риск цервикальной неоплазии существенно выше, чем при ASC-US или LSIL. У данной группы пациенток при гистологическом исследовании в 9-54 % случаев выявляется CIN различной степени тяжести, в 0–8 % случаев – карцинома in situ, а в 1–9 % – инвазивный рак.

При обнаружении AGC любой категории (AGC favor neoplastic, AGUS-NOS), за исключением атипичных эндометриальных клеток, показана кольпоскопия с биопсией и получением эндоцервикального образца. У женщин старше 35 лет или при аномальных вагинальных кровотечениях показана биопсия эндометрия.

При обнаружении CIN в биоптате тактика ведения изложена ниже.

При отсутствии признаков неоплазии при кольпоскопии и в биоптате у женщин с AGC-NOS (неопределенные атипичные железистые клетки) в первичном мазке показано повторное цитологическое исследование через 4–6 месяцев до получения четырех последовательный негативных результатов.

Если при кольпоскопии у женщин с AGC, favor neoplastic (атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные) или с AIS (аденокарцинома in situ) поражение не визуализируется, необходимо проведение диагностической эксцизии.

Роль ВПЧ-тестирования в определении тактики ведения пациенток с AGC и AIS в настоящее время недостаточно изучена.

Тактика ведения при гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Тактика ведения при CIN I в биоптате

В настоящее время алгоритм ведения пациенток с CIN I в биоптате четко не определен. Это связано с высокой частотой спонтанной регрессии CIN I. Вместе с тем в настоящее время не существует достоверных методов прогнозирования течения CIN I. Так как прицельная биопсия зависит от опыта специалиста, выполняющего исследование, существует риск пропустить более тяжелые поражения шейки матки.

Существуют два тактических варианта ведения, выбор которых основан на предпочтениях врача в зависимости от конкретной клинической ситуации:

1) Наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев или ВПЧ-тестирование через 12 месяцев. После двух негативных цитологических результатов или отрицательном результате ВПЧ-теста рекомендуется возвращение к режиму ежегодного (но не рутинного) скрининга. При повторной цитологии, соответствующей ≥ ASC-US, или положительном ВПЧ-тесте – показана кольпоскопия и биопсия.

ВАЖНО!

Консервативная тактика ведения пациенток с CIN I сопряжена с определенным риском и допустима при четкой согласованности кратности и объема обследования, наличии системы напоминания в лечебном учреждении, а также определенной обязательности пациентки

2) Активное ведение с применением методов аблации (лазеровапоризация) или эксцизии. Но перед аблацией обязательно получение эндоцервикального образца. Выбор между методами аблации и эксцизии зависит от полноты визуализации границ поражения: при неудовлетворительной кольпоскопической картине (границы поражения уходят в цервикальный канал) предпочтительны методы эксцизии. При рецидиве CIN I после аблации также показана эксцизия. Другие показания к активному ведению пациенток с CINI (Европейские рекомендации):

• персистенция CIN I более 18 месяцев;

• возраст пациентки более 35 лет;

• обширность поражения (все четыре условных квадранта заняты патологическим процессом);

• невозможность дальнейшего регулярного наблюдения (некомплаентность).

Тактика ведения при CIN II/III

Тактика ведения при CIN II/III относительно универсальна и не допускает выжидательной тактики, за единственным исключением обнаружения этих поражений при беременности (смотри далее) и CIN II у подростков (в данной возрастной группе инвазивный рак фактически не развивается, a CIN II обычно имеет транзиторный характер).

При лечении CIN II/III безусловное предпочтение отдается методам эксцизии, которые позволяют не только в максимальном объеме удалить измененные ткани, но и выполнить гистологическое исследование всего материала. При этом у молодых нерожавших женщин объем удаленной ткани должен быть, по возможности, минимальным.

У женщин, планирующих беременность, возможно проведение лазерной вапоризации, если поражение имеет небольшие размеры, расположено на эктоцервиксе и полностью визуализируется при кольпоскопии. В случае неудовлетворительной кольпоскопии или рецидива CIN ll/lll после аблации показана эксцизия шейки матки. Для наблюдения после лечения возможны следующие варианты:

1) Повторное цитологическое исследование в сочетании с кольпоскопией (по показаниям) с интервалами 4–6 месяцев до получения трех последовательных негативных результатов, после чего рекомендован ежегодный (а не стандартный) скрининг. Критерием для направления на кольпоскопию при контрольных исследованиях должны быть цитологические результаты, соответствующие > ASC-US.

2) ВПЧ-тестирование не ранее чем через 6 месяцев после лечения. При положительном результате ВПЧ-теста рекомендуется кольпоскопия, при отрицательном – наблюдение с ежегодным цитологическим контролем. Повторное лечение только на основании повторного позитивного результата ВПЧ-теста не проводится. При обнаружении признаков CIN в краях иссеченного материала при эксцизии показано контрольное кольпоскопическое исследование с получением эндоцервикального образца (ЭК) через 4–6 месяцев. В случае рецидива поражения допустима повторная диагностическая эксцизия, а в некоторых случаях – гистерэктомия.

Тактика ведения беременных с CIN различной степени тяжести

Среди злокачественных опухолей репродуктивных органов, ассоциированных с беременностью, рак шейки матки занимает первое место. Среди больных раком шейки матки от 1 до 3 % беременные, в среднем, в возрасте 30 лет. По данным различных авторов, рак шейки матки выявляется в 1-13 случаях на 10000 беременностей, включая послеродовый период [19, 20]. Рак шейки матки (РШМ), выявленный через 6 месяцев после прерывания беременности и через 12–18 месяцев после родов, может быть отнесен к ассоциированным с беременностью

В настоящее время факт выявления CIN у беременных не вызывает сомнений.

При выявлении CIN I рекомендуется пролонгирование беременности, родоразрешение в срок через естественные родовые пути (Кесарево сечение только по акушерским показаниям) и повторное цитологическое и кольпоскопическое обследование с биопсией по показаниям через 8 недель после родов.

Если при лечении пациенток с CIN II/III вне беременности безусловным методом выбора является конизация, то вопрос о тактике ведения беременных с интраэпителиальными неоплазиями высокой степени очень долгое время считался дискутабельным.

В настоящее время активная диагностическая и лечебная тактика при выявлении CIN II/III у беременных сменилась на консервативную [19]. Объясняется это минимальным риском прогрессии заболевания за время пролонгирования беременности, а также отмеченной высокой частотой регресса после родов (в 74,1 % случаев регресс заболевания после родов отмечен при CIN II, в 53,8 % – при CIN III) [27]. При этом прогрессия в инвазивную карциному зафиксирована в 0,4 % случаев. Остается также спорным вопрос о методе родоразрешения и о влиянии его на регресс интраэпителиальной неоплазии, который возможен как при естественном родоразрешении (частота регресса при этом составляет 50–60 %), что может объясняться десквамацией диспластичного эпителия вследствие «родовой травмы»), так и при Кесаревом сечении (40 % – соответственно).

Таким образом, при выявлении в результате цитологического скрининга у беременной картины, соответствующей интраэпителиальной неоплазии средней и тяжелой степени или даже Са in situ необходимо выполнение кольпоскопии и при подозрении на инвазивный процесс прицельной биопсии. Показано, что прицельная биопсия под контролем кольпоскопии является адекватной процедурой (в сравнении с конизацией) для выявления РШМ у беременных [22]. При исключении инвазивного рака все необходимые дополнительные диагностические и лечебные мероприятия откладываются на послеродовый период и должны быть в обязательном порядке проведены, но не ранее чем через 2 месяца после родов [19]. Несмотря на значительную частоту регресса интраэпителиальных неоплазий после родоразрешения, эта категория пациенток входит в группу риска и требует тщательного мониторинга, так как, по некоторым данным, в течение 2–5 лет сохраняется высокая вероятность рецидива интраэпителиальных неоплазий как средней/тяжелой, так и легкой степени [28].