Текст книги "Психическая регуляция деятельности. Избранные труды"

Песина [191] исследовала особенности протезного осязания у ампутантов с культей руки. Прежде всего встал вопрос о наличии и своеобразии чувства осязания в культе протезированной конечности, о возможности восприятия через протез формы предмета, его материала, величины, о возможности установить предметное значение воспринимаемого через протез объекта. В литературе вопроса большим недостатком протеза считается отсутствие при его применении осязательных ощущений (Шенк).

Ясно, что при ампутации верхней конечности и последующем ее протезировании чувство осязания должно быть изменено, затруднено, расстроено, но все-таки оно должно наличествовать, хотя и имеет свое своеобразие и особенности, вытекающие из анатомического изменения органа и опосредствования кожной и проприоцептивной чувствительности протезом.

Предположение о возможности протезного осязания было сделано на основании того, что оно по своему существу является видом инструментального осязания, поскольку и в том и в другом случае кожная и кинестетическая чувствительность у ампутанта опосредствована (в одном случае – и инструментом, в другом – протезом). Возникновение инструментального осязания связано с использованием орудий труда. Человек орудием труда не только воздействует на внешний мир, но ощущает (отражает) качества тех предметов, на которые воздействует. Хотя в принципе инструментального и протезного осязания лежит одно и то же опосредствование кожной и кинестетической чувствительности, однако эти явления различны. При протезном осязании имеется анатомически измененная и восстановленная в длине конечность, где кожная и кинестетическая чувствительность изменены и нарушены.

Протез является своеобразным инструментом, восполняющим ампутированную часть руки, посредством которого осуществляется связь, взаимодействие органа с предметами действия. В отличие от инструмента, который удлиняет руку на соответствующую величину орудия, протез восстанавливает нормальную длину конечности и включается, таким образом, в прежнюю схему тела. Следовательно, во-первых, протезное осязание возможно; во-вторых, если оно затруднено или нарушено, то его можно воспитать, развить в индивидуальном опыте.

Исходя из этих теоретических предпосылок, была поставлена задача выявления особенностей и закономерностей протезного осязания и его развития. Своеобразие искусственного органа не могло не наложить своего отпечатка на характер протекания процесса протезного осязательного восприятия и на результаты этого процесса.

Восстановление нарушенных функций у человека не происходит само по себе, автоматически следуя за восстановлением целости поврежденных органов, но требует применения специальных функциональных методов, задача которых состоит в том, чтобы воссоздать на новой анатомической основе требуемую функцию, максимально мобилизуя для этого все возможности организма. Поэтому задачей опытов Песиной являлось не только изучение протезного осязания, но и выявление путей его развития, способствующих скорейшему овладению протезом в действиях ампутанта.

В опытах исследовались особенности протезного осязания, при котором кожная и проприоцептивная чувствительность руки опосредствована протезом, как орудием ощупывания предметов.

Если в здоровой конечности плечо и предплечье являются звеньями цепи, по которым передаются возбуждения с рецепторов, после ампутации культя принимает на себя функции концевого органа. При ампутации руки схема тела, в которую она входила и которая определяла ее функции, не подвергается немедленной полной перестройке. Новый анатомический орган, созданный ампутацией (культя, клешня, расщепленная культя или дополненная протезом культя), входит на первых порах в прежнюю, пока лишь частично перестроенную фактом операции, систему руки (часть схемы тела).

Но для пользования протезом установка испытуемого на прежнюю длину конечности должна быть сохранена, и фактически сохраняется без специальной заботы об этом, если начало пользования протезом по разным причинам не откладывается слишком надолго.

Протез является своеобразным инструментом, через посредство которого осуществляется взаимодействие руки (анатомически измененной) с предметами действия.

Исходя из основных задач, в исследовании Песиной применялась методика, выработанная Леонтьевым и Гиневской, но измененная в процессе работы. Испытуемому с ампутированной верхней конечностью (при выключении зрения) предлагалось, ощупав протезом предмет, определить его материал, форму, размер, назвать предмет.

Для осязания брались серии объемных предметов: а) деревянные геометрические фигуры разного размера и формы, б) различные предметы обихода разной формы, размера, материала.

В ходе экспериментов предметы все более усложнялись – начиная от более простых по форме (конфигурации) и сравнительно больших по размеру коробок, бутылок и т. д. и кончая более сложными по форме предметами (ножницами, щипцами) и небольшими по размеру (пуговицами, монетами). Воспринимаемый объект ставился на стол, и испытуемый, таким образом, мог им оперировать (поворачивать, катать, постукивать, брать в руку т. д.). Впоследствии эта методика была дополнена зарисовкой испытуемым воспринятых предметов.

В протокол записывались высказывания испытуемых, характер движения руки, время ощупывания (от начала ощупывания и до момента узнавания предмета).

Было исследовано 6 испытуемых с ампутацией верхних конечностей (находившихся в Ленинградском научно-исследовательском институте протезирования им. Альбрехта, где для них изготовлялись активные протезы верхних конечностей).

Ниже приводятся сокращенные клинические данные о некоторых испытуемых и особенностях их протезного осязания и действия.

Испытуемый Б-в И. Г. – 24 года. В 1944 г. после ранения произведена ампутация правого предплечья в верхней трети, левого плеча – в верхней трети. Протезами пользуется с 1944 г. В институте снабжен новыми протезами с активным 1-м (большим) пальцем. Протезами владеет хорошо. Обслуживает себя. Пользуется протезами при еде, письме, открывает дверь, закуривает, может взять ими небольшие предметы. Имеются фантомные ощущения.

Испытуемый охотно шел на эксперимент, старался во что бы то ни стало узнать предмет.

Исследовалось протезное осязание правой протезированной руки испытуемого. Кожная чувствительность конца культи правого предплечья 9,1 мм (эстезиометр Вебера).

В опытах испытуемый хорошо распознает предметы, не узнает только слишком сложные по форме (конфигурации) плоские предметы.

Среднее время ощупывания предмета в опытах – 3 мин. 20 сек.

В процессе манипулирования с предметами испытуемый выделяет различные их элементы, соотносит их между собой и благодаря этому соотнесению уясняет себе предметное значение воспринимаемого объекта, его форму, материал, величину.

Чтобы выявить наличие у испытуемых представлений о ранее воспринятых предметах, эти предметы предлагались повторно. Испытуемые почти всегда узнавали предмет, ощупанный ими на предыдущих занятиях.

Кроме того, испытуемым давались на одном занятии предметы, незначительно различающиеся между собой или по размеру или по форме, но имеющие одинаковое предметное значение.

В результате проведенного экспериментального исследования установлено следующее.

Протезное осязание, являясь особым видом инструментального осязания, представляет комплекс опосредствованной протезом и измененной кожной чувствительности культи и проприоцепции укороченной руки, где наиболее чувствительный и дифференцированный ее анатомический аппарат – кисть – отсутствует, заменяясь удлиняющим протезом.

В протезном осязании ведущую роль играет кинестезия не кисти руки, а локтевого и плечевого сочленения, или новая проприоцепция с раздвоенной культи – клешни.

Протез является своеобразным инструментом, восполняющим ампутированную часть руки, посредством которого осуществляется связь, взаимодействие органа с предметами действия. Таким образом, культя руки является не контакт-рецептором, а дистанс-рецептором, соотносящимся с предметами через протез.

Протезное осязание имеет свои особенности (вытекающие как из опосредствованного характера осязания, так и из анатомического изменения органа), выраженные в характере предметных действий ампутантов, осуществляемых с помощью протеза.

Ограниченные возможности движения протеза – невозможность манипулирования с предметом непосредственно в руке и единого охвата предмета – приводят к вспомогательному средству познания – к познанию предмета не только из взаимодействия его с органом (рукой-протезом), но и из взаимодействия его с фоном (опорой), на котором находится предмет. Фон заменяет как бы большой палец (между фоном и рукой-протезом предмет помещается и передвигается).

Протезное осязание может дать и дает ампутанту адекватное отражение формы осязаемого предмета, его материала, величины, предметного значения, выражаемого в слове названия предмета.

Процесс формирования осязательного восприятия при протезном осязании происходит на основе целенаправленных действий руки-протеза, подчиненных качествам предмета. При отсутствии целенаправленных предметных действий (когда они замещаются разрозненными, беспорядочными движениями – прикладываниями к предмету) формирования целостного адекватного предметного образа и узнавания предмета не происходит.

При протезном осязании большой палец протеза не может нести в процессе ощупывания опорной функции фиксированного начала отсчета, так как испытуемый может только отвести большой палец, но не может двигать остальные пальцы относительно него.

Отсутствие координатной системы руки, естественно, затрудняет процесс формирования образа восприятия, но не делает его невозможным. Ампутант находит новые способы познания благодаря наличию общей системы координат тела, в которую включается ощупываемый предмет; испытуемый мысленно фиксирует точку начала отсчета.

При установлении смыслового содержания объемных предметов ведущее значение принадлежит их форме. Обычно форма определяется путем обведения протезом вокруг контура предмета или выясняется из взаимодействия предмета и фона в процессе ощупывания.

Протезным осязанием испытуемый может воспринять форму даже совершенно неизвестного ему предмета.

При протезном осязании узнавание материала воспринимаемого предмета в значительной степени затруднено вследствие выключения температурной чувствительности и изменения и опосредствования остальных видов, кожной чувствительности и кинестезии.

Распознавание материала воспринимаемых предметов происходит на основе ощущений давления (твердый – мягкий), статической кинестезии (веса), динамической кинестезии (гладкое – шероховатое), слуховых ощущений.

Испытуемые сравнительно правильно отражают величину предмета. Об этом свидетельствуют как зарисовки ими воспринятых предметов, которые лишь несколько увеличены по сравнению с действительной величиной воспринимаемых объектов, так и числовое определение испытуемым размеров ощупываемого предмета.

Протезное осязание взаимодействует с другими видами чувствительности, особенно со слуховыми ощущениями и зрительными представлениями и восприятиями.

Осязательный образ переводится в зрительную схему, о чем свидетельствуют окрашенность и другие зримые качества осязательного образа. Иногда образ представления, сливаясь с образом восприятия, искажает его. Протезное осязание характеризуется большей сукцессивностью по сравнению с непосредственным осязанием. При переходе от сукцессивного (осязательного) восприятия к симультанному (зрительному) при графическом воспроизведении воспринятого, но неузнанного предмета испытуемый опознает его предметное значение (если оно ему известно).

При взаимодействии протезного осязательного восприятия с представлениями, воображением и мышлением предмет отражается более полно, более адекватно.

В процессе протезного осязания у ампутанта вырабатывается координация движений, навык осязательного восприятия и действия с предметами (развивается само протезное осязание). Это дает возможность наметить пути его развития.

Экспериментальные данные показывают, что в результате упражнения у испытуемых вырабатывается навык протезного осязания и действия.

Но наблюдаются и случаи ношения протеза без его использования в сложных действиях, и именно тогда Песина констатировала недоразвитие сенсорных компонентов протезных действий ампутанта.

Так, у испытуемой В. (55 лет) после железнодорожной катастрофы произведена ампутация левого предплечья в верхней трети и правого плеча. Протезами пользуется в течение 5 лет.

В институте изготовлены протезы с активным первым пальцем. Кожная чувствительность конца культи левого предплечья 24,2 мм. Фантомные ощущения есть, фантом руки укорочен.

Несмотря на длительный срок ношения протеза (5 лет), испытуемая недостаточно хорошо владеет им, хотя пользуется протезом при еде, может открыть им дверь, брать небольшие предметы, пробует использовать протез для письма. Движения протезов рук не координированы, не подчинены свойствам предмета.

Целенаправленные предметные ощупывания отсутствуют, они заменены беспорядочными прикладываниями, постукиваниями по предмету. При движении по предмету рука-протез часто соскальзывает с него и продолжает движение по столу (фону), на котором находится предмет. Испытуемая не замечает этого.

Приводим выписку из протокола.

Испытуемая В. ощупывает деревянную трехгранную призму.

Исп. (прикоснулась четырьмя пальцами к предмету, продолжает беспорядочно прикасаться к призме; ведет протезом по верхнему ребру): Край не могу найти.

Эксп.: Какой материал?

Исп.: Мне кажется, гуттаперчевая.

Эксп. (ставит призму на основание).

Исп. (беспорядочно прикладывает протез к верхнему основанию призмы, покачивает предмет). Опять пресс-папье? (вновь прикасается к предмету) Пузырек? Вроде на резинку похоже; главное, я край не могу найти.

С этой испытуемой была проведена специальная серия обучающих экспериментов по методике, разработанной специально для случаев выраженного астереогнозиса.

Предварительно испытуемой были даны указания с целью облегчения узнавания предметов. Так, например, экспериментатор предлагал ей прежде всего стараться обвести предмет, чтобы лучше определить его форму; советовал следить за тем, чтобы рука-протез чувствовала каждое мгновение предмет, а не соскальзывала на стол; предлагал по возможности больше манипулировать с предметом, переворачивать его, изменять положение. Облегчение методики изменило отношение испытуемой к занятиям (экспериментам). Если вначале она неохотно шла на эксперимент, говорила: «Все равно я ничего не узнаю», то впоследствии она с интересом относилась к поставленной заранее задаче, старалась во что бы то ни стало узнать предмет.

После проведенных с испытуемой занятий стало заметно улучшение распознавания ею форм и материалов предметов, их предметного значения, изменились и движения руки испытуемой. Они уже не являлись беспорядочными, а становились все более и более целенаправленными предметными действиями.

Выписка из протокола:

Испытуемая В. ощупывает коробку из пластмассы овальной формы (длина 16 см, ширина 10 см, высота 4–5 см).

Исп. (прикоснулась к предмету, постукивает по нему, поглаживает коробку сверху; медленно обводит протезом вокруг предмета): Коробка, гуттаперчевая, конечно (снова обводит предмет). Круглая.

Эксп.: Совсем круглая?

Исп. (еще раз обводит предмет): Не совсем круглая, продолговатая – без углов.

Испытуемая стала осязательно узнавать и определять предметы, ранее ею не узнававшиеся, и практиковаться в предметных действиях, ранее ее затруднявших.

С целью развития протезного осязания (т. е. создания более «чувствительных протезов») Песина считает возможным рекомендовать ампутированным с протезами верхних конечностей не только физические упражнения, безусловно играющие большую роль в развитии мышечно-суставного чувства, координации движений, двигательных навыков, но и упражнения на предметное осязание (узнавание предметов при выключении зрения и процессы осязательного манипулирования с ними – предметные действия).

Начинать эти упражнения лучше всего с более известных и чаще всего употребляемых испытуемыми в обиходе предметов.

На последующих занятиях следует давать более сложные по форме (конфигурации), более плоские, мелкие по размерам и менее известные или совсем неизвестные испытуемым предметы.

Надо давать предметы не только отличающиеся друг от друга по форме, но и отличающиеся материалом, величиной.

В случаях нормального стереогнозиса можно начинать занятия сразу с выключенным зрением, в случаях же астереогнозиса необходимо начинать их под контролем зрения, а затем постепенно, в ходе совершенствования осязательного гнозиса, снимать зрительный контроль.

Испытуемого необходимо знакомить с основными геометрическими формами (круг, шар, квадрат, куб, прямоугольник, треугольник, призма и др.) и указать ампутанту те приемы, с помощью которых можно лучше распознавать предметы. Так, например, для лучшего узнавания формы предмета необходимо показать, как следует обводить протезом вокруг его контура, больше действовать с предметом: передвигать его, поворачивать, брать в руку. Все это разовьет те целенаправленные предметные действия, без которых невозможно осязательное познание предмета и оперирование предметом через протезную кисть.

Предлагаемые упражнения помогут ампутированному развить координацию движений руки, подчинить их качествам предмета: разовьют проприоцептивную чувствительность, разовьют протезное осязание и, таким образом, будут способствовать созданию более тонкой чувствительности через протез (т. е. созданию «более чувствительных протезов»), необходимой ампутанту для лучшего действия с предметами, для возможно более полной замены утраченной руки активным протезом.

В вышеизложенных опытах Панцырной, Песиной и Темновой-Вересовой были изучены изолированные особенности инструментального осязания и его соотношение с кинестезией в лабораторных опытах.

Включение инструментального осязания в различные виды трудовой деятельности было предметом неопубликованных исследований Ярмоленко (1954–1956). Испытуемыми были студенты и школьники старших классов, а также использовались самонаблюдения экспериментатора, включенного в эти опыты. Задания были следующие: письмо на бумаге карандашом и вечным пером, письмо на машинке, рисование, вырезание контурных фигур из картона и материи ножницами и ножом, резьба по дереву, строгание палочек, свинчивание дощечек шурупами. Для приближения к нормальным условиям зрение испытуемых не выключалось.

Эксперименты следует считать естественными, так как задания: а) были знакомым и привычным испытуемым действием; б) включались в ход обычной деятельности и выделялись лишь условиями точного количественного и качественного учета; в) были жизненно целевыми, так как их результатом были реальные продукты: написанный текст (учебные работы), сделанные предметы или их детали. Качество и время изготовления предметов учитывались дифференцированно и соотносились с протокольной записью и высказываниями испытуемых.

A) Письмо карандашом. Запись учебного текста под диктовку экспериментатора осуществлялась в четырех вариантах: первая страница тетради писалась в обычных условиях; вторая – рукой испытуемого, одетой в толстую перчатку; третья – карандашом, обернутым в несколько слоев мягкой фланели; четвертая – в условиях, когда и рука и карандаш были изолированы мягкой тканью. Учитывались: быстрота работы, количество ошибок и резкие изменения почерка (отклонения в 0,5 мм и более).

Б) Письмо вечным пером (в тех же четырех вариантах).

Акт письма, хорошо механизированный у испытуемого (8–12 лет грамотности), закономерно изменялся при снижении кожной чувствительности, причем не только со стороны быстроты письма, но и со стороны точности формы (искажались почерк, очертания букв, наблюдалось слияние букв в написании слов, пропуски и замены букв). Испытуемые объясняли это тем, что их внимание было направлено не только на движение пишущей руки, но и на «неверные, неточные, новые, непривычные» ощущения рукой мягкого и утолщенного орудия письма. Контрольный опыт письма толстым (до 2,5 см в диаметре ручки) пером не вызывал качественных изменений написанного текста.

Следовательно, выключение (неполное) кожных ощущений от орудия письма снизило быстроту и качество письма испытуемых, так как разница быстроты письма обычного и при изоляции кожи доходила до трети времени, причем снижалось и качество написанного (см. таблицу 6).

B) Письмо на машинке (под диктовку) производилось испытуемыми-студентами и автором (которые достаточно владели машинкой):

а) в обычных условиях,

б) руками в тонких шелковых перчатках,

в) в условиях, когда в концы пальцев перчатки вкладывались ватные шарики-тампоны в местах соприкосновения пальцев с клавишей машинки.

Таблица 6. Учет письма испытуемых (быстрота – количество букв в 1 мин.; количество ошибок – на 100 букв)

Сравнение быстроты и правильности письма в этих вариантах показало, что тонкая перчатка незначительно снизила темп письма (до 8–11 %), но не повлияла на точность текста. Применение ватных шариков почти угасило ощущение соприкосновения пальца с клавишей, оставив лишь кинестетический компонент ощущения, В этих опытах снизились не только быстрота письма (до 24 %), но и точность текста, причем основными ошибками испытуемых были: отсутствие пропуска между словами, или двойной удлиненный пропуск, или замена одной буквы другой, близлежащей на клавиатуре, т. е. удар пальца становился пространственно неточным. Самонаблюдения автора и испытуемых позволили отнести это за счет неясности ощущения удара по клавише, предшествовавшего следующему движению – удару. Следовательно, нарушалось ассоциативное отношение сенсорных двигательных элементов письма, в котором ощущение одного движения было финалом этого движения и начальным звеном следующего (Сеченов). Следить за диктуемым текстом в этих условиях стало для испытуемого настолько трудным, что было отмечено два смысловых искажения текста (пропуск отрицания не), чего не было в предшествующих опытах.

Кроме основного движения при письме на машинке – удара по клавише буквы, – еще имеется ряд движений рычаговых, которые имеют целью перемену регистра, перевод строчки, возврат при неверном написании буквы, поворот ролика и т. п. Оказалось, что при выключении тактильного компонента этих движений (письмо в перчатке и особенно при вкладывании ватных тампонов в пальцы перчатки) сами движения становятся затрудненными, более медленными и неверными. Так, при письме в перчатках опытная машинистка стала контролировать зрительно перевод строчки, ленты, поворот ролика при вкладке бумаги, хотя ранее все эти операции ею совершались «вслепую», не глядя, на основе осязания.

Эти опыты показали, что акт письма обязательно включает компонент инструментального осязания, и ослабление или выключение этого компонента изменяет течение самого процесса, отражаясь на качестве написанного в различной степени, в зависимости от степени этого выключения (см. таблицу 6).