Текст книги "Искусство психотерапевта"

До сих пор мы говорили, главным образом, о присутствии клиента, но должно быть ясно, что его присутствие зависит от доступности и экспрессивности психотерапевта. Используя образ семи вуалей, которыми мы себя окутываем, рис. 3.2 схематично представляет очень неглубокое присутствие клиента и психотерапевта (т. е. на уровне поддержания контакта). Как отмечалось выше, этот уровень не является истинно психотерапевтическим. Рис. 3.3 иллюстрирует более интенсивное взаимодействие, когда оба участника работают на уровне критических обстоятельств. Это подлинный психотерапевтический альянс[29]29
  Maurice Friedman (1985) определенно расширяет представления Мартина Бубера о психотерапевтической вовлеченности, как об отношениях «я—ты» и развивает направление, которое он называет «диалогической психотерапией». – Примеч. авт.


[Закрыть].

Естественно, клиент и психотерапевт не всегда достигают одного и того же уровня, но в основном желательно, чтобы они в этом отношении были близки, насколько это возможно. Напротив, рис. 3.4 дает картину ситуации, которую предпочитают некоторые психотерапевты, но которая, в моем представлении, годится лишь для краткосрочных и манипулятивных подходов. Клиент, который в течение многих месяцев или даже лет трудится ради значительных жизненных изменений, обычно желает искренности своего партнера по этому предприятию и нуждается в ней. Это не означает, что их высказывания должны быть сходны по содержанию. Это значит, что психотерапевт должен быть аутентично доступен и адекватно экспрессивен.

Развитие чувствительности психотерапевта к направлению движения

Временами психотерапевты, слушая своих клиентов, обнаруживают вопросы, которые требуют внимания:

• Когда беседа продолжается довольно долго, как сейчас, то что произойдет – клиент погрузится еще глубже или, наоборот, станет более поверхностным? Будет ли он сам переходить на тот уровень, где мы смогли бы работать с проблемой более эффективно, или я должен как-то вмешаться в течение беседы, чтобы подтолкнуть это движение? Есть ли в том, как он сейчас мне отвечает, намек на то, что он испуган? Нужно ли мне изменить манеру своего участия в разговоре, чтобы снизить вероятность того, что он ослабит нашу вовлеченность?

Очень редко такие вопросы бывают столь же осмысленны, очевидны и многочисленны, как в этом примере. Они исподволь отражают попытки быть настороже и следить за направлением, к которому склоняется партнер. Тенденция в процессе – очень тонкая материя, но она очень важна для эффективного ведения беседы. Когда психотерапевта все время изумляют изменения участия в разговоре его партнера, он вряд ли будет эффективно продвигать работу.

Человек учится чувствовать тенденции в разговоре, участвуя в великом множестве бесед. Он должен настроить свои чувства на то, что происходит, на легкие, как правило, невербальные намеки, намеки на то, что еще не появилось на горизонте. Если это возможно, то для развития интуиции психотерапевта полезно проверять свои впечатления. В этих случаях могут оказаться полезны такие формы интервенций:

• В тот момент я подумал, что мои слова вас задели. Это так?

• По мере того как мы говорим об этом, вы обнаруживате в себе все больше и больше чувств, и, похоже, вас это удивляет. Я правильно понимаю?

• Когда вы в тот момент говорили, в вашем голосе был намек на чувства, которых я раньше не замечал. Расскажите мне об этом, пожалуйста.

• У меня такое впечатление, что то, что я только что сказал, не соответствует тому, что вы чувствуете. Это так?

Рис. 3.1. Неглубокое погружение в разговор

Рис. 3.2. Эффективные психотерапевтические отношения, при которых в процесс погружены оба – и клиент, и психотерапевт

Конечно, такие вопросы предполагают наличие в какой-то мере устойчивых отношений и общения на уровне, по крайней мере, стандартной беседы. Когда есть эти условия и вопросы заданы так, что видны искренняя забота психотерапевта и его готовность принять прямой ответ, тогда такие вмешательства, скорее всего, будут оценены по достоинству и на них будут даны откровенные ответы. Это может само по себе помочь сдвинуть разговор на более глубокий уровень. Но открытость при этом должна быть искренней, и психотерапевт на самом деле должен быть настроен слушать и учитывать при этом (хотя бы про себя), что он мог неверно понять клиента.

Рис. 3.3. Односторонние отношения, в которых психотерапевт избегает полного погружения

Мой первый настоящий психотерапевтический опыт случился во время Второй мировой войны, когда я служил в армейском госпитале психологом в чине сержанта. Мне приказали «поговорить» с молодым солдатом, который только что был эвакуирован из Таравы – места тяжелых боев на Тихом океане. В карточке было написано, что он страдал от «боевой психической травмы». Он нервничал, раздражался, был взвинчен, чувствовал себя несчастным и хотел с кем-нибудь поговорить. Я забрал его из отделения в мой маленький кабинет и попросил его позволить мне быть этим «кем-то».

Три с половиной часа он приводил меня в ужас: «Все время жуткий шум… везде кровь… я наложил в штаны прежде, чем осознал это… увидел, как у него вдруг не стало ноги… чертов остров можно было перейти, шагая по трупам… застрелил сукиного сына, как только он выглянул… у моего приятеля в брюхе была огромная дырка… вокруг меня была кровь… чертов взрыв… японцы, мать их, никак не отставали, черт их дери… везде были куски мяса… гром не прекращался…»

Он изливал мне свою муку, испуг, ненависть к себе, свою безумную злость на армию и весь мир, отчаянье, ужас, что его могут послать обратно, и эпизоды своей довоенной жизни. К концу, судя по моему состоянию, мы оба были выжаты досуха. Мой клиент со слезами благодарил меня, и я был очень доволен своим новым психотерапевтическим опытом.

Через полчаса, после того как мой клиент возвратился в постель, меня позвал психиатр его отделения. Его голос дрожал от возмущения: «Что, черт побери, вы сделали с Джонсом, сержант? Я впервые был вынужден его привязать!»

Так я познал силу и опасность безудержного катарсиса и получил первый драматический опыт проникновения в глубины субъективного.

С тех пор прошло более сорока лет, и я все время искал разгадку этой тайны. Долгое время я не знал, что продолжаю поиски, но постепенно это становилось все очевиднее. Сейчас у меня больше слов для обозначения того, с чем я тогда столкнулся, но я все еще не знаю его полного имени. Сомневаюсь, что когда-нибудь узнаю. Субъективность, бессознательное, наш глубочайший центр – вот некоторые из этих слов. Не все они указывают в одном направлении, но все же между ними много общего, настолько много, что я могу чувствовать, что достиг определенного прогресса в поиске. Как психотерапевт я считаю нужным проделывать долгую работу, связанную с внутренней жизнью моих клиентов. Такая работа направлена на исследование природы нашего бытия, и она может разбудить спящие в нас силы. Иногда она приносит крупные жизненные изменения. Эта работа берет начало в той реальности, к которой я стремился и которую исследовал – в субъективном.

Годами я пробовал различные способы помочь себе в поиске – и отказывался от них. Некоторое время назад я отказался от различных тестов – стандартизованных и проективных. Несмотря на то что они давали ценную и интригующую информацию о людях, с которыми я работал, они, в конце концов, превращали этих людей в объект исследования, а не в партнеров по нашему общему делу. Я начал верить, что смогу продвинуться в своих поисках только с компаньоном, который на самом деле сосредоточен на субъективном и обладает очень высокой мотивацией.

Эта книга описывает некоторые из найденных мною способов помочь клиентам прикоснуться к своим внутренним ресурсам и облегчить мое собственное бытие с ними в тот момент, когда они находятся в своем истинном бытии, в своей субъективной суверенности. Один из основных способов – помочь клиенту полностью и заинтересованно присутствовать в своей собственной жизни и в психотерапии.

Глава 4
Межличностное давление

Всякий раз, когда с кем-нибудь разговариваем, мы стремимся, осознанно или нет, что-то изменить – в себе (например, понимание этого человека, чувство неуверенности относительно того, что делать дальше) или в другом человеке (например, его взгляд на свои способности, склонность паниковать при возникновении конфликта). Изменение, которого мы добиваемся, может быть произведено в чувствах, идеях, словах или действиях. Чтобы производить эти изменения, люди разработали необъятный арсенал средств воздействия. Здесь мы, конечно, ограничимся теми, которые используются в психотерапевтических беседах.

Стараясь побудить наших пациентов обратиться к своей субъективной жизни, мы следим за множеством сигналов и задействуем многие из собственных свойств. При этом наиболее очевидным является способ отбора слов, которые мы говорим, и то, как мы произносим эти слова.

Класс паттернов, вызывающих изменения, я назвал межличностным давлением.

В этой главе описано и проиллюстрировано использование межличностного давления. Для чего взят образ клавиатуры, предполагающий наличие множества способов межличностного давления различной интенсивности, и рассматриваются четыре вида давления: слушание, руководство, инструктирование и требование.

Межличностное давление относится к тому, насколько сильно психотерапевт пытается повлиять на то, что пациент будет думать, чувствовать, говорить или делать в результате беседы. Такое влияние может иметь любую мыслимую цель. Психотерапевт может хотеть лучше понять прошлую жизнь пациента, подвести пациента к большему осознанию подавленных эмоций, помочь себе самому проникнуться большим доверием к предполагаемой интерпретации, побудить пациента взять на себя более существенные обязательства в отношении работы, подвести интервью к завершению, или произвести любое другое из бесчисленного количества изменений в себе или в пациенте. Эти изменения могут пойти на пользу каждому из них или обоим сразу.

Является ли давление манипулированием?

Использование межличностного давления не предполагает необходимости или желательности манипулирования пациентом или превращения его в объект воздействия. Естественно, оно может быть использовано манипулятивно, но это будет результатом намерений человека, который его использует, а не неотъемлемым свойством межличностного давления как такового.

В широком понимании давление – это универсальная характеристика человеческого взаимодействия всех видов. Иногда мы воображаем, что любая попытка повлиять на другого человека является вторжением или покушением на автономию личности. Это далеко от истины. Когда мы ценим других и наши отношения с ними, мы заботимся об их действиях и переживаниях, и эта забота влияет на способы, которыми мы стараемся помочь им. Таким образом, давление, которое мы используем в общении с кем-то, является показателем значимости для нас этого человека. У нас нет намерения как-то повлиять на человека лишь тогда, когда мы к нему равнодушны.

У давления есть множество форм и степеней интенсивности. Например, здесь представлены четыре возможных ответа психотерапевта на одно и то же высказывание пациента. Разница заключается в том, сколько давления они в него привносят:

Эпизод 4.1

Клиент – Джой Линдсей, психотерапевт – Джо Бриджмен

К-1. Ну, я и сказала ему, что мне надоело, я устала от его постоянных жалоб на то, какая я, и если он не прекратит, я уйду и… (Она сбивается, видно, что ей неуютно.) Ну, во всяком случае, думаю, что мне пора было на чем-то остановиться и… (снова кажется, что она потеряла нить и сидит, напрягшись).

П-1А. Сейчас ты выглядишь такой несчастной, Джой. Что происходит у тебя внутри?

П-1Б. Гм-хмм… (Терпеливо ждет.)

П-1В. Если ты будешь останавливаться каждый раз при подходе к чему-то неприятному, то ты просто не дашь психотерапии хоть как-то помочь тебе.

П-1Г. Скажи мне, пожалуйста, на что похоже то, что происходит внутри тебя, когда у тебя вот так «кончается завод»?

Итак, какой из ответов правильный?

Естественно, правильным может быть каждый ответ или не один из них. Это зависит от множества причин. Например, если это происходит в первые минуты первого интервью Джой с психотерапевтом, то терпение (П-1Б), наверное, подходит. Если это 37-е интервью с Джой и Джой постоянно останавливается, удерживая себя от выражения любых рвущихся на волю эмоций, то, возможно, ближе будет искренняя конфронтация (П-1В). Между этими моментами есть места, когда фокусирование внимания на чувствах Джой (П-1А) или приглашение ее к раскрытию своих внутренних переживаний (П-1Г) будут наиболее полезны.

Цель этой демонстрации – показать, что существует диапазон возможностей: от того, чтобы дать Джой возможность продолжать говорить так, как она хочет, и до серьезного усилия, направленного на то, чтобы изменить следующую реплику Джой. Эта шкала межличностного давления описывает, насколько сильно мы «давим» на человека, с которым говорим, насколько мы стараемся воздействовать на то, что он чувствует, думает, говорит или делает, так, чтобы в результате получилось что-нибудь отличное от того, что было бы, если бы мы вообще ничего не сказали.

Если рассмотреть ответы психотерапевтов в терминах шкалы межличностного давления, то П-1Б – минимальная степень давления, следующая – П-1Г, затем – П-1А и, наконец, П-1В – самая сильная степень давления. Прямо сейчас, в начале, давайте очень четко уясним: эта шкала никоим образом не является шкалой хороших/плохих ответов. В психотерапии есть место всем степеням межличностного давления. Искусство состоит в том, чтобы знать, насколько, когда и как его применять.

Представьте себе клавиатуру, на которой «клавишами» служат разные ответы психотерапевта, как на рис. 4.1[30]30
  Клавиатура читается справа налево по номерам октав. Это связано с тем, что октава слушания ассоциируется с сопрано, а октава требования – с басом; эстетически это оправданно, но слегка непривычно для нашего обычного направления чтения (слева направо). – Примеч. авт.


[Закрыть]. Чтобы освоить метафору в полном объеме, мы можем представить, что весь диапазон межличностного давления делится на четыре октавы. Как и на музыкальной клавиатуре, восьмая нота одной октавы является первой нотой следующей. Это подчеркивает то, что между разными сегментами общей шкалы нет резких границ. Точно так же нам необходимо помнить, что существует бесконечное количество возможных градаций и вариаций. Черные клавиши на клавиатуре представляют некоторые из них.

Рис. 4.1. Клавиатура межличностного давления и четыре основные октавы (виды) интенсивности давления

Каждая октава состоит из ответов, которые содержат примерно одинаковое «количество» (степень) воздействия. Таким образом, мы говорим о первой четверти клавиатуры как о такой, в которой психотерапевт в основном слушает. Вторая организуется вокруг попыток руководить, третья включает инструктирование, и наиболее интенсивно давление в той четверти, где психотерапевт требует от пациента каких-то изменений. Эти термины скорее обозначают, чем ограничивают, т. е. не каждый ответ в соответствующей октаве будет соответствовать этим характеристикам.

Вербальное и невербальное

Как уже говорилось в первой главе, большая часть моих предположений относится к вербальной части психотерапии. Она лучше поддается описанию в книге. Но необходимо четко понимать: невербальная коммуникация является принципиально неотъемлемой частью реального разговора. Внимательные психотерапевты знают, что их собственный язык тела – мимика, жесты, позы, характеристики речи – очень много рассказывают пациентам о самих психотерапевтах, и они очень внимательно следят за коммуникацией своих пациентов по тем же самым каналам.

Слова о важности невербального приобретают особую значимость, когда мы приступаем к концептуальному разговору об обычных степенях давления в различных ответах психотерапевтов. В реальном клиническом использовании всякий конкретный ответ может быть выражен так, что будет принадлежать к любой точке шкалы. Часто невербальное сопровождение произносимых слов меняет степень вложенного давления. Например, молчание, самая слабая «клавиша», временами может оказывать очень сильное давление.

К-А. Док, я в отчаянии. То есть вы должны помочь мне. Я не могу больше. Пожалуйста, скажите мне, что делать. Пожалуйста!

П-А (бесстрастное молчание).

Хотя трудно себе представить случай, когда такое молчание можно счесть подходящим ответом для этого обезумевшего пациента, пример демонстрирует, что молчание, т. е. отказ ответить открыто, может быть сам по себе сильным межличностным давлением.

ТАБЛИЦА 4.1. Краткое содержание шкалы межличностного давления

Основные отличительные черты шкал межличностного давления кратко представлены в табл. 4.1. Теперь мы рассмотрим каждую из октав, чтобы проиллюстрировать возможные ответы и их использование. Внутри каждой октавы примеры ответов расположены по мере возрастания давления.

Наиболее фундаментальным умением психотерапевта является продуктивное слушание. Все остальное, что делает психотерапевт, опирается на его развитую способность слышать одновременно на многих уровнях. Такое слушание представляет собой нечто существенно большее, чем пассивное фиксирование – это динамическая готовность, которая включает многие модальности чувств, а также интуицию, рефлексию и специально развиваемую эмпатию.

Эту октаву межличностного давления определяют по форме ответов, в которых буквальное содержание вторично по отношению к содержащемуся в них мощному посланию к пациенту. Психотерапевт призывает его использовать психотерапевтическую возможность наиболее полно сказать то, что ему нужно высказать.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Мне интересно то, что ты хотел бы сказать. Я пытаюсь понять это полностью. Я принимаю сейчас твои слова без того, чтобы обязательно согласиться или не согласиться. Просто скажи все это так, как ты хочешь».

Соотношение количества высказываний: пациента побуждают говорить значительно больше, чем говорит психотерапевт. Последний в основном старается поддержать наиболее полное самовыражение пациента и редко привносит в разговор свои собственные взгляды и размышления.

Субъективность: пациент сам в целом определяет, насколько глубоко ему погружаться в субъективное, хотя психотерапевт может выборочно отвечать на возникающие моменты погружения (см. раздел III «Влияние на субъективное»).

Открытое убеждение: психотерапевт избегает любых таких попыток, специально стараясь продемонстрировать свободу пациента продолжать то, что он выбрал.

Роль психотерапевта: задачи психотерапевта состоят в том, чтобы стимулировать самовыражение пациента, добиваться, чтобы оно было как можно более подробным, показывать искреннее принятие права пациента на собственные взгляды, а также получить такую информацию и составить себе такое впечатление, которые были бы полезны на других этапах работы.

Примеры типичных форм ответов

Молчание: психотерапевт не говорит, но всем своим поведением старается передать принятие и понимание, которые должны помочь самовыражению пациента.

Наведение мостов: это звуки, которые мы все произносим, когда внимательно слушаем, и которые мягко дают говорящему понять, что его поддерживают: «Угу». «Мммм». «Я понимаю». «Да» (не как ответ на вопрос).

Перефразирование: психотерапевт возвращает пациенту некоторые из его последних высказываний. Часто это сопровождается использованием синонимов некоторых слов пациента, хотя это никоим образом не является необходимым. Эта форма ответа особенно полезна, когда пациента захлестывают эмоции, но она же может быть и совершенно непродуктивна, если используется попугайски, монотонно, механически.

В этом разделе примеры представляют собой высказывания одних и тех же людей в пределах одного и того же содержания, чтобы дать читателю возможность ухватить контекст. Только не надо считать, что этот диалог представляет собой образец желательного или нежелательного использования ответов этих уровней в реальной практике.

Вот один из примеров приемлемого использования перефразирования:

Эпизод 4.2

К-3. Я пыталась. Бог свидетель, я старалась, как могла, но, мне кажется, ничего не помогает (вздыхает, качает головой).

П-3 (понимающий тон). Кажется, что ничего не помогает.

П-4. Ну да. Честно говоря, иногда мужество меня совершенно покидает, и я чувствую, что все безнадежно.

Подведение итога: психотерапевт сводит воедино несколько связанных положений из того, что рассказал пациент, и возвращает их пациенту, чтобы продемонстрировать понимание.

П-5. Джой, ты много раз пыталась, и тебе кажется, что ты не можешь до него достучаться. Ты думаешь о том, чтобы уйти, чтобы все бросить. Иногда ты просто впадаешь в отчаяние.

К-5. Ох, да, все так. Именно так все и обстоит.

Рис. 4.2. Примеры форм ответов, типичных для слушания, или первой октавы межличностного давления

Иногда психотерапевт пытается учить или интерпретировать пациента, используя суммирующие высказывания. Хотя временами это, конечно же, возможный шаг, необходимо осознавать, что, поступая так, выходишь за пределы слушания. Это оказывает гораздо больше давления (происходит переход на инструктирование, т. е. на третью октаву).

Побуждение говорить: психотерапевт дает общие подбадривающие комментарии, которые не ведут в каком-то определенном направлении, а побуждают пациента продолжать процесс: «Вы делаете это прекрасно, продолжайте…», «Я понимаю, вы выражаетесь отчетливо и ясно».

Отражение очевидного: психотерапевт понятными словами выражает чувства или отношения пациента, которые были видны в его поведении, но до этого момента лишь подразумевались, а не выражались явно. Это особенно полезно с теми пациентами, которые с трудом осознают собственные эмоции или взгляды. Кроме того, нужно отдавать себе отчет в том, что использовать эту форму для попытки раскрыть неосознаваемый материал – значит выйти за рамки слушания. В этой октаве говорить можно лишь о тех переживаниях пациента, которые проявляются настолько явственно, что пациент с готовностью признает их, если психотерапевт их называет.

К-6. Вчера вечером я с ним снова разговаривала, но он даже не захотел пошевельнуться. Он действительно меня даже не слышал (тяжело вздыхает). Я еще ужасно не хочу сдаваться, потому что… ну, иногда мы…

П-6. Когда ты так разочарована, как сейчас, ты думаешь о том, как это бывает в другие моменты.

Предложение расширить высказывание: психотерапевт обращается к тому, что пациент уже затронул в разговоре и побуждает пациента больше сказать по этой теме или об этом чувстве. Если психотерапевт не хочет переходить границ слушания, ему нужно позаботиться о том, чтобы оставаться в рамках сказанного пациентом и не вводить какие-то новые темы.

П-7. Джой, ты говоришь, что иногда чувствуешь «отчаяние». Не могла бы ты сказать об этом побольше?

Открытые вопросы: это вопросы, которые почти не ограничивают ответ пациента – ни прямо, ни косвенно: «Что, как вы считаете, мне важно понять о вас?», «Скажите, о чем вы думали с тех пор, как мы с вами разговаривали последний раз?» (приглашение, которое по форме не содержит вопроса, но, по сути, является именно вопросом).

Резюме

Слушание – это такой способ ведения беседы, при котором основная нагрузка в разговоре приходится на пациента, тогда как психотерапевт ограничивается подбадриванием, принятием и наблюдением (для себя). Так как достоинство слушания заключается в том, что оно дает наименее искаженный вмешательством извне взгляд на то, как пациент представляет себя и видит свой мир, этот подход приносит пользу на многих этапах глубинной психотерапевтической работы, особенно часто в следующих трех случаях:

а) когда психотерапевт собирает информацию об окружении клиента, его заботах, эмоциональной жизни и тому подобных вещах;

б) когда психотерапевт осмысливает то, что уже сделано к этому моменту, наблюдает эффекты каких-либо интервенций или пытается выбрать направление дальнейших действий;

в) когда пациент научился производить внутреннее исследование и не нуждается в частых вмешательствах психотерапевта.