Текст книги "Поговорим о болезни Паркинсона"

Глава 2
Почему я?

В 2004 году я считал себя жертвой невезения. Мне поставили диагноз болезни Паркинсона и сказали, что это заболевание мозга, причина которого неизвестна, что мое состояние будет постепенно ухудшаться и что средство исцеления пока не изобрели. Еще я узнал, что последствия этого заболевания непредсказуемы, но могут включать тремор, падения, нарушение речи, галлюцинации, бред, деменцию и клиническую депрессию.

Поскольку подавляющее большинство людей 60 лет (98 % и более) не страдали от этого недуга, я удивлялся, почему именно я вытянул короткую спичку. «Почему я? – спрашивал я себя. – Что я сделал, чтобы заслужить это? Почему эта коварная болезнь поразила меня?»

Вскоре я понял, что на этот вопрос не было и не могло быть ответа, поскольку он изначально являлся неправильным. Мне показалось более продуктивным сосредоточиться на том, что я теперь считаю правильным вопросом: а почему не я?

До 60 лет я прожил вполне благополучную, удачливую жизнь. Я был воспитан любящими родителями в теплой и заботливой атмосфере, получил хорошее образование и с удовольствием совершенствовался в карьере. У меня была очаровательная любящая жена и четверо верных, отзывчивых, состоявшихся сыновей. До недавнего времени я наслаждался жизнью, на удивление свободной от серьезных проблем со здоровьем.

В конце концов меня осенило, что вопрос «почему я?» основан на ошибочном предположении, что я имею право на жизнь без болезней. Я наконец понял, что у меня нет такого права. У меня не было оснований полагать, что хронические заболевания были припасены исключительно для других людей. На самом деле немногие лучше подходили на роль пациентов с болезнью Паркинсона, нежели я. Немногие были более подготовлены к тому, чтобы справиться с проблемами, приходящими с болезнью.

Я также осознал, что сильно ошибся, считая себя жертвой невезения. В целом моя жизнь была благословлена удачей. Правда, болезнь Паркинсона прервала мою полосу удачи, но не стерла всё предыдущее везение. Я решил попытаться извлечь максимум пользы из карт, что мне сдали, и не тратить больше времени на бесполезные размышления.

В действительности мне даже повезло, что диагноз мне поставили в 2004 году. Управление FDA одобрило проведение операций по глубокой стимуляции мозга (ГСМ) с целью лечения симптомов Паркинсона только двумя годами ранее. При ГСМ, которая сейчас является наиболее широко используемой формой хирургического вмешательства при болезни Паркинсона, нейрохирург помещает два маленьких электрода в точно определенные места в мозге пациента. Затем хирург подключает каждый электрод к проводу, который проходит от электрода под кожей пациента к устройству с питанием от батареи, аналогичному кардиостимулятору, помещенному под кожу на грудной стенке пациента. Затем используется запрограммированное устройство для прицельной стимуляции клеток головного мозга, определенных нейрохирургом{8}8
  Операции по глубокой стимуляции мозга проводятся и в России.


[Закрыть].

Мне провели операцию по ГСМ в 2008 году. Во всяком случае, пока похоже, что она прошла успешно. Я не чувствую себя беспомощным. Сейчас я принимаю меньше лекарств, чем до операции, и мои симптомы не прогрессировали заметно с тех пор.

Я осознаю, что могу справляться с ними. У меня нет возможности избавиться от болезни Паркинсона, но есть возможность преодолеть определенные трудности, связанные с ней.

Более того, я не одинок – у меня есть союзники. Болезнь Паркинсона познакомила меня со многими смелыми, целеустремленными и щедрыми членами сообщества пациентов с болезнью Паркинсона – пациентами и их партнерами, терапевтами и неврологами, которых я, вероятно, не встретил бы, не имей я этой болезни. Вместе с моей семьей и друзьями они оказали мне огромную помощь.

Болезнь Паркинсона открыла передо мной больше дверей, чем закрыла. И хотя я сейчас хожу, а не бегаю, мне, в общем-то, никогда и не нравилось бегать. Теперь я хожу чаще, дольше и с определенной целью: ходьба является частью моей терапии. Кроме того, я узнаю много нового о болезни, о других пациентах, о человеческом мозге и о себе.

Болезнь Паркинсона предоставила мне возможность сделать мою жизнь насыщеннее, побудив меня раньше выйти на пенсию, и теперь я пользуюсь всеми преимуществами этого положения (например, путешествую, пишу и фотографирую), которые я раньше отодвигал на задний план.

Глава 3
Почему болезнь Паркинсона?

Симптомы

В 1817 году лондонский врач по имени Джеймс Паркинсон охарактеризовал состояние, которое теперь называется «болезнью Паркинсона», описав следующие симптомы: тремор, мышечная ригидность{9}9
  Повышенное сопротивление пассивному и активному растяжению мышцы.


[Закрыть], отсутствие (или замедление) движений, трудности при ходьбе и проблемы с сохранением равновесия. Паркинсон определил их как самостоятельное заболевание. Сегодня, спустя два столетия, несмотря на то, что о болезни известно гораздо больше, ее диагноз всё еще основан на описании симптомов, предложенных Паркинсоном.

Невозможно достоверно спрогнозировать, какие из них появятся у пациента с болезнью Паркинсона и когда. Некоторые симптомы очевидны во время постановки диагноза; другие могут развиваться годами, а третьи – не проявиться никогда.

Некоторые симптомы усугубляют последствия других признаков болезни Паркинсона. Например, мышечная ригидность, замедленные движения, нарушение равновесия, низкое артериальное давление, утомляемость и неспособность к целенаправленной деятельности вызывают затруднения при ходьбе и повышают риск падения. Подобным же образом низкое артериальное давление и потеря глубокого сна увеличивают вероятность быстрой утомляемости.

Кроме того, побочные эффекты некоторых препаратов от болезни Паркинсона иногда напоминают симптомы заболевания. Следовательно, бывает трудно определить, вызван ли конкретный симптом болезнью, лекарством или и тем и другим. Например, импульсивное поведение, низкое артериальное давление и проблемы со сном могут быть вызваны как болезнью Паркинсона, так и лекарствами от нее – или же обоими факторами.

Последствия болезни Паркинсона могут значительно отличаться у разных пациентов. Например, у одних он приводит к гиперкинезии, у других – к неподвижности; одни пациенты чувствуют сонливость, другие страдают от бессонницы; у некоторых кожа становится жирной, у других – сухой; есть те, у кого развивается чрезмерная потливость, и те, у кого недостаточное потоотделение.

Болезнь Паркинсона более распространена среди мужчин, нежели среди женщин. Между тем недавние исследования показывают, что у мужчин симптомы, связанные с нарушениями двигательной сферы, могут быть более проявлены, а у женщин чаще развиваются симптомы, не связанные с движениями.

Мозг

Болезнь Паркинсона, по крайней мере частично, является болезнью человеческого мозга. Мозг – самая сложная часть нашего тела; вероятно, это наиболее высокоорганизованная структура на Земле. Он гораздо сложнее и мощнее, чем самый современный компьютер. В настоящее время ученые только начинают понимать, как работает мозг.

Нейроны. Основной единицей мозга является клетка мозга, или нейрон. Мозг состоит примерно из трех фунтов нейронов[4]4
  1,81 кг. – Примеч. ред.


[Закрыть], плавающих в четырех-пяти унциях[5]5
  125-150 мл. – Примеч. ред.


[Закрыть] жидкости внутри черепа. По имеющимся оценкам, человеческий мозг в норме содержит около 86 миллиардов нейронов. Каково бы ни было точное число нейронов, их количество намного больше, чем число живущих на Земле людей (около 7,3 миллиарда).

Нейротрансмиттеры. Нейроны посылают сигналы другим нейронам, выделяя (или секретируя) химические вещества, называемые нейротрансмиттерами. Мозг использует нейротрансмиттеры, чтобы заставить сердце биться, легкие дышать, а желудок обрабатывать пищу. Нейротрансмиттеры могут влиять на настроение, сон и концентрацию. Согласно текущим подсчетам, в мозге более 100 нейротрансмиттеров, каждый из которых имеет определенную функцию или функции.

Некоторые нейротрансмиттеры являются возбуждающими, другие – ингибирующими, а третьи выполняют и ту и другую функцию. Возбуждающие нейротрансмиттеры стимулируют мозг. Ингибирующие нейротрансмиттеры успокаивают его и помогают создать равновесие. Ингибирующие нейротрансмиттеры легко истощаются, когда возбуждающие нейротрансмиттеры становятся сверхактивными{10}10
  Будет ли нейротрансмиттер (син. нейромедиатор) оказывать возбуждающее или тормозное, ингибирующее действие, зависит не только от вида нейротрансмиттера, но и от вида рецептора, а также присутствия других нейротрансмиттеров – ко-медиаторов.


[Закрыть].

Нейронные сети. Нейроны общаются друг с другом через высокоструктурированные нейронные сети. Каждый нейрон получает сигналы и посылает их другим нейронам. Предполагается, что один нейрон может общаться с 10 000 других нейронов, получая и посылая сигналы. Нейроны отделены от других нейронов небольшими промежутками, называемыми синапсами.

Когда нейротрансмиттер высвобождается одним нейроном (обозначим его «Нейрон № 1») и покидает то, что называется терминалью аксона Нейрона № 1, он проходит через синапс к другому нейрону («Нейрон № 2») и прикрепляется к его рецептору. Электрический сигнал затем активируется или ингибируется Нейроном № 2. Если электрический сигнал достигает конца Нейрона № 2, последний выпускает нейротрансмиттер, который перемещается по синапсу и присоединяется к следующему нейрону. Тогда цикл начинается снова.

Влияние болезни Паркинсона на мозг

Болезнь Паркинсона снижает уровень трех нейротрансмиттеров мозга: норадреналина, серотонина и дофамина.

Норадреналин является возбуждающим нейромедиатором. Он отвечает за стимулирующие процессы в организме. Это главный химический медиатор симпатической нервной системы, части нервной системы, которая контролирует многие автоматические функции организма, такие как пульс и артериальное давление. Норадреналин также отвечает за концентрацию и эмоциональную стабильность.

Серотонин является ингибиторным нейромедиатором; он не стимулирует мозг. В его функции входит регуляция аппетита, контроль сна, памяти, обучаемости, настроения и сокращения мышц. Адекватное количество серотонина необходимо для стабилизации настроения и баланса возбудимости мозга.

Дофамин обладает как возбуждающим, так и ингибирующим свойствами. Он выполняет важные функции в регуляции движений тела, памяти, когнитивных функций, сосредоточения, сна, мотиваций и настроения. Дефицит дофамина может вызвать замедление и несогласованность движений, избыток – заставить тело совершать ненужные движения.

Симптомы болезни Паркинсона развиваются, когда запасы дофамина в мозге истощены примерно на 60-80 %. Потеря дофамина влияет на способность человека контролировать движения, запоминать, обрабатывать информацию и концентрироваться. Потеря дофамина также влияет на перемены в настроении человека.

Нейрохимические изменения мозга, возникающие в результате снижения уровня норадреналина, серотонина и дофамина, а также стресс от хронического заболевания объясняют, почему у значительного процента пациентов с болезнью Паркинсона (возможно, от 40 до 50 %) на определенном этапе развивается клиническая депрессия.

Черная субстанция, которая на латыни называется «Substantia nigra» и в переводе означает «темное вещество», представляет собой темную пигментированную массу серповидной формы, расположенную в среднем мозге, в верхних отделах ствола мозга{11}11
  Мозг состоит из ствола мозга, к которому относят продолговатый мозг, являющийся по сути продолжением спинного, мост мозга и средний мозг. Иногда к нему относят также промежуточный мозг (самой знаменитой его частью является гипоталамус), а также мозжечок. Выше расположены комплекс подкорковых ядер – скоплений серого вещества в глубине белого вещества долей мозга, – и полушария мозга – собственно «большой» мозг.


[Закрыть].

Нейроны в черной субстанции производят дофамин, а болезнь Паркинсона приводит к их гибели, вызывая дисфункцию движений.

Тельца Леви. Как упоминалось в главе 1, клетки головного мозга умерших пациентов с болезнью Паркинсона содержат микроскопические скопления белка, известные как тельца Леви. Они находятся в определенных областях мозга, включая черную субстанцию{12}12
  Тельца Леви могут встречаться не только при болезни Паркинсона, но и при других заболеваниях, связанных с прогрессирующей постепенной гибелью мозговых клеток.


[Закрыть].

Альфа-синуклеин. Основным компонентом телец Леви является белок, называемый альфа-синуклеином. Несмотря на то, что его функция в здоровых клетках неясна, есть убедительные доказательства того, что он играет ключевую роль в развитии болезни Паркинсона.

Обычно альфа-синуклеин легко растворяется в клеточных жидкостях. Однако при определенных условиях он теряет эту способность и имеет тенденцию к агрегации. Накопление нерастворимой формы альфа-синуклеина может нарушить функцию клетки утилизировать дополнительный альфа-синуклеин. В результате накопленный альфа-синуклеин может стать токсичным для клеток головного мозга и вызвать дисфункцию нейронов.

Патология альфа-синуклеина была также обнаружена в других системах организма, обычно не связанных с болезнью Паркинсона. Это говорит в пользу теории, согласно которой болезнь Паркинсона поражает области вне черной субстанции и выходит таким образом за пределы центральной нервной системы. В действительности самые ранние симптомы Паркинсона включают запор и другие желудочно-кишечные проблемы. Есть даже свидетельства того, что болезнь появляется в нервных клетках кишечника раньше, чем она появляется в мозге.

Каковы причины болезни Паркинсона?

Первопричина неизвестна. Может и не быть единой причины – многие ученые считают, что заболевание, вероятно, обусловлено генетическими дефектами в сочетании с воздействием определенных нейротоксинов, таких как пестициды или другие химические вещества. Однако, несмотря на множество предполагаемых причин, ни одна теория возникновения болезни так и не была подтверждена окончательно. На данный момент лучшее, что мы можем сделать, – это перечислить несомненные факторы риска.

Исследователи выявили ряд факторов риска, которые с большой вероятностью связаны с началом болезни Паркинсона.

• Пестициды и гербициды. Есть свидетельства того, что пестициды и гербициды могут оказаться факторами, провоцирующими развитие болезни Паркинсона.

• Сельская местность. Риск заболеть болезнью Паркинсона выше среди людей, которые живут в сельской местности, и особенно высок среди работников сельского хозяйства и людей, пользующихся водой из частных водоемов.

• Возраст. Риск возникновения болезни Паркинсона связан с возрастом. Пиковый возраст начала болезни Паркинсона – 60 лет (мой возраст на момент постановки диагноза). Около 80 % пациентов с болезнью Паркинсона заболевают в возрасте от 40 до 70 лет. У 10 % пациентов недуг развивается в возрасте 40 лет или ранее.

• Генетика. Специфические генетические факторы, по-видимому, объясняют раннее начало болезни Паркинсона, относительно редкую форму, поражающую людей в возрасте до 50 лет. Если родители или родные (брат или сестра) человека заболели в молодом возрасте, то риск развития болезни Паркинсона у него выше среднего. Однако если у человека есть родственник, у которого болезнь Паркинсона развилась в пожилом возрасте, то риск заболеть оказывается средним. Для определенных генов, связанных с болезнью Паркинсона, также доступно генетическое тестирование. Однако лишь около 10 % случаев болезни Паркинсона связаны с конкретной генетической причиной (например, мутацией в генах Pink1, PARK2 и PARK8). Большинство случаев были классифицированы как идиопатические или спорадические; это означает, что причина неизвестна.

• Пол. Исследователи обнаружили, что болезнь Паркинсона поражает примерно на 50 % больше мужчин, чем женщин. Однако причины такой разницы неизвестны.

• Курение / употребление кофе. Процент курящих с болезнью Паркинсона меньше, чем процент некурящих. На основании этих данных может показаться, что курильщики подвержены меньшему риску развития этого заболевания, чем некурящие. Конечно, следует принимать во внимание неблагоприятные последствия курения для здоровья, прежде чем делать вывод о пользе курения в случае болезни Паркинсона. Бывает и наоборот: люди с болезнью Паркинсона могут иметь симптомы, которые заставят их ограничить курение или вообще бросить курить.

Абсолютно то же самое можно сказать о кофе. Я не встречал никаких доказательств того, что кофе или кофеин влияют на возникновение болезни Паркинсона или на ее лечение.

• Стресс. Некоторые эксперты полагают, что хронический эмоциональный стресс провоцирует развитие болезни Паркинсона; другие же говорят, что стресс не вызывает и не усугубляет недуг.

* * *

Джуди Додж считает, что болезнь Паркинсона развилась у нее еще детстве в Нью-Мексико, примерно за 50 лет до того, как проявились ее симптомы (в Вашингтоне, округ Колумбия, в конце 1990-х годов). Отец Джуди был садовником, который распылял инсектициды на фруктовые деревья в своем саду и огороде. Он не носил ни маску, ни другие средства защиты.

Когда отец Джуди заканчивал свою работу в саду и огороде, он не пытался удержать Джуди, которой в то время было лет пять, от лазания по только что опрысканным деревьям. Как и ее отец, Джуди не носила никаких средств защиты.

Сейчас, спустя 70 лет, невозможно узнать, тогда ли были посеяны семена болезни. Что мы действительно знаем, так это то, что и у отца, и у дочери позже, в возрасте старше 50 лет, развилась болезнь Паркинсона. Джуди, которая сейчас старше, чем был ее отец в середине 1940-х годов, считает, что как генетические факторы, так и факторы окружающей среды объясняют наличие у нее той же болезни, что и у ее отца. Джуди говорит: «Исходя из опыта моего отца и моего личного, я считаю, что болезнь Паркинсона вызвана сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды».

Первые симптомы появились у Джуди в 1998 году. Они были похожи на симптомы ее отца. Во время ходьбы левая рука Джуди оставалась неподвижной, не совершая размашистых движений, и по крайней мере однажды она споткнулась и упала. С тех пор симптомы Джуди медленно развивались. У нее появился тремор, и она утратила обоняние. Уверенность Джуди в том, что причина болезни Паркинсона состояла в сочетании генетических факторов и факторов окружающей среды, основана исключительно на опыте ее отца и ее собственном. Конечно, Джуди признаёт, что опыта двух людей недостаточно для установления причины недуга.

В моем же случае я не знаю, почему, когда или где я заработал болезнь Паркинсона. Иногда я задумываюсь, что я мог сделать или какому воздействию подвергнуться. Случилось ли что-то в течение первых 18 месяцев моей жизни, когда моя семья жила на ферме около армейской базы, где работал мой отец? Было ли это какое-то соединение из химического набора, с которым я играл в детстве? Или всему виной почва, загрязненная захоронениями оружия времен Первой мировой войны около места, позже ставшего моим домом в Вашингтоне? Или это была чистейшая случайность?

Я не зацикливаюсь на этом. С моей точки зрения, важность вопроса не в том, что привело к развитию у меня болезни Паркинсона, а в том, как я собираюсь жить с этим дальше.

Паркинсонизм (атипичный паркинсонизм)

Паркинсонизм относится к целой группе заболеваний с симптомами, подобными симптомам болезни Паркинсона, такими как тремор, ригидность мышц, медлительность движений и проблемы с равновесием. Болезнь Паркинсона является наиболее распространенной формой паркинсонизма. Тем не менее было подсчитано, что от 20 до 25 % людей, впервые диагностированных неспециалистом, получат диагноз с другой формой паркинсонизма, а не болезнь Паркинсона.

Как правило, пациент с болезнью Паркинсона имеет тельца Леви в нейронах мозга. Когда пациенту дают заместительную терапию дофамином, симптомы исчезают. Паркинсонизм, напротив, помимо типичных симптомов болезни Паркинсона имеет и другие, не поддающиеся лечению заместительной терапией дофамином.

Вот расстройства, которые традиционно относят к атипичному паркинсонизму:

• Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) – это прогрессирующее заболевание головного мозга, вызывающее проблемы с походкой и равновесием. К проявлениям ПНП относятся нарушение движений глаз (в частности, затруднения при взгляде вниз) и изменения настроения и поведения, такие как депрессия или апатия.

• Множественная системная атрофия (МСА) – это комплекс медленно прогрессирующих расстройств, поражающих центральную и вегетативную нервные системы. Признаки и симптомы МСА часто включают в себя плохую координацию, невнятную речь, проблемы с регуляцией артериального давления, затрудненное глотание, мужскую импотенцию, запоры и проблемы с мочеиспусканием.

• Кортикобазальная Дегенерация (КБД) возникает в результате атрофии множества участков головного мозга. Симптомы КБД включают ригидность, дистонию (непроизвольные сокращения мышц), трудности с равновесием и проблемы с координацией.

• Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) – это расстройство, связанное с теми же скоплениями белка, что и при болезни Паркинсона (тельца Леви), но в областях по всему мозгу. Патология ДТЛ такая же, как при болезни Паркинсона с деменцией. Симптомы ДТЛ включают когнитивные проблемы, галлюцинации, брадикинезию (замедленные движения), ригидность мышц, тремор и шаркающую походку, а также потерю памяти, способности здраво рассуждать и спутанность сознания.

Некоторые заболевания, включая ПНП, МСА и КБД, называют синдромами «паркинсонизм-плюс», потому что они характеризуются наличием симптомов болезни Паркинсона плюс другие симптомы. Синдромы «паркинсонизм-плюс» бывает очень трудно диагностировать, и, хотя некоторые из них поддаются терапии высокими дозами леводопы, для других эффективных лекарств нет. Поскольку ключевые симптомы могут проявиться спустя много времени или не проявиться вовсе, специалисту по двигательным нарушениям иногда требуется несколько лет наблюдения за пациентом, чтобы поставить окончательный диагноз.

В настоящее время атипичный паркинсонизм диагностируется путем наблюдения за состоянием пациента и оценки реакции пациента на заместительную терапию дофамином. Если симптомы пациента не поддаются такой терапии или лечение имеет лишь кратковременный эффект, то, возможно, у пациента атипичный паркинсонизм.

Методы диагностики развиваются. В 2011 году, например, Управление FDA одобрило применение DaTscan{13}13
  Технология доступна в России в крупных диагностических центрах.


[Закрыть], технологии визуализации, которая при использовании небольшого количества радиоактивного вещества помогает определить, сколько дофамина находится в мозге пациента. DaTscan не позволяет диагностировать болезнь Паркинсона или дифференцировать ее от таких заболеваний, как ПНП или МСА, которые также могут вызвать снижение уровня дофамина в мозге. Однако этот метод подходит для подтверждения диагноза или для исключения некоторых других заболеваний со схожими симптомами. DaTscan может быть полезен, если диагноз не определен или стандартная медикаментозная терапия болезни Паркинсона не принесла должного эффекта. Пациент, заинтересованный в DaTscan, должен проконсультироваться со своим лечащим врачом.