Текст книги "Время генома: Как генетические технологии меняют наш мир и что это значит для нас"

Почему бактерии, вызывающие туберкулез, медленнее растут в горах – не вполне понятно. Этим бактериям нужен кислород, и они растут чуть медленнее на больших высотах и, соответственно, подрывают здоровье своего хозяина чуть меньше в условиях высокогорного разреженного воздуха. Другие возможные причины – сниженное количество кислорода влияет на pH в легких (меняется кислотность среды) или на высоте, где воздух более разрежен, кожа получает больше ультрафиолета. По-видимому, некоторым пациентам, чтобы выжить, просто нужно было уехать из толчеи промышленных городов с загрязненным воздухом. Кроме того, может быть, эти вылечившиеся пациенты были просто теми 30 %, которые, по современным оценкам, выживают без лечения антибиотиками{14}14
  Edine W. Tiemersma et al., “Natural History of Tuberculosis: Duration and Fatapty of Untreated Pulmonary Tuberculosis in HIV Negative Patients: A Systematic Review,” PLOS One 6, no. 4 (2001): e17601, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3070694/


[Закрыть].

Вполне вероятно, что лечение было вообще неэффективно. Одним из его побочных эффектов оказалась высотная болезнь. В те времена, когда автомобили и самолеты еще не стали доступным средством передвижения, долгий путь в санаторий, а затем высотная болезнь, вероятно, способствовали отбору наиболее здоровых пациентов. После открытия противотуберкулезных антибиотиков, которые были значительно эффективнее, высокогорное лечение с помощью хорошего ухода стало в значительной степени неактуальным, и санатории закрылись или были перестроены в дома отдыха.

Поскольку жизнь в высокогорном районе могла ухудшить состояние Розалинд, я оказался в необычной ситуации и сказал ей, что, несмотря на выхлопные газы, табачный дым и промышленное загрязнение воздуха, весьма вероятно, что переезд в Нью-Йорк, который расположен на уровне моря, полезен для ее здоровья (при условии, что она не выходит на проезжую часть, когда там носятся лихачи-таксисты). Кроме того, тем, у кого есть мутантный ген семейной параганглиомы, настоятельно не рекомендуется курить. Курение табака или электронных сигарет не только снижает содержание кислорода в легких, но и заставляет рецепторы мозга приспособиться к более низкому уровню кислорода. Разумеется, важно также избегать пассивного курения (к счастью для нее и других, курение в ресторанах и магазинах Нью-Йорка теперь запрещено законом).

Лучшее нападение – это защита. Чтобы Розалинд могла вести прежний образ жизни и оставаться успешной работающей матерью, ей нужно стараться избегать стрессов, при которых может учащаться сердцебиение, выделяться пот, возникать паника и т. д., то есть появляются все те симптомы, которые мучили ее двоюродного брата. Конечно, это сложно, поскольку у каждого из нас иногда случаются такого рода приступы, например когда вам одновременно звонят начальник и детская няня, а вы в это время пытаетесь маневрировать в плотном транспортном потоке. Но если панические приступы возникают спонтанно, без каких-либо провоцирующих факторов, надо провести обследование, чтобы проверить, не повышен ли уровень веществ, выделяемых параганглионарными клетками.

У другой пациентки, Терри, после 30 лет появились приступы, которые начинались с довольно слабых проявлений, но за последующие два с половиной года быстро прогрессировали. Даже когда она занималась самыми обычными делами, например пылесосила в гостиной, периодически на нее накатывало волнение, так что все ее тело становилось напряженным и зажатым. Ее руки начинали дрожать, как у пожилой женщины. Сердце ускорялось, и каждый его удар отдавался в висках. Она начинала задыхаться, лицо бледнело, она была на грани обморока. Чтобы облегчить свое состояние, она бегала трусцой, ездила на велосипеде или занималась на беговой дорожке.

В этом случае упражнения оказались полезными для ее здоровья весьма неожиданным и непрямым способом. От бега на асфальте у Терри появилась боль в правом тазобедренном суставе – это частая проблема у тех, кто занимается бегом в Манхэттене. Она вынуждена была обратиться к услугам спортивной медицины и сделать МРТ больного сустава. В углу снимка внимательный рентгенолог из нашей больницы случайно заметил светло-серое пятно на верхней части правой почки. Это пятно оказалось близким родственником параганглиомы – феохромоцитомой. Терри была убеждена, что ее приступы были чистой психосоматикой, стандартным последствием современной городской семейной жизни в наше тревожное время. Многие люди, не подозревающие о наличии у себя подобных опухолей, чувствуют себя неловко, потому что им говорят, что все проблемы у них в голове.

С одной стороны, феохромоцитома – это не повод для радости, но, с другой стороны, Терри испытала облегчение, узнав, что ее приступы имеют определенную физиологическую причину и, кроме того, болезнь поддается лечению. Она вспоминает, что, проснувшись после операции, впервые за многие годы почувствовала облегчение и возможность отдохнуть. С тех пор у Терри все хорошо, новые опухоли у нее не появляются.

Пациентам, у которых была параганглиома или феохромоцитома, мы рекомендуем в дальнейшем регулярно обследоваться, чтобы не пропустить новую параганглиому на ранней стадии, еще до появления симптомов. Для них мы проводим ежегодный осмотр и МРТ, чтобы заметить подозрительные комочки и вздутия, так же, как мы это делаем для некоторых пациентов с наследственной формой рака молочной железы. С помощью МРТ мы осматриваем все тело, кроме головы, рук и ног.

Розалинд узнала, что у нее мутация SDHB, когда была на 20-й неделе беременности. Имея хорошее образование и сложную работу в области корпоративных финансов, она поняла, что с помощью новейших технологий репродуктивной генетики можно оценить риск появления семейной параганглиомы у будущего ребенка. На сегодняшний день мы можем проверить наличие этой мутации у плода, просто взяв кровь у матери, и нам не нужно вводить длинную иглу в матку или проводить другие инвазивные процедуры.

Для тех, кто хочет завести детей, существует целый ряд вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые помогают все большему числу семей, и в том числе семьям, в которых есть какая-нибудь из 3000 или 4000 мутаций, связанных с развитием заболеваний.

Метод основан на потрясающей возможности соединить в чашке Петри сперматозоиды с яйцеклетками, погруженными в специальную жидкую среду. ВРТ возникли во времена технологической революции 1960–1970-х гг., когда появилась возможность выращивать клетки человека вне организма. При использовании этого метода сперму смешивают с яйцеклетками и помещают чашку Петри в инкубатор, где поддерживается температура и необходимый уровень кислорода, чтобы условия были такими же, как в матке. На следующий день проверяют, произошло ли оплодотворение. Если ядро клетки разделилось, такая клетка теперь называется зиготой, и из нее будет развиваться плод. Клетки продолжают делиться. Через пять-шесть дней после искусственного оплодотворения получается полый шарик из сотен клеток. На одной его стороне – клетки, которые потом станут плодом, а на другой – клетки, из которых сформируется плацента, через нее эмбрион будет питаться, пока не родится.

Первый ребенок, зачатый с помощью искусственного оплодотворения, родился более 30 лет назад, в 1978 г. С тех пор во всем мире более 4 млн здоровых и успешно завершившихся беременностей начинались с оплодотворения in vitro (в пробирке). Предполагали, что к 2000 г. детей «из пробирки» будет больше, чем детей, зачатых естественным, «традиционным» способом, и ВРТ заменит собою секс, но такие прогнозы оказались слишком оптимистичными, ну или пессимистичными, в зависимости от того, с какой стороны посмотреть. Однако как минимум один выдающийся генетик, Ли Сильвер из Принстонского университета, публично сказал, что «в будущем люди не станут использовать секс для размножения. Это [при наличии пренатального[8]8
  Имеется в виду, конечно, преимплантационное тестирование. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] генетического тестирования] станет слишком опасным»{15}15
  “Breeding Out Disease,” transcript, CBS News, October 26, 2014, http://www.cbsnews.com/news/breeding-out-disease-with-reproductive-genetics/


[Закрыть].

Сейчас в США и Европе около 2 % детей рождается с помощью ВРТ. Первоначально были сомнения, не повысится ли количество осложнений при беременности и нет ли каких-то долгосрочных последствий для таких детей. И действительно, в некоторых ранних исследованиях была показана связь ВРТ с медицинскими проблемами у детей. В большинстве этих исследований участвовало относительно небольшое количество детей. Не так давно, около 10 лет назад, появились статьи, где было высказано предположение, что такие технологии в принципе могли бы способствовать возникновению проблем, связанных с геномным импринтингом у плода (который был описан ранее в этой главе). При искусственном оплодотворении в хромосомах обоих родителей могла бы запускаться экспрессия генов, связанных с ростом, а это приводит к детскому раку и разным формам гипертрофии.

В большинстве медицинских статей, где авторы описывают результаты исследований, в конце имеется фраза: «Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эти результаты на большей выборке». К сожалению, популярные СМИ, например телевидение, хватаются за эти предварительные исследования, подавая их результаты как установленный факт, хотя это действительно всего лишь предварительные данные. Статистический анализ научных и медицинских данных неизбежно выдает предварительные результаты, полученные в ходе небольших исследований, которые затем могут и не подтвердиться для более крупных и разнообразных групп людей (это так называемые ложноположительные результаты). Первоначальные небольшие исследования нужны, поскольку играют роль канареек в угольной шахте, гарантируя, что если проблемы имеются (истинноположительные результаты), то они будут быстро обнаружены.

По законам статистики, практически невозможно избежать получения ложноположительных результатов на ранних исследованиях с маленьким объемом выборки. Внутри сообщества мы могли бы договориться о критериях так, чтобы получалось меньше ложноположительных результатов, но тогда мы рискуем пропустить истинноположительные. Появление ложноположительных результатов в небольших медицинских исследованиях – неизбежное зло. И это одна из причин, почему правительственным организациям вроде Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов часто приходится вмешиваться, чтобы помочь оценить все имеющиеся доказательства (или их отсутствие) и решить, нужно ли как-то регулировать эту область, например запретить какие-то процедуры или лекарственные средства.

Теперь, когда на протяжении уже нескольких десятков лет рождаются дети, зачатые с помощью ВРТ, накопилась более надежная статистика. На больших выборках не обнаружилось доказательств того, что ВРТ связаны с повышенным уровнем заболеваний, обусловленных нарушением геномного импринтинга. Однако что касается более долгосрочных последствий, таких как рак у взрослых, диабет, аутоиммунные или какие-то другие заболевания, в том числе и более редкие, то здесь, чтобы увидеть результат, придется еще подождать.

При высоком риске генетического заболевания эмбрион можно обследовать с помощью методики, которая называется преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Для этого используется «вспомогательный хетчинг»: специалист с помощью лазера, химических веществ или даже очень тонкой стеклянной иглы может проколоть наружную оболочку эмбриона, полученного с помощью искусственного оплодотворения. Затем из тех клеток, которые в будущем должны образовать плаценту, через полученное отверстие можно аккуратно забрать до двух-трех и провести секвенирование генетического материала, чтобы найти определенные мутации. После такой процедуры эмбрионы обычно выживают, но из них с большей вероятностью могут развиться однояйцовые близнецы. Те эмбрионы, у которых с помощью генетических тестов обнаруживаются вредные мутации, не переносят в матку.

Поскольку любая технология несовершенна, при современных методах ПГТ вероятность пропустить рецессивное генетическое заболевание (когда обе копии гена повреждены мутацией и ни одной здоровой копии нет) примерно два из 100, а вероятность пропустить доминантное генетическое заболевание (когда достаточно одной копии гена с мутацией) примерно один из десяти[9]9
  В настоящее время точность ПГТ выше на порядок, если не на два. Использование комбинации прямой и косвенной диагностики в ПГТ практически исключает риск ошибки. – Прим. науч. ред.


[Закрыть].

В следующем десятилетии мы, вероятно, увидим преимплантационное генетическое тестирование нового поколения, когда фактически появится возможность у эмбриона, полученного с помощью ВРТ, «ремонтировать» гены, вызывающие генетическое заболевание. Недавно фундаментальная наука совершила мощный прорыв, и есть надежные доказательства того, что с помощью технологии CRISPR (произносится «криспер», а расшифровывается как «короткие палиндромные повторы, регулярно расположенные группами») можно исправить генетические дефекты у эмбрионов нескольких модельных видов и в том числе у нечеловекообразных обезьян. Это недорогая и удивительно эффективная технология редактирования генов, она достаточно проста, чтобы можно было использовать ее буквально в тысячах лабораториях по всему миру. Эта технология позволяет редактировать изменения в последовательности ДНК, помогая и при рецессивных, и при доминантных генетических заболеваниях. Сейчас можно получить эмбриональные стволовые клетки пациента, исправить их с помощью CRISPR, а потом размножить в лаборатории и использовать для того, чтобы сгладить проявление генетических заболеваний, от которых страдают трудно поддающиеся лечению нервная и сердечная ткани. Кроме того, можно будет вносить изменения в сперматозоиды и яйцеклетки, чтобы ослабить бремя генетических заболеваний у будущих поколений{16}16
  David Baltimore et al., “A Prudent Path Forward for Genomic Engineering and Germpne Gene Modification,” Science 348, no. 6230 (March 19, 2015): 36–38, doi:10.1126/science.aab1028.


[Закрыть].

CRISPR – это ген иммунной системы бактерий, которая защищает их от внедрения вирусов. Его называют также Cas9, и впервые он был описан в 1987 г. Поскольку его предназначение было не вполне понятно, первоначально считалось, что Cas9 – незначимый участок ДНК без какой-либо функции. Теперь мы знаем, что эти гены могут применяться для того, чтобы в прямом смысле редактировать гены человека и других видов. CRISPR умеет перерезать обе нити ДНК, его можно вводить в оплодотворенную яйцеклетку вместе с РНК-проводником, который может быть разным в зависимости от того, какие требуются изменения в геноме. Эту систему применяли для лечения мышей с генетическим заболеванием печени. Китайские ученые использовали CRISPR для внесения изменений в нормальные эмбрионы обезьян и получили животных с искусственными мутациями в трех разных генах, участвующих в работе иммунной системы и развитии диабета. У новорожденных обезьянок внесенные с помощью CRISPR изменения были обнаружены в большинстве, хотя и не во всех клетках, поскольку CRISPR-белок обычно не начинает свою работу, пока одноклеточный эмбрион не начнет делиться. И в результате секвенирования генома новорожденных обезьян не было обнаружено никаких нежелательных мутаций в других участках генома.

Впоследствии китайские генетики из Гуанчжоу опубликовали работу, в которой описывалось, как впервые с помощью CRISPR был отредактирован геном человеческих эмбрионов – ученые исправляли мутацию в бета-глобине, которая вызывает заболевание бета-талассемию. Однако в этом исследовании они работали исключительно с теми эмбрионами, которые уже предназначались для уничтожения, их нельзя было бы дорастить и выносить с помощью суррогатной матери. Как бы то ни было, в результате этого исследования выяснилось, что существующая сейчас CRISPR-технология не работает с человеческими эмбрионами так хорошо, как ожидалось. У многих эмбрионов CRISPR не исправил мутацию в бета-глобине. Но, что еще хуже, с помощью полногеномного секвенирования были обнаружены новые мутации, произошедшие в нецелевых участках, в том числе мутации в гене дельта-гемоглобина, у которого ДНК-последовательность схожа с бета-гемоглобином. В целом трудно предсказать, какими были бы последствия таких побочных мутаций, если бы эмбрионам позволили дальше развиваться.

Поскольку эта технология потенциально может стать мощным инструментом для редактирования генома, многие ученые, и в том числе создатели методики, выступили за введение полного запрета на ее применение на эмбрионах, пока врачи, ученые, правительство и общественность не определят все возможные риски.

Понятно, что многое еще предстоит сделать, тем не менее эта технология уже хорошо развита. Я ожидаю, что в ближайшие десять лет мы услышим о рождении детей, которым успешно отредактировали мутантные гены с помощью CRISPR (вероятно, сначала это будет происходить не в США). Как уже обсуждалось выше для ВРТ и ПГТ, в долгосрочном плане оценить последствия и безопасность редактирования генома с помощью CRISPR мы сумеем, вероятно, только через несколько десятилетий.

У матерей, которые проходят через искусственное оплодотворение и пренатальное тестирование, может возникнуть ряд проблем. Это инвазивная процедура: под контролем УЗИ производится аспирация яйцеклетки, чтобы потом оплодотворить ее in vitro. Хотя по сравнению с некоторыми другими медицинскими процедурами эта – довольно безобидная, психологически она может отпугнуть женщину, которая считает себя здоровой, а совсем не «пациенткой». Другой, более важный вопрос: что думают родители по поводу перспективы рождения более одного ребенка в случае успешной беременности? Поскольку в матку, как правило, переносится несколько оплодотворенных яйцеклеток[10]10
  Такая практика существует в США, но в целом в мире скорее осуждается. Сейчас все сообщества репродуктологов призывают переходить на перенос эмбрионов только по одному. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] и из каждой может развиться ребенок, при ВРТ часто бывают многоплодные беременности, а у двух женщин даже родилось по восемь детей (восьмерняшки).

Кроме того, проблема, которая, видимо, не будет решена в США, – высокая стоимость процедуры. Несколько попыток использования ВТР запросто могут стоить десятки тысяч долларов. Некоторые расходы можно покрыть страховкой. Если преимплантационное генетическое тестирование производится в США, к этой сумме обычно добавляется от $3000 до $5000, при этом в медицинских центрах в Азии стоимость ниже.

Эти процедуры могут привести и к осложнениям. Примерно две из сотни попыток забеременеть с помощью ВРТ заканчиваются госпитализацией из-за синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Легкая форма СГЯ возникает примерно в четверти случаев применения ВРТ. Из-за гормонов, которые вводятся для стимуляции овуляции, яичники увеличиваются и возникает боль в животе, начинается общая воспалительная реакция с повышением количества лейкоцитов, вздутие живота, спазмы и тошнота. Тяжелый СГЯ возникает примерно в одном случае на каждую тысячу попыток использования ВРТ (а женщина, чтобы забеременеть, может предпринять пять, шесть и более попыток). Из-за повышенного уровня гормонов в печени вырабатываются белки фибриногены, которые могут вызывать образование мелких и крупных тромбов в разных частях тела. Иногда это приводит к катастрофическим последствиям. СГЯ может вызвать отказ почек и легких и в экстремальных случаях приводит к смерти матери и плода. Некоторые ученые и врачи считают, что использование высоких доз половых гормонов может повышать риск развития у матери рака молочной железы, матки и яичников, но все не так просто, поскольку определенные сочетания половых гормонов могут играть защитную роль, а другие, наоборот, усиливать риск. Кроме того, женские половые гормоны на самом деле могут снизить вероятность появления других злокачественных опухолей, таких как рак толстой кишки. За несколько десятилетий в исследованиях до сих пор не было выявлено четкой связи между использованием ВРТ и риском развития рака у матери.

В целом эти проблемы, неудобства и затраты могут отпугнуть родителей, имеющих генетические мутации и заинтересованных в использовании ВРТ и ПГТ. Пока что при опросе пар с высоким риском генетических заболеваний от 25 до 75 % сказали, что предпочли бы попробовать более простой вариант: рискнуть пойти естественным путем и сделать аборт, если окажется, что ребенок получил опасную мутацию. В разных исследованиях очень различалась заинтересованность в ВРТ и ПГТ (в среднем этим заинтересовалась примерно половина пар), что говорит о том, что это решение личное и субъективное.

ВРТ и ПГТ очень привлекательны. Эти технологии могут дать родителям возможность сделать то, чего многие хотят больше всего на свете: значительно улучшить качество жизни своих детей, детей своих детей и детей детей своих детей.

Рассмотрим случай Дакшины и Рамы Венатарам{17}17
  Shailaja Gada Saxena and Dhananjaya Saranath, “Single-Cell Polymerase Chain Reaction-Based Pre-Implantation Genetic Diagnosis Using Fragment Analysis for B-Thalassemia in an Indian Couple with B-Globin Gene Mutations,” Journal of Human Reproductive Sciences 5, no. 3 (September – December 2012): 289–92, PMC3604838.


[Закрыть]. Ему было 23, ей 24 года, и они были женаты уже два года, когда родился их первый ребенок, девочка Ванани с рецессивным генетическим заболеванием, которое называется большая бета-талассемия. Это заболевание возникает из-за мутации в гене бета-глобина, одного из двух основных компонентов гемоглобина. Гемоглобин – один из наиболее интенсивно вырабатываемых белков в человеческом организме. Он непосредственно связывается с кислородом. Красные кровяные клетки, переносящие кислород по организму, буквально набиты гемоглобином, в процессе эволюции они утратили свои ядра и ДНК, чтобы в них помещалось больше гемоглобина, который связывается с кислородом. У Ванани была одинаковая однонуклеотидная мутация в обеих копиях гена, отвечающего за синтез бета-глобина – составной части гемоглобина. Поскольку известно более 200 мутаций бета-глобина, похоже, что ее родители были в кровном родстве, у них был общий предок.

У больных большой бета-талассемией, таких как Ванани, развивается тяжелая форма анемии, ткани их организма не получают достаточно кислорода. Им нужны регулярные переливания крови, примерно раз в месяц, чтобы увеличить количество работающих красных кровяных клеток, переносящих кислород к месту назначения. Поскольку нормально работающий гемоглобин использует железо, чтобы захватывать кислород в легких и высвобождать в разных частях тела, переливания крови приводят к накоплению железа в печени, костном мозге, селезенке и других органах и нарушению их работы. И хотя для выведения железа из организма пациентам можно дополнительно давать хелаторы – препараты, связывающие железо, дети с большой бета-талассемией обычно отстают в росте и у них много медицинских проблем. В целом качество их жизни значительно страдает, а ее продолжительность в среднем составляет 28 лет. Примерно у каждых трех индийцев из 100 есть мутантная копия гена бета-гемоглобина, поэтому дети с бета-талассемией рождаются довольно часто.

Дакшина и Рама хотели бы иметь большую семью. В последующих двух беременностях у плода тоже обнаруживалась большая бета-талассемия. Поскольку у них уже был тяжелый эмоциональный опыт ухода за больным ребенком, они прервали эти беременности. Для следующего зачатия они решили использовать искусственные технологии и генетическое тестирование. Дакшина сделала две попытки. Во время первой успешно извлекли четыре яйцеклетки. Две из них оказались незрелыми, и их нельзя было использовать. Из двух успешно оплодотворенных яйцеклеток одна оказалась с большой бета-талассемией (с парой мутантных генов, по одному от каждого родителя), поэтому ее не использовали. Подсаживание второй оплодотворенной яйцеклетки не привело к беременности. Поскольку первая попытка искусственного оплодотворения оказалась неудачной, через пять месяцев попытались снова. На этот раз получили четыре эмбриона. ПГТ показала, что у каждого из них один (доминантный) нормальный и один (рецессивный) мутантный ген бета-глобина, значит, у детей, которые могут получиться из этих эмбрионов, заболевания не будет. Было подсажено три эмбриона, и это привело к успешной беременности и рождению одного ребенка.

Существует единое мнение, что преимплантационное генетическое тестирование детских наследственных заболеваний, которые приводят к значительным страданиям и преждевременной смерти, должно стать широкодоступным. И более чем три четверти всех родителей, столкнувшихся с такой ситуацией, заинтересовались этой технологией.

Однако нет согласия по вопросу использования ВРТ и ПГТ для выявления наследственных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, таких как синдром семейной параганглиомы, выявления носительства гена рецессивного заболевания или даже менее тяжелых форм бета-талассемии, когда продолжительность жизни может достигать и 60 лет.

Этическая комиссия Американского общества репродуктивной медицины, объединяющего врачей, оказывающих эти услуги, в 2013 г. постановила, что «ПГТ болезней, проявляющихся во взрослом возрасте, этически допустима, как часть репродуктивной свободы»{18}18
  Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine, “Use of Preimplantation Genetic Diagnosis for Serious Adult Onset Conditions: A Committee Opinion,” Fertipty and Steripty 100, no. 1 (July 2013): 54–57, http://www.asrm.org/globalassets/asrm/asrm-content/news-and-pubpcations/ethics-committee-opinions/use_of_preimplantation_genetic_diagnosis_for_serious_adult-onset_conditions-pdfmembers.pdf .


[Закрыть]. Не известно точное количество родителей, использовавших ВРТ/ПГТ для заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, эта процедура не регулируется в США ни на уровне штата, ни на федеральном.

В США, Европе и Японии ПГТ наследственных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, широко распространено. В настоящее время существуют серьезные разногласия среди общественности, различных медицинских учреждений и отдельных врачей о том, в какой степени возможные риски ПГТ перевешиваются преимуществами от предотвращения серьезных заболеваний, которые могли бы и не проявиться в течение жизни.

Среди аргументов в поддержку использования ПГТ для серьезных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, приводятся такие: право родителей на репродуктивный выбор, медицинская польза от предотвращения передачи наследственных заболеваний, возможные социальные выгоды от снижения общего уровня заболеваемости. Кроме того, для родителей это возможность избежать угрызений совести, что они были недостаточно хорошими родителями и не сделали всего, что можно было сделать для улучшения жизни своих детей. Для собственного спокойствия семейные пары стараются сделать все возможное, чтобы уменьшить неуверенность и страх, которые могут омрачить детские годы их сыновей и дочерей, если дети знают, что, скорее всего, серьезно заболеют во взрослом возрасте. Родители могут опасаться «синдрома выжившего», который иногда возникает у детей, знающих, что у них не будет наследственного заболевания, которое есть у их братьев и сестер{19}19
  Там же.


[Закрыть] С другой стороны, Американская академия педиатрии сейчас рекомендует не проводить генетические тесты на неизлечимые заболевания, проявляющиеся во взрослом возрасте, пока дети не достигнут совершеннолетия{20}20
  American Academy of Pediatrics, “Ethical and Popcy Issues in Genetic Testing and Screening of Children,” Pediatrics 131, no. 3 (March 2013), http://pediatrics.aappubpcations.org/content/pediatrics/131/3/620.full.pdf .


[Закрыть].

В отдельных случаях у родителей разные требования для себя и для своих детей. Например, некоторые люди, у чьих родителей была болезнь Хантингтона, по личным или страховым причинам не хотят знать, получили они эту мутацию или нет. Однако они хотят на всякий случай использовать ВРТ и ПГТ при планировании своих детей (внуков людей с болезнью Хантингтона и детей тех, у кого вероятность унаследовать мутантный ген была 50 %), чтобы предотвратить передачу мутации{21}21
  K. Sermon, “Preimplantation Genetic Diagnosis for Huntington’s Disease with Exclusion Testing,” European Journal of Human Genetics 10, no. 10 (2002): 591–98.


[Закрыть]. С этической точки зрения медицинские работники могут оказаться в сложной ситуации, если выяснится, что у родителей, пришедших за ВРТ/ПГТ, нет мутантного гена, то есть им на самом деле не нужна помощь репродуктивных технологий, но врачи не имеют права сказать об этом, поскольку это не соответствует желанию пациентов.

Часто ВРТ /ПГТ используют, чтобы предотвратить передачу следующему поколению наследственного заболевания, которое нельзя излечить, но при котором можно улучшить состояние больного. Например, тысячам больных с синдромом Линча проводят частые колоноскопии и хирургические операции, чтобы выявить и предотвратить развитие рака желудочно-кишечного тракта, который возникает примерно у семи из десяти носителей этой мутации, доживших до 70 лет. В качестве химиопрофилактики для дальнейшего снижения риска может использоваться аспирин. Кроме того, хотя у носителей этой мутации риск развития рака желудочно-кишечного тракта выше, прогноз в отношении уже возникшей опухоли лучше, чем у тех, у кого рак появился по другим причинам, например вследствие естественного процесса старения или накопления случайных мутаций. В ближайшие десятилетия, вероятно, произойдет значительное улучшение методов визуализации, позволяющих обнаруживать рак, и появятся новые средства для профилактики и лечения. Кроме того, может получить широкое распространение исправление генома с помощью описанных выше технологий. Поэтому есть серьезные разногласия – нужно ли использовать ВРТ/ПДГ для тех генетических заболеваний, которые проявляются во взрослом возрасте, поскольку существует возможность, что болезнь у носителя мутации так никогда и не разовьется.

Основной аргумент против использования ВРТ/ПГТ для наследственных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, заключается в том, что болезнь может и не возникнуть: на сегодняшний день это надо учитывать вместе со стоимостью и рисками ВРТ и ПГТ. Кроме того, могут быть технические ошибки при проведении диагностики у эмбриона. И более абстрактные соображения: пойдя по этой скользкой дорожке, можно дойти до слишком легкомысленного использования генетических технологий, например для выбора определенного роста, спортивных качеств или интеллекта будущего ребенка{22}22
  S. Baruch, “Preimplantation Genetic Diagnosis and Parental Preferences: Beyond Deadly Disease,” Houston Journal of Health Law & Popcy 8 (2008): 245–70.


[Закрыть]. Идея воспользоваться репродуктивными технологиями для создания «дизайнерских младенцев» звучит как научная фантастика. А вот для чего действительно можно использовать преимплантационное тестирование, хотя это и не так важно, как выявление серьезных детских наследственных заболеваний, так это для выбора пола будущего ребенка.

Тысячелетиями супружеские пары пытались повлиять на то, чтобы у них рождались именно сыновья или дочери, из-за чего возникло множество суеверий. В том числе предлагалось вступать в половые отношения, повернувшись лицом в сторону Северного или Южного полюса (предполагалось, что магнитное поле по-особенному влияет на подвижность сперматозоидов с Y-хромосомой), заниматься любовью в определенные фазы луны или определять время проведения полового акта в зависимости от температуры тела женщины. Существует даже (как уверяют по телевизору) диета, которая якобы повышает вероятность рождения дочери, если в пище много кальция и магния. Однако все это не очень эффективно.

В древних культурах, в том числе в Риме и в Греции, для того, чтобы оставались дети определенного пола, часто совершали детоубийство, обычно просто выбрасывали младенца на произвол судьбы. В одном римском папирусе содержится такое указание: «Я все еще в Александрии… я прошу и умоляю тебя заботиться о наших маленьких детях, и, как только мы получим оплату, я отправлю ее тебе. Если же в это время ты родишь (желаю тебе удачи!) и если это будет мальчик, то пусть живет, а если девочка, выкинь ее»{23}23
  11. N. Lewis, “Papyrus Oxyrhynchus 744,” in pfe in Egypt Under Roman Rule (orig. 1983; Oxford, UK: Clarendon Press, 1985), 54.


[Закрыть].

Знаменитые попытки короля Генриха VIII произвести наследника мужского пола привели, в частности, к созданию англиканской церкви, он отделил свою страну от Римской католической церкви с ее запретом на развод. Став главой только что созданной англиканской церкви Генрих смог аннулировать свой брак с Екатериной Арагонской, которая не смогла родить ему наследника. Археолог Катрина Бэнкс Уайтли и антрополог Кира Крамер в статье, опубликованной в 2010 г., предположили, что Генриху вообще было сложно зачать ребенка, который не умер бы в раннем младенчестве, поскольку умирали дети от всех шести его жен. Они предположили, что у Генриха имелось генетическое нарушение: на поверхности эритроцитов мог присутствовать редкий антиген Kell{24}24
  Catrina Banks Whitley and Kyra Kramer, “A New Explanation for the Reproductive Woes and Midpfe Decpne of Henry VIII,” Historical Journal 53, no. 4 (2010): 827.


[Закрыть]. Если у матери в крови нет такого антигена, у нее может развиться иммунная реакция на плод, у которого антиген есть. Если мать и отец несовместимы по гену Kell, первый ребенок может родиться здоровым, но при каждой последующей беременности от того же отца иммунная система матери будет атаковать плод, что часто приводит к выкидышу или смерти новорожденного. Единственный способ узнать, правы ли авторы, – отыскать и эксгумировать останки Генриха, надеясь, что для секвенирования найдется достаточное количество ДНК, например в кости.