Текст книги "Лидерство на всех уровнях бережливого производства. Практическое руководство"

Поиск корневой причины с помощью «пяти почему»

Поиск корневой причины, возможно, самая неправильно понимаемая часть процесса решения проблем и, безусловно, очень важная. Тайити Оно учил искать корневые причины для решения проблемы с помощью метода «пять почему». Он верил, что лучший способ достичь успеха – тщательно наблюдать за процессом, думать и продолжать ставить амбициозные цели. А я знаю истинную корневую причину? Почему это произошло? Оказалось, что, если задать вопрос «почему?» пять раз, этого будет достаточно. Вы смотрите на данные, но не пользуетесь сложными методами регрессионного анализа или планирования эксперимента. Цель – получить убедительную цепочку объяснений, чтобы можно было их проверить.

Основная проблема не в сложности поиска корневой причины. Основная проблема в том, что мы даже не пытаемся ее найти. Мы сразу предполагаем, что знаем, в чем проблема, что знаем, какова причина, и сразу же переходим к решению.

На рис. 2.19 изображен человек, прыгающий в бассейн с водой. Представьте, если бы в бассейне не было воды и он бы прыгнул не глядя. В производственной практике часто происходит что-то подобное. Когда вы смотрите на проблему, то сразу начинаете набрасывать идеи, после чего идете и реализуете их, что похоже на полет вслепую. Для решения небольших проблем это иногда может подойти. Например, у вас есть доска фиксации результатов, на которой каждый час сотрудники записывают ход процесса. Если цель не достигнута, попросите указать, почему это произошло, а в следующей колонке – фиксировать контрмеры. Вы увидите, что они быстро переходят от проблем к решениям, но эти проблемы, возникшие в течение часа, вряд ли будут значительными, соответственно, и их причины часто достаточно очевидны, например деталь не соответствовала спецификации и поэтому застряла в машине. Когда же вы суммируете все ваши проблемы и выберете среди них самые существенные, не следует сразу переходить к решениям, необходимо провести анализ корневой причины.

Тайити Оно сказал: «Наблюдайте за производственной линией без предвзятости и с чистым разумом. Повторяйте вопрос “почему?” пять раз по каждому поводу». Многим он запомнился практикой стояния в круге, который рисовал мелом на полу. Тайити Оно просил рабочего или мастера стоять в круге и смотреть на то, что происходит вокруг, и продолжать спрашивать «почему?», пытаться понять проблемы и их корневые причины. Через два часа он подходил и спрашивал, что вы увидели. И так еще через два часа и еще – целый день. Вы могли делать перерыв, но в остальное время должны были оставаться в круге. Вы стояли и видели одни и те же вещи. Тем не менее каждый раз, подходя к вам, он ожидал получить более глубокий анализ ситуации. Вы должны были найти больше проблем и глубже размышлять о причинах. Обратите внимание, он не просил найти виновных. Он не просил ответить на пять вопросов «кто?». Часто, когда вы задаете вопрос «почему?», первой причиной является человек, который совершил ошибку, но, если вы спросите, почему этот человек совершил ошибку, вы придете к системной причине.

Обычно вы начинаете с большой проблемы, которая может быть очень неопределенной или даже с симптомом проблемы (рис. 2.20). Например, у нас есть проблемы с качеством, и вы хотите решить эти проблемы. Существует много причин проблем с качеством. Мы даже не знаем, с чего начать. Необходимо четко сформулировать проблему. Например, мы хотим стать номером один по удовлетворенности клиентов через два года, сократить брак на 80 % к концу года. Как только вы начнете работать над этой большой проблемой, например над качеством рабочего процесса, который вызывает наибольшее количество брака, вы станете ее подробно изучать, начиная с наиболее очевидных причин. После этого вы перейдете к вопросу о месте возникновения проблемы. Вы найдете непосредственную причину. Даже до того, как вы пять раз спросите «почему?», вы должны определить место, где проблема появилась, и непосредственную причину в этом месте процесса.

Есть одна известная история Тайити Оно про то, как он поручил Нампати Хаяси, одному из своих лучших студентов, наблюдать за сборочной линией, пока тот не увидит проблему. Хаяси обнаружил серьезную проблему по качеству и горел желанием немедленно решить ее. Оно спросил: «Где эта проблема возникла?» Проблема заключалась в том, что одна деталь неправильно устанавливалась, и когда он об этом задумался, то понял, что проблема могла появиться на предыдущем этапе изготовления. Тайити Оно потребовал объяснить, почему Хаяси остается тут, хотя проблема – там?

Хаяси побежал на предыдущий процесс, но Оно остановил его, резко спросив, куда тот направляется. «На процесс производства, где, возможно, возникает эта проблема», – ответил Хаяси. И тогда Оно спросил: «А что же делать с проблемой на сборочной линии? Ты позволишь продолжать плохую сборку?» Он верно сделал акцент на том, что Хаяси следует глубже думать о проблеме, но сначала тем не менее надо взять под контроль проблему на сборочной линии и уже потом выяснять корневую причину на этапе производства. Учиться у Оно было нелегко, но чрезвычайно эффективно.

Я сказал, что вам необходимо найти место появления причины, но здесь есть одна оговорка – вы должны сфокусироваться на том, что вы можете контролировать. Вот пример разумного анализа «пять почему», который я и Дэвид Майер описали в книге «Практика Дао Toyota». Проблема заключается в слишком высоком уровне брака, которая не соответствует нашей цели, а причина заключается в слишком большом количестве бракованных деталей. Почему? Потому что детали часто неправильно собираются на сборочной линии. Обычно мы здесь останавливаемся и обвиняем оператора. Почему? Потому что операторы ошибаются. Почему операторы ошибаются? Потому что детали не устанавливаются должным образом. Почему детали не устанавливаются должным образом? Потому что детали плохо спроектированы, а это означает, что нам необходимо идти к инженерам, которые могут находиться в другом месте или даже в другой стране. Нам нужно сказать, что им следует иначе спроектировать детали, чтобы их было проще установить правильно.

Как только вы начнете показывать пальцем на других (рис. 2.21), которых вы не контролируете, с большой вероятностью вам потребуется длительное время для решения проблемы – вы можете увидеть новый проект через месяцы или даже через годы. Вы должны спросить себя, а есть ли другой ответ на вопрос «почему?», который приведет нас к чему-то, что мы можем контролировать?

Вот анализ корневой причины, который мы считаем эффективным. Мы по-прежнему имеем ошибку оператора (рис. 2.22) и по-прежнему знаем, что детали неправильно устанавливаются, но нам надо задать вопрос: «Можем ли мы сделать что-нибудь со сборочным процессом уже сейчас, чтобы детали устанавливались правильно?» Итак, почему детали неправильно устанавливаются?

У нас нет устройства для защиты от ошибок, которое препятствовало бы передаче неправильной детали на следующую стадию (рис. 2.23), а это устройство может быть весьма простым. Вы по-прежнему должны сообщить об этой проблеме проектировщикам, чтобы они могли внести изменения в проект детали, который упростит сборку без использования каких-либо дополнительных приспособлений. Но, чтобы держать проблему под контролем, необходимо уже сейчас сделать что-то, чтобы решить проблемы с качеством на сборочной линии. Показывая пальцем на другого, мы не должны искать оправданий, чтобы опускать руки и ничего не делать.

Как уже упоминалось ранее, в Toyota способы решения проблемы называются контрмерами, а не решениями, так как мы не знаем, сработают ли они и найдем ли мы завтра лучшее решение. Отличное решение, найденное сегодня, можно заменить на еще лучшее решение, найденное завтра. То, что мы считаем хорошей контрмерой, необходимо научно подтвердить экспериментально, а пока это гипотеза.

Наиболее распространенная ошибка заключается в том, что мы думаем, что мы знаем больше, чем мы действительно знаем. Например, у меня есть ответ или решение и мы добиваемся внедрения этого решения. Оно может работать в течение непродолжительного времени или немного помочь, но лучшее ли это решение? Может, у кого-то в группе есть решение, то есть контрмера, получше? Болезнь уверенности – один из самых больших барьеров в решении проблем. Если вы уже думаете, что знаете, как решить проблему, вы просто формально следуете процессу решения проблемы, если вообще следуете.

Контрмеры и решение проблем как способ развития людей

Еще одно японское слово, которое часто появляется на каждом шаге процесса решения проблем, – это «немаваси». Вы, возможно, читали о немаваси десятилетия назад в книгах о японском менеджменте. «Немаваси можно перевести как “подготовка почвы перед посадкой дерева”». Подготовка почвы при решении проблемы означает, что все стороны, на которые будет оказано влияние, которые будут одобрять решение, уже в курсе до того, как вы формально предложите решение. Вы лично ходите с документом, фиксирующим решение. Можно согласовать его по Skype, но личное общение лучше. Часто вы общаетесь с разными участниками, обсуждаете предложения с ними, внимательно их слушаете и фиксируете их идеи. Когда вы слушаете, обсуждаете и объясняете причины появления некоторых идей и, возможно, принимаете их идеи, вы используете все свои социальные навыки для достижения консенсуса. Когда в конечном итоге вы делаете формальное предложение, все уже с ним согласны.

Когда мы определяем и выбираем варианты усовершенствования (помним, что наши контрмеры по-прежнему являются частью планирования), используем немаваси для генерирования идей. Потом мы сократим количество идей с помощью разных критериев: эффективности, затрат, простоты и скорости внедрения. Можно проранжировать решения по трехбалльной шкале. Можно быстро придумать еще несколько идей. По своему усмотрению выберите небольшое количество идей, которые вы будете проверять экспериментально. В процессе реализации, а также на этапе проверки идей вы будете сообщать о его результатах руководству, тем самым общение в духе немаваси продолжится, а значит, будут рождаться новые идеи. Мощным инструментом немаваси является отчет формата А3, о котором мы будем говорить ниже.

На этапе «Делай» вы не хотите ждать и позволять дальше производить брак или создавать потери до того момента, как вы найдете корневую причину и дальше пройдете по восьмишаговому процессу системного решения проблем. Как упоминалось ранее, вам сначала нужно взять проблему под контроль. Например, на заводе Toyota, когда кто-то тянет за шнур – андон, загорается лампочка, прибегает лидер команды. Первая задача лидера команды – взять проблему под контроль, чтобы можно было дальше производить машины. Позднее, если проблема подтвердится, команда сможет сделать шаг назад и начать вырабатывать долгосрочные контрмеры по предотвращению проблемы. Первое «делай» может фактически быть простым устранением аварии еще до начала цикла планируй – делай – проверяй – действуй.

Я был на складе Zingerman’s Mail Order, где сделали новый стеллаж для хранения коробок разного размера, которые использовались для доставки различных продуктов. Выбор коробки правильного размера был одним из самых сложных для оператора. Они постоянно переделывали этот стеллаж, давали операторам пользоваться им в течение некоторого времени, собирали обратную связь, перемещали коробки и переделывали стеллаж. Они неделями проходили через этапы делай – проверяй – корректируй и наконец удовлетворились результатом. Потом это решение было реализовано на всех рабочих участках. Этап «делай» – это непрерывный процесс экспериментов, рефлексии и корректировки.

Философия Toyota предполагает постоянное совершенствование и уважение к людям, эти два ее аспекта взаимосвязаны. Взаимосвязь обусловлена тем, что, когда люди решают проблемы, они приобретают много навыков. Эти навыки включают немаваси, разработку креативных идей, умение мыслить широко, наблюдать внимательно, способность задавать вопрос «почему?». Люди развивают весь спектр навыков и привычек. По ходу решения реальных проблем они становятся все лучше и лучше. Результатом решения проблем является развитие.

Когда Гари возглавил работу по сокращению затрат на гарантийный ремонт на 60 % с лучшими людьми Toyota, никто не спрашивал, возможно ли достичь 60 % – или 57 % тоже достаточно. Цель была 60 %. И они были полны решимости ее достичь. Они знали, что смогут и знали как – с помощью процесса решения проблем, хотя еще не были понятны конкретные решения, которые сработают.

В бизнес-практиках Toyota есть два набора инструментов. Первый описывает, какие мы выполним конкретные шаги – действия или процессы – для решения проблемы. Второй имеет дело с ценностями и навыками, которые мы хотим развивать в людях в ходе процесса решения проблемы. Они назвали этот набор «Стимул и вовлечение» (рис. 2.24). Например, когда вы четко формулируете проблему, вы всегда должны ставить клиента на первое место, а для этого следует спрашивать: «Кто наши клиенты? Какие у них потребности, которые я могу удовлетворить, какие их проблемы я могу решить?» Вы вовлекаете все заинтересованные стороны и учитесь разговаривать с ними, учитесь понимать их идеи, учитесь их убеждать, при этом слушая и воспринимая их идеи всерьез.

Когда придет время для тестирования контрмер, создайте план действий, описывающий процесс решения проблем: кто, что и к какому сроку должен сделать, и разместите его где-нибудь в общедоступном месте. Обычно в гемба есть что-то вроде доски, которую можно для этого приспособить.

Всегда должны быть записаны имена людей – не команд, не групп, а конкретных сотрудников, которые ответственны за каждый этап. Именно этот человек будет отчитываться на совещаниях. Ближе к сроку вы поймете, выполнено ли планируемое действие или не выполнено. Каждый раз при встрече с этим человеком, во время каждого отчета, он сможет получить обратную связь и улучшить свои навыки решения проблем. План действий – это инструмент развития ответственности, инструмент развития людей.

Мы можем переходить к этапу «Проверяй», который является еще одной возможностью развития людей. Когда вы наблюдаете за ситуацией, вы работаете с наставником. Если вы придете и скажете «Посмотрите на мои великолепные результаты» и просто покажете цифры, учитель вас спросит: «Вы наблюдали за процессом? Как долго? Вы разговаривали с людьми?» Вас отправят на гемба.

Вы должны быть готовы скорректировать процесс. Мы часто объявляем о победе слишком рано и воспринимаем этап проверки как этап «Проверяй и действуй». Эти этапы сливаются в один, потому что во время наблюдения мы учимся, у нас возникают идеи новых контрмер, которые необходимо проверить.

Прогресс есть, но цели вы не достигли. Вы решаете сделать что-то еще. Проверить решение и снова скорректировать процесс. Весь этот процесс направлен на развитие людей и накопление опыта. Со временем вы распространите полученный опыт (а не лучшие практики, как некоторые ошибочно считают) и тем самым поможете развивать процесс решения проблем.

Последний этап цикла PDCA – «Действуй» предполагает глубокое осмысление проделанной работы. Вы должны убедиться, что процесс стабилизирован. Мы часто слышим, что решение не обещает устойчивого результата. Через несколько месяцев вы вернетесь и увидите, что найденное решение не работает. Люди не следуют стандартному методу, который вы разработали. Проблема часто заключается в том, что вы не задержались достаточно долго на этапе проверки, чтобы поддержать новый способ выполнения работы до уровня повседневной практики. Вы, как хозяин проблемы, несете ответственность за поддержание решения и продолжение совершенствования.

Мы часто видим, как компании создают модельные участки бережливого производства (их часто называют «маяковыми» проектами). Как только на таком участке достигают успеха, руководители решают распространить эти практики по шаблону и перестают ходить на модельный участок. Ценность модельной линии в том, чтобы учиться. Вы можете продолжать учиться и продолжать наращивать опыт в других подразделениях, но обычно обучение преждевременно заканчивается, потому что вы слишком заняты распространением того, чему вы уже научились, а модельный участок возвращается к прежней жизни. Но копии могут быть не так хороши, как оригинал, потому что, во-первых, готовые решения не подойдут для любых условий, а во-вторых, участки, на которых распространяются «лучшие практики», не прошли через обучение на опыте и не понимают модель настолько, чтобы принять и продолжать совершенствовать все предлагаемые стандарты работы.

Почему так редко следуют циклу PDCA?

Часто ли цикл PDCA выполняется так, как я его описал? Является ли использование цикла обычным способом реализации усовершенствований? В конце концов, большинство компаний прошли через революцию в области качества в 1980-х и 1990-х годах, и мы все к настоящему моменту должны быть экспертами по качеству. На курсах по качеству вам наверняка рассказали про цикл планируй – делай – проверяй – действуй (рис. 2.25) и базовых инструментах решения проблем, вас научили строить диаграмму причинно-следственных связей.

Тем не менее мы часто переходим в режим пожаротушения, в котором только делаем, делаем и делаем – планирование, проверка и последующие действия или корректировки выбрасываются (рис. 2.26). Почему так происходит? Мы знаем, что правильно было бы следовать циклу PDCA, но когда вы проверяете процесс и наблюдаете за работой, то видите, что люди проводят почти все время «делая». Почему так происходит?

Режим пожаротушения – порочный круг, его можно даже описать терминами теории систем. Это система с замкнутым контуром. Вы корректируете систему, потому что она «сломана». Появляется другая проблема, вы устраняете эту проблему. Тем временем последняя проблема, которую вы на самом деле не решили, возвращается. Проблемы растут как снежный ком, вы постоянно находитесь в режиме тушения пожара. Вместо того чтобы улучшаться, система фактически становится только хуже. Как только вы попали в этот порочный круг, вы оказываетесь в ловушке, потому что у вас нет времени планировать, проверять или корректировать. У вас есть время только на тушение текущего пожара.

Как только вы вставляете шестеренки в цикл PDCA, ситуация улучшается, стабилизируется. Это дает вам время на планирование, проверку и корректировку, особенно если у вас есть такая роскошь, как лидер команды, не задействованный в производстве. Если вы решаете проблемы правильно, ситуация улучшится. Это дает вам еще одну роскошь – кайдзен. В итоге может возникнуть самоулучшающийся круг, хотя многие так и застревают в саморазрушающемся порочном круге.

Йорго: Джефф, что же делать многим компаниям, которые попали в ловушку этого цикла? Какая контрмера сможет вернуть их к мышлению по циклу Деминга? Как вы работаете с ними в качестве консультанта?

Джефф: Самый простой ответ – лидерство. Кто-то должен остановить тушение пожаров и начать проактивное решение проблем. Кто-то должен взять на себя роль лидера. Это может быть менеджер или управляющий на участке, который скажет: «С меня довольно. Я ухожу домой ночью, я становлюсь все злее и злее, я срываюсь на своей семье. С меня хватит. Я должен сделать что-то по-другому. Я воспользуюсь возможностью научиться бережливому производству и изменю свой стиль управления».

Мне часто пишут: «Я прочел вашу книгу и начал следовать этим принципам на своем рабочем участке. Мы останавливаемся, выясняем, в чем проблема, и пять раз спрашиваем “почему?”. Мы начали решать проблемы и применили некоторые бережливые инструменты, ситуация улучшилась, и у нас появилось больше времени на решение реальных проблем. Теперь мои руководители спрашивают, что я делаю иначе и почему мои результаты гораздо лучше, чем в остальной организации. Мои коллеги сплетничают и плохо обо мне говорят, потому что думают, что я подлизываюсь к вышестоящему руководству. Мои руководители не понимают, что я делаю, коллеги злятся и завидуют; они не хотят учиться у меня».

Это действительно проблема, но я думаю, люди найдут правильный выход из этой ситуации и в конце концов к ним присоединятся другие. Самое лучше, если тушить пожары надоест кому-нибудь из высшего руководства и он решит изменить ситуацию. В книге «Toyota – путь к непрерывному совершенствованию» одну главу написал доктор Ричард Зарбо, который руководил лабораторными испытаниями в компании Henry Ford Health System. Ричард прошел обучение у Деминга много лет назад, и вот однажды он посмотрел в зеркало и сказал самому себе: «Мы не делаем ничего, чему пытался научить нас доктор Деминг. Я изменю это». И они кардинально все поменяли. А началось все с того, что Ричард Зарбо изменился сам. Как мы увидим в модели лидерства, первый шаг становления бережливого лидера – это саморазвитие. Вы должны захотеть измениться. Вы можете изменить только то, что можете контролировать.

Многие задают мне вопрос: «Что мне делать? Меня не поддерживает руководство, меня не поддерживают коллеги». Я отвечу, что нужно продолжать делать то, что вы делаете, потому что вы рано или поздно будете возвращаться домой счастливее, чем раньше. Так зачем же возвращаться назад?

Чем дольше вы идете по пути бережливого производства, тем больше результатов вы получаете и тем вероятнее, что кто-то наверху поймет, что им есть чему у вас поучиться. Вы должны где-то начать, может, где-то внизу. Это может быть на среднем или верхнем уровне. Самый эффективный вариант, когда страсть к переменам заражает топ-менеджмент. Часто это происходит под воздействием внешней силы. Например, у нас был патент и вы были монополистом. И тут срок патента истек, и у вас появились конкуренты. Вы понимаете, что должны измениться, иначе умрете. Кризис, как в случае с Dana, который будет описан в седьмой главе, может открыть высшему руководству путь к обучению.