Текст книги "Правда о лекарствах"

Глава 10
Почему растительные препараты – настоящие химические бомбы

Я решаю воспользоваться небольшим перерывом и выпить чаю. От разговоров пересыхает горло. Когда я возвращаюсь за прилавок, в аптеку входит мужчина средних лет, а за ним женщина чуть постарше. Я сообщаю об этом коллеге, которая обрабатывает поставку наркотических лекарственных средств. Она откладывает это занятие и встает за кассу рядом со мной. За третьей кассой еще одна коллега консультирует покупателя.

Мужчина берет что-то с полки, пропускает женщину вперед и подходит к моей коллеге.

Пожилая дама в эффектном розовом спортивном костюме продолжает медленно двигаться в моем направлении, опустив взгляд в пол. В каждой руке у нее по сумке с покупками. Она подходит к прилавку и не спеша ставит сумки на полку, пока я наблюдаю за всем этим процессом. При этом сама женщина на меня не смотрит. Когда все оказывается аккуратно уложено, она наконец поднимает взгляд на меня.

– Мне нужно слабительное, – громко говорит она не только мне, но и всем в аптеке.

– Запор появился давно или только сейчас? – спрашиваю я незаметно для других. Видимо, слишком незаметно, потому что женщина непонимающе смотрит на меня и поворачивается ухом, чтобы я повторил погромче. – Я хотел уточнить, давно у вас такая ситуация или нет, – уточняю я, чуть повысив голос.

– Несколько дней. Но случается то и дело, – объясняет она.

– Дефекация от трех раз в день до трех раз в неделю – это вариант нормы, – сообщаю я и чувствую себя неловко из-за того, что приходится говорить громко.

– Но мне от этого нехорошо. Пожалуйста, дайте какое-нибудь средство, – она произносит это несколько враждебно, будто я отказываюсь продавать ей препарат от запора.

– Хорошо, – отвечаю я и иду к полке со слабительными. Там я беру небольшую упаковку драже с бисакодилом – синтетическим слабительным средством.

Бисакодил выпускается в виде драже и суппозиториев. Суппозитории начинают работать уже через 15–30 минут, но большинство людей предпочитают драже, хотя их действие наступает только через 6–12 часов. В таком случае надо принимать по одному-два драже перед сном.

Звучит забавно, но многие посетители аптеки говорят, что средство от запора их попросили купить соседи.

То же касается и мази от геморроя. Будем честны: есть ли что-то более естественное, чем обратиться за помощью к соседу со второго этажа, когда возникают проблемы с геморроем или запорами?

Вернемся к бисакодилу: он действительно помогает облегчить дефекацию. Благодаря ему в кишечнике не только высвобождается больше воды, но и меньше воды всасывается. Больше воды в кишечнике – больше воды в стуле, что делает его более мягким и объемным. Больший объем оказывает большее давление на прямую кишку и стимулирует опорожнение за счет рефлексов. Если принять слишком высокую дозу препарата, стимулирование получится чересчур сильным, что приведет к диарее.

При необходимости бисакодил можно принимать в течение длительного периода. Привыкание к нему возникает редко.

По всей видимости, покупательнице драже с этим действующим веществом не нравятся, потому что она смотрит на меня с раздражением и качает головой.

– Вы что, отравить меня решили? Химию вашу я пить не собираюсь! Дайте что-нибудь натуральное, на травах! – громко возмущается она с дрожью в голосе.

Такой реакции я не ожидал. Похоже, что-то эту пожилую женщину задело и разозлило – это замечают коллега и другой покупатель, которые теперь смотрят то на меня, то на нее. Наверное, им интересно, почему я решил отравить милую старушку. Я все еще не отошел от такого взрыва эмоций, но пытаюсь дать объяснение.

– Все в жизни – химия. Но если вы хотели бы принимать меньше химии, то я бы посоветовал вам избегать растительных препаратов. В них содержится значительно больше химии, чем в лекарствах, которые производятся в лаборатории. Кроме того, «натуральный» или «растительный» не означают, что этот препарат лучше.

У многих сложилось неправильное представление о препаратах на растительной основе. Людям кажется, что «растительное» – хорошее, а все остальное – «химия», а потому плохое. Но лекарственные средства растительного происхождения совсем не безобидны, они тоже могут нанести вред.

На протяжении человеческой истории мы постепенно открывали свойства разных растений, которые проносят пользу нам и нашему здоровью. Но это не значит, что такие растения существуют лишь для того, чтобы служить нам лекарствами. Так почему же нечто растительное принципиально считается менее вредным, чем нечто синтетическое? Многие растения ядовиты даже в том случае, когда мы не принимаем их внутрь, однако их можно использовать в качестве лекарственных средств. Ведь многие лекарства синтетического происхождения создаются на основе растений. Все дело в дозировке.

Растительные препараты могут взаимодействовать с другими лекарствами точно так же, как и произведенные в лаборатории. Вот почему обязательно нужно рассказывать о таких препаратах, когда вас об этом спрашивает врач или фармацевт. К примеру, если женщина принимает противозачаточные и вместе с тем пьет зверобой, через девять месяцев это может привести к сюрпризу, потому что зверобой снижает действенность таблеток. Подробнее об этом – в следующей главе.

Краем глаза я замечаю, как коллега улыбается и согласно кивает головой, потому что она слушала мою речь о химии. Но вот покупательницу это не убедило – она по-прежнему рассержена.

– Глупости вы говорите! Растения – не химия!

Я пробую объяснить ей более подробно.

– В растениях образуются химические соединения, которые затем можно экстрагировать при помощи растворителя – нас это интересует в случае с лекарственными растениями. Разные растворители позволяют извлечь разные химические соединения. Например, мы можем взять листья перечной мяты, в лаборатории нарезать их на мелкие кусочки и поместить в спирт. Те соединения, которые растворяются в спирте, в нем и останутся. Если удалить спирт, останется порошок, который затем можно переработать в таблетки. Если же вы делаете дома какой-нибудь настой ромашки, вы используете воду, а в ней растворяются только те химические соединения, которые обладают свойством растворяться в воде. Остальные остаются в растении. То же самое происходит при заваривании чая или кофе. Самое известное химическое соединение, которое мы можем извлечь, – это кофеин. В общем, не имеет значения, как были получены химические соединения – в лаборатории или из растения. Однако зачастую неизвестно, за счет чего лекарственные растения оказывают свое действие. Поэтому препараты на основе растений содержат смесь активных веществ, то есть они состоят из нескольких химических соединений. В то же время лекарства из лабораторий почти всегда содержат только одно изолированное действующее вещество. Вот почему в растительных лекарствах больше химии, чем в синтетических!

Покупательница слушала меня, не произнося ни слова. Видно, что она все еще относится к моему объяснению скептически, но стала спокойнее и задумалась.

– Но если вы предпочитаете фитопрепараты, то для начала я бы порекомендовал шелуху подорожника, – продолжаю я свой монолог. – Слизь из такой шелухи связывает воду в кишечнике и набухает. За счет этого увеличивается объем стула, и на внутреннюю стенку кишечника оказывается большее давление, что способствует опорожнению. Стул перемещается быстрее. А еще из-за слизи он становится более скользким. И это, конечно, облегчает задачу, – рассказываю я.

– А что насчет листьев сенны? – спрашивает покупательница, включаясь в разговор.

– Листья сенны можно принимать недолгое время, – объясняю я. – Они работают в толстой и прямой кишке, где их химические вещества, антроны, способствуют высвобождению жидкости и электролитов. Из-за этого стул становится более жидким. Иногда слишком жидким, что может привести к диарее. Кроме того, при приеме сенны стимулируется перистальтика кишечника, из-за чего кишечник выделяет меньше жидкости. Увеличивается размер содержимого кишечника, а вместе с ним и давление при посещении туалета. Но листья сенны слишком сильно раздражают кишечник. При долгом приеме они могут привести к дефициту калия, а это в свою очередь вызывает запоры. И человек начинает пить еще больше листьев сенны. Замкнутый круг. Я бы вам не советовал, но если очень хочется, употребляйте их не дольше одной-двух недель, – я стараюсь объяснить все спокойно и кратко.

– Тогда дайте мне, пожалуйста, шелуху подорожника. Попробую ее, а дальше посмотрю.

– Как скажете! – с улыбкой отвечаю я и иду к нужному ящику, достаю пачку препарата лучшего качества и вручаю пожилой женщине. Не говоря ни слова, она кладет ее в одну из своих сумок. Затем достает кошелек и отсчитывает сумму, которая указана на мониторе кассы.

– Спасибо за объяснение! И простите за мою реакцию.

– Не беспокойтесь! Хорошего вам дня! – я прощаюсь с покупательницей и радуюсь, что все закончилось хорошо. Бывают дни, когда крайне сложно сохранять вежливость. Особенно когда на смену одному трудному клиенту приходит другой. Прекрасно, что в этот раз все сложилось удачно.

– До свидания! – произносит женщина и собирается уходить из аптеки.

– Подождите! – ее неожиданно окликает юноша, который стоит в очереди вместе со своей девушкой. – Вы сумки забыли!

– Точно! Благодарю вас, молодой человек! – отвечает она, хлопая себя ладонью по лбу. – Дурная голова ногам покоя не дает. – Женщина возвращается и забирает покупки. По пути к выходу она еще раз останавливается рядом с парочкой, чтобы их поблагодарить.

Глава 11
Почему нельзя умалчивать, что вы пьете зверобой

Когда старушка покидает аптеку, пара подходит ко мне и здоровается. Девушка протягивает мне два рецепта. Один – розовый кассовый рецепт, а второй – зеленый рекомендательный.

Я всегда начинаю с рецептурных препаратов, хотя особых оснований для этого нет. В этот раз я сперва беру розовый рецепт – девушке прописали противозачаточные таблетки.

Противозачаточные таблетки, они же оральные контрацептивы (или ОК в разговорной речи), принимаются – вы не поверите – для контрацепции.

Есть комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые содержат эстрогены и прогестины, и препараты, в которых есть только прогестин. Речь всегда идет о женских половых гормонах.

КОК предотвращают беременность, подавляя овуляцию и препятствуя тому, чтобы яйцеклетка прикрепилась к стенкам матки, если овуляция все-таки произошла. Эти препараты увеличивают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку. Шейка матки закрывается слизистой пробкой, которая обычно защищает ее от попадания патогенов. Но незадолго до овуляции слизь становится более жидкой, чтобы через нее смогли пройти сперматозоиды. Теоретически, по крайней мере.

Но здесь в игру вступает прогестин из противозачаточных: он делает слизь настолько густой, что сперматозоиды не могут через нее пробраться.

Тот же принцип лежит в основе вагинальных колец и трансдермальных терапевтических систем, в которых для контрацепции используются пластыри.

При использовании препаратов только с прогестином, так называемых мини-пили, увеличивается вязкость цервикальной слизи. Примерно у 30 % женщин овуляция не происходит.

Риск забеременеть при приеме мини-пили значительно выше, чем при приеме КОК. И это понятно, ведь КОК содержат еще и эстрогены.

Кроме того, мини-пили требуют гораздо большей внимательности и дисциплины. Если девушка забывает выпить мини-пили с левоноргестрелом, сделать это надо в течение трех часов после обычного времени приема. В противном случае надежной защиты от беременности нет. Прогестин с дезогестрелом, в свою очередь, дает до 12 часов на исправление ошибки – как и при приеме КОК.

Мини-пили не следует путать с микродозированными препаратами, которые представляют собой комбинированные оральные контрацептивы со значительно меньшим количеством гормонов.

Судя по рецепту, девушке 21 год, поэтому таблетки оплачивает ее страховая. Самой же покупательнице остается лишь сбор в пять евро. При этом ей приходится довольствоваться одним из препаратов со скидкой. Многим женщинам не нравится, когда привычные таблетки перестают продаваться со скидкой, и они вынуждены переходить на другие.

– У вас есть три варианта. Какой препарат вы обычно берете? – спрашиваю я.

– Тот, что указан в рецепте! – несколько раздраженно отвечает девушка.

– Хорошо, – говорю я. Прописанное средство входит в этот список, поэтому я могу его отпустить.

В Германии девушки до 18 лет не обязаны платить за противозачаточные. В возрасте от 18 до 22 лет они должны оплатить сбор в пять евро, а после 22 лет – полную стоимость.

До 29 марта 2019 года девушки должны были полностью оплачивать таблетки уже с 20 лет. К счастью, ситуация изменилась.

При этом если гормональные контрацептивы назначают по другой причине (скажем, из-за тяжелой формы акне), страховая оплатит их и в том случае, если женщине больше 22 лет.

В ожидании лекарства от аптечного робота я рассматриваю зеленый рецепт.

Зверобой. От легкой формы депрессии.

Экстракт зверобоя содержит несколько химических соединений, среди которых флавоноиды и главный действующий компонент – гиперфорин. Эти вещества действуют путем ингибирования обратного захвата нейротрансмиттеров норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, дофамина и, несколько слабее, глутамата.

Нейротрансмиттеры – это вещества-медиаторы, которые передают электрические сигналы от одной клетки другой.

При блокировке обратного захвата этих нейротрансмиттеров (например, с помощью экстракта зверобоя) увеличивается их концентрация в синаптической щели (пространстве между нервной клеткой и нижележащей клеткой), что приводит к усилению передачи этих нейротрансмиттеров.

Эффект наступает через четыре недели.

Проблема со зверобоем заключается в том, что он является мощным индуктором P-гликопротеина и CYP3A4.

P-гликопротеин – это эффлюксный насос. В частности, он препятствует всасыванию в кровь различных действующих веществ. Зверобой активирует больше насосов, из-за чего поглощается меньше действующего вещества. Это сочетается с повышенным количеством ферментов CYP3A4, которые усиливают расщепление активного вещества, из-за чего в кровь попадает еще меньше необходимых лекарств. Соответственно, это влияет на действие некоторых препаратов, среди которых не только оральные контрацептивы, но и экстренная контрацепция, фенпрокумон, циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ и так далее. Именно поэтому нужно обязательно сообщать врачу и фармацевту о том, что вы принимаете зверобой.

Один врач выписал девушке контрацептивы, а другой – порекомендовал зверобой. Вероятно, один не знал о назначении другого.

Я запрашиваю зверобой через аптечного робота и кладу его рядом с противозачаточными.

– Вы давно принимаете зверобой? – спрашиваю я.

– Нет, покупаю впервые! – отвечает она. – А что?

Я беру мини-пили из отсека выдачи и сканирую упаковку.

– Дело в том, что зверобой может снижать действие таблеток. Другими словами, если принимать оба лекарства вместе, вырастают шансы забеременеть.

Девушка смотрит на меня с удивлением.

– Но это же просто травы! – возражает она.

– «Просто травы» не гарантируют, что не будет взаимодействия с другими лекарствами или побочных эффектов. Ваш врач знает, что вы принимаете противозачаточные? У вас рецепты от разных врачей, – замечаю я.

– Нет, я не думала, что это важно. И поэтому ничего не сказала.

Вам как пациенту лучше рассказывать обо всем, что вы принимаете более-менее регулярно.

– Я настоятельно рекомендую еще раз проконсультироваться с вашими врачами. Возможно, вместо зверобоя вам назначат что-нибудь другое.

Девушка выглядит раздраженной.

– Снова по врачам бегать я точно не хочу. Наверное, просто откажусь от зверобоя. Что думаете? – она задает вопрос.

– Мне сложно судить. Вам ведь его не просто так прописали, – отвечаю я. Ее молодой человек, который все это время с интересом нас слушал, вступает в разговор.

– Котик, я думаю, надо еще раз обратиться к врачу, а не отказываться от зверобоя. Договоримся о новом приеме, а пока будем пользоваться презервативами.

Я поддерживаю его слова.

– Ну хорошо, давай так, – соглашается она.

– Вы знаете, как принимать оба лекарства? – спрашиваю я.

– Кажется, да. Может, есть какая-то особенно важная информация?

– Противозачаточные увеличивают риск возникновения тромбов, поэтому курить не следует, так как угроза тромбоза становится еще выше. Что касается зверобоя, теоретически нахождение на солнце может вызвать так называемые фототоксические реакции – воспалительные реакции кожи на ультрафиолет. Такому риску скорее подвержены люди со светлой кожей, и побочный эффект маловероятен, если вы не превышаете рекомендуемую дозу, но знать об этом все равно надо, – объясняю я.

– Поняла. Буду следить.

– Отлично! Правильные солнцезащитные средства помогают уберечь себя от таких реакций, – продолжаю я и называю сумму, которую она должна заплатить.

Ее парень кладет деньги на прилавок.

После этого молодые люди прощаются и уходят из аптеки, что-то обсуждая. Я не могу разобрать слов, поэтому направляюсь к своему чаю. Но перед этим показываю пожилому мужчине в роляторе, удобно расположившемуся в очереди, что я скоро вернусь.

Глава 12
Почему вы рискуете жизнью, если ежедневно пьете аспирин с ибупрофеном

Через полминуты я уже снова за кассой. Пожилой посетитель поднимается, встает позади своего ролятора и медленно подталкивает его ко мне.

– Добрый день! – говорю я.

– Добрый день! Упаковку аспирина, будьте добры, – он сразу переходит к делу. Но чтобы удовлетворить его просьбу, мне требуется дополнительная информация.

Аспирин – это ацетилсалициловая кислота, которая, как упомянутый ранее ибупрофен, принадлежит к группе НПВП и является ингибитором ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Против боли и повышенной температуры используется доза от 500 до 1000 миллиграммов, то есть одна или две таблетки. В следующий раз аспирин можно пить не ранее чем через четыре часа. При этом не следует принимать более трех граммов в день.

Пожилым людям в возрасте старше 65 лет не рекомендуется пить более четырех таблеток в день. В их случае это одна таблетка за раз, и следующий прием должен быть не менее чем через четыре часа.

Аспирин следует принимать после еды, потому что так он легче переносится желудком.

Если же цель приема – разжижение крови, то дневная доза – 100 миллиграммов в день.

Строго говоря, доза аспирина 100 миллиграммов не разжижает кровь, а подавляет агрегацию тромбоцитов.

В норме тромбоциты формируют первичную пробку (кровяной сгусток, тромб), которая закрывает место повреждения сосуда до тех пор, пока не образуется фибриновая сеть.

Однако случается так, что тромбы образуются без травмы и блокируют кровеносные сосуды. Это приводит к сердечному приступу, легочной эмболии или инсульту – в зависимости от расположения закупоренного сосуда.

Некоторые заболевания и наследственная предрасположенность повышают риск закупорки кровеносного сосуда тромбом.

Чтобы снизить этот риск, врач назначает аспирин в дозировке 100 миллиграммов.

То же самое относится к периоду восстановления после некоторых кардиохирургических операций.

К слову, легко заметить эффект от ежедневного приема аспирина: если у вас возникнет кровотечение, его будет не так просто остановить.

Я не знаю, для каких целей покупателю нужен аспирин, поэтому делаю очевидный шаг. Я спрашиваю.

– Аспирин вам требуется для разжижения крови или от боли?

– Для разжижения крови, – отвечает он.

– Понял. Вам обычный или с кишечнорастворимой оболочкой? – я пытаюсь узнать больше, но он смотрит на меня вопрошающим взглядом.

– Понятия не имею. А какой лучше?

– Оба варианта могут раздражать слизистую оболочку желудка и приводить к кровотечению. Таблетки с особой оболочкой переносятся чуть лучше, потому что они не воздействуют непосредственно на слизистую.

Мужчина слушает меня с интересом.

– Так, ну звучит хорошо. А принимать их так же, как и обычные? – уточняет он.

– Нет. Аспирин в кишечнорастворимой оболочке нужно принимать натощак. За полчаса до завтрака.

– Понял. А почему не после еды?

– За счет оболочки таблетка не подвергается воздействию кислой среды желудка и растворяется только при повышении pH в кишечнике. Но pH в желудке будет кислым только в том случае, если вы не ели. Значение рН повышается после еды, вызывая растворение энтеросолюбильного покрытия таблетки уже в желудке. К слову, это относится ко всем лекарствам с такой оболочкой.

– Значит, таблетка не подействует, если я приму ее после завтрака?

– Эффект будет такой же, как у обычного аспирина. Здесь речь идет только о непосредственном раздражении слизистой оболочки желудка. А вот пантопразол от изжоги после завтрака не подействует, потому что кислота разрушает его активное вещество.

Похоже, мои объяснения его не убедили.

– Нет-нет. Тогда я продолжу пить привычные таблетки. Дайте обычные, пожалуйста.

Я киваю и запрашиваю у робота обычные таблетки.

– Могу еще чем-нибудь вам помочь? – спрашиваю я, кладя таблетки на прилавок.

– Да, дайте еще упаковку ибупрофена, пожалуйста.

В голове у меня звучит сигнал тревоги из-за лекарственного взаимодействия двух препаратов, но я иду к полке за ибупрофеном.

– 20 штук? 400 миллиграммов? – на всякий случай уточняю я уже на месте. Обычно ибупрофен спрашивают именно в такой комбинации. Покупатель бы сильно удивился, положи я на прилавок ибупрофен в виде суппозиториев в ответ на его просьбу.

– Да, именно так. 20 должно хватить.

Я кладу ибупрофен рядом с аспирином, который уже расположился на монетнице.

– В день можно принимать одну таблетку ибупрофена… – Не успеваю я закончить предложение, как мужчина меня прерывает.

– Я думал, что можно пить три таблетки в день, разве нет?

– В теории да, на практике нет, – загадочно отвечаю я. – Если бы вы не принимали аспирин для разжижения крови, то это было бы так. Но поскольку вы его пьете, три таблетки ибупрофена сведут его действие на нет, а это опасно. Поэтому разрешается максимум одна таблетка ибупрофена в день. Не ранее чем через два часа после приема аспирина и не позднее чем за восемь часов до следующего раза.

Мужчина приподнимает брови и смотрит на меня с удивлением.

– Но я частенько выпиваю больше одной таблетки.

В таком случае ему здорово повезло. Часть ацетилсалициловой кислоты связывается с ферментом, который отвечает за агрегацию тромбоцитов. Фермент необратимо ингибируется, и тромбоцит оказывается бесполезным, из-за чего требуется образование нового, который бы его заместил.

Однако если в крови есть ибупрофен, он первый связывается с ферментом и не дает этого сделать аспирину. В результате ацетилсалициловая кислота не может предотвратить агрегацию тромбоцитов. То же самое верно и в отношении напроксена и метамизола. Но это не относится к диклофенаку и ингибиторам ЦОГ-2.

– Теперь обязательно за этим следите. Если аспирин не будет действовать, это увеличивает риск излишней агрегации тромбоцитов, что может спровоцировать сердечный приступ, легочную эмболию или инсульт.

У мужчины от удивления округляются глаза.

– Мне этого раньше никто не говорил, а я так делаю уже много лет.

– Тогда вам правда повезло. Это могло привести к смертельному исходу. Как я уже говорил, одна таблетка в день не навредит, но нужно соблюдать интервалы. При этом вы можете смело принимать парацетамол – по крайней мере, с аспирином.

– Хорошо. Большое спасибо за совет. Буду за этим следить. Похоже, мне действительно до сих пор везло.

Я согласно киваю.

– Да, это так.

Мы прощаемся, и мужчина медленно выходит из аптеки, опираясь на ролятор. Я осматриваюсь и, к своей радости, отмечаю, что в аптеке больше никого.