Текст книги "Дневник студента-медика"

ПХО

– Дмитрий Владимирович! Если сегодня, вдруг, представится возможность, разрешите «пошить» кого-нибудь? А то практика уже заканчивается, а я так и не «пошил» никого.

– Да, не вопрос! – весело ответил он. – А ты «зашиваемого» уговорить сможешь?

– Ну, если не смогу уговорить, то вы сможете!

– Да-а, – протянул Краснов. – Однажды, я уговорил лысого под Элвиса Пресли подстричься!

Ближе к обеду в кабинет вошёл мужчина, в возрасте примерно пятидесяти пяти лет. Правой рукой он прижимал носовой платок к ладонной поверхности левой кисти. Вся его одежда, была забрызгана темной кровью.

«Наверное, на работе поранился, – подумал я. – Надо его в перевязочную сразу, пока он тут кабинет кровью не заляпал».

– Заходите в перевязочную! – я открыл дверь в кабинет.

Краснов, мельком глянув на мужчину, сказал:

– Глянь, что там у него, а я сейчас допишу карточку и подойду.

Мужчина, прижимая платок, прошел в перевязочную.

– Вот, ладошку порезал, – сказал он. – Ребром бычьим.

– Чем?! – не понял я.

– Ребром бычьим, – повторил он.

– Как…, ребром? – снова спросил я.

– Да, я на бойне работаю, быка племенного сегодня кололи. Тяжёлый, зараза! Вот я четверть его подвесить хотел, поднял, а там, из четверти-то, ребра торчат разрубленные. Края острые. Поднимал-поднимал, да соскользнуло у меня мясо из рук. Вот ребром и полосну́ло по ладони.

– А-а, теперь понятно, – сказал я и указал на его сапоги. – Кровь ваша?

– Быка.

– Слава Богу. Ну, давайте поглядим, что там у вас, – сказал я, надевая перчатки и уже держа в руках салфетки и перекись.

Мужчина осторожно убрал платок. От основания второго (указательного) пальца, через всю ладонь по диагонали, тянулась рваная рана с относительно ровными краями. Кровотечение уже почти остановилось. Я сразу же залил рану раствором перекиси. Пошла бурная реакция – вся рана покрылась розовой пеной.

– У-ух! – воскликнул больной. – Тепло-то как!

Я промокнул рану стерильной салфеткой, убрав всю пену. Подошёл Краснов. Осмотрел рану, раздвинул её края и спросил:

– Пальцы шевелятся?

Мужик слегка пошевелил пальцами. Я увидел, как в ране двигаются сухожилия и мышцы, которые, к счастью, не были повреждены. Была рассечена только кожа.

– Как бычка-то хоть звали? – спросил Краснов.

Мужик рассмеялся:

– Не знаю, в паспорт его я не заглянул!

– Следующий раз спрашивай! Фамилию и место работы! А рану зашивать надо!

– Ну, надо, так шейте, – согласился мужик.

– Зашивай, – сказал мне Краснов и вышел из перевязочной.

«Куда пошел??? Э! Ё-моё!…Блин! – только и успел растерянно подумать я.

Но Краснов вышел из перевязочной, не оглядываясь.

«Да и ладно, – подумал я. – Мне много раз приходилось видеть, как он шьёт. Справлюсь! Так, надо всё подготовить. Что там надо-то для зашивания?»

Похоже, что я действительно растерялся, потому что мне никак в голову не приходило, какие инструменты мне нужны. Я открыл стерильный столик и уставился на лежащие на нем инструменты так, как будто видел их в первый раз. Я, много раз, когда приходил на практику в поликлинику, за несколько секунд собирал необходимые инструменты в лоток, а сейчас растерялся.

«Лоток! Точно! Надо собрать все в лоток!»

Я взял лоток, а дальше, уже сам того не понимая, быстро сложил в него всё необходимое для ПХО раны: иглодержатели, пинцет, иглы, шовный материал, салфетки, ножницы. Шприц и анестетик достал из шкафа. Мои руки сами, повинуясь уже выработанной мышечной памяти, сами знали где и что лежит. Уже позже, описывая данную манипуляцию в дневнике практики, я поймал себя на мысли, что это не рука шла за моим взглядом, выискивающим где и что находится, а наоборот – взгляд шёл за рукой.

(ПХО – первичная хирургическая обработка.)

– А вы мне её «заморозите»? – спросил больной, имея ввиду анестезию. – Или «на живую» шить будете?

– Неужели, я похож на такого человека, который способен на подобную жестокость?

– Немного, да.

– Ну, значит, «не заморожу»! – пошутил я, уже набирая лидокаин в шприц. – Вот, как раз «заморозку» набираю! Давайте обколем рану.

А теперь, представьте себе, что такое делать укол в ладонь. Представляете, насколько это больно? Вот и я тогда, понимая, какую боль предстоит испытать пациенту, несколько замешкался.

«Нет, – думал я. – Так не пойдет. Надо его как-то подготовить, объяснить ход процедуры. В конце концов, если сейчас делать анестезию по Вишневскому, то боль будет только при первом проколе кожи. Потом, по мере инфильтрации тканей лекарственным препаратом, чувствительность в месте раны исчезнет, и следующие проколы, проводимые по границе инфильтрации, можно будет проводить, уже не беспокоясь о том, что я причиняю боль человеку».

– Так, – сказал я больному, – сейчас будут уколы в ладонь. Надо будет потерпеть только первый укол, потом ваша рука «замёрзнет».

– Коли́! – с лёгкостью согласился больной.

– Можете отвернуться, зрелище не совсем приятное будет, – сказал я ему, укладывая его руку на кушетке.

Мужик усмехнулся:

– Я мясник. На бойне тридцать пять лет нынче уже…

– Ну, да, – согласился я, – действительно, глупость я сказал.

Предстояло обколоть края раны анестетиком, потому что именно там будут наложены швы. Сложность при проведении инфильтрационной анестезии ладонной поверхности кисти заключается в том, что, во-первых, кожа ладони твёрдая, её труднее прокалывать иглой шприца. Во-вторых, при введении анестетика под кожу ладони, почти невозможно рассмотреть площадь возникающей инфильтрации, потому что на ладони кожа не такая гладкая, как, например, на предплечье или ягодице. На ладони кожа исчерчена складками, линиями, папиллярными узорами, поэтому, при инфильтрационной анестезии кожа ладони не становится «лимонной корочкой». Не видя границы инфильтрации, мне оставалось только следующее: введя около полмиллилитра препарата, я на ощупь определял границу чувствительности, а именно, отступая, примерно, один сантиметр от прежнего места укола вдоль раны, я слегка покалывал иглой кожу ладони больного и интересовался:

– Здесь больно, чувствуете покалывание? – спрашивал я его.

– Пока что, да, – отвечал он.

Тогда я отступал на миллиметр ниже (ближе к предыдущему месту инъекции) и, снова покалывая иглой, спрашивал:

– А тут?

– Тут не чувствую, – отвечал больной. – Занеме́ло!

Вот туда, где у больного отсутствовала чувствительность, я и колол анестетик. Всю процедуру анестезии необходимо было провести быстро, в течение одной-двух минут, потому что, пока не закончится действие препарата, мне ещё предстояло произвести ушивание раны, а это гораздо болезненнее, чем уколы в ладонь.

– Ну вот. Всё заморозили. Теперь будем шить! – сказал я и собрался вдеть шовную нить в иглу.

– Шей! – бодро сказал больной.

– Иглу только круглую возьми! – крикнул мне из-за двери Краснов, имея ввиду, что для ушивания раны на ладонной поверхности иглу надо взять колющую. Он, оказывается, слышал весь наш разговор.

Хирургическая игла бывает двух основных видов: колющая и режущая. Колющая игла в своем поперечном сечении круглая, режущая же, в сечении в виде треугольника и, соответственно, выбор той или иной иглы диктуется видом ушиваемой ткани).

Я взял край раны пинцетом и, крепко его удерживая, стал пытаться проколоть иглой кожу. Кожа ладони больного была весьма плотной, грубой. Игла никак не протыкала ткань. Необходимо было рассчитать усилие давления на неё. Если надавить сильно, то можно случайно проколоть глубже лежащие ткани: мышцы, сухожилия. Мне казалось, что если я надавлю сильнее, то проколю его руку насквозь. Поэтому я пинцетом несколько вывернул край раны наизнанку и надавил на иглу… Раз! И игла проколола кожу. Блестящее острие иглы появилось с внутренней стороны раны. Я щёлкнул иглодержателем, раскрыв его, и перехватил иглу уже изнутри. Потянул иглу, выворачивая её наружу. Нить послушно прошла за иглой сквозь кожу.

«Ну и шкура!  Твердая, как у слона!» – думал я, хотя слонов зашивать мне не приходилось.

Надо было проколоть противоположный край раны, только на этот раз уже изнутри раны. Это оказалось проще, так как изнутри ткани мягче. Прижав предполагаемое место выхода иглы пинцетом, я проткнул кожу. Снова перехватил иглодержатель, потянул иглу, вытащил нить. Ура!!! Теперь осталось только связать концы нити! Я быстро завязал обычный узелок, обрезал лишнюю нить. Посмотрел на рану: она стала короче! Пока ещё всего лишь на сантиметр, но она уменьшилась! Ладонь начинает приобретать свою анатомическую целостность! Ух ты!!! Надо шить дальше! Следующий шов дался мне уже легче – и рана стала ещё короче. Ещё шов – и вообще красота.

Всего я сделал семь одиночных швов. Соответственно, и узлов тоже было семь. Когда я завязывал последний узел, в кабинет зашёл Краснов, взял в руку салфетку, зажал её корнцангом и, лёгкими, промокающими движениями, вытер мне пот со лба. Я даже и не заметил, что вспотел.

– Следи, чтоб твой пот в рану больного не капал! – сказал он и посмотрел на швы. – Для первого раза неплохо!

Потом он обратился к больному:

– А ты, за такие швы, принесешь студенту язык говяжий!

– Да не…, не надо… – скромно сказал я. – Мне бы фарша свиного килограммов пять-семь…, семнадцать…

Мы все рассмеялись.

– Однажды, в советское время еще, два скотника с фермы, нам на бойню тушу коровы привезли, – начал рассказывать мужик. – Оба они уже такие поддатые, весёлые. Я тушу осмотрел, смотрю: а языка-то у неё как раз и нет! Они корову закололи, а язык вырезали и пропили! Я им говорю: «Куда язык дели? Пропили?» А они мне: «Что, ты! Михалыч! Как ты мог про нас такое подумать? Мы её два года пасли, она за эти два года нам ни слова не сказала! Скорее всего, у неё языка отродясь не было!»

– У вас там свои приколы, – смеясь сказал Краснов. – Завтра на перевязку. Больничный нужен?

– Да.

Больному сделали перевязку и открыли листок нетрудоспособности.

Сказать, что тогда я был очень горд тем, что самостоятельно зашил рану – это ничего не сказать. Я сиял! Улыбка не сходила с моего лица.

– Не люблю ладонь зашивать, – сказал Краснов, когда больной вышел за дверь. – Кожа грубая, не проколешь её толком, а проколешь, начинаешь края стягивать – она рвётся. Поэтому я тебе и сказал, что иглу надо круглую.

После его слов, я вообще возгордился! Ещё бы! Ведь я сделал ту процедуру, которую, из-за её сложности, не любит делать опытный хирург!

…

Так уж случилось, что экзамен по хирургии принимал сам Краснов.

Я вытащил билет. В нем было два вопроса, практическая манипуляция и клиническая задача. Вопросы мне попались про калькулезный холецистит и болезнь Рейно. Практическая манипуляция – наложение шины Крамера при переломе плеча. Всё это я быстро рассказал и показал. Клиническая задача описывала то, как мужчина выпал из окна второго этажа, ударился грудной клеткой об бордюр. Жалуется на острую боль в грудной клетке, одышку, с затрудненным вдохом. При осмотре определяется акроцианоз носогубного треугольника, при пальпации – крепитация подкожно-жировой клетчатки в надключичной области, частое поверхностное дыхание с частотой 35—40 в минуту, аускультативно – ослабление дыхания, притупление перкуторного звука при перкуссии грудной клетки.

В общем, задача описывала гемопневмоторакс. Я, конечно же, знал решение этой задачи, и рассказал её. Только вот, за время прохождения практики, вживую с гемопневмотораксом столкнуться мне не пришлось.

– Вот только, не видел я его, – сказал я Краснову, закончив отвечать по билету.

– Кого? – спросил Краснов.

– Гемопневмоторакс.

– Не переживай. Обязательно увидишь, да ещё и не раз. Я тебе это обещаю! А за экзамен – пять!

Так оно и вышло. С гемопневмотораксом я столкнулся уже в первый год своей работы на скорой помощи в селе.

Внутренние болезни

Практика по хирургии закончилась, что совсем не значило, что за время учёбы нам больше не придется сталкиваться с хирургией или травматологией. Впереди были ещё такие дисциплины, как гинекология, акушерство, анестезиология, реаниматология и медицина катастроф, которые очень часто взаимодействуют с хирургией, но все эти предметы должны были быть уже на следующих курсах, а сейчас, после небольшого теоретического перерыва, нам предстояло отправиться на практику по терапии.

Два месяца нас загружали теорией по заболеваниям сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, болезням системы пищеварения и мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата и болезням крови и еще Бог знает чем.

После теоретического курса началась пропедевтика внутренних болезней, зачёты и семинары. Бронхиты, ХОБЛ, эмфиземы, бронхоэктазы, инфаркты миокарда, гипертонии, ХСН, отеки лёгких, асциты, анасарки, циррозы, гастриты, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, пиелонефриты и гломерулонефриты, ревматизм и пороки сердца, различные анемии и многое-многое другое, отчего в наших юных черепных коробках возникала субстанция, называемая в народе «каша в голове».

Не сказать, что всё вышеперечисленное было слишком сложно, но информации было настолько много, что всё и сразу запомнить надо было стараться. Очень сильно стараться.

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких («обструкция» лат. – запирание, препятствие). Этот термин раньше являлся собирательным и применялся к таким заболеваниям как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, тяжёлые формы бронхиальной астмы, муковисцидоза и т. п. На сегодняшний день, некоторые исследователи рассматривают ХОБЛ отдельным заболеванием органов дыхания, но, по-большому счету разницы от этого практически никакой.

ХСН – хроническая сердечная недостаточность. По своей сути – осложнение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Заключается в том, что при заболеваниях сердца снижается функция работы сердечной мышцы, что ведёт за собой недостаточное снабжение кровью органов и тканей. Очень часто ХСН «идёт в ногу» с лёгочной недостаточностью, тогда аббревиатура будет ХЛСН – хроническая легочно-сердечная недостаточность.

Изучая теорию, и в частности различные клинические задачки нам казалось всё просто. Вот, к примеру, инфаркт миокарда, осложненный отёком лёгких, или кардиогенным шоком, лечите! И мы по методичке, опять же только теоретически, «оказывали помощь».

Или, к примеру, так:

Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.

Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над– и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в минуту. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД – 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Читая только условия этой клинической задачи, уже можно с уверенностью сказать, что больная страдает бронхиальной астмой, на данный момент у нее развился приступ удушья и ей требуется соответствующая медицинская помощь в виде ингаляционного и парентерального введения специфических препаратов.

На деле же, всё было намного-намного сложнее.

…

Практические занятия в ЦРБ у нас вела Дмитриева Анна Петровна. Добрая и весёлая женщина в возрасте примерно пятидесяти пяти лет. Голос у неё был как у львёнка из мультфильма про львёнка и черепаху. По медицинскому образованию она была фельдшером, которым проработала более тридцати лет. Это была и работа на скорой, и на ФАПе, в больнице и в стационаре. Естественно, что за тридцать лет работы её здоровье пошатнулось. После пятидесятилетнего рубежа больные суставы, гипертония и больное сердце больше не позволили ей работать в медицине, поэтому она пришла к нам в медучилище. Обладая колоссальным практическим опытом работы фельдшером, она стала именно тем преподавателем, который и нужен был нам – будущим фельдшерам.

…

– В третьей палате больной Кузнецов, который поступил вечером, – сказала мне Анна Петровна. – Твоя задача выставить диагноз, назначить обследование и лечение. Вперёд!

«Блин! – думал я, шагая к палате, – это тебе не травматология, где почти сразу всё понятно: видишь кровь течет, значит кровотечение. Всё просто: кровотечение – остановить, рану зашить. Видишь кости торчат – значит перелом. Обезболить – зашинировать – рентген – гипс… Ладно, посмотрим, что там за больной, все же какой-никакой опыт общения с людьми уже, слава Богу, у меня имеется…»

Больной Кузнецов сидел на кровати. На вид ему было около пятидесяти лет. Обычного телосложения. Лицо его было изрезано глубокими морщинами, короткая стрижка уже не скрывала проседь на его висках. Руки его были с крупными венами, высоко выступающими над поверхностью кожи. Кожа рук была темной от ещё прошлогоднего, а может быть и постоянного загара. Он молча, с какой-то грустью в глазах, смотрел в окно, за которым виднелись скучные серые стены и крыши больничных корпусов.

«Работяга, – подумал я. – Простой русский мужик-работяга».

– Здравствуйте! – обратился я к нему. – Вы Кузнецов?

– Здравствуйте, – ответил он и, увидев меня в белом халате, поспешил встать. – Да, это я.

Мне стало как-то неудобно, что меня, совсем ещё молодого студента, встречают вставая.

– Сидите-сидите, не вставайте, – сказал я. – Я сам подойду.

Я сел напротив него.

«Наверное, он думает, что я врач, который пришел с обходом, поэтому сейчас будет разговаривать со мной как с врачом, – подумал я, – но обхода ещё не было, то есть его всё равно ещё будет опрашивать лечащий врач или заведующий отделением, поэтому надо сразу «раскрыть все карты».

– Меня зовут Дмитрий, – я представился. – Студент нашего медучилища. Мне надо выяснить, что у вас за болезнь.

– Да, я и сам не знаю…, – начал рассказывать он, – сердце, говорят…

– Давайте по порядку, – сказал я, – у вас что-то болит?

– Сейчас уже нет.

– А когда болело?

– Вчера. Сердце.

– Где?

– Здесь, – растопырив пальцы, больной прижал ладонь к середине груди так, что закрыл половину грудной клетки.

«Хм-м. Показывает правильно, – подумал я. – Действительно, вчера у него, скорее всего, болело именно сердце».

– Что вы делали в тот момент, когда заболело?

– Да я с рейса пришёл, – начал рассказывать он. – Дальнобойщик я. Зашёл в магазин, набрал продуктов. Вот, домой по лестнице стал подниматься на четвертый этаж, да задавило всё в груди… В глазах потемнело, вспотел сразу. Ладно сосед на лестницу покурить вышел. Он мне скорую и вызвал. И вот я здесь.

– Скорая что-то делала?

– Не помню толком. Вроде таблетки под язык какие-то дали да укол сделали какой-то…

– Что дальше-то было? – спросил я. – Скорая приехала, сделали укол, боль прошла?

– Ну, да… – ответил он. – Почти сразу же. Поехали, говорят, в больницу. Я говорю, что тут живу этажом выше. А они ни в какую! Да ещё и на носилках меня вынесли, как инвалида какого-то. Тут уже кардиограмму сняли, да положили меня. Вот.

– Ясно. Раньше такое было?

– Нет, – ответил он и задумался. – Хотя, да было, но давно. Лет тридцать назад.

– Интересно, – живо отреагировал я. – Что же было?

– В армии ещё. Мы через Памир тогда шли колонной, а там серпантины, скалы, подъемы, спуски… На одном из спусков у меня тормоза отказали. Понесло вниз по дороге. Ну я, чтоб в пропасть не улететь и выбрал скалу…

Мужик замолчал.

– Не понял, – сказал я.

– В скалу я врезался. Да как стукнулся грудью-то об баранку, что аж в глазах потемнело. Вот тогда тоже такая же боль была примерно. Дышать не могу – ни вдохнуть, ни выдохнуть. Минут двадцать, наверное, тогда я отходил от той боли…

«Интересное сравнение, – подумал я. – У мужика стенокардия, впервые возникшая, а он считает, что это последствия травмы грудной клетки тридцать лет назад».

– То есть, вы считаете, что ваши вчерашние боли в сердце, из-за той травмы?

– Да не знаю я! Сейчас-то уже не болит. Что меня тут держат? У меня рейс сорвался из-за этих врачей! Мне семью кормить надо, а я тут прохлаждаюсь! – в сердцах ответил он и указал на деда, мирно посапывающего возле окна. – Вон, пусть того пенсионера лечат! Ему торопиться некуда!

Мне стала понятна тоска в глазах больного, с которой он смотрел в окно, когда я зашёл в палату. Он действительно простой русский мужик, который не перекрестится, пока рак на горе не свистнет, или как там говорится? От осознания этого факта, я неожиданно для себя стал говорить следующее:

– Тот дед потому и на пенсии сейчас, что дожил до неё. Да он тут живёт! Я его во всех отделениях постоянно вижу, кроме детского и родильного! И то не факт, что он там не лежал! А тебе надо сердце обследовать, тщательно, чтоб до пенсии дожить!

Мужик уставился на меня суровым взглядом.

– Поэтому, успокаиваемся и обследуемся. Ага?

– Ага…, – опустив глаза, согласился мужик.

Далее, я расспросил его о наследственности, вредных привычках, образе жизни. Измерил ему артериальное давление и выслушал сердце. Давление было сто десять на семьдесят, сердце стучало. Именно стучало: «тук-тук, тук-тук», потому что выслушивать какую-то патологию сердца я ещё не умел.

– Ладно, – сказал я больному, когда закончил его обследовать, – выздоравливайте и не суетитесь. Никуда ваш рейс не денется.

Когда я выходил из палаты, то в неё зашёл заведующий и приступил к опросу и осмотру моего больного. В руках он держал вчерашнюю ленту электрокардиограммы. Я решил задержаться и посмотреть, как врач будет опрашивать и осматривать больного. Он, после краткого опроса и осмотра больного, распорядился провести больному ещё одну ЭКГ.

– Надо в динамике посмотреть, – вполголоса сказал он медсестре.

Медсестра тут же отправила меня за электрокардиографом.

В сравнении с вечерней ЭКГ, никаких значимых изменений выявлено не было.

– Ну что, студент? – обратился ко мне заведующий. – Ваш диагноз?

– Стенокардия… – растерялся я.

– Правильно! – ответил он. – Только так говорят бабушки, а нам надо соблюдать классификации нозологических форм, поэтому мы скажем не просто стенокардия, а, наверное, ишемическая…

– … болезнь сердца, стенокардия напряжения, – продолжил я.

– Верно. Чем лечить будем?

– Нитраты, антиагреганты, бета-блокаторы… – не думая, отвечал я заученной теоретической частью.

…

Диагноз у больного подтвердился. Мужчина пролежал в стационаре около десяти дней, выписан с улучшением и рекомендациями. Поставлен на диспансерный учёт по ИБС.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС – «ибээс») – это, как и ХОБЛ, собирательный термин. Вкратце – это недостаточность снабжения мышцы сердца кровью (то есть кислородом и питательными веществами). Причиной тому могут быть закупорка и сужение коронарных артерий, аритмия, снижение сердечного выброса и многое-многое другое, в результате чего и возникают различные симптомы: боли в сердце, одышка, повышенная утомляемость.

…

Первое занятие по терапии в условиях ЦРБ ясно дало мне понять, что внутренние болезни легко не даются. Это не клиническая задача, в которой уже все условия расписаны, всё подробно указано, и даже проведен минимум обследования. На практике же предстояло самому добывать условия задачи, определяться с тактикой, и только потом решать эту самую задачу.