Текст книги "Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук"

1.9.3 Использование элементов хирургического лечения эпилепсии при удалении каверном

Как уже указывалось ранее, каверномы являются одним из самых эпилептогенных объемных образований головного мозга [107]. Достаточно давно известно, что существующие эпилептогенные очаги способны приводить к образованию вторичных очагов на расстоянии от первичного патологического процесса [95]. Особенно легко вторичные очаги эпилептической активности образуются при локализации в височной доле [75, 41]. В ряде работ проводились попытки доказать необходимость поиска отдаленных или прилегающих к каверноме «самостоятельных» очагов эпилептической активности с их последующим иссечением. Существует три принципиальных подхода к использованию элементов хирургического лечения эпилепсии в лечении каверном. Первый заключается в том, что эпилепсию при каверномах полушарий большого мозга следует лечить по всем существующим правилам: требуется тщательная дооперационная диагностика, дооперационные нейропсихологические тесты для оценки функциональных отклонений, ЭЭГ или видео-ЭЭГ мониторинг с регистрацией паттерна приступа, при необходимости – обследование с имплантацией инвазивных электродов, использование ЭКоГ для интраоперационного уточнения зоны резекции. Другой подход заключается в изолированном удалении каверномы. При всей простоте второго решения, авторы достаточно четко поясняют свою позицию: 1) простая каверномэктомия зарекомендовала себя как безопасный и крайне эффективный метод лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы головного мозга, даже в случаях тяжелых фармакорезистентных приступов; 2) положительный эффект от использования ЭКоГ и резекции дополнительного объема мозгового вещества подтверждается далеко не всеми исследованиями, при этом различие минимально; 3) резекция мозгового вещества потенциально может привести к развитию неврологического дефицита; 4) длительное обследование, использование дополнительной интраоперационной техники и специалистов приводят к существенному увеличению общей продолжительности госпитализации и затраченных на лечение средств [21]. Авторы предлагают первым этапом выполнять изолированную каверномэктомию, а при неэффективности лечения подключить полный комплекс методов хирургического лечения эпилепсии для выполнения второго этапа лечения.

В большинстве хирургических центров как в нашей стране, так и за рубежом, используется дифференцированный подход к лечению эпилепсии, связанной с каверномами. Методом выбора считается стандартная каверномэктомия с резекцией измененного мозгового вещества в рамках анатомо-функциональных возможностей. В случаях множественных каверном, несоответствия иктального фокуса и локализации каверномы, длительного анамнеза эпилепсии, частых припадков, устойчивых к медикаментозной терапии, проводят необходимые дополнительные обследования, обсуждается возможность удаления зоны предполагаемого эпилептического поражения.

Известно, что расположение каверномы в височной доле, особенно в медиальных ее отделах, чаще прочих локализаций приводит к развитию фармакорезистентной эпилепсии. Кавернома, расположенная в височной доле, за счет процессов вторичного эпилептогенеза (спруттинг, киндлинг) может приводить к функциональному изменению медиальных структур височной доли, формированию в них самостоятельных эпилептических очагов. Ситуация подобна феномену «dual pathology» (двойная патология), когда наличие височного объемного образования сочетается с ипсилатеральной атрофией гиппокампа вследствие гибели нейронов. Показано, что в случае доказанных изменений гиппокампа (МРТ или электрофизиологические данные) удаление только объемного образования помогает лишь 20% пациентов [76]. В указанных случаях целесообразно сочетать удаление образования с амигдалогиппокампэктомией. Следует заметить, что при локализации каверномы непосредственно в медиальных отделах височной доли, резекция медиальных височных структур, как правило, в той или иной мере происходит во всех случаях, в зависимости от распространенности зоны поражения мозгового вещества и полноты иссечения зоны глиоза.

В работе Van Gompel и соавт. проанализированы результаты хирургического лечения 173 пациентов с каверномами полушарий большого мозга [124]. Приступы наблюдались у 102 пациентов. У 61 больного кавернома располагалась в височной доле, у 35 больных в медиальных отделах височной доли. Средняя продолжительность катамнеза составила 37 месяцев. Почти во всех случаях интраоперационного использования ЭКоГ было выполнено более радикальное вмешательство в виде дополнительной резекции предполагаемого очага эпиактивности. Для больных с выполненной во время операции ЭКоГ получена тенденция к лучшим послеоперационным исходам.

Huo и соавт. оценили результаты лечения 71 больного с одиночными каверномами, когда во время операции использовалась ЭКоГ [56]. Катамнез был прослежен у 58 больных, из которых у 42-х эпилептических приступов после операции не отмечалось. Сравнительный анализ не проводился, однако результаты лечения сопоставимы с таковыми без использования ЭКоГ.

Paolini и соавт. при удалении каверном височной локализации прибегали к иссечению амигдалогиппокампального комплекса и височной лобэктомии [98]. При совпадении локализации каверномы латеральных отделов височной доли с фокусом на интериктальной ЭЭГ, проводилась простая каверномэктомия. При наличии бесспорной медиолатеральной активности проводилась расширенная височная лобэктомия, которая представляла собой резекцию амигдалогиппокампального комплекса и части височной коры. При локализации каверномы в недоминантном полушарии выполнялась резекция 4—4,5 см верхней и средней височных извилин и 5—6 см нижней височной извилины. В случае расположения каверномы в доминантном полушарии верхнюю височную извилину удаляли до пересечения с плоскостью прецентральной борозды, среднюю и заднюю височные извилины резецировали на 4—5 см. В работе на небольшой серии из восьми человек с тяжелыми формами височной эпилепсии показана хорошая эффективность амигдалогиппокампэктомии.

Sugano и соавт. изучали исходы лечения фармакорезистентной эпилепсии у больных с объемными образованиями височной доли [118]. Обследовано 30 больных среди которых было 8 пациентов с каверномами. Авторы показали хорошие результаты лечения хирургического лечения каверном при дополнительном иссечении мозгового вещества под контролем ЭКоГ, в особенности при гиппокампэктомии. Следует подчеркнуть, что авторы сравнивали группы больных без и с дополнительной резекцией мозгового вещества. В работе также указывается высокая вероятность снижения вербальной памяти при дополнительных резекциях височных структур доминантного полушария.

1.9.4 Удаление каверном, расположенных в функционально важных зонах

Хирургия каверном, расположенных в зонах высокого и очень высокого риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита (функционально важные зоны), связана с решением большого количества сложных вопросов, использованием специальных интраоперационных вспомогательных методик, привлечением самых опытных специалистов. Такого рода операции проводятся в сравнительно небольшом числе центров. Несмотря на неоднозначность показаний, высокую техническую сложность и сравнительно высокое число неврологических осложнений после операции, описано удаление каверном из любых областей полушарий большого мозга. К функционально значимым областям (eloquent) относят зоны мозга, повреждение которых с большой вероятностью приводит к возникновению очевидного неврологического дефицита и, как правило, инвалидизирует пациента (снижение силы в конечностях, нарушения речи и т. д.) [45]. К корковым зонам высокого риска относят сенсомоторную кору, речевые центры, зрительную кору (оспаривается в ряде работ), островковую кору. Практически все глубинные локализации: базальные ядра, таламус, внутренняя и наружная капсулы, свод, мозолистое тело и поясная извилина, гипоталамическая область – рассматриваются как высоко функционально значимые. В связи с высоким риском послеоперационных осложнений, показания к удалению каверном, расположенных в функционально важных зонах, еще более неопределенные, но в целом более строгие по сравнению с каверномами «безопасной» локализации. При наличии разночтений в деталях, все авторы указывают на то, что возможность операции должна рассматриваться только в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний, либо нарастающего неврологического ухудшения.

Основным показанием к удалению каверномы, расположенной в функционально значимой зоне, являются повторные кровоизлияния. Нет единого мнения относительно сроков после кровоизлияния для проведения операции. Ряд авторов считает, что для адекватной оценки возможностей неврологического восстановления необходимо не менее одного месяца [116]. Другие специалисты указывают на то, что в случае проведения хирургического вмешательства в подостром периоде после кровоизлияния, диссекция облегчается наличием гематомы. В случае же длительного периода наблюдения процессы организации и глиотических изменений делают выделение образования более «травматичным», что, в свою очередь, приводит к более грубому послеоперационному неврологическому дефекту [85]. Также следует отметить и то, что риск повторного кровоизлияния выше непосредственно после кровоизлияния и снижается с течением времени. Большинство наиболее авторитетных хирургов рекомендуют срок в 2—3 недели после кровоизлияния [14, 40].

Поверхностное расположение и прилегание к пиальной или эпендимальной поверхности облегчает удаление каверномы. Часто на Т2-взвешенных МРТ размеры каверномы оценить затруднительно в связи с наличием широкой зоны гипоинтенсивного сигнала вследствие отложений гемосидерина. В связи с этим многие авторы отмечают необходимость детального изучения Т1-взвешенных изображений для оценки отношения каверномы к мягкой оболочке и эпендиме [40, 49].

Каверномы часто сочетаются с различными аномалиями развития венозной системы, в частности с венозными ангиомами (до 23,6%-59,6% случаев [8, 100, 60]), что создает определенные трудности во время операции. Собственно венозные ангиомы, как правило, являются доброкачественными образованиями, которые остаются в течение всей жизни бессимптомными [88, 46]. Показано, что каверномы, сочетанные с венозными аномалиями развития, как правило, являются спорадическими, однако, для них характерно более «агрессивное» клиническое течение [8, 135]. Во время операции рекомендуется сохранять венозные структуры вблизи от каверномы для предотвращения возможного отека и венозных инфарктов в смежных областях. Как минимум в одной работе авторы придерживаются иной точки зрения: Wurm и соавт. обобщили ретроспективную серию из 15 больных с сочетанием кавернозной и венозной ангиом [136]. В 9 случаях сопутствующая венозная патология была иссечена, при этом в трех случаях описанная манипуляция была проведена при повторной операции в связи c повторным кровоизлиянием. Ни в одном случае не возникло осложнений в виде отека либо развития венозных инфарктов. Авторы считают сопутствующую венозную аномалию причастной к патофизиологии заболевания и указывают на необходимость ее иссечения для предотвращения рецидива кровоизлияния. Следует отметить, что в случае крупных венозных аномалий, вовлекающих нормальные вены, подобная тактика авторами не применялась. Среди этих пациентов не было больных с каверномами, расположенными в ЗЧЯ. Следует указать и на то, что все три случая рецидива произошли у пациентов с глубинно расположенной мальформацией, когда добиться полного иссечения априори труднее. Статью активно обсуждали в литературе. Большая часть комментаторов склоняется к тому, что представленных данных недостаточно для столь однозначных выводов. В связи с доброкачественным характером венозных ангиом общей рекомендацией остается сохранение сопутствующих венозных аномалий.

Многие авторы указывают на определенные особенности техники удаления каверном из функционально важных областей, заключающиеся в необходимости внутренней декомпрессии: при наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Также рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации. Эти детали особенно актуальны для удаления глубинно расположенных каверном.

Для улучшения результатов хирургического лечения каверном, расположенных в функционально значимых областях, рекомендуется использование полного спектра возможностей современной нейрохирургической операционной. Практически во всех публикациях, особенно посвященных хирургии глубинных каверном, говорится об активном использовании различных видов нейронавигации. Безусловно, подробные нейрорентгенологические данные и хирургический опыт позволяют спланировать доступ и провести операцию без использования навигации практически во всех случаях, однако, методика проста, доступна, может значительно помочь в ряде затруднительных ситуаций, избавить нейрохирурга от случайных ошибок. Именно поэтому наличие нейронавигатора во время операции во многих ведущих клиниках считается правилом «хорошего тона». Показано, что при соблюдении всех необходимых правил значение среднего смещения глубинных мишеней составляет не более 1 мм [81]. За счет собственной подвижности мозговой ткани, поверхность мозга может смещаться на 0—9 мм, а глубинные цели на 1—5 мм [133]. В отличие от хирургии конвекситальных образований, при использовании нейронавигации для удаления глубинных образований эффект интраоперационного смещения выражен в меньшей степени, даже при трансвентрикулярных доступах [40]. При несоблюдении протоколов наведения, смещение может достигать 1 см. В процессе удаления объемного образования происходит дополнительное смещение структур, иногда на значительное расстояние. Следует отметить следующую особенность нейронавигации при хирургии каверном: ее задачей являются только планирование доступа и первичный поиск мальформации. Кавернома может иметь различную, но во всех случаях отличную от мозгового вещества структуру, в связи с чем, после ее обнаружения, удаление мальформации не представляет собой сложной задачи. Дальнейшее использование нейронавигации для иссечения зоны перифокального глиоза, как правило, невозможно в связи со смещением структур после иссечения мальформации.

Gralla и соавторы проанализировали результаты лечения 26 пациентов, оперированных по поводу каверном, расположенных в функционально важных зонах и/или в области подкорковых структур. Во всех случаях использовали нейронавигацию (от трех различных производителей). Во всех наблюдениях удалось полностью удалить каверному. В 6 случаях (23%) дополнительно были использованы фМРТ или магнитоэнцефалографические данные. Средняя продолжительность катамнеза составила десять месяцев. Лишь в одном случае у больного развился глубокий гемипарез. Авторы указывают на значительные преимущества от использования систем нейронавигации [48].

Сравнительно давно при хирургии образований сенсомоторной зоны используется прямая стимуляция коры с оценкой двигательной реакции и М-ответов (мониторинг двигательных путей, motor evoked potentials, MEP). Методику следует признать простой и эффективной. Одним из возможных осложнений метода является развитие генерализованного эпилептического приступа. Гипотетически прилежащая к каверноме кора имеет сниженный порог судорожной готовности, что с большей вероятностью приводит к развитию эпилептического приступа. Следует также указать на возможность оценки возникновения послеразрядов при одновременной регистрации ЭКоГ.

Во многих работах приведены обобщенные классификации доступов к каверномам. В работе Chang и соавт. [25] все использованные доступы разделены на 4 группы: поверхностные, латеральные транссильвиевые, межполушарные и задние. Подробный анализ возможных доступов к глубинным каверномам приведен в работе Gross и соавт. [49] (таблица 4).

Таблица 4. Классификация доступов к глубинным каверномам по Gross и соавт. [49].

Zhou и соавторы сообщают о 17 случаях удачного удаления каверном из сенсомоторной области [141]. Во время операций широко использовали нейронавигацию, ультразвуковое сканирование, моторные и сенсорные вызванные потенциалы. В случае расположения каверномы в прецентральной извилине перифокальный глиоз не резецировали. Авторы указывают на следующие моменты, важные при удалении каверном данной локализации: 1) четкое представление об анатомии области, использование интраоперационной навигации для планирования доступа, 2) Картирование функционально важных зон с помощью методики вызванных потенциалов, 3) минимально инвазивный доступ сквозь борозду в случае отсутствия выраженного дооперационного неврологического дефицита, 4) тотальное удаление каверномы, максимально полное удаление зоны мозгового вещества с отложениями гемосидерина.

В работе Chang и соавт. [25] проанализированы данные по удалению каверном у 79 больных следующих локализаций: 27 – базальные ядра, 23 – сенсомоторная кора, 3 – центры речи, 6– таламус, 10 – зрительная кора, 10 – мозолистое тело. По результатам послеоперационной МРТ, каверномы тотально удалены у 76 человек (96,2%). В 1 случае для тотального удаления каверномы потребовалось повторное вмешательство. У 6 пациентов (7,6%) наблюдался послеоперационный гемипарез, у 1 из них при катамнестическом осмотре послеоперационный гемипарез не регрессировал. Хорошие исходы (до 2 баллов включительно по модифицированной шкале Rankin) достигнуты в 77 случаях (97,4%). Единственным фактором, достоверно связанным с исходом, было дооперационное состояние пациента. Задний трансинсулярный доступ приводил к осложнениям чаще других. Показано значительное снижение частоты приступов после операции при эпилепсии. В случаях, когда кавернома располагается в прецентральной извилине и не выходит на поверхность, рекомендуется осуществление доступа через премоторную область либо сенсорную кору. Во всех случаях рекомендуется использование нейронавигации. В случае расположения каверномы вблизи центров речи авторы использовали нейронавигацию и интраоперационное пробуждение. Показано хорошее восстановление функции речи к моменту катамнестического осмотра (восстановление у всех пациентов). Рекомендуется по возможности отказываться от транскортикальных-трансвентрикулярных доступов. Авторы также призывают шире использовать возможности современной нейрохирургической техники и расширять показания к оперативному лечению каверном в функционально важных зонах.

Локализацию каверномы в островковой коре следует рассматривать как область высокого риска. Прежде всего, здесь в непосредственной близости находятся подкорковые структуры, которые достаточно сложно различить в узком раневом ходе. Другим крайне важным фактором является наличие большого количества функционально значимых сосудов, кровоснабжающих подкорковые структуры. В работе Bertalanffy (1991г) [19] сообщается о 10 случаях супратенториальных каверном, удаленных через транссильвиевый-трансинсулярный доступ. Шесть из описанных авторами каверном располагались в области островка, три – в области подкорковых узлов и одна – в области задней ножки внутренней капсулы. Тяжелый неврологический дефицит развился у 7 из приведенных пациентов, предположительно в связи с повреждением лентикулостриарных артерий и значительной резекции глиотически измененного мозгового вещества вокруг каверномы. В исследовании Heffez [54] проанализированы результаты удаления образований глубинного расположения из транссильвиево-трансинсулярного доступа с использованием стереотаксической навигации. Показана значительная польза последней и отсутствие серьезных послеоперационных неврологических осложнений. В 2003 году вышла еще одна работа группы Bertalanffy и Tirakotai, в которой проанализированы операции на инсулярных и субинсулярных каверномах с применением нейронавигации [122]. Для удобства манипуляций авторы предлагают оперировать больного в положении с поворотом головы на 90 градусов в противоположную сторону. Для исключения значимого смещения мозговых структур тракция была ограничена в вертикальной плоскости. Лишь в одном случае была необходимость в дополнительной энцефалотомии. Из оперированных восьми пациентов ни у одного не произошло грубого снижения в неврологическом статусе после операции. В определенных случаях рекомендуется производить экономную резекцию верхней височной извилины для уменьшения силы необходимой тракции [55].

В обзорной статье Gross [49], посвященной хирургическому лечению каверном базальных ядер и таламуса, проанализировано 103 наблюдения. Оперировано 14 каверном головки хвостатого ядра, из которых 12 (92%) удалены тотально. У 4 пациентов (33%) отмечено неврологическое ухудшение. Из 8 пациентов с каверномами чечевицеобразного ядра у 7 развился глубокий гемипарез, у 2 из них он был транзиторным. Из 33 каверном таламуса 27 были удалены тотально (82%). В двух случаях отмечался рецидив после полного иссечения, подтвержденного МРТ. В 13 наблюдениях описан транзиторный послеоперационный дефицит (39%). В двух – летальный исход (6%), в одном из них – вследствие венозного инфаркта после иссечения сопутствующей венозной ангиомы. Стойкий неврологический дефицит отмечался в 6 случаях (18%). В целом в 89% случаев каверному удалось удалить тотально. У двух больных после полного удаления каверномы, подтвержденного МРТ, зафиксирован рецидив образования на 2-й и 8-й годы наблюдения. Рецидивное кровоизлияние отмечалось у двух из 9 больных, у которых кавернома была удалена частично. В одном случае зафиксирован рост частично удаленной каверномы. В 10% случаев при катамнестическом осмотре зафиксирован стойкий послеоперационный неврологический дефицит. Послеоперационная летальность составила 1,9%. Авторы делают следующие выводы: 1) при бессимптомных и малосимптомных каверномах следует рассматривать возможность дальнейшего наблюдения и не проводить операцию; 2) после единственного кровоизлияния оперативное лечение следует предлагать в случае стойкого либо нарастающего неврологического дефицита; 3) прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности, подтвержденное на Т1 взвешенном МРТ-изображении, упрощает поиск и удаление каверномы; 4) два и более кровоизлияний в анамнезе – показание для хирургического лечения. Для последнего положения есть два исключения: локализация в чечевицеобразном ядре и случаи с множественными каверномами.