Текст книги "Все, что нужно знать о здоровье детей. Неотложная помощь, советы педиатра"

Типы лихорадки

В отечественной практике есть традиция разделения лихорадки на «красную» и «белую».

Красная лихорадка: самочувствие ребёнка часто не нарушено. Кожа красная, горячая.

Белая лихорадка: холодные руки и ноги. Бледные, мраморные кожные покровы. Ребёнок жалуется на холод, появляется мышечная дрожь. На фоне «белой лихорадки» часто отмечается плохое самочувствие, рвота, резкая головная и мышечные боли.

В западной литературе и исследованиях не выделяют типы лихорадки и не дают им специальных названий. Считается, что состояние, называемое «белой лихорадкой», – один из этапов подъёма температуры тела. Если вернуться к началу главы, где я описывал механизм терморегуляции нашего тела, спазм периферических сосудов кожи и мышечная дрожь – основные механизмы повышения температуры организма относительно окружающей среды. Центр терморегуляции в головном мозге запускает процесс подъёма температуры тела, и мы наблюдаем озноб. После достижения температурой определённых цифр «включается» механизм теплоотдачи, который соответствует «красной лихорадке». Ещё раз обращаю внимание: организм сам решает, когда и до каких цифр поднимать температуру, после этого самостоятельно снижает. Опасна для жизни и здоровья – выше 41,0. Получается, всё, что ниже, – безопасно. Но есть нюансы, которые мы обсудим ниже.

Когда же нужно прибегать к помощи жаропонижающих препаратов? Традиционно в отечественной медицине принято:

• Детям до года – при подъёме температуры тела выше 38,0.

• Дети старше года – выше 38,5.

Западный подход и клинические исследования считают допустимым не снижать температуру тела до 39,0–39,5 (в некоторых источниках до 40,0) при помощи жаропонижающих препаратов детям старше года без тяжёлой патологии сердца и мозга.

Нужно отметить, что активные исследования этого вопроса ведутся до сих пор и окончательного ответа пока нет.

Тем не менее на сегодняшний день известно следующее:

• Применение жаропонижающих не удлиняет течение заболевания и не увеличивает число осложнений.

• При этом некоторые виды инфекций (сальмонеллёз) лучше поддаются лечению, если имеется высокая лихорадка.

• При фебрильных судорогах (на фоне лихорадки) превентивное применение жаропонижающих не уменьшает частоту возникновения. К этому исследованию у меня вопросы, поскольку по моим клиническим наблюдениям фебрильные судороги происходят как раз на фоне белой лихорадки. А поскольку исследователи не различают типы лихорадки, в их выводах может быть ошибка. Будем ждать новых исследований.

• Совместный приём жаропонижающих препаратов (Парацетамол и Ибупрофен) не показал эффективности. Время до следующего подъёма температуры не увеличивается.

• При поступлении в стационар больных с пневмонией выяснили, что высокая температура тела не является показателем, ухудшающим прогноз течения болезни. В отличие от других факторов. Например, одышки, хрипов в лёгких и изменений в анализах.

• Использование «тёплых компрессов» не показало своей эффективности при снижении температуры тела. Здесь нужно разбираться, по какой методике делались «компрессы» и как проводилось исследование. Тем не менее к традиционному «обтиранию» при температуре доказательная медицина относится как к бесполезному.

Лично я не склонен возводить западные исследования в абсолют и отказываться от отечественного, в том числе и личного клинического опыта.

Нужно понимать следующее: да, исследования в РФ часто преследуют коммерческие цели и далеко не всегда могут считаться достоверными. Пример тому целая группа препаратов, противовирусных и иммуностимуляторов, которые не применяются в западных странах ввиду полной бесполезности.

Но и «там» не всё так гладко. Одни исследования могут противоречить другим. Их качество не всегда идеальное. Какие-то аспекты могут не изучаться вовсе. Также возможна и подтасовка результатов, хотя сделать это значительно сложней, чем у нас.

Разбираться во всём этом должен врач специалист, полагаясь на базовые знания, полученные в медицинском университете. Постоянное изучение новых данных, полученных из разных источников. А подтверждаться всё должно практическим опытом. Это и называется «клиническое мышление». Как говорится, практика – критерий истины!

От философских рассуждений вернёмся к практической части. Отечественное разделение на красную и белую лихорадки – очень удобно в клиническом плане. Появление выраженного озноба практически всегда говорит о начале подъёма температуры. Только что ребёнок у вас играл, смеялся, улыбался. Затем внезапно прилёг в кроватку и захотел укрыться. Это сигнал для родителя. Сейчас начнётся подъём температуры! Он может быть плавным, еле заметным. Только ножки у ребёнка станут чуть прохладными. Если при этом малыш себя неплохо чувствует, тут я готов согласиться с подходом западных коллег – можно не снижать и 39,5. Но бывают очень выраженные проявления озноба, сопровождающие резкий подъём температуры до высоких цифр: синие губы, бледно-синюшная окраска кожи. Конечности ледяные. Малыш дрожит. Его может рвать. Возможно нарушение сознания: смотрит в одну точку, на речь реагирует с задержкой, вместо слов может только стонать. Именно такое состояние мы и называем «белой лихорадкой». В этом случае, оказывая помощь ребёнку, мы прибегаем к протоколам «скорой помощи», а не рекомендациям Союза педиатров России.

В протоколах указан состав «литической смеси». В неё входит:

1. НПВС (любой из жаропонижающих, в укладке 03 – Анальгин).

2. Спазмолитик (Дротаверин, Папаверин).

3. Антигистаминный препарат.

Жаропонижающие мы уже подробно обсудили выше. Что касается спазмолитиков: основное действие данной группы препаратов – снимать спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Например, при кишечной колике или болезненных менструациях. Многие проявления «белой лихорадки» вызваны спазмом периферических сосудов. С анатомической точки зрения в артериолах так же имеются гладкомышечные волокна. Но сигнальные рецепторы гладкой мускулатуры кишечника и сосудов имеют разные сигнальные системы. Тем не менее спазмолитики, очевидно, действуют в обоих случаях, но на сосуды в значительно меньшей степени. Об этом нам говорит то, что при передозировке данных препаратов наблюдается падение артериального давления. В терапевтических дозах давление не меняется и воздействие минимально. Тем не менее его достаточно для того, чтобы при своевременном приёме замедлить резкий подъём температуры и тем самым перевести лихорадку «белую» в «красную». Этот переход произойдёт в любом случае и без применения лекарств, но может сопровождаться для ребёнка значительным дискомфортом.

Применения спазмолитиков – предмет дискуссии специалистов. Мои позиции ослабляет полное отсутствие исследований данного вопроса, поскольку за пределами СНГ нет традиции применения спазмолитиков, как и исследований на эту тему. Руководствуясь протоколами 03, я данные препараты применяю и неизменно получаю отличный результат.

Дротаверин (Но-шпа)

Клинические исследования по применению Дротаверина у детей не проводились.

• Официально разрешён детям с 6 лет.

• От 6 до 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 2 таблетки (что соответствует 80 мг).

• Старше 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–4 раза/сутки или по 2 таблетки на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 4 таблетки (что соответствует 160 мг).

Папаверин

Разрешён детям с 6 месяцев, но применяется только в инъекционной форме. Причина тому – рекомендованные дозировки, которые соответствуют 1/10 части таблетки на 10 кг массы тела ребёнка. Проще говоря, это лекарство остаётся для арсенала специалистов.

Корвалол

Максимально спорный препарат для применения детям при белой лихорадке. Существует и применяется только на территории РФ. Не имеет ничего общего с доказательной медициной. Относится исключительно к «Санкт-Петербургской школе педиатрии» и всегда вызывает массу нареканий у коллег. Клинических испытаний нет и, учитывая его стоимость, никогда не будет.

Тем не менее, в форме капель, официально применяется как спазмолитическое средство. Разрешён для детей и подростков возрастом до 18 лет, без дальнейших уточнений.

Большинство опасностей применения этого препарата связаны с его длительным приёмом.

В качестве спазмолитика – 1 капля на год жизни до 3-х раз в сутки.

Физическое охлаждение

Любая одежда служит для сохранения тепла. Про одеяло можно сказать то же самое. Подгузник – компресс на крупные сосуды, что так же ухудшает охлаждение (нередко одно снятие его даёт снижение сразу на 0,5 градуса). При борьбе с лихорадкой следует минимизировать преграды между окружающей средой и телом ребёнка. Воздух в помещении, где находится ребёнок, должен быть чуть прохладным. Оптимально 20–22 градуса. Это увеличивает разницу между телом и окружающей средой, таким образом ускоряя охлаждение. Если ребёнок будет укрыт либо температура в помещении будет высокой, просто по законам физики жару из тела будет некуда уходить. Частая причина недостаточного эффекта препаратов.

Обтирание. Для ускорения снижения температуры при высоких цифрах либо наличии противопоказаний к применению жаропонижающих используется обтирание.

Только при красной лихорадке!

Обтирание при белой лихорадке (ознобе) может привести к обратному эффекту – усилению озноба, ещё более резкому подъёму температуры. Даже спровоцировать фебрильные судороги у детей до 3–5 лет.

Техника выполнения:

• Взять таз или глубокую тарелку с тёплой водой. Тёплой она должна быть для ребёнка, то есть чуть выше температуры его тела – 40–41 градус.

• Удобно для нанесения использовать ватные диски, если ребёнок маленький, и полотенце, если большой.

• Обильно смачиваем кожу ребёнка водой. Малыш должен выглядеть, как будто вышел из душа или в капельках росы. Особенно тщательно увлажняем зону проекции крупных сосудов: шея, подмышечные впадины, область паха, подколенные ямки.

• Стараемся не укрывать ребёнка и не прижимать к себе. Чем больше площадь контакта кожи с воздухом, тем обильней испарение.

• Повторяется процедура в течение часа либо до получения эффекта.

Примерно 20 лет назад очень широко практиковалось обтирание водным раствором водки и уксуса. Это должно было ускорять испарение жидкости с поверхности тела. Потом Союз педиатров пришел к выводу, что резкий запах полученной смеси может привести к ларинготрахеиту со стенозом (ларингоспазм, в народе). Дополнительно впитываясь в кожу, раствор вызывает усиление интоксикации плюс возможность аллергических реакций. Все вышеуказанные негативные эффекты не стоят умеренного усиления испарения, которое так же можно получить, просто обмахнув ребёнка полотенцем.

Особые указания

Не следует стремиться снижать цифры температуры до нормальных. Наша цель: 38,0–38,5 и отсутствие озноба.

Ребёнка с лихорадкой не следует заставлять есть. Особенно стоит аккуратно относиться к цельному молоку, поскольку при повышенной температуре тела оно часто вызывает рвоту. За 2–3 дня высокой лихорадки ребёнок ни в коем случае не истощится.

Зато обезвоживание может наступить достаточно быстро. Ребёнок потеет, увеличивается частота дыхания. Всё это способствует интенсивной потери жидкости. При интоксикации может не быть жажды, поэтому следует предлагать ребёнку пить воду. При отказе – поить небольшими порциями, заливать жидкость в рот шприцем.

Маленьких детей не следует поить сладкими соками, клюквенным морсом, компотом. На фоне повышенной температуры тела сахар может спровоцировать интенсивное образование газа в кишечнике, и к страданиям ребёнка добавится метеоризм с болью в животе. Поить лучше водой, можно минеральной без газа.

Пока ребёнок болеет – не гулять, не купать. С лихорадкой никаких походов в поликлинику. Врач только на дом!

От заграничных туристических поездок, перелётов на самолёте также стоит отказаться (очевидно, но на вызовах иногда такие вопросы задаются).

Фебрильные судороги

У некоторых детей в возрасте до 3–5 лет на фоне резкого подъёма температуры при белой лихорадке (ещё реже – резкого падения при снижении) может развиваться судорожный приступ наподобие эпилепсии:

• Потеря сознания (ребёнок не реагирует на обращённую к нему речь, прикосновение, щипок).

• Подёргивание мышц.

• Может быть посинение лица.

• Прерывистое дыхание.

• Непроизвольное мочеиспускание и дефекация (при фебрильных судорогах – редко).

• При прикусе языка изо рта будет идти пена красноватого цвета.

Первая помощь

Фиксируете (удерживаете) ребёнка так, чтобы он не получил травму, желательно на боку. Вызываете 03. Можно к голове приложить пузырь со льдом, завёрнутый в полотенце.

Нельзя! трясти ребёнка, разжимать челюсть ложкой или пальцами, пытаться делать «искусственное дыхание», закрытый массаж сердца, засовывать в рот любые лекарства.

Несмотря на крайне пугающий вид, данное состояние не несёт тяжёлых последствий для ребёнка. Является чуть ли не вариантом нормы. Проходит по достижении 5-летнего возраста. Госпитализация необходима, чтобы исключить более тяжёлую патологию, так же проявляющуюся в виде судорог.

Часто встречается у детей, перенёсших гипоксию в родах или имеющих иную неврологическую патологию. Либо кто-то из родителей в детстве так же страдал фебрильными судорогами.

Ещё раз акцентирую внимание: фебрильные судороги не связаны с цифрой температуры, часто бывают при 38,0. Есть чёткая связь с резким подъёмом. Не бывает у детей старше 5 лет. Подробности в главе «Без сознания».

Итак, высокая температура тела для ребёнка при острой респираторной вирусной инфекции (как и само заболевание) – ситуация нормальная. После обнаружения повышения, необходимо обратиться к участковому педиатру для осмотра, поскольку причиной подъёма температуры тела может быть не только банальное ОРВИ, но, например, ангина или пиелонефрит. Часто признаки этих заболеваний выявить или заподозрить можно уже в первый день. Самым первым симптомом нередко является именно подъём температуры.

Если речь про банальное ОРВИ, основное лечение – симптоматическое. Значит, помогаем ребёнку по мере появления симптомов, одним из которых часто является повышенная температура тела. Следующий шаг – наблюдение за ребёнком на предмет появления «красных флагов» – это признаки, которые говорят о том, что необходимо срочно обратиться к врачу для осмотра и корректировки лечения либо срочно звонить в 03, поскольку являются признаком серьёзного осложнения.

Низкая температура

С высокой температурой тела, в общих чертах, разобрались. Что же делать с низкой?

Очень часто бывает такая ситуация: родители ребёнка борются с лихорадкой 39,5–40,0. Частые подъёмы, озноб. Постоянный мониторинг температуры. Родители уже длительное время находятся в состоянии стресса. Обычно это случается часам к 2–3 ночи. Лечение увенчалось успехом. Лихорадка купирована (ушла). Самочувствие ребёнка улучшилось, и он уснул. Родители же продолжают контроль температуры (что абсолютно верно). Но тут на термометре они видят цифру 35,5. Кожа у ребёнка при этом холодная, покрыта потом.

В подавляющем большинстве случаев нет никакой опасности для здоровья ребёнка. Исключить возможные риски можно несколькими наводящими вопросами. По опыту могу сказать, что это самые тяжёлые и длительные консультации из возможных, поскольку родители из-за своего состояния никак не могут поверить, что опасности нет, и искренне недоумевают, почему к ним до сих пор не едет реанимация.

Что происходит: лихорадка купирована (ушла). Жаропонижающие подействовали, физическое охлаждение увенчалось успехом. Я уже упоминал, что нет цели опустить температуру до нормальных цифр, поскольку резкий перепад – стресс для организма. Жар ушёл, самочувствие ребёнка нормализовалось, ребёнок уснул. В норме температура тела во время сна опускается на несколько десятых градуса. А здесь ещё: кожа покрыта потом, ребёнок раздет. Соответственно, продолжается потеря тепла. Если совсем ничего не предпринимать, ребёнок может действительно переохладиться. Но только в случае с возрастом до 6 месяцев. Патологическим считается снижение температуры тела ниже 35,5 при измерении в подмышечной впадине. Ещё одна особенность: нормальное физиологическое падение температуры к 4 часам утра, которое происходит ежедневно, но проходит незамеченным, поскольку термометрия не проводится.

Помощь ребёнку:

• Вытереть пот.

• Сменить одежду и постельное бельё.

• Укрыть тёплым одеялом.

• Дать выпить тёплый чай.

Теперь нужно подробно остановиться на вариантах, когда снижение температуры может служить симптомом беды и даже катастрофы и когда нужно реагировать немедленно.

1. Отравление Нафтизином (любыми «сосудосуживающими» каплями). Это самая распространённая ситуация, с которой приходится сталкиваться. Те самые сосудосуживающие капельки, которыми так любят пользоваться пациенты любых возрастов. Сколько бы мы с коллегами ни призывали к осторожности, всё равно бесконтрольный приём препаратов происходит. Они действительно помогают. Есть такое понятие «терапевтический интервал». Это разница между лечебной и токсической дозой. Так вот, у этих препаратов разница очень мала. Достаточно перепутать взрослый и детский Нафтизин (0,1 и 0,05 %), и мы получим токсический эффект. Чем меньше ребёнок, тем проще его получить. Также отравление происходит из-за неловкого обращения с капельником, когда, закапывая лекарство в носик грудничку, вместо одной капли выдавливается 10+.

Как выглядит отравление Нафтизином:

• Ребёнок резко сонлив, заторможен.

• Очень бледные кожные покровы, покрытые холодным потом.

• Урежение частоты пульса, понижение давления.

• Снижение температуры тела.

Это состояние требует незамедлительного вызова 03, после чего будет промыт желудок и введены препараты, купирующие состояние. После чего ребёнок будет доставлен в токсикологическое отделение. Наводящий вопрос: применяли ли сосудосуживающие капли, в какой дозировке?

2. Астенический синдром. Может наблюдаться после болезни. Обычно тяжёлой (ангина, пневмония, мононуклеоз). Проявляется общей слабостью, апатией, снижением иммунитета и в том числе – снижением температуры тела. Такое состояние может длиться достаточно долго. Лечение неспецифическое: витаминные комплексы, лечебная физкультура, нормализация режима, в идеале – санаторно-курортное лечение.

3. Неврологическая, эндокринная патология. Например, гипотиреоз[2]2
  Синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отёками лица, конечностей и туловища.


[Закрыть].

4. Самый неблагоприятный сценарий развития событий – резкое снижение температуры тела при тяжёлой болезни: менингит, сепсис. Говорит о том, что организм исчерпал свои возможности к сопротивлению и наступает декомпенсация. Это крайне тяжёлые пациенты. Чаще всего находящиеся в коме либо в спутанном сознании. Столкнуться с таким вне больничной реанимации – крайне маловероятно.

«Красные флаги» при лихорадке

• Температура выше 38,0 у ребёнка младше 3-х месяцев – срочный повод для обращения к педиатру. ОРВИ у детей этого возраста – показание для госпитализации. Лечение дома может быть опасно для жизни!

• Лихорадка дольше 5 дней (выше 37,5) – повод для обращения к участковому педиатру на предмет исключения возможных бактериальных осложнений вирусной инфекции.

• Значительные перепады температуры тела многократно в течение суток (37,0–40,5–37,0) – осмотр педиатра.

• Появление сыпи: пузырьки, красные пятна, волдыри (пятна, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи) – к педиатру. Кровоизлияния в кожу, появление синяков без травмы, ярко-красная сыпь, которая при надавливании не исчезает («проба стаканом»: нажимаем на кожу стеклянным прозрачным стаканом, если сыпь не изменилась, проба положительная) – вызов 03.

• Боль в ухе – обращение к врачу, лучше лору.

• Боль + выделения из слухового хода – немедленное прекращение любых капель в уши. Осмотр лора.

• Отсутствие эффекта от последовательного приёма двух жаропонижающих. Дали Парацетамол, через 1,5 часа снижение меньше чем 0,5 градуса. Даём Ибупрофен. Если через 1,5 часа снова нет эффекта – вызов 03.

• Изменение сознания: спит и не просыпается, резкая слабость вплоть до отсутствия возможности перемещаться. На обращённую речь реагирует с ощутимой задержкой. Не узнаёт окружающих. Бред, галлюцинации. Особенно если нет связи с высокими цифрами температуры – вызов 03.

• Неадекватно повышенная чувствительность к раздражителям: свет, звук, прикосновение – 03.

• Головная боль, не купирующаяся (не проходит) приёмом жаропонижающих (НПВС) – 03.

• Для маленьких детей – монотонный крик + запрокидывание головы назад – 03.

• Судороги и иные состояния, сопровождающиеся потерей сознания – 03.

• Боль в пояснице, мутная моча, красная моча, отсутствие мочи больше 8 часов – 03.

• Одышка (подробности в главе «Ребёнок задыхается») – 03.

• Многократная рвота, жидкий стул (подробности в главе «Рвота, жидкий стул») – 03.

• При необходимости применения жаропонижающего на фоне рвоты и жидкого стула (сироп или свечу применить невозможно) – 03.