Текст книги "Я не я. Что такое деперсонализация и как с этим жить"

Новая теоретическая модель, касающаяся природы диссоциации и предложенная Элизабет Холмс и Ричардом Брауном, фиксирует внимание на диссоциативной сути деперсонализации[76]76
  Holmes, E.A., Brown, R.J., Mansell, W. et al. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology Review, 25, 1–23.


[Закрыть]. Авторы этой теории предложили два базовых типа диссоциации – «отстраненность» и «фрагментацию». Категория отстраненности в диссоциации объединяет деперсонализацию, дереализацию и похожие на них феномены, такие как внетелесные ощущения. В каждом случае пациент испытывает измененное состояние сознания, которое характеризуется чувством разделения (или отстраненности) от каких-либо аспектов повседневного опыта, будь то тело (как в случае с ощущением «вне тела»), чувство собственного «я» (как в случае с деперсонализацией) или внешний мир (как в случае с дереализацией).

Феномен фрагментации характеризуется «дефицитом способности сознательно контролировать процессы или действия, которые в нормальном состоянии были бы восприимчивы к такому контролю»[77]77
  Там же.


[Закрыть]. В результате эти функции и информация, связанная с ними, перестают быть сознательно управляемыми. Категория фрагментации при диссоциации включает в себя диссоциативную амнезию и необъяснимые с точки зрения медицины неврологические симптомы при конверсионных расстройствах типа конверсионного паралича, потери чувствительности, судорожных приступов и известных как «соматоформная диссоциация».

Далее, в этой модели деперсонализация содержит в себе квинтэссенцию опыта отстраненности, который связан скорее не с истинной фрагментацией, а с псевдофрагментацией между неотстраненным и отстраненным «я» Важна ли эта разница или она – просто часть теоретического аппарата? Важна: существуют дескриптивные, когнитивные и нейровизуализационные исследования, которые приводят все больше доказательств того, что пути обработки информации, относящиеся к отстраненности versus фрагментации, достаточно заметно отличаются друг от друга. В главе 4 мы говорим о том, как сложности обработки воспоминаний при диссоциации делятся на два типа. При деперсонализации (отстраненности) могут возникать проблемы со вниманием и кодированием, вследствие чего новые воспоминания, особенно эмоциональные, не так эффективно формируются. Напротив, при диссоциативной амнезии (фрагментации) воспоминания хранятся в памяти, но не могут быть восстановлены без особых усилий.

Симптомы сравненные и объясненные

Итак, мы представили множество теорий. Единая позиция большинства авторов такова: деперсонализацию можно рассматривать как реакцию, направленную на дистанцирование «я» от непереносимых болезненных или конфликтных импульсов либо чувств. Выводы, сделанные в некоторых трудах по психиатрии, могут казаться разным пациентам, страдающим деперсонализацией, загадочными, пугающими или бьющими точно в цель, и это в полной мере показывает как широкий спектр симптомов, которые могут испытывать люди при этом расстройстве, так и разное влияние этих симптомов на внутренний мир человека, его трудовую деятельность или сексуальные предпочтения.

Концепция деперсонализации как механизма защиты против невыносимого травмирующего стресса действительно имеет смысл. Последующая нехватка чувств или безэмоциональное роботоподобное поведение человека кажется ему вполне обоснованным и даже ценным.

«Представленные данные предполагают, что деперсонализация, подобно страху, есть практически универсальный ответ на угрожающие жизни ситуации, – утверждают Рассел Нойс и Рей Клетти. – Ответ этот вырабатывается непосредственно перед лицом опасности и исчезает так же быстро, когда угроза жизни миновала»[78]78
  Noyes et al., Depersonalisation in response.


[Закрыть]. Описание, бесспорно, описывает цель и пользу краткосрочной деперсонализации, которую эти авторы обсуждали в контексте исследования жертв несчастных случаев. Перед лицом угрожающей жизни опасности нормальная деперсонализация – адаптивный, даже жизненно важный механизм, значительно более полезный, чем тот же процесс, который пошел вкривь и вкось, оставив человека в плену обостренного осознания и притупленных эмоций уже после того, как миновала любая воспринимаемая опасность.

Повторим, что, бесспорно, многообразие внутренних и внешних стрессовых факторов, ответом на которые может стать деперсонализация, всесторонне обсуждено и проиллюстрировано. Однако зависимость от отдельного исходного фактора может сформировать ограниченное представление, которое мало чем поможет пациенту. Деперсонализация неизбежно включает целую плеяду неприятных симптомов, которые обсуждались в предыдущих главах и о которых рассуждали авторы, упоминавшиеся здесь.

Чтобы расставить все по местам и прояснить настоящую природу этого сложного и многослойного расстройства, психиатры Маурисио Сьерра и Герман Берриос в 2001 году сделали сравнение основных понятий и позиций предшествующих публикаций о деперсонализации с более новыми материалами[79]79
  Sierra, M., & Berrios, G.E. (2001). The phenomenological stability of depersonalization: comparing the old with the new. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 629–636.


[Закрыть]. Во время этой работы они сделали несколько интересных выводов.

Считая 1946 год ключевым рубежом, Сьерра и Берриос рассмотрели 200 случаев деперсонализации, описанных в медицинской литературе с 1898 года, и разделили их на две группы – до Второй мировой войны и после нее. Кроме описаний нереальности, в этих трудах упоминались и другие ключевые симптомы:

● эмоциональная притупленность[80]80
  Ackner, B. (1954). Depersonalization: I. Aetiology and phenomenology. Journal of Mental Sciences, 100, 838–853.


[Закрыть];

● обостренное самонаблюдение[81]81
  Saperstein, J.L. (1949). Phenomena of depersonalization. Journal of Nervous and Mental Disorders, 110, 236–251.


[Закрыть];

● изменения в ощущении тела[82]82
  Cappon, D., & Banks, R. (1965). Orientation perception. Archives of General Psychiatry, 5, 380–392; L’hermitee, J. (1939). L’image de notre corps. Paris: Nouvelle Revue Critique.


[Закрыть];

● отсутствие телесных чувств (голода, жажды и т. д.)[83]83
  Mayer-Gross, On depersonalisation.


[Закрыть];

● изменения в ощущении времени и пространства[84]84
  Cappon & Banks (n. 50); Lewis, R. (1931). The experience of time in mental disorder. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 25, 611–620; Shorvon (n. 30).


[Закрыть];

● чувство утраты контроля над движениями (то есть потеря чувства произвольности)[85]85
  Amabile, G., Rizzo, P.A. (1966). Perdita della visione mentale: (contribute clinico). Revista Sperimentale di Freniatria, 90, 1156–1163.


[Закрыть];

● ощущение, что голова свободна от мыслей, воспоминаний и образов[86]86
  Mayer-Gross (n. 15); Shorvon (n. 30).


[Закрыть];

● неспособность сконцентрировать и поддерживать внимание.

Проанализировав данные обоих периодов и обсудив широкий спектр симптомов, Берриос и Сьерра получили возможность сделать интересные выводы, подтвержденные серьезным доказательством:

Текущие рабочие определения сводят деперсонализацию к ощущению нереальности. Это, по всей вероятности, отрицает клинические черты потенциальной нейробиологической взаимосвязи. ‹…› Феноменология деперсонализации оставалась неизменной на протяжении последних ста лет. В противоположность этому, клинический профиль заявленных опубликованных случаев оказался подвержен изменениям. Скорее всего, они определялись меняющимися теоретическими взглядами на деперсонализацию. Исходя из теории, клиницисты были более чуткими к восприятию и описанию одинаковых клинических феноменов разными способами[87]87
  Berrios & Sierra (n. 47), p. 629–635.


[Закрыть].

Иными словами, определенные предубеждения могли спровоцировать излишнее внимание к некоторым аспектам деперсонализации (чувство нереальности или потеря идентификации себя как субъекта действия), а другие аспекты оказались в тени. Вместо того чтобы точнее описать заболевание в целом, авторы медицинских статей умудрились потерпеть неудачу в отражении подлинного богатства и разнообразия диссоциативного расстройства личности, хотя наблюдения велись уже более века. Казалось, исследователи взяли за правило полностью сосредотачиваться на самых громких жалобах пациентов – и порой врачи оставались неуверенными в ценности более незаметных, но важных симптомов, которым уделяли меньше внимания.

Тем не менее определились два кластера симптомов. Неизменные основные симптомы включают в себя «визуальную» дереализацию, измененное ощущение тела, эмоциональное притупление, потерю чувства произвольности и изменения в субъективном восприятии памяти. Возможно, на эти проблемы чаще всего жаловались из-за дистресса, спровоцированного ими. Менее вероятно, что пациент прежде (и чаще) всего будет упоминать второй кластер симптомов: не связанное со зрением ощущение нереальности, пустоту ума (субъективную неспособность задумываться над чем-либо или представлять себе зрительные образы), обостренное самонаблюдение и измененное чувство времени. Различные теоретики могут запросто продолжать выбиваться из сил, чтобы объяснить эти симптомы, но «идентификация теоретических предубеждений важна и для понимания структур и частоты симптомов, и для текущего нейробиологического исследования деперсонализации»[88]88
  Там же.


[Закрыть].

И сформулированные за столетие теории, и более поздние описания постоянных ключевых симптомов заложили фундамент для новой эры исследований и лечения деперсонализации. В следующей главе мы увидим, как новые технологии, средства диагностики, биологические исследования объединяются для эффективной терапии деперсонализации.

Глава 4
Диагностика расстройства деперсонализации

Самые прекрасные слова в мире – это пустые звуки, если вы не можете их понять.

АНАТОЛЬ ФРАНС

Как и при любом другом психическом расстройстве, диагноз «расстройство деперсонализации» ставится клинически, с помощью встречи с пациентом и проведения досконального экспертного интервьюирования. Мы уже упоминали, что описания симптомов и то, как они сформулированы в DSM-IV, служат отправной точкой: они не скоротечны, но повторяются или постоянно проявляют себя. Они также не должны возникать исключительно в контексте какого-либо иного состояния – психического, соматического или связанного с употреблением психоактивных веществ. Если деперсонализация проявилась, только когда человек был в глубокой депрессии, в состоянии панической атаки или судорожного припадка, если это случилось из-за опухоли головного мозга, диагностировать расстройство деперсонализации нельзя. Людям, которые регулярно употребляют наркотики (в том числе алкоголь) и испытывали деперсонализацию только при этих условиях, тоже не диагностируют это расстройство.

Молодым людям, которые достоверно не употребляют психоактивные вещества, не страдают какими-либо заболеваниями и не входят в группы риска, прежде чем ставить этот диагноз, рекомендуется провести краткое медицинское обследование. Разумно сначала сделать электроэнцефалограмму (исследование мозговых волн) и снимки головного мозга (например, КТ или МРТ), чтобы исключить эпилептические пароксизмы, не имеющие других проявлений, или поражение головного мозга (например, опухоль, которая еще не дала о себе знать каким-либо иным образом).

Дистресс и дисфункция

Чтобы диагностировать человеку различные расстройства, включая расстройство деперсонализации, согласно DSM-IV, требуется в дополнение к наличию симптомов, чтобы человек испытывал из-за них значительный дистресс или нарушение привычного функционирования. Действительно, многие люди, у которых развилась деперсонализация, испытывают сильные страдания. Они сообщают, что справляются с учебой или работой хуже обычного или вообще чувствуют себя несостоятельными, потому что ощущают заторможенность и отстраненность от окружающего или же постоянно заняты попытками разобраться в своем состоянии. Обычно они также говорят, что их личные взаимоотношения, особенно сексуальные, расстроены из-за аномального ощущения своего «я» и искаженного чувства взаимосвязи с другими людьми. Постоянное ощущение человеком отделенности от окружающего и нереальности может быть заметным (или незаметным) для других людей, когда они вступают с ним во взаимодействие. Иногда интимные партнеры или близкие друзья тех, кто страдает расстройством деперсонализации, очень хорошо осведомлены, насколько пациент выключен из жизни, раздавлен, разобщен с другими. В других случаях они оказываются удивлены, потрясены, фрустрированы, когда слышат о таком состоянии и о том, как оно влияет на взаимосвязь и отношения с миром: внешне, по их словам, все кажется замечательным. В любом случае некоторые люди с расстройством диссоциации чувствуют себя настолько социально неполноценными, что живут лишь в «виртуальном пространстве».

По мнению некоторых, деперсонализация так болезненна, что каждая секунда такой жизни – кошмар. Часто пациенты выражают это так: «У меня нет души», «Какой смысл себя убивать, если я уже мертв» или «Я больше не живой, мне все безразлично». Примечательно, что эти разрушительные чувства могут сохраняться даже при отсутствии депрессии.

Парадоксальным образом, некоторые люди с деперсонализацией (особенно те, кто испытывает ее столько, сколько помнит себя) не считают ее настолько болезненной. Некоторые смогли по-своему адаптироваться к ней. Они рассказывают, что диссоциация – это безопасное, комфортное место, где можно найти убежище, это защищает их от перегрузок и окутывает состоянием неопределенности. Это не значит, что расстройство деперсонализации у этих пациентов не ведет к какой-либо дисфункции. Иногда деперсонализацию сравнивают с измененными состояниями сознания, которых другие активно добиваются с помощью медитации и иных подобных практик (больше философских интерпретаций приведено в главе 7). Однако для людей, которые считают деперсонализацию невыносимо неприятной, ощущение того, что внутри них что-то серьезно сломано, имеет куда больше смысла, чем любые интерпретации, которые указывают на повышенную осознанность или состояние просветления. Для многих эти «миры» нежеланны, и они бы хотели из них сбежать.

Опросники и интервью

При диагностике диссоциативного расстройства личности могут быть использованы различные интервью и психометрические шкалы. Особенно широко используется в научных исследованиях структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders или SCID-D) Марлен Стейнберг[89]89
  Steinberg M. (1994). Structured clinical interview for DSM-1V dissociative disorders (SCID-D), revised. Washington, DC: American Psychiatric Press.


[Закрыть]. Автор популярной книги «Незнакомец в зеркале диссоциации»[90]90
  Steinberg, M. (2000). Stranger in the mirror. New York: HarperCollins.


[Закрыть] проделала объемную работу, чтобы создать всеобъемлющее стандартизированное интервью, которое подвергает количественному определению различные типы диссоциативных симптомов и подводит к диагностированию различных диссоциативных расстройств. После должного обучения, чтобы заполнить вместе с пациентом это интервью, врачу требуется от 30 минут до полутора часов (в зависимости от того, как много симптомов подтвердил этот пациент). В интервью уделяется внимание пяти типам диссоциации: деперсонализации, дереализации, амнезии, спутанной идентичности и изменению идентичности. На основе установленных критериев оценивается тяжесть каждого из этих типов: отсутствует, слабо выраженная, умеренная, тяжелая. Когда это интервью проводят с людьми, страдающими диссоциативным расстройством личности, они обычно набирают высокие баллы деперсонализации, дереализации и, возможно, спутанной личности (если испытывают ощущение растерянности по поводу того, кто они такие, что может быть существенной составляющей деперсонализации). При этом у людей с диссоциативным расстройством личности нет амнезии или изменения идентичности, как при других диссоциативных расстройствах – диссоциативной амнезии, диссоциативной фуге или, в крайней степени проявления, при диссоциативном расстройстве идентичности, более известном как синдром множественной личности.

Очень простой и быстрый опросник с возможностью самостоятельного заполнения, который уже около 20 лет широко используется для измерения диссоциативных симптомов, – Шкала диссоциации (Dissociation Experience Scale или DES)[91]91
  Bernstein, E.M., & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disorders, 174, 727–735.


[Закрыть]. Она была разработана в 1986 году двумя докторами наук – клиническим психологом Ив Карлсон и психиатром Френком Патнемом, широко известными экспертами в области травмы и диссоциации. После внедрения опросник использовали в сотнях исследований диссоциации. Однако, притом что он подходит для обнаружения расстройства деперсонализации, это не идеальный для такой цели инструмент. Из 28 вопросов только несколько относятся к переживаниям деперсонализации и дереализации. Таким образом, вполне вероятна ситуация, когда человек страдает от беспокоящей его деперсонализации и все равно набирает мало баллов по Шкале диссоциации DES, разработанной с оглядкой на более «серьезные» диссоциативные расстройства. Как бы то ни было, при самостоятельном заполнении опросника DES некоторые его пункты все же могут более конкретно наводить на мысли о диссоциативном расстройстве личности, в особенности если по другим пунктам набрано небольшое количество баллов. Пункты эти имеют отношение к классическим симптомам: наблюдение себя со стороны, чувство нахождения вне своего тела, восприятие окружения как нереального или рассматривание мира сквозь туман.

Позднее кафедра психиатрии Кембриджского университета разработала опросник для самостоятельного заполнения – Кембриджскую шкалу деперсонализации[92]92
  Sierra, M., & Berrios, G.E. (2000). The Cambridge depersonalisation scale: a new instrument for measurement of depersonalization. Psychiatry Research, 93, 153–164.


[Закрыть], которая служит именно и только для измерения переживаний при деперсонализации и дереализации и содержит широкий спектр вопросов, относящихся к таким переживаниям. Доказано, что Кембриджская шкала деперсонализации (в полном объеме представлена в таблице) более надежна для измерения тяжести только деперсонализации при отсутствии других диссоциативных симптомов. Каждый из 29 вопросов в шкале предлагает оценить и частоту (как часто происходит), и продолжительность (как долго длится). Чтобы подсчитать общее количество баллов, нужно суммировать частоту и продолжительность по всем пунктам.

Подумаем над типами вопросов, включенных в Кембриджскую шкалу деперсонализации. Прежде всего, в этот опросник входят несколько пунктов о частых при деперсонализации ощущениях, связанных с чувством нереальности и отчужденности по отношению к окружающему миру, что часто сопровождает деперсонализацию (пп. 2, 13, 19, 29). Однако в основном опросник нацелен на все разнообразие ощущений при деперсонализации: отстраненность от своего тела (пп. 3, 23, 27), от своих мыслей (пп. 10, 26), от своих чувств – зрения, слуха, обоняния, вкусовых и тактильных ощущений (пп. 2, 11, 7, 20, 25), от внутренних ощущений типа голода и жажды (п. 28), от боли (симптом, известный как анальгезия, п. 22); измененное ощущение времени (п. 14); затруднения при попытке вызвать воспоминания (пп. 16, 21); а также то, что известно как гипоэмоциональность или эмоциональная тупость, притупление чувств – как положительных, так и отрицательных: грусти, гнева, любви, счастья (пп. 4, 5, 9, 18)[93]93
  Там же.


[Закрыть].

У некоторых пациентов встречаются симптомы из множества (или большинства) перечисленных областей, у некоторых – только из нескольких. Кто-то даже говорит, что испытывает только один симптом или ограниченное их количество: например, только притупление (отсутствие) чувств или только сенсорные симптомы, когда все выглядит искаженным; иногда пациент утверждает, что у него изменились отношения с собственным телом, как будто сам он стал чем-то удаленным, наблюдающим себя «откуда-то позади глаз». Из-за этого пациенты интересовались, объединены ли все эти ощущения в единое расстройство, и иногда с трудом верили в это. Доказательств обратного по крайней мере на сегодняшний день не существует. У всех этих больных выявили схожие триггеры, начало и течение этого состояния. Кроме того, в нескольких проведенных биологических исследованиях симптомы деперсонализации не удалось типологизировать по различным областям мозга, в которых была бы нарушена работа. Как бы то ни было, с учетом небольшого количества пациентов в этих исследованиях сегодня, мы сейчас не находимся на том этапе развития науки, когда появится возможность выделять подобные подтипы. Многие психические расстройства характеризуются некоторой вариабельностью симптомов у разных пациентов, но все равно остаются частями одного и того же основного заболевания. К примеру, одни пациенты с шизофренией слышат голоса, вторые страдают от зрительных галлюцинаций, третьи убеждены в ложных идеях, а у четвертых есть все эти симптомы сразу. Некоторые пациенты с депрессией не могут есть или спать, а некоторые – переедают и спят слишком много.

Наконец, шкалы по типу тех, что здесь обсуждались, – не быстрые тесты для определения того, страдает ли человек расстройством деперсонализации; нельзя «слепить» диагноз, исходя исключительно из них. Это просто ценный инструмент, который используется в процессе постановки диагноза. Главную роль в нем играет личное интервьюирование, проводимое знающим профессиональным врачом.

Язык деперсонализации

Люди, страдающие от разных симптомов деперсонализации, могут довольно умело обсуждать их друг с другом. Некоторые слова и фразы распознаются ими моментально, тогда как друзьям, родным и даже врачам то, что пытаются описать люди с деперсонализацией, кажется как минимум сумасшествием. В связи с этим представляется важным, чтобы врачи не только знакомились с существующей литературой и историями болезни, но и уделяли внимание и понимали ключевые фразы, которые могут услышать во время бесед с пациентами, страдающими деперсонализационным расстройством.

У некоторых народов есть много разных слов для описания тонких оттенков одного и того же понятия, опыта или феномена. Классическим примером является разнообразие вариантов для обозначения слова «снег» в языке инуитов – и это объяснимо, учитывая снежный климат Аляски, где говорят на этом языке.

Широким пространствам деперсонализации подошел бы более обширный лексикон, нужный, чтобы найти подходящие слова для невыразимого. Однако пока что люди с деперсонализацией вынуждены полагаться на тончайшие нюансы простых слов или фраз, которые часто выступают как метафоры, выражающие пережитое средствами языка. Слово «нереальный» – то самое ключевое слово для таких пациентов. Чтобы описать «нереальность», они часто вынуждены сравнивать ее с другими чувствами, которые могут быть (а могут и не быть) понятными для кого-нибудь еще.

Ключевые фразы могут быть истолкованы неправильно, как часто и происходит. Выражение вроде «Я ничего не чувствую» может быть с легкостью приписано депрессии. «Я чувствую себя отстраненным от себя самого» может выглядеть и как жалоба, когнитивная или философская, и как основанная на опыте, относящемся к субъективному состоянию «я». Заинтересованные слушатели могут только догадываться, значит ли «нереальный» то же самое, что и «не существующий в реальности»[94]94
  В оригинале: «unreal» и «not real».


[Закрыть].

В одной статье, опубликованной в журнале Philosophy, Psychiatry, and Psychology Университета Джонса Хопкинса, Филип и Сюзанна Радович недавно исследовали терминологию пациентов, страдающих деперсонализацией. Среди терминов было и слово «нереальный»[95]95
  Radovic, P., & Radovic, S. (2002). Feelings of unreality: a conceptual and phenomenological analysis of the languare of depersonalization. Philosophy, Pyschiatry, and Psychology, 9, 271–279.


[Закрыть]. Авторы указывали на то, что при широкой трактовке и распространенности этого слова в нашей культуре люди часто пользуются им, не задумываясь над стоящим за ним переживанием феномена деперсонализации: скорее они говорят о чем-то очень неординарном. Жизнь кажется нереальной и тому, кто страдает деперсонализацией, и тому, кто только что выиграл в лотерею. Последний может испытывать интеллектуальное ощущение нереальности («Этого не может со мной происходить») из-за «невозможной» удачи. Маловероятно, что такой человек переживает эпизод настоящей деперсонализации, особенно если рассматривать случай, где триггером будет выступать ошеломляющий эффект шокирующего события.

По мнению Филипа и Сюзанны Радович, у слова «нереальный» в повседневном языке есть три основных значения:

● несуществующий (как в случае с воображаемым другом или мифологическим существом);

● поддельный, искусственный, фальшивый (игрушечный мишка, который, разумеется, не живой медведь);

● ненормальный, атипичный, неоптимальный (как в выражении «он – не настоящий друг»).

Когда люди, страдающие деперсонализацией, говорят «Жизнь кажется нереальной», значение этой фразы может включать в себя любое из трех толкований. Следует добавить, что существуют особые варианты переживания деперсонализации, которые не исчерпываются тем, что подразумевается под любым из вышеприведенных значений. Филип и Сюзанна Радович сравнивают такое ощущение с тем, что происходит во сне[96]96
  Там же.


[Закрыть]: это не может быть удовлетворительно описано в рамках существующих параметров «реальности» и «нереальности». Во сне вы можете знать, что сон нереален, но при этом он может ощущаться как реальный.

«Сны часто сопровождаются разной степенью чувства реальности (или нереальности), которая не имеет очевидной корреляции с количеством странностей или атипичности, которая есть во сне, – объясняют исследователи. – Это особое ощущение нереальности может быть явно выраженной отличительной чертой сна, о чем часто сообщают люди после пробуждения»[97]97
  Там же.


[Закрыть]. Это утверждение о снах представляет особый интерес: очень много людей с деперсонализацией описывают свое состояние как «подобное сну», и в то же время любая связь между сновидением и расстройством деперсонализации остается на сегодняшний день неизученной.

Также очень часто упоминается выражение «как если бы», присущее диссоциативному расстройству личности. На сцену выходят слова «механический», «мертвый», «безжизненный», метафоры вроде «Я чувствую себя роботом». Такие фразы отражают, как тяжело охарактеризовать с помощью обычного словарного запаса типичное переживание деперсонализации. «Единственный способ дать примерное описание субъективного переживания деперсонализации – нарисовать словами картину»[98]98
  Там же.


[Закрыть]. «Как если бы» отражает неуверенность в адекватности предлагаемого описания: это просто-напросто лучший способ облечь переживание в слова, который может себе вообразить пациент.

Второй значимый аспект «как если бы», который показывает, что пациент не питает иллюзий, – у него/нее не повреждено ощущение реальности (это обязательный критерий для постановки диагноза «деперсонализация»). Пациент не верит, что он на самом деле робот, но, по ощущениям, действует, «как если бы» был им.

Слово «чувствовать» также покрыто тайной. Человек может сильно страдать от недостатка чувств. В то же время страдание само по себе тоже чувство, хотя и негативное. Но «страдание» само по себе – эмоционально окрашенное слово с узким значением, и некоторые люди описывают, что вообще ничего не чувствуют.

Язык DSM-IV сам по себе может быть объектом для интерпретации, несмотря на тщательный подбор слов. Так, при описании деперсонализации упоминается «чувство потери контроля над своими действиями»[99]99
  American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.


[Закрыть]. Значит ли это, что кто-то боится, что может действовать импульсивно и причинить вред себе или кому-то еще, как человек с обсессивно-компульсивным расстройством? Подразумевает ли это наличие ощущения, что руки или ноги двигаются непроизвольно, как у человека с тиками или судорогами? Или это значит, что человек совершает действия механически, без ясного осознания своих действий? Даже «нормальные» люди могут время от времени ощущать недостаток такого контроля под воздействием сильных эмоций или новых непредсказуемых обстоятельств.

Дискуссии по поводу точного значения слов и истинности намерения человека сказать именно это неизменно выводят на длинный и тернистый путь. В конечном счете описание некоторых симптомов деперсонализации чем-то похоже на описание вкуса апельсина или персика. Можно сказать, что он кислый, резкий, сладкий, полусладкий, сравнить его с чем-то еще, но по-настоящему описать словами вкус невозможно.

Несмотря на ограниченность слов, люди, страдающие деперсонализацией, показали, что неплохо умеют сравнивать свои описания симптомов. Это подтверждается активно разворачивающимся общением на форумах и в чатах в интернете. Используя все эти каналы, пациенты идентифицируют некоторые основные симптомы, и способы описания их всегда включают в себя тот же самый, интуитивно понятный язык.

Чтобы и дальше исследовать типы описаний, которые врачи, как правило, используют для оценки симптомов деперсонализации, рассмотрим в деталях некоторые из первичных жалоб, озвученных пациентами с деперсонализацией, при помощи базового списка категорий симптомов. Каждая из них включает в себя утверждения разных людей, упомянутые в руководствах по диагностике, клинических и тематических исследованиях, интервью с пациентами, которые собирали на протяжении последних нескольких десятилетий. Эти категории симптомов частично дублируются: в разное время люди могут испытывать один тип симптомов, несколько одновременно или все сразу. Мы рассматриваем эти категории не только как клинические данные, но и как опыт людей с деперсонализацией, который получен из широты и богатства их собственных утверждений. Следующие абзацы – это совокупность сказанного несколькими пациентами.

Отстраненность от себя

Мои мысли отделены от тела, как если бы мой ум существовал в одном месте, а физическое тело – в другом. Я вижу, как что-то делаю, как будто я в кино. Я совершаю действия, как будто играю в театре. Как я могу одновременно быть внутри себя и наблюдать за собой? Слова выходят из моего рта, но исходят не от меня. Они просто выходят наружу, временами я теряюсь, начинаю заикаться или говорить невнятно. Мои руки и ноги не ощущаются как мои. Как я их контролирую? Что заставляет их двигаться? Я смотрю в зеркало, чтобы попытаться вернуться в исходное состояние, но все равно чувствую, как будто я в «сумеречной зоне». У меня нет чувства времени: тысяча лет может показаться часом, несколько секунд – днями. То, что я помню о прошлом, как будто не происходило со мной. Вспоминать свое прошлое – как смотреть на фотографии чьей-то чужой жизни. Мои самые дорогие воспоминания теперь так туманны, что сны кажутся более реальными, чем бодрствование.

Отстраненность от мира

Знакомые вещи кажутся странными и чужими. Я чувствую себя антропологом с другой планеты, который изучает людей как вид. Я смотрю на предметы, которые раньше много для меня значили, и не понимаю, что в них такого увидела, что полюбила. Они просто формы, объекты, вещи без какой-либо личной связи со мной. Моя старая кофейная кружка выглядит для меня не более знакомой, чем двухголовый ребенок. Это все просто существует, и это все какое-то странное. Я вижу все через туман. Лампы дневного света усиливают это ужасное ощущение и накрывают все плотной пеленой. Я обернута в пластик, скрыта от мира, почти глуха среди подавляющей тишины. Как будто мир сделан из целлофана или стекла. Я чувствую себя Алисой в Стране чудес. Мир вывернут, перевернут, неприятно странен, как будто я попала в комнату смеха, где зеркала искажают все вокруг.

Гипоэмоциональность

У меня нет какого-либо настроения. То, что раньше как-то откликалось во мне, перестало откликаться. Красивая картина или яркий закат, вдохновлявшие меня раньше, теперь меня не волнуют. Я хотел плакать, когда умерла моя мать, но не мог. Не потому, что не любил ее, а потому, что не мог вызвать к жизни это чувство; я знал, что она больше не в этом мире, но и я – не здесь. Я помню, как, бывало, нутром ощущал смену времен года, исполненный воспоминаний и ностальгии. Я не чувствую этого больше. Ничто не может зажечь во мне искру какой-нибудь эмоции, за исключением, наверное, страха. Я чувствую себя, как если бы был мертв. У меня нет чувства юмора, но я фальшиво улыбаюсь, когда это необходимо. У меня нет ощущений в сексе. Я ввожу в заблуждение тех, кого люблю, притворяюсь для них, что чувствую что-то, чтобы быть с ними связанным и проявлять заботу. Мою душу украли. Все, что я чувствую, – странная пустота. Как будто это библейское проклятие: мое вино превратилось в уксус, пища – в сухой безвкусный прах; моя душа покинула меня.