Текст книги "Ваш семейный ЛОР. Случаи из практики врача"

Глава № 4
Уши: почему их два и как они устроены

Задумывались ли вы когда-нибудь о том, почему у вас два уха, два глаза, два легких, по паре рук и ног, но только одно сердце? Это потому, что парные органы нужны нам для ориентирования в пространстве. Это относится и к ушам. Давайте разберемся почему.

Ухо представляет собой сложный орган у человека и животных, благодаря которому происходит восприятие звуковых колебаний и передача их в главный нервный центр головного мозга. Ухо помогает нам понять, откуда, с какой стороны поступают звуковые колебания, а кроме этого, ухо выполняет функцию удерживания равновесия.

Уши – парный орган, который располагается в толще височной кости черепа. Снаружи ухо ограничено ушной раковиной, которая является непосредственным приемником и проводником всех звуков. Слуховой аппарат (внутреннее ухо) человека может воспринимать звуковые колебания, частота которых составляет от 16 Герц (низкая частота) до 20 000 Герц (сверхвысокая частота).

Уши человека должны выполнять две важные задачи: воспринимать звук и удерживать равновесие. Чтобы обе эти функции были выполнены, уши, как и все другие ЛОР-органы, устроены сложно и имеют много тонкостей.

Уши человека разделяются на три составляющие: наружное ухо, среднее ухо и внутреннее ухо.

Наружное ухо – это ушная раковина и слуховой проход. Ушная раковина представляет собой эластичный, но прочный хрящ, который снаружи покрыт кожей. Снизу ушная раковина имеет свободную единую кожную складку и жировую ткань, которая называется мочкой уха. Так как ушная раковина является хрящом, то ее форма может измениться вследствие физического воздействия (например, при травме). Именно поэтому у спортсменов, особенно в контактных видах спорта, очень часто наблюдаются деформации ушной раковины. У животных ушная раковина очень подвижна и играет роль барометра опасностей, но у человека все обстоит иначе. У человека ушная раковина служит только «приемником» механических звуковых волн и частот, которые окружают нас повсюду, и именно она является ретранслятором сигналов из внешнего мира в наружный слуховой проход. Благодаря тому, что наша ушная раковина выстлана складками для обработки и принятия искажений звуковых частот, она является так называемым навигатором. Данный факт очень помогает мозгу воспринимать ту информацию, которая помогает ориентироваться на местности. Кроме этого, важно отметить, что именно ушные раковины обладают функцией создания объемного стереозвука. Раковина способна улавливать звуки, которые находятся на расстоянии до 20 метров, так как она напрямую соединена с наружным слуховым проходом. Наружный слуховой проход состоит из двух частей: спереди (кнаружи) – хрящевая часть, а внутри – костная часть. В слуховом проходе расположены серные железы, которые отвечают за выработку ушной серы. Ушная сера выполняет важную защитную функцию от микроорганизмов (см. рис. № 6 в приложении).

При помощи ушной раковины волна звука направляется в наружный слуховой проход и затем проводится вглубь, в сторону среднего уха, где ударяется о барабанную перепонку.

Среднее ухо – это та область уха, которая располагается около височной кости. В понятие среднего уха включают слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко), которые находятся в барабанной полости, и барабанную перепонку. Слуховые косточки связаны друг с другом как цепь. С одной стороны барабанная перепонка связана с молоточком, а с другой стороны стремечко связано со внутренним ухом. Важно отметить, что среднее ухо, как было сказано ранее в главе № 1, связано с носоглоткой через слуховую трубу, которая регулирует давление поступающего извне воздуха. Если окружающее давление резко повышается или понижается, у человека естественным образом закладывает уши. В этом и заключается логическое объяснение болезненных ощущений человека, возникающих при смене погоды. Таким образом, все элементы среднего уха направлены на проведение вибрации с наружного слухового прохода к внутреннему уху (см. рис. № 6 в приложении).

Итак, волна звука передала вибрацию на барабанную перепонку, далее вибрация перешла на молоточек – наковальню – стремечко и далее во внутреннее ухо.

Таким образом, мы дошли до самого непонятного и сложного в анатомии ушей – до внутреннего уха.

Внутреннее ухо является наиболее сложным по своему строению, поэтому в отоларингологии его называют лабиринтом. Этот орган человеческого уха состоит из преддверия лабиринта, улитки и полукружных канальцев. В свою очередь, преддверие лабиринта и улитка отвечают за трансформацию (изменение) звука из колебания в электронный сигнал, который идет в мозг, а полукружные каналы отвечают за равновесие тела в пространстве (см. рис. № 6 в приложении).

Слишком глубоко вдаваться в анатомию этого органа мы не будем, но нужно понимать, что в улитке находятся очень важные волосковые клетки. За счет колебаний и движений этих клеток звук превращается в электронный сигнал, который поступает в мозг. Именно уменьшение этих клеток и ведет к постепенному снижению слуха, а вот то, насколько быстро они уменьшаются, зависит в основном от организма человека и его заболеваний. Неизменным остается только одно: человек рождается с определенным количеством этих клеток – всего их бывает около 40 тысяч (± 2 тысячи).

Вы помните, как вашим детям (если они у вас уже есть) проводили исследование в родильном доме, когда ребенок только появился на свет? Такое исследование называется оптоакустической эмиссией, и оно направлено на определение того, есть ли в улитке малыша эти клетки или их нет. Согласно Конституции РФ, с 2012 года это исследование врачи обязаны проводить во всех родильных домах. Если ребенок не прошел это исследование, то печалиться не следует: у ребенка могут остаться в ушах первородный стуи (меконий), тогда исследование нужно повторить на втором месяце жизни, далее на шестом месяце и по достижении одного года. Но если в родильном доме исследование малыш не прошел, а далее до одного года жизни результаты отрицательные, то ребенок мог родиться с врожденной тугоухостью. Причины для этого могут быть разные – чаще всего это бывает при тяжелом течение беременности, у позднородящих женщин или как наследственный фактор. Врожденная тугоухость означает, что у ребенка в улитке просто нет этих волосковых клеток – то есть нет структур для трансформации сигнала к мозгу.

Что же можно сказать про полукружные каналы, которые отвечают за равновесие?

Ухо содержит в себе полукружные каналы (передние и задние вертикальные, латеральный горизонтальный), которые поддерживают давление жидкости в организме. Если человек меняет положение тела в состоянии покоя или движения, то анатомия уха «подстраивается» под эти физиологические состояния, регулируя внутричерепное давление.

Нельзя закончить разговор о внутреннем ухе, не сказав два слова о том, благодаря каким нервам и сосудам оно работает.

Иннервируется внутреннее ухо только одним нервом – кохлеовестибулярным (преддверно-улитковым). Этот нерв проходит внутри головы между мостом и мозжечком и попадает в ухо через внутренний слуховой проход. Именно этот нерв иннервирует все внутреннее ухо при помощи своих двух корешков (маленьких нервов): верхнего вестибулярного (он иннервирует вестибулярные отделы) и нижнего улиткового (он иннервирует улитку).

Кровоснабжение внутреннего уха также происходит только одним сосудом – лабиринтной артерией. Эта артерия является ветвью крупной базиллярной артерии, которая берет свое начало с внутренней сонной артерии. Так же, как и кохлеовестибулярный нерв, лабиринтная артерия попадает в ухо через внутренний слуховой проход, где разделяется на три ветви: преддверную артерию, преддверно-улитковую и улитковую артерию.

Именно из-за такой иннервации и кровоснабжения, а точнее из-за того, что иннервирует внутреннее ухо всего один нерв и одна артерия, любые нарушения в позвоночнике, сосудах или головном мозге в том месте, где он проходит, прямо отражаются на функциях внутреннего уха – слухе и равновесии.

Исходя из всего вышесказанного, можно утверждать, что ухо – это незаменимый и бесценный орган человеческого организма, поэтому очень важно следить за его состоянием и при необходимости своевременно обращаться за медицинской помощью.

Итак, узнав о строении уха, можно понять, как проходит звуковой сигнал. Ранее мы остановились на среднем ухе – на том, как колебания дошли до слуховых косточек. Со стремечка (это последняя слуховая косточка) звуковые колебания передаются на овальное окно, которое соединяет среднее и внутреннее ухо. С овального окна вибрация попадает в улитку, где начинает трансформироваться в электрический импульс, а затем по кохлеовестибулярному нерву этот импульс попадет в головной мозг, и мы слышим (см. рис. № 6 в приложении).

Часть II
Как нам обследовать и лечить свой нос и пазухи

В предыдущей части книги я вам рассказал об анатомии ЛОР-органов, но не так, как написано в медицинских книгах, а так, чтобы вы поняли, как устроены ЛОР-органы. Знание анатомии этих органов поможет вам лучше понимать, что и как мы лечим. Только после этого я могу вам рассказать о том, как надо правильно лечить ваши ЛОР-органы.

В этой части книги поговорим о том, как правильно надо обследовать и лечить свой нос и пазухи.

Глава № 1
Насморк и сопли – что это? Как с этим правильно бороться и что нужно об этом знать

Насморк – это реакция организма. Насморк может быть признаком и показателем многочисленных заболеваний ЛОР-органов. Постараюсь рассказать вам обо всем по порядку.

Начнем с банального и самого простого – с острого насморка, который по-научному называется «острый ринит». Почему при переохлаждении и при простуде начинается насморк и из носа идут сопли? В носу есть слизистая оболочка, которая покрывает все его отделы. В слизистой оболочке есть клетки, которые вырабатывают слизь. В обычном состоянии эти клетки работают, чтобы увлажнить слизистую, но слизи вырабатывают немного. Когда человек простужается, эти клетки получают сигнал тревоги, который им сообщает, что нужно начинать производить много слизи, чтобы инфекция через нос не прошла дальше, в нижние дыхательные пути – трахею, бронхи, легкие. Поэтому при простуде идет много соплей, которые являются защитным механизмом носа – в противном случае после каждой простуды мы бы болели воспалением легких.

Что же происходит с носом и как можно себе помочь?

Когда вы только что простудились, выделения из носа идут обильные и прозрачные. На данном этапе вас могут беспокоить такие жалобы, как выделения из носа, заложенность носа, затруднение носового дыхания и слабость. Температура при этом может повышаться до фебрильной (выше 37,5 °C) или быть субфебрильной (до 37,5 °C). Самое главное – не упустить этот момент! Необходимо проводить все мероприятия по согреванию организма и уменьшить отек в носу. Нужно активно промывать нос физиологическим раствором, но не следует промывать слишком часто – достаточно 2–3 промываний в день. Если вас очень сильно беспокоит отек в носу, можно использовать сосудосуживающие капли, но не более 3–5 дней. Если на третий день отек сохраняется, лучше начать использовать местные назальные гормональные спреи. Не нужно бояться слова «гормональные», от их использования вы не станете женщиной (если вы мужчина), и никаких гормональных сдвигов у вас не будет, так как они действуют только в носу. В данной ситуации очень важно полностью себя долечить, поэтому если это именно острый ринит (насморк), то для этого вам будет вполне достаточно десяти дней.

Что делать, если через десять дней заложенность и выделения остаются и они стали зеленого цвета?

Если насморк не стихает, а выделения становятся желтого или желтовато-зеленого цвета, то надо уже задуматься об антибактериальных препаратах. Бывает так, что в норме на 8–9-й день перед выздоровлением идут выделения такого цвета, но при этом они не являются показателем бактериальной инфекции, поэтому местные антибактериальные спреи и растворы можно начинать использовать с 10–14-го дня. А вот если до 14-го дня ничего не проходит, нужно в срочном порядке сдавать общий анализ крови (важно уделить внимание в анализе лейкоцитам, лимфоцитам, СОЭ) и провести исследование пазух.

Исследование пазух можно провести старым способом – сделать рентген пазух (если нет другого, более современного оборудования), но я вам рекомендую сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ) носа и пазух, если к ней нет противопоказания. Почему именно ее? Все просто: рентген – это плоское изображение, а МРТ дает объемное изображение, где можно рассмотреть все детали носа и пазух. К тому же рентген дает облучение, а МРТ нет. У МРТ есть два относительных минуса: длительность исследования занимает 10 минут, и некоторым пациентам его нельзя делать. Если есть противопоказания к МРТ, то я рекомендую сделать компьютерную томографию, так как современные томографы дают облучение, равное трем рентгеновским снимкам, а информативности они дают на 200 % больше. Если на снимках выявляется уже начавшийся синусит, тогда для лечения уже нужно добавлять антибактериальный препарат системного действия, но о синуситах мы продолжим разговор в следующей главе, а сейчас пойдем дальше.

Мы рассмотрели острый ринит и бактериальный ринит. Кроме этого, бывают также хронические, аллергические и вазомоторные риниты.

Хронический ринит – это хроническое воспаление слизистой оболочки носа, при котором набухают (переполняются кровью) преимущественно нижние носовые раковины. Увеличиваясь до больших размеров, они перекрывают дыхательный просвет, вырабатывают большое количество слизи и нарушают носовое дыхание. Но хронический ринит не может развиться просто так, без всяких причин – для возникновения этого заболевания должны быть определенные предпосылки. Развитию хронического ринита могут способствовать следующие факторы:

• нарушение внутренней анатомии носа;

• хроническое воспаление околоносовых пазух;

• частые недолеченные острые риниты;

• медикаментозная зависимость.

Все перечисленные факторы требуют к себе особенного внимания. Первые три фактора будут рассмотрены в главах, которые посвящены проблемам околоносовых пазух и перегородке носа, поэтому я хотел бы рассмотреть четвертую причину – медикаментозную зависимость.

Несмотря на то, что в списке факторов риска развития хронического ринита я поставил медикаментозную зависимость на четвертое место, на сегодняшний день она занимает лидирующую позицию. Когда у человека часто бывает насморк, он начинает часто использовать сосудосуживающие капли. Многие люди не понимают, чем может грозить неправильное применение сосудосуживающих препаратов, и не читают инструкции, где указано, что эти капли нельзя использовать более 7 дней (я даже считаю, что их нельзя использовать более 4–5 дней). Что происходит с носом в этом случае? Как мы уже знаем (см. часть I, главу № 1), носовые раковины, особенно нижние, пронизаны кровеносными сосудами. Когда нижняя носовая раковина увеличена, все сосуды максимально наполняются кровью. Но когда вы закапали капли, то сосуды резко сократились, и кровь оттекла, но куда??? Отвечаю: она оттекла в новые многочисленные мелкие сосуды. Что же будет, когда действие сосудосуживающих капель закончится? Сосуды, которые сократились, вновь расширяются и заполняются кровью, но теперь к ним прибавились и новые мелкие сосуды, которые со временем также увеличатся, и вы опять капаете в нос капли, и так по кругу. Как же быть?

Для начала необходимо полностью оказаться от сосудосуживающих капель. Первые дни без них может быть очень тяжело, но это надо пережить – это хуже, чем никотиновая зависимость. Снять отек можно с помощью назальных гормонов в виде спрея – они не вызывают зависимость, заставляют сосуды склерозироваться (склеиваться), чтобы туда не могла попадать кровь, и хорошо задерживаются в тканях нижних носовых раковин. В ряде случаев достаточно использовать их на протяжении месяца (при отказе от старых капель), чтобы человек избавился от своей медикаментозной зависимости. Если данная терапия не помогает, тогда к местным гормонам нужно добавить уже недельный курс системных гормонов (будет лучше, если этот курс вам четко пропишет ЛОР-врач). Но если вторая терапия тоже не поможет, тогда придется лечить пациента уже хирургическими методами.

Но хирургия хирургии рознь. Следует знать, что нижние раковины играют очень важную роль в согревании воздуха, и при хирургических операциях их нельзя полностью вырезать. Раньше проводились такие операции – конхотомии, при которых радикально вырезали всю раковину. На сегодняшний день самой эффективной операцией является шейверная подслизистая вазотомия, когда при помощи специальной бритвы изнутри удаляется лишняя ткань и подрезаются задние концы нижних носовых раковин (чаще всего эти задние концы являются источником проблем с дыханием, при этом в функции согревания воздуха они не участвуют, поэтому их можно спокойно подрезать).

Аллергический ринит – это аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. В этом случае возникает насморк, чихание, отек слизистой носа и зуд. Аллергический ринит чаще всего встречается у детей, подростков и молодых людей. Аллергический ринит делится на два вида: сезонный (сенная лихорадка, или аллергия на пыльцу) и круглогодичный (реакция на бытовые аллергены: домашнюю пыль, животных и т. п.). Аллергический ринит возникает при попадании определенных аллергенов (пыльцы травы, растений, домашней пыли и т. п.) на слизистые человека (глаза, слизистая носовых раковин и носовых ходов), чувствительные к аллергенам.

При сезонном рините проявления аллергии отмечаются только в определенное время года, во время цветения. При сезонном рините наблюдаются следующие симптомы: зуд, покраснение глаз, слезотечение, зуд в носу, глотке или твердом нёбе, чихание, выделения из носа (ринорея), заложенность носа. Эти симптомы существенно ухудшают качество жизни пациента.

Симптомы круглогодичного ринита схожи с проявлениями сезонного ринита, но они менее выражены и постоянны в течение всего года, и они также негативно сказываются на качестве жизни.

Чтобы полностью убедиться в том, что у вас именно аллергический ринит, необходимо:

• показаться аллергологу-иммунологу и провести кожные аллергологические пробы;

• сдать кровь на иммуноглобулин Е.

При лечении аллергического ринита самым главным является поиск и выявление аллергена. Для устранения аллергического ринита активно применяется специфическая терапия в сочетании с антигистаминными препаратами и назальными гормонами.

Вазомоторный ринит – это нарушение функции носового дыхания, которое происходит из-за неправильной работы самой слизистой оболочки. Некоторые специалисты относят вазомоторный ринит к аллергическим ринитам, но это неправильно, так как механизмы возникновения у них абсолютно разные. Данный вид ринита считается самым тяжелым, потому что четкой методики лечения этого заболевания нет, в этом случае можно только помочь человеку улучшить его состояние. Как было сказано ранее, при вазомоторном рините нарушается функционирование слизистой оболочки, а нижние носовые раковины работают с точностью наоборот – то есть при холодном воздухе они сокращаются, хотя должны увеличиваться, а при теплом воздухе увеличиваются, хотя должны сокращаться. Другими словами, у человека течет из носа при смене помещения, при питании и т. д. Важно понимать, что при вазомоторном рините те нарушения, которые мы видим в носу, являются следствием неправильной работы нейровегетативной системы, которую мы не контролируем. В этом случае нейровегетативная система отвечает даже на неспецифические (повседневные) раздражители гиперактивной выработкой слизи при помощи клеток слизистой оболочки носа.

Типичными симптомами вазомоторного ринита являются:

• попеременная заложенность одной из ноздрей – так называемая переходящая заложенность;

• возникновение ощущения заложенности в лежачем положении с той стороны, на которую человек ложится;

• бесцветные, слизистые и при этом достаточно обильные выделения из носа.

Наибольший эффект достигается, если удается выявить и устранить факторы, вызывающие данное заболевание, но установить его первопричину или вылечить основное заболевание, к сожалению, удается редко. Существенно улучшить состояние и уменьшить интенсивность выделений помогут следующие рекомендации:

• полезны умеренные физические нагрузки (бег трусцой, плавание, пешие прогулки), потому что занятия спортом укрепляют нервную систему и положительно сказываются на состоянии сосудов;

• нередко вазомоторный ринит возникает при рефлюксной болезни (заброс желудочной кислоты), поэтому надо соблюдать определенную диету и режим питания, а в некоторых случаях рекомендуется в течение 1–2 месяцев принимать ингибиторы протонной помпы (для снижения кислотности) или обратиться за консультацией к гастроэнтерологу;

• при выраженных выделениях хорошо помогают назальные гормоны в виде спрея;

• при неэффективности назальных гормонов можно использовать препарат ипратропий бромид в виде спрея, но его не рекомендуется использовать более трех раз в день и более трех раз в неделю, так как он очень сушит слизистую носа;

• отказаться от курения и нахождения в накуренных помещениях, так как табачный дым оказывает крайне отрицательное действие на слизистую оболочку полости носа.

Хирургические операции при вазомоторном рините редко улучшают состояние. Пациентов с диагнозом «вазомоторный ринит» должны лечить не только ЛОР-врачи, но и неврологи – для коррекции нейровегетативной системы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Начиная с этой главы и далее я буду приводить от одного до трех клинических примеров из своей практики лечения людей, которые обращались ко мне за помощью.

Пациентка А., 29 лет.

Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, постоянное использование сосудосуживающих капель.

История заболевания (со слов пациентки): пользуется каплями с 13-летнего возраста, когда периодически закладывало нос. С родителями на эту тему не общалась, лечилась самостоятельно. Со временем стала пользоваться каплями чаще: ранее пользовалась перед сном и периодически по утрам, а в последние 6 месяцев пользуется ими 3–4 раза в день. В день осмотра с утра капли не капала, чтобы врач смог увидеть истинную картину.

Осмотр носа показал следующее: анатомия перегородки носа у пациентки не нарушена, слизистая оболочка носа розовая, без признаков воспаления. Нижние носовые раковины перекрывают большую часть носа. После воздействия капель нижние носовые раковины выраженно сократились в передних и средних отделах, а задние отделы практически не сократились. Пациентка пришла на осмотр со свежей компьютерной томографией околоносовых пазух, которая показала отсутствие патологий околоносовых пазух.

Диагноз: медикаментозный ринит.

Я назначил ей лечение назальными гормонами на три недели и системными гормонами на одну неделю, а также настоятельно рекомендовал полный отказ от сосудосуживающих капель. Повторный осмотр был назначен через две недели.

На повторном осмотре пациентка пожаловалась, что первые три дня были самыми тяжелыми, но каждый следующий день состояние улучшалось. Я оставил ей назальные гормоны на четыре недели, затем двухнедельный перерыв и еще четыре недели лечения назальными гормонами. В последующем я наблюдал данную пациентку через 6 месяцев. За этот период проблем с дыханием она не отмечала и сосудосуживающими каплями не пользовалась.