Текст книги "На шаг впереди. Как предотвратить проблему до того, как она возникла"

Дэн Хиз
На шаг впереди. Как предотвратить проблему до того, как она возникла

Переводчик Екатерина Милицкая

Редактор Любовь Макарина

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта А. Деркач

Дизайн обложки Ю. Буга

Корректоры Е. Чудинова, Е. Аксёнова

Компьютерная верстка М. Поташкин

© 2020 by Dan Heath

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина Паблишер», 2021

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

* * *

Моему брату Чипу, который удержал меня

от поступления на юридический факультет

Об использовании источников

Работая над этой книгой, я провел более трехсот бесед. Если в книге приводится цитата без указания источника («Смит утверждает, что…»), значит, ее источник – одна из этих бесед. Если использована цитата из другого источника, он обозначен явным образом («Как Смит рассказал в The New York Times» и т. п.).

Упоминая детали из других источников, я указывал их в примечаниях. Список примечаний вы найдете в конце книги. Если же о чем-то рассказывается более или менее подробно, то источник я указываю непосредственно в тексте.

ГЛАВА 1

На шаг впереди

Вы с приятелем устроили пикник на берегу реки. Внезапно вы слышите крики: в реке тонет ребенок. Вы оба, не раздумывая, бросаетесь в воду, хватаете тонущего малыша и гребете к берегу. Не успев отдышаться, вы слышите, как еще один ребенок зовет на помощь. Вы вновь спешите к утопающему – но за ним в воде появляется еще один, и еще один, и еще… Вы оба уже выбиваетесь из сил. И тут вы замечаете, что ваш приятель направляется прочь от вас, к берегу. «Ты куда?» – недоуменно спрашиваете вы. «Пойду-ка вверх по течению, потолкую кое с кем, – отвечает он. – Нужно остановить того, кто бросает детишек в воду».

ПРИТЧА О ЗДРАВООХРАНЕНИИ, СОКРАЩЕННЫЙ ВАРИАНТ; ОРИГИНАЛ ПРИПИСЫВАЕТСЯ ИРВИНУ ЗОЛА[1]1
  John B. McKinlay, «A Case for Refocusing Upstream: The Political Economy of Illness,» in Peter Conrad, Valerie Leiter, eds., The Sociology of Health & Illness: Critical Perspectives, 10th ed. (New York: Sage, 2018), 578.


[Закрыть]

В 2012 году Райан О'Нилл, руководитель отдела работы с клиентским опытом Expedia (сайта бронирования для путешественников), просматривал данные, полученные из кол-центра компании. Одна из цифр выглядела настолько неправдоподобно, что он не поверил своим глазам. Из 100 клиентов, которые при помощи сайта Expedia забронировали отель, купили авиабилет или взяли автомобиль в аренду, 58 впоследствии обращались в компанию за помощью[2]2
  См., например: Ryan O'Neill, June 2018, July 2018, and August 2019; Tucker Moodey, June 2018 and August 2019; and Mark Okerstrom, August 2018.


[Закрыть].

Главный плюс сервиса онлайн-путешествий – самообслуживание. Клиентам не нужно никуда звонить или писать: сравните это с заправкой, где можно расплатиться кредиткой прямо у колонки. А теперь представьте себе, что примерно в 60 % случаев что-то идет не так, и вам приходится обращаться за помощью в магазин. Именно так обстояли дела у Expedia.

С самого начала в компании считалось, что главное в работе кол-центра – финансовая эффективность и удовлетворенность клиентов. Операторов учили, как сделать клиента довольным, причем поскорее. Короткие звонки сокращали расходы. «Мы смотрели на все через призму затрат, стараясь свести их к минимуму, – объяснял О'Нилл. – Можно ли, к примеру, вместо десятиминутного разговора обойтись двухминутным? Но на самом деле нас интересовало, зачем потребовались эти две минуты. Зачем вообще был нужен этот звонок?»

Год за годом занимаясь решением проблем, нетрудно забыть, что их можно еще и предотвращать. О'Нилл поделился открытием с Такером Муди, своим шефом, исполнительным вице-президентом корпорации по работе с клиентами. Вместе они задались важнейшим вопросом, на который так долго никто не обращал внимания: почему клиенты так часто хватаются за телефон? Чтобы найти ответ, они составили список самых частых причин обращения в кол-центр.

Какая же причина оказалась на верхней строчке? Как оказалось, чаще всего клиенты звонили, чтобы получить копию документов, подтверждающих бронирование билетов, номеров в отелях и так далее. Только в 2012 году об этом попросили 20 миллионов звонивших. Двадцать миллионов! Словно за год в Expedia успели позвонить все жители Флориды.

Каждый звонок стоил 5 долларов – значит, проблема ежегодно обходилась компании в 100 миллионов. Почему же клиент не получал документы автоматически? Элементарно: например, он ввел адрес электронной почты с ошибкой. Или письмо попало в спам, или получатель сам случайно стер его, приняв за очередную бессмысленную рекламу. При этом у клиентов не было никакой возможности получить все нужные документы непосредственно на сайте.

О'Нилл и Муди продемонстрировали результаты своих изысканий тогдашнему генеральному директору Expedia Даре Хосровшахи. «С этим надо что-то делать», – сказал тот. Как вспоминает О'Нилл, Хосровшахи не только согласился, что необходимо сократить число звонков, но и объявил это приоритетной задачей отдела по работе с клиентским опытом[3]3
  Переписка с Хосровшахи, сентябрь 2019 г.


[Закрыть]. В компании создали «оперативный центр», где ежедневно встречались сотрудники из разных подразделений. Всем было дано одно-единственное указание: избавьте клиентов от необходимости звонить.

Сотрудники, входившие в оперативный штаб, придумывали, как покончить с основными причинами клиентских звонков, и эти причины отпадали одна за другой. Решение главной проблемы – получение копий документов по бронированию – появилось достаточно быстро. На автоответчик компании была добавлена соответствующая опция («Если вам необходимо получить копию документов, нажмите два»), рассылку перенастроили так, что письма перестали попадать в спам, а на сайте появился инструмент, позволявший клиентам самостоятельно справиться с задачей.

К сегодняшнему дню Expedia почти полностью избавилась от звонков. Ежегодные 20 миллионов обращений в службу поддержки исчезли как по волшебству. Такого же прогресса удалось добиться и в отношении остальных проблем из первой десятки. С 2012 года доля клиентов, вынужденных обратиться в службу поддержки Expedia, снизилась с 58 % примерно до 15 %[4]4
  Беседа с О'Ниллом, 8 августа 2019 г.


[Закрыть].

Усилия компании, направленные на снижение числа звонков, – пример успешного упреждающего вмешательства, успешной попытки подняться вверх по течению и оказаться на шаг впереди проблемы, как в вышеприведенной притче. Ответное, «реагирующее» вмешательство – когда мы остаемся на шаг позади проблемы – это ответ на уже возникшую проблему. Упреждающие действия направлены на то, чтобы предотвратить проблему. Можно ответить на звонок клиента и помочь разобраться с потерянной бронью (ответное вмешательство) – а можно сделать так, чтобы звонок вообще не понадобился, дав клиенту возможность получить нужный документ без обращения в компанию (упреждающее вмешательство).

Разумеется, все мы предпочли бы жить в мире, где каждый специалист оказывается на шаг впереди, чтобы решить все проблемы загодя: так у нас не будет нужды на них реагировать. Что же нам мешает? Если вспомнить историю успеха Expedia, то непонятно лишь одно: почему компания так долго мешкала? Почему довела ситуацию до того, что миллионы клиентов были вынуждены звонить в кол-центр и просить копию документов? Неужели ни у кого в ушах не зазвучал сигнал тревоги уже к тому моменту, когда число звонков достигло, скажем, 7 миллионов?

Нет, руководство Expedia не закрывало глаза на проблему. Менеджеры прекрасно знали об огромном объеме звонков. Просто они привыкли отмахиваться от этого знания. Как и в большинстве компаний, сотрудники в Expedia были разделены на группы, и каждая из них занималась своим делом. Отдел маркетинга привлекал клиентов на сайт. Менеджеры по продукту подталкивали клиентов к завершению бронирования. Технические специалисты отвечали за бесперебойную работу сайта. А служба поддержки быстро решала проблемы клиентов – к полному удовлетворению последних.

Чего же здесь не хватало? Ни одна группа не отвечала за то, чтобы у клиента не возникало необходимости звонить в службу поддержки. Строго говоря, ни одна из них не выигрывала от отсутствия звонков. Их эффективность измерялась не по этому показателю.

Более того, каждая группа, преследуя собственные цели, в каком-то смысле даже поощряла телефонные звонки. К примеру, специалистам по продвижению продуктов, чья задача – завершить как можно больше сделок, было выгоднее, чтобы клиенту требовалось ввести свой электронный адрес лишь однажды. Необходимость во второй раз вбивать его в форму – это лишние движения, и один клиент из ста, раздосадованный пустой тратой сил и времени, может отказаться от заказа. Но здесь есть и побочный эффект: клиент может допустить опечатку в электронном адресе – и в итоге будет вынужден звонить в службу поддержки и требовать копию документов. Это системная ошибка. Нужно было избавить клиента от необходимости звонить. И все же обе команды выглядели молодцами – с точки зрения собственных показателей: специалисты по продажам закрывали сделку, а служба поддержки быстро решала проблему позвонившего клиента.

Марк Окерстрём, в 2012 году занимавший пост финансового директора Expedia, а в 2017-м ставший генеральным директором компании, говорил: «Создавая организацию, мы даем сотрудникам цель. Грубо говоря, мы выписываем им разрешение на близорукость. Мы говорим: "Вот твоя задача. Определи, что от тебя требуется, разработай стратегию и найди ресурсы, чтобы решить эту задачу. И, ради бога, не обращай внимания на то, что не имеет ко всему этому отношения"».

Главная мысль Окерстрёма заключается в том, что специализация – сила, но одновременно и слабость компании. Специализация позволяет бизнесу добиваться высокой эффективности. Но в то же время она не дает ему стать по-настоящему цельным при помощи новых, выигрышных методов. Она мешает работать на упреждение, мешает нам оказаться на шаг впереди проблемы.

Это справедливо и для жизни в целом. Мы, как белки в колесе, слишком часто способны лишь реагировать на события. Мы тушим пожары, преодолеваем преграды, решаем одну проблему за другой. Нам некогда оглядеться и исправить систему, порождающую эти проблемы.

Психотерапевты занимаются реабилитацией наркоманов, корпоративные рекрутеры находят замену талантливым руководителям, покидающим свои посты, педиатры прописывают ингаляции детям, испытывающим проблемы с дыханием. Профессионалы справляются с любыми проблемами, и это прекрасно. Но, наверное, лучше бы все же наркозависимые никогда не пробовали наркотиков, талантливые руководители не бросали свои компании, а дети не болели астмой. Согласны? Тогда почему мы предпочитаем реагировать на проблемы, а не пытаемся их предотвратить? В 2009 году мне довелось пообщаться с заместителем шефа полиции одного из канадских городов. Это был один из разговоров, пробудивших во мне стремление мыслить по этому принципу – «на шаг впереди». По мнению моего собеседника, полиция неправа, потому что старается реагировать на преступления вместо того, чтобы их предотвращать. «Многие из наших любят играть в сыщиков и воров, – говорил он. – Ведь гораздо проще заявить "Я арестовал этого парня!", чем признаться, что потратил кучу времени, беседуя по душам с испорченным мальчишкой».

Он привел в пример двоих полицейских. Один из них половину смены стоял на перекрестке, где часто случались аварии. В его присутствии водители вели себя аккуратнее, что, очевидно, уменьшало число столкновений. Второй полицейский прятался за углом и останавливал водителей, которые поворачивали в запрещенном направлении. Вклад первого в безопасность на дороге, конечно, больше, сказал заместитель начальника полиции, но премию получит второй – ведь он может предъявить целую пачку штрафных квитанций в доказательство своих стараний[5]5
  Беседа с шефом полиции, ноябрь 2009 г.


[Закрыть].

И это одна из причин, почему нам удобнее реагировать на уже случившееся: ведь в этом случае наши усилия куда проще оценить. Работу, которую мы делаем, оставаясь на шаг позади проблемы, легко заметить и измерить. А в попытках сделать шаг вперед есть досадная двойственность. Предположим, некто не попадет в аварию, поскольку из-за присутствия полицейского будет ехать аккуратнее. Этот человек никогда не задумается о том, что с ними могло случиться, – впрочем, как и полицейский. Как вы докажете, что беда действительно могла случиться? Вы как шеф полиции можете надеяться лишь на то, что у вас есть достаточно надежные данные об авариях: если их число начнет падать, вы поймете – работа ведется успешно. Но даже если точно известно, что ваши усилия не пропали даром, вам никогда не узнать, кому именно вы помогли. Вы лишь увидите, как постепенно снижаются абстрактные цифры. Ваши победы записаны цифрами в базах данных, вы – невидимый герой, спасающий невидимых жертв.

В этой книге я называю упреждающими («на шаг впереди») усилия, направленные на предотвращение проблем до того, как они возникнут, или на систематическое снижение вреда, причиняемого этими проблемами. К примеру, если вы учите детей плавать, вы предпринимаете очень эффективные упреждающие меры, чтобы никто не утонул. Но иногда утонуть рискует и опытный пловец. Поэтому спасательный жилет я тоже считаю «упреждающим» инструментом. На первый взгляд, это типичное «реагирующее» (ответное) вмешательство: в конце концов, если вам необходим спасательный жилет, значит, у вас уже есть проблема. Но если проблемой считать тот факт, что человек, захлебнувшись, может умереть, то спасательный жилет способен эту проблему предотвратить.

Красноречивый признак упреждающего действия – работающее системное мышление. Власти знают, когда и где есть опасность утонуть, поэтому спасательные жилеты продают или выдают там, где они должны быть под рукой на случай чрезвычайной ситуации. Однако отец, в отчаянии ныряющий в бассейн, чтобы спасти утопающего сына, реагирует на уже случившуюся проблему. (Упреждающее и ответное вмешательства неразрывно связаны: после того, как отец спасет сына, аквапарк, скорее всего, проанализирует инцидент и внесет системные изменения, призванные не допустить повторения случившегося. «Реагирующее» спасение, таким образом, приведет к упреждающим улучшениям.)

Лично мне больше нравится термин «на шаг впереди», и я предпочитаю говорить про упреждающие действия, нежели про «превентивные» или «профилактические». Мне нравится эта аллегория – поток, открывающий перед нами новые возможности при поиске решений. Эта глава началась с притчи о тонущих детях: как оказаться на шаг впереди того, кто бросает их в воду? Но ведь в реальности мы можем вмешиваться в ситуацию в самых разных точках на бесконечной временной прямой. Другими словами, «на шаг впереди» – это не какое-то строго определенное место. Это не точка, а направление. Согласно этой ценностной шкале, «научиться плавать» важнее, чем «надеть спасательный жилет». Однако всегда можно сделать еще один шаг вперед – за счет более комплексного подхода.

Чтобы оценить весь спектр упреждающих действий, давайте рассмотрим конкретный пример. В 2013 году в дом моих родителей в техасском городе Колледж-Стейшен влезли воры. Мама с папой отправились на прогулку по окрестностям, и, пока их не было, преступники выломали дверь черного хода и забрали бумажник, два смартфона и кое-какие драгоценности. Родители заявили в полицию, но воров так и не поймали. Ответные, «реагирующие» действия доказали свою неэффективность.

Что же могло помочь избежать ограбления? Например, срабатывание оглушительной сирены сигнализации – за несколько секунд до преступления. За несколько минут – видимые признаки наличия сигнализации во дворе: например, охранные компании часто прикручивают к дому или к забору соответствующие таблички (хотя это, возможно, привлечет воров к соседскому дому). За несколько часов – более ощутимое присутствие полиции в районе. Предотвратить ограбление можно было и за несколько месяцев: скажем, если бы воришек задержали еще во время предыдущего преступления, профилактическая работа с ними предотвратила бы рецидив[6]6
  Council of Economic Advisers, Returns on Investments in Recidivism-Reducing Programs report, Executive Office of the White House: 2018, 11–12, https://www.whitehouse.gov/wp-content/uploads/2018/05/Returns-on-Investments-in-Recidivism-Reducing-Programs.pdf.


[Закрыть]. А как можно было бы избежать этого преступления еще много-много лет назад? Как мы все догадываемся, вряд ли дети мечтают, что будут обчищать чужие дома, когда вырастут. Значит, по-настоящему упреждающее решение – создать такую обстановку в обществе, чтобы воровать было бессмысленно: ведь у каждого есть куда более привлекательные возможности. (Вам это кажется прекраснодушием, достойным вечной оптимистки Полианны из книги Элинор Портер? Подождите, скоро мы дойдем до главы 5, где рассказывается о стране, в которой молодежь почти не употребляет алкоголь и наркотики благодаря именно такой стратегии возможностей.)

Неужели ограбление действительно можно предотвратить за несколько десятилетий до того, как оно произойдет? Да. Если все время стараться быть на шаг впереди проблемы. Специалист по психологии развития Ричард Трембли утверждает, что агрессивное поведение детей лучше всего предотвращать еще в материнской утробе[7]7
  Richard Tremblay, «Developmental Origins of Chronic Physical Aggression: From Social Learning to Epigenetics,» Talk at Picower New Insight Symposium, Massachusetts Institute of Technology, November 29, 2014, https://www.youtube.com/watch?v=Br3OeGwGxuY, временная отметка 00:17:20.


[Закрыть]. Трембли приводит целый список факторов риска, способных вызвать агрессивные наклонности у ребенка. В их числе – бедность матери, курение во время беременности, плохое питание, раздражительность, депрессия, низкий уровень образования, роды в несовершеннолетнем возрасте[8]8
  Там же, временная отметка 00:17:20–17:44. См. также: Richard E. Tremblay, Frank Vitaro, and Sylvana M. Côté, «Developmental Origins of Chronic Physical Aggression: A Bio-Psycho-Social Model for the Next Generation of Preventive Interventions,» Annual Review of Psychology 69 (April 2018): 383–407, https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010416–044030.


[Закрыть]. Эти факторы обычно сопутствуют друг другу, утверждает Трембли, но – и это гораздо важнее – их можно изменить[9]9
  Там же, 17:40.


[Закрыть]. Сейчас Трембли разрабатывает программу помощи беременным женщинам, оказавшимся в подобной ситуации высокого риска. «Чтобы решить проблему агрессии, свойственной, как правило, мужчинам, мы должны помочь женщинам, – заметил Трембли в интервью журналу Nature. – Если улучшить качество жизни женщин, это положительно скажется на следующем поколении»[10]10
  Stephen S. Hall, «Behaviour and Biology: The Accidental Epigeneticist,» Nature 505, no. 7481 (December 30, 2013), 14–17, https://www.nature.com/news/behaviour-and-biology-the-accidental-epigeneticist-1.14441.


[Закрыть].

Если мы согласны, что это эффективное решение, то можно сделать еще один шаг вперед, чтобы дети реже сворачивали на преступный путь. Однако упреждающие решения всегда оказываются более сложными и неоднозначными по сравнению с традиционными, ответными, хотя и выглядят более привлекательными. Давайте порассуждаем: Трембли предлагает кардинально изменить жизнь матери с тем, чтобы исключить из нее факторы риска (бедность, тревогу, депрессию) и чтобы впоследствии у ребенка было меньше шансов стать агрессивным: в свою очередь, это снизит риск его криминального поведения. Быть может, в итоге 18 лет спустя он поступит в колледж вместо того, чтобы вламываться в чужой дом. Ответные решения конкретнее, быстрее, а их результат поддается измерению. Работа на упреждение идет медленнее, охват у нее шире, а результат отнюдь не гарантирован, но если усилия приводят к нужному эффекту, то он впечатляет и масштабом, и устойчивостью.

Так что же правильнее – работать на упреждение или реагировать на проблему? Следует ли нам бороться с грабежами с помощью сигнализации? Или лучше позаботиться о матерях, чьи дети могут вырасти преступниками? Первый пришедший в голову ответ – еще и самый правильный: а зачем, собственно, выбирать? Если корпорации создают многоуровневую защиту для предотвращения простоя сети, то, разумеется, можно вкладываться в обеспечение такой же многоуровневой защиты против преступности и иных значимых проблем.

Но если в мире с ограниченными ресурсами нам придется выбрать лишь один вид вмешательства, то давайте посмотрим правде в глаза: мы не знаем правильного ответа. Человечество еще не определилось, где именно, в какой точке вмешиваться, чтобы снизить преступность или разобраться с любой другой глобальной проблемой, – у него еще недостаточно данных (и желания принять волевое решение). И это одна из главных причин, почему я написал эту книгу. Ведь несмотря на то, что спектр наших возможностей для решения глобальных проблем очень широк, мы изо всех сил цепляемся за один-единственный участок реальности – тот, где наши действия получают немедленный отклик. Реакция, реакция, реакция.

Мы тратим миллиарды на восстановление инфраструктуры после ураганов и землетрясений, но нам вечно не хватает средств, чтобы как следует подготовиться к природным катаклизмам. Есть множество организаций для помощи бездомным, но кто помогает людям не потерять жилье? Когда где-то на краю света вспышка лихорадки Эбола, на борьбу с болезнью встает весь мир, но почти невозможно найти деньги на поддержку местных систем здравоохранения, которые могли бы предотвратить новые эпидемии.

Нет, не любое упреждающее решение правильное. И, разумеется, мы по-прежнему должны реагировать на происходящее: хорошо, когда есть кому вовремя нас спасти. Проблема, однако, в том, что мы слишком неравномерно распределяем внимание. Мы так заняты спасением детей, тонущих в реке, что у нас нет времени подумать, почему их вообще приходится спасать.

* * *

Необходимость сменить парадигму особенно очевидна в сфере здравоохранения: в США на нее выделяют 3,5 триллиона долларов, около одной пятой всего бюджета![11]11
  Данные центров по оказанию услуг Medicare и Medicaid за 2017 г., https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-trends-and-reports/nationalhealthexpenddata/nationalhealthaccountshistorical.html.


[Закрыть] Американская система здравоохранения способна только реагировать на уже случившиеся события. Она напоминает гигантскую кнопку «Отмена». Закупорка сосудов? Прочистим их. Сломано бедро? Заменим сустав. Проблемы со зрением? Исправим. Если все пройдет хорошо, вы станете таким же здоровым, каким были до болезни. Но во всей цепочке не найти тех, кто пытается ответить на вопрос, как сделать вас здоровее. (А вот тех, кто пытается справиться с нездоровьем, хватает.)

Может ли вся система здравоохранения оказаться на шаг впереди? Для этого необходимы глобальные политические изменения, а здравоохранительная политика, увы, печально известна своей тенденциозностью. Организация The Health Initiative, которой руководят Ребекка Они и Рокко Перла, в надежде разобраться в подспудных ценностях консерваторов и либералов провела две фокус-группы в Шарлотте (Северная Каролина)[12]12
  По данным фокус-групп см. The Health Initiative. «The Health Initiative (THI) – Public Opinion Research Key Insights to Date,» December 2018.


[Закрыть]. В одной приняли участие афроамериканки, поддерживающие демократов, в другой – белые сторонницы республиканцев. В рамках обеих фокус-групп участницам был задан вопрос: «Если бы у вас было 100 долларов, как бы вы их потратили, чтобы повысить уровень здоровья населения в вашем районе?» Афроамериканки-демократки отвели около трети суммы официальной системе здравоохранения (больницам и клиникам), но остальное предпочли потратить на другое: к примеру, 25 долларов – на здоровые продукты, 19 – на доступное жилье, 14 – на уход за детьми. А как бы распорядились деньгами белые республиканки? Почти так же. Распределение средств совпало практически до процента. Такое же распределение наблюдалось и во время других фокус-групп по всей стране – с участием мужчин, латиноамериканцев, не определившихся в политических симпатиях и многих других. «Структура расходов была удивительно похожа, – говорит Перла. – Мы были просто ошеломлены»[13]13
  Беседа с Рокко Перла, 11 февраля 2019 г.


[Закрыть].

Итак, несмотря на все ожесточенные споры с теми, кто оказался по другую сторону политических баррикад, в глубине души мы совершенно солидарны с ними в вопросе распределения наших налогов. Несмотря на наши различные политические пристрастия, мы уверены, что есть идеальный способ «купить здоровье»: потратить две трети денег на то, что делает нас здоровыми (пищу, жилье и так далее), а еще треть – на систему помощи заболевшим. То есть, иначе говоря, на каждый доллар, потраченный на систему реагирования, мы хотим выделить два для упреждения проблем – чтобы быть на шаг впереди.

Как оказалось, это соотношение близко к общепринятому в развитых странах. Среднестатистическая структура расходов выглядит так: 1 доллар на решение существующих проблем против 2–3 на их предупреждение[14]14
  Elizabeth Bradley, Heather Sipsma, and Lauren A. Taylor, «American Health Care Paradox – High Spending on Health Care and Poor Health,» QJM: An International Journal of Medicine 110, no. 2 (2017): 61–65; 62, fig. 2; 63. Jennifer Rubin et al., Are Better Health Outcomes Related to Social Expenditure?: A Cross-national Empirical Analysis of Social Expenditure and Population Health Measures, RAND, 2016, 11, fig. 1.


[Закрыть]. Есть лишь одна страна, где это правило нарушается, – США. В Соединенных Штатах на реагирующие действия тратится столько же (даже чуть меньше), сколько и на упреждение[15]15
  Bradley, Sipsma, and Taylor, «American Health Care Paradox,» 61–65, 63, fig. 2.


[Закрыть]. Это самое низкое соотношение среди развитых стран. Мы привыкли к постоянным жалобам, что государство «слишком много» расходует на здравоохранение. Но это излишне упрощенный подход. Действительно, если говорить о процентном отношении к ВВП, то США расходуют на поддержку официальной системы здравоохранения значительно больше, чем любая развитая страна. Но если сложить то, что государство тратит на здравоохранение и на так называемое социальное обеспечение (а это в основном упреждающие расходы – от обеспечения жильем до пенсий и помощи семьям с детьми), то Америка тут же окажется где-то в середине списка. Согласно исследованию, которое провели Элизабет Брэдли, Хизер Сипсма и Лорен Тейлор, по совокупным расходам на эти две статьи США находятся на 9-м месте из 34 стран[16]16
  Там же.


[Закрыть].

Как указывают Брэдли и Тейлор в своей книге «Парадокс американской системы здравоохранения» (The American Health Care Paradox), США выделяются среди других государств в первую очередь не объемами затрат на здравоохранение, а тем, как именно расходуются выделенные средства. Мы гораздо больше тратим на лечение болезней наших граждан, чем на сохранение их здоровья. Мы застряли на шаг позади, тогда как другие страны уже давно сделали шаг вперед.

Если разобраться, в реальности дела обстоят еще хуже. Даже расходуя деньги на упреждение, мы не заглядываем так же далеко, как в других странах. Согласно отчету некоммерческого аналитического центра RAND[17]17
  Отчет RAND, рис. 6 (описание) и рис. 7 (траты).


[Закрыть], другие развитые страны, распределяя «упреждающие» бюджеты, тратят втрое больше, чем США, на поддержку семей – кредиты на детей, помощь в уходе за ребенком и так далее. При этом наши расходы на поддержку пожилых граждан выше на 30 %[18]18
  Jennifer Rubin et al., Are Better Health Outcomes Related to Social Expenditure?, 15, table 6; 16, table 7.


[Закрыть].

Благодаря мощным «реагирующим» вливаниям система здравоохранения США прекрасно справляется с лечением пациентов с серьезными заболеваниями – онкологическими или сердечно-сосудистыми. Именно поэтому арабские шейхи, чтобы вылечиться от рака, летят в Хьюстон или Бостон. Однако это выгодно не только шейхам, но и всем больным. США – мировой лидер по заменам коленных суставов и аортокоронарному шунтированию[19]19
  Elizabeth Bradley and Lauren Taylor, The American Health Care Paradox: Why Spending More Is Getting Us Less (New York: Public Affairs, 2013), 5.


[Закрыть]. Здесь живет больше всего людей, которым успешно пересадили почку, и самая высокая в мире доля пенсионеров с искусственными тазобедренными суставами (причем они были прооперированы менее чем через полгода после того, как возникла необходимость в операции). Все это – преимущество нашего «реагирующего» стиля инвестиций в здравоохранение.

Теперь давайте посмотрим на обратную сторону медали и оценим недостатки такого подхода. Возьмем для сравнения Норвегию: этот пример будет весьма показательным, поскольку наши расходы на здравоохранение в целом примерно одинаковы в процентном отношении к ВВП[20]20
  Bradley et al., «American Health Care Paradox – High Spending on Health Care and Poor Health,» QJM: An International Journal of Medicine 110, no. 2 (2017): 63, fig. 1.


[Закрыть]. Однако в Норвегии приоритеты расставлены принципиально иначе. На каждый доллар, потраченный «на шаг позади», Норвегия тратит 2,5 доллара на упреждающие усилия[21]21
  Там же.


[Закрыть].

Что это дает стране? Рассмотрим, к примеру, деторождение. Норвежки не платят ни за визиты к врачу во время беременности, ни за роды, ни за консультации специалистов после появления ребенка на свет[22]22
  «Pregnancy and Maternity Care in Norway,» Norway Health Agency, https://helsenorge.no/other-languages/english/pregnancy-and-maternity-care. https://www.irishtimes.com/news/health/norway-shows-the-way-in-childcare-1.467444.


[Закрыть]. Все эти расходы берет на себя государство. Если родители ребенка отработали 6 из 10 месяцев, предшествовавших его рождению, они имеют право на целую серию отпусков[23]23
  «Norway's 'Daddy Quota' Means 90 % of Fathers Take Parental Leave,» September 17, 2018, Apolitical, https://apolitical.co/solution_article/norways-daddy-quota-means-90-of-fathers-take-parental-leave.


[Закрыть]. Будущая мать уходит в отпуск за три недели до предполагаемой даты родов. После появления малыша родители получают 15 недель отпуска. После этого у семьи остается еще 16 отпускных недель, которые родители могут распределить между собой по собственному усмотрению. А теперь – внимание! Американцы, сейчас лучше присядьте: все эти отпуска оплачиваемые! Все 49 недель в общей сложности. (А если у отца или у матери нет необходимого стажа, оплачиваемый отпуск им не дадут, но зато они получат солидную сумму – примерно 9000 долларов.)

Когда ребенку исполняется год, он имеет право на место в яслях с отличным уходом – на полный день[24]24
  «Age 1, Kindergartens and Schools,» New in Norway: Practical Information from Public Agencies, http://www.nyinorge.no/en/Familiegjenforening/New-in-Norway/Families-and-children-in-Norway-/Kindergarden-and-schools. Cost, «Prices and Payment, Kindergarten», сайт города Осло, https://www.oslo.kommune.no/english/kindergarten/prices-and-payment/#gref.


[Закрыть]. Оплачиваются детские заведения по скользящей шкале, родителям придется выложить максимум несколько сотен долларов в месяц. При этом семья ежемесячно получает небольшую – чуть больше 100 долларов – выплату на каждого ребенка, пока ему не исполнится 18 лет[25]25
  «Child Benefit,» https://www.nav.no/en/Home/Benefits+and+services/Relatert+informasjon/child-benefit#chapter-1.


[Закрыть]. На эти деньги в случае чего можно купить продукты, памперсы или школьные принадлежности. Можно, конечно, откладывать их на колледж, но это бессмысленно: обучение в колледжах у норвежцев бесплатное[26]26
  Rick Noack, «7 Countries Where Americans Can Study at Universities, in English, for Free (or Almost Free),» Washington Post, October 29, 2014, https://www.washingtonpost.com/news/worldviews/wp/2014/10/29/7-countries-where-americans-can-study-at-universities-in-english-for-free-or-almost-free.


[Закрыть].

Где же лучше обстоят дела со здоровьем населения – в США или в Норвегии? Тут и сравнивать нечего. По уровню детской смертности Норвегия – на 5-м месте с конца среди стран мира, тогда как США – на 34-м[27]27
  Данные ОЭСР – младенческая смертность, https://data.oecd.org/healthstat/infant-mortality-rates.htm.


[Закрыть]. По продолжительности жизни Норвегия на 5-м месте в мире, а США – на 29-м[28]28
  Данные ОЭСР – ожидаемая продолжительность жизни, https://data.oecd.org/healthstat/life-expectancy-at-birth.htm#indicator-chart.


[Закрыть]. Наименьший уровень стресса? Норвегия – на 1-м месте, США – на 21-м[29]29
  См. анализ Bloomberg: «Most Stressed-Out: Countries,» Best (and Worst), 2013, https://www.bloomberg.com/graphics/best-and-worst/#most-stressed-out-countries.


[Закрыть]. Может, хотя бы по уровню счастья США вырвались вперед? Ничего подобного: здесь Норвегия – 3-я в мире, а Америка – лишь 19-я[30]30
  John F. Helliwell, Richard Layard, and Jeffrey D. Sachs, World Happiness Report 2019, 24–25, fig. 2.7.


[Закрыть]. (Чтобы избежать излишнего упрощения, необходимо кое-что пояснить. Даже если затраты США на упреждение проблем достигнут норвежского уровня, нет никакой гарантии, что это столь же положительно скажется на людях. Поднять уровень здоровья населения – сложная задача, и для США, с учетом наследия расизма и неравноправия, она сложнее, чем для Норвегии, относительно однородной по составу населения. Есть и еще одна оговорка, исключительно математическая. В соотношении затрат на лечение и профилактику нет ничего сакрального. К примеру, мы можем легко улучшить это соотношение для США, если срежем расходы на лечение – то есть на реагирующие действия. Но здоровее никто от этого не станет. Моя мысль довольно проста: если представить себе бюджет здравоохранения как огромный горшок с деньгами, то получится, что США распределяют деньги из этого горшка не так, как другие развитые страны. И если мы хотим, чтобы население стало здоровее, нам нужно либо добавить средств на профилактику, либо пустить на нее часть тех денег, что сейчас тратим на решение проблем больных.)

Вспомним, что в процентном отношении к ВВП общие затраты на здравоохранение одинаковы в обеих странах. Норвегия не обгоняет нас по расходам – она лишь иначе распределяет средства. Мы давим на верхние частоты, а они подкручивают басы. США сделали выбор, пытаясь все успешнее и успешнее спасать тонущих в реке детей.

Но это был не единственный вариант.

* * *

Цель этой книги – убедить вас, что лучше тратить силы и энергию на предупреждение проблем: и в личных делах, и в работе, на уровне как отдельных стран, так и всего мира. Мы можем – и должны – перестать из раза в раз бороться лишь с симптомами и начать избавляться от самих проблем. При этом следует ясно видеть, с какими сложностями мы столкнемся, пытаясь изменить подход. Вот вам пример: в 1989 году власти мексиканской столицы запретили водителям пользоваться личными автомобилями для поездок по городу один день в неделю (в какой именно, зависело от последней цифры номера)[31]31
  Lucas W. Davis, «The Effect of Driving Restrictions on Air Quality in Mexico City,» Journal of Political Economy 116, no. 1 (2008): 38–81.


[Закрыть]. Так чиновники надеялись подтолкнуть граждан пользоваться общественным транспортом, что в итоге должно было повлиять на улучшение качества воздуха в городе. Это была достойная попытка предотвратить загрязнение атмосферы. Но она не сработала. Многие жители Мехико просто купили себе по второй машине. Зачастую это были старые рыдваны – так горожане пытались сэкономить. Зато теперь они могли пользоваться личным транспортом каждый день. Качество воздуха не улучшилось. Так что хорошие намерения не гарантируют результатов.