Текст книги "Бороздить море втайне от небес. Логики терапевтических изменений"

Глава 3

Изменение

Идеально, когда эффект достигается незаметно и когда изменение происходит как естественное течение событий.

Ф. Жюльен, Трактат об эффективности

Если желаешь, чтобы мир изменился, – сам стань этим изменением.

М. К. Ганди, Мысли

В 1974 году в своей книге Change [1974] Пол Вацлавик даёт удивительное для той эпохи определение изменения, возвращаясь к словам Будды: «Изменение – это единственное постоянство в нашей жизни». Это характеристика существования, которую нельзя избежать, как невозможно обойти стороной логики, выходящие за рамки ординарной логики. Иными словами, мы непрерывно меняемся, нет ничего, что остаётся тем же самым. Конечно, Вацлавик не был ни первым, ни единственным, кто это утверждал; вспомним Гераклита, с его философией постоянного изменения55
  Именно ему приписывается выражение «Все течет, все изменяется» – Прим. науч. ред.


[Закрыть], или Вико с его идеей циклического развития истории, в которой всё возрождается из себя и имеет склонность к цикличному воспроизведению. Пол Вацлавик говорит об изменении в отношении того, что происходит в нашей жизни; все меняется, но внутри изменения что-то имеет склонность к сохранению. Здесь присутствуют и парадокс, и противоречие одновременно: я меняюсь, чтобы оставаться прежним; я остаюсь прежним, меняясь.

Если обратиться к изучению древних традиций, которые всегда занимались «терапевтическими» изменениями – от магии до риторики, от искусства стратагемы до шаманства в его эволюции вплоть до аллопатической66
  Синоним «Классической медицины». Термин «аллопатия» применяется сторонниками альтернативной медицины и, в особенности, гомеопатии для обозначения как медикаментозных методов терапии, так и для научных принципов классической медицины. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] современной медицины, – можно заметить, что любое здоровое равновесие есть движение, колебание между никогда не останавливающимися движениями. Вспомним сложные устройства эпохи Ренессанса, изобретённые для создания вечного двигателя, безостановочного движения: маятник с его уравновешенным и непрерывным колебанием или игра воды в фонтанах, которые представляют собой наилучший образ равновесия. Изменение – это постоянство, поддерживающее равновесие.

С этой точки зрения, принцип изменения особенно важен, поскольку, если считать его неизбежным, то человека или людей, которые находятся перед нами, невозможно рассматривать, как неподвижную систему, наблюдаемую в её статичности. Это означает, что следует отказаться от идеи, согласно которой возможно наблюдать за объектом независимо от наблюдателя. Еще раз возвращаясь к Полу Вацлавику: так же как невозможно не коммуницировать, невозможно и не взаимодействовать, невозможно не влиять, и если человек не может не самообманываться, то он не может и не вызывать изменение при взаимодействии с другими людьми и с самим собой [Вацлавик, Бивин, Джексон, 1971]. В этом смысле сразу рушится позитивистский принцип медицины – сначала диагноз, затем терапия. Подумайте о тестах, которые, отталкиваясь от операционального предположения, являются инструментом для формулировки диагноза, который предшествует вмешательству. Спонтанно возникает вопрос: «Попробуем измерить, проявит ли пациент терапевтические изменения, после того как он подвергнется 4-х часовому тестированию. Что мы обнаружим?» Часто уже после тестирования наблюдаются терапевтические эффекты. Еще большее впечатление производит улучшение состояния пациента, пока он ожидает встречи с терапевтом, записавшись на прием. Пациент начинает верить: «Я намерен пойти к профессору, который позаботится обо мне, который меня вылечит». Веря в излечение, пациент постепенно начинает чувствовать себя лучше. Интересный результат приводится в некоторых исследованиях: свыше 40% пациентов, которые записываются на приём, приходят на первый сеанс уже с улучшениями, если время ожидания достаточно длительное [Талмон, 1990].

Концепция изменения, понимаемая таким образом, с одной стороны, разрушает идею/иллюзию, согласно которой существует объективный инструмент познания, предшествующий вмешательству, с другой стороны, доказывает, что изменение не является линейным процессом, а «извлекают пользу» из конструктивных взаимодействий, которые становятся замечательным инструментом, так как дают возможность оказать влияние на человека уже с первой встречи, с первого контакта с ним.

Когда мы говорим о терапевтическом изменении, то подразумеваем не какое-то случайное изменение, а изменение, сфокусированное в заданном конкретном направлении, а именно: облегчить страдания, справиться с тем, что нарушает равновесие системы, достичь назначенной цели. Система может быть более или менее обширной, состоять из нескольких человек, как в случае динамики отношений в паре или семье; это более сложные системы, но, с моей точки зрения, только по численности. При более внимательном рассмотрении именно динамика отношений разума с самим собой оказывается более сложной, чем между человеком и человеком или между человеком и другими людьми. Не случайно первые исследователи динамики систем и отношений занимались преимущественно межличностными отношениям; за ними было проще всего наблюдать и непосредственно исследовать. Все исследователи, которые положили начало системно-отношенческому подходу или, точнее, интеракционистскому подходу, должны были столкнуться с тем фактом, что существуют отношения разума с самим собой.

Действительно, существует динамика, которая создаёт постоянные изменения внутри разума, которые, в свою очередь, вызывают искажение внешнего восприятия, а изменения внешнего восприятия, в свою очередь, вызывают изменения во внутреннем восприятии. Речь идёт о сложной динамике, так как она имеет склонность поддерживать свой гомеостаз, даже когда он дисфункционален, как учит нас этому в сфере биологии и химии Клод Бернар.

Системно-стратегический подход рождается из наблюдений Джексона над гомеостазом семейных систем. Грегори Бейтсон буквально влюбился в Д.Д. Джексона, побывав на его конференции в Стэндфордском Университете, на которой Дон представил примеры своего вмешательства в системы семейного гомеостаза. Бейтсон был настолько поражён его выступлением, что захотел включить его в свою исследовательскую группу по изучению коммуникации, и именно Д.Д.Джексон впоследствии основал Институт исследования психики (Mental Research Institute).

Из идеи о гомеостазе с неизбежностью вытекает основная концепция школы Пало Альто: сопротивление изменению [Вацлавик, Уикланд, Фиш, 1974; Уикланд, Фиш, Вацлавик, Бивин, 1978; Маданес, 1981; Нардонэ, Миланезе, Мариотти, Фьоренца, 2000]. Отсюда важность использования неординарной логики для внесения стратагем, которые приводят к изменению, в том случае, когда система естественным образом стремится поддерживать свой гомеостаз. Почему именно неординарная логика? Когда система желает изменений на когнитивном уровне, а на эмоциональном уровне сопротивляется им, то невозможно рассчитывать изменить её с помощью объяснения, то есть, используя ординарную логику. Это стало бы стратегической наивностью: чем больше мы вызываем настороженность у человека возможностью изменения, тем больше он будет сопротивляться ему; чем больше мы подталкиваем его к изменению, тем больше он его будет бойкотировать, и не потому, что он не склонен к сотрудничеству, а из-за присущей ему склонности к сохранению собственного статус-кво. Как говорил Джексон, «не существует неизлечимых пациентов, существуют лишь некомпетентные терапевты», если иметь в виду сопротивление пациента к изменению в любой терапии и в любом вмешательстве для решения проблем (problem solving).

Следовательно, изменение может быть не только терапевтическим, но и патогенным, и это опровергает идею о том, что в большинстве случаев можно родиться больным. Да, чаще всего существует предрасположенность, которая имеет значение, но, по сути, больными становятся, а не рождаются. Таким же образом можно развенчать биологистическую убеждённость, весьма укоренившуюся за последние десять лет, что человек рождается «приговоренным», что болезнь зарегистрирована в генетическом коде человека и он может лишь пытаться управлять этим, своего рода, гильотина, которая неизбежно нанесёт удар.

Это довольно «парменидовская» точка зрения77
  Парменид – древнегреческий философ, основатель и главный представитель Элейской школы. – Прим. науч. ред.


[Закрыть], согласно которой застой абсолютен, изменение невозможно, и это видение продолжает предлагать себя несмотря на то, что те же биологи доказали обратное своим «проектом генома». Стараясь выделить гены, отвечающие за равновесие организма, учёные отметили, что код генома исследуемых субъектов меняется вследствие определённых событий. Естественно, проект генома был сразу же прерван, и лишь некоторые исследовательские центры в Соединённых Штатах и Испании продолжают настойчиво двигаться этом направлении, в то время как большинство исследований нацелено на создание лекарств, как если бы существовали только эти две возможности. Речь идёт о типичном сциентистском редукционизме, применяемом с уверенностью в необходимости получения полного контроля над событиями, над нашим организмом, нашим мозгом и нашим разумом, что может быть лишь иллюзией, обречённой на разочарование. Индивидуальный опыт, понимаемый как восприятие реальности, которое определяет реакции, формирующие взаимодействия, которые становятся интерактивной динамикой отношений разума с самим собой, разума с другими людьми, разума с окружающим миром, невозможно контролировать жестким и окончательным образом. Добавим: к счастью!

На этом уровне необходимо ввести еще одно понятие, которое в большинстве случаев в области психотерапии игнорируют, хотя оно, вероятно, самое важное, а именно, понятие предсказуемости. Мы уже говорили, что стратегическое изменение направлено на достижение запланированной, а не случайной цели; это означает, что мы вызовем в системе, в которую хотим вмешаться, изменение, которое произведет именно то, что мы хотим, или что-то очень близкое к желаемому результату. Представим себе игру в биллиард: я ударяю по шару, который, отскакивая от бортов стола, забивает несколько других шаров, и я говорю: «Какой молодец!». Это случайность, а не предсказуемость. Предсказуемость имеет место, когда я, прежде чем ударить по шару, говорю, что он сперва стукнется о правый борт, затем о левый, проделает вон тот поворот и забьёт вон тот шар, потом я это делаю, и происходит именно это. Конечно, чтобы это случилось, я должен хорошо уметь это делать. Со времён основания школы Пало Альто о краткосрочной терапии многие говорили: «Это не работает, потому что у меня не получается». Отлично, не правда ли? Если что-то не получается, значит, это неправильно; но для того, чтобы это получилось, нужна постоянная практика. Уже Протагор говорил относительно риторики, что «маэстро – это синтез природной предрасположенности и постоянной практики», и здесь именно «постоянная практика» определяет разницу. У человека может быть предрасположенность, но если он ее не развивает, она не превращается в способность; если предрасположенность есть, но нет постоянной практики, то она теряется. Таким образом, предсказуемость становится центральной концепцией: необходимо располагать стратегией, которая не только позволяет достичь заданной цели, но и должна включать в себя серию тактических манёвров, действие которых в каждой фазе указывает, что именно нам удается произвести. Это позволяет измерять неудачу наших действий не только когда пройден весь путь от начала и до конца – потому что, если ошибаются в конце процесса, не остается времени на исправления, – но и в каждой фазе. Следовательно, модель становится самокорректирующейся. Это характеристика чистой технологии; той самой научной технологии, которая применялась Архимедом, Леонардо да Винчи и Эдисоном, заключающаяся в создании моделей решения проблем, контролируемых в их эффектах. Является очевидным, что для всего этого требуется гораздо больше, чем единичная вспышка гениальности. Когда один журналист задал Эдисону провокационный вопрос, правда ли, что он ошибся две тысячи раз, пытаясь создать лампочку, он ответил: «Я успешно провалил две тысячи попыток создания лампочки, и это позволило мне действительно сделать ее.»

С точки зрения логики вмешательства, когда мы имеем дело с человеком, страдающим обсессивно-компульсивным расстройством или с человеком, страдающим пищевым расстройством либо депрессией, вместо того, чтобы вспоминать, что говорит об этом наша теория, мы должны задать себе следующий вопрос: «Какой способ является лучшим для достижения нашей цели, чтобы облегчить или устранить это расстройство?». Для этого мы должны обладать прогностическим знанием того, как функционирует модель реальности и обратных связей, которая привела к созданию данного патогенного равновесия, и применить модель изменения, которая сделала бы равновесие здоровым. Сегодня, после двадцати лет исследований-вмешательств, благодаря стратегическим изменениям, которых нам удалось достичь в работе с тысячами случаев и которые позволили нам стратегическим образом познать функционирование различных патологий, мы располагаем самыми настоящими протоколами вмешательства, специфическими для лечения самых серьёзных форм психологических и поведенческих расстройств.

Изменение, ещё одно важное понятие, которое не является линейным, поэтому по шкале от нуля до десяти, я двигаюсь от единицы к десятке, но, как наблюдается в природе во всех натуральных климатических, физических и биохимических феноменах, она не линейна. В изменениях могут наблюдаться скачки, которые описывает теория катастроф, или же изменения могут продвигаются по спирали, то есть вперёд, затем назад, затем вновь вперёд, где движение вперёд означает возврат назад, чтобы идти вперёд. Когда не учитывается этот факт, как это происходит в большинстве линейных и рационалистических подходов, возникает риск сбиться с пути из-за иллюзии, согласно которой терапевтическое изменение происходит по этапам, до достижения инсайта. Не случайно этот термин не переводится на другие языки. Слышно эхо Сократа, который говорит нам: «Познай себя и изменись». Я утверждаю совершенно обратное, в том смысле, что считаю изменение не своего рода умственным озарением, а чем-то, что в первую очередь затрагивает восприятие; меняется восприятие реальности и под эффектом этого меняется реакция на неё. Это позволяет человеку открыть более функциональный способ восприятия и реагирования на реальность по сравнению с предыдущим. Представим себе пациента, страдающего агорафобией, неспособного сделать даже шаг за пределы дома, которому я, как в 90-е годы, так и сегодня, после провала самых развитых техник, предлагал выполнять пируэты. Я говорю пациенту: «Хорошо, хорошо. Теперь Вы должны сделать нечто очень важное для меня: встаньте, дойдите до двери кабинета, сделайте пируэт, откройте дверь, сделайте пируэт, как только вы выйдете за дверь, спуститесь вниз, подойдите к двери здания, сделайте пируэт перед тем как выйти, еще один пируэт, как только вы выйдете, поверните налево, идите в этом направлении и делайте пируэт каждые десять шагов, пока не дойдете до овощного магазина. Когда вы до него дойдёте, сделайте пируэт перед тем, как войти, и еще один, как только зайдёте, и купите для меня только одно самое красное, самое большое и спелое яблоко из тех, что найдёте. Возвращайтесь назад с яблоком в руке, делая пируэт каждые десять шагов, сделайте один пируэт, перед тем как зайти, еще один пируэт, когда вы войдете, а я буду ждать Вас здесь» [Нардонэ, 1993; 2000; 200а]. Эта техника обошла весь мир. Если дать человеку это предписание в суггестивной и гипнотической манере, оно заставит человека впервые в своей жизни выйти самостоятельно и выполнять пируэты, делая что-то странное; или же, чтобы не делать эти странные вещи, просто пойти в магазин, купить яблоко, выбирая самое красное и большое, и прийти ко мне с яблоком в руке. Это кажется почти нелепым, но когда он возвращается, я спрашиваю его: «А Вам было страшно?», и человек отвечает мне, что нет. Потом я спрашиваю: «Как Вы думаете, сколько времени Вы провели на улице?». Обычно человек отвечает, что пять минут, тогда как прошло минимум двадцать минут, так как овощной магазин находится довольно далеко от моего кабинета. Когда я сообщаю, сколько времени прошло на самом деле, пациент осознает, что он на протяжении двадцати минут находился один на улице и не испытывал страха. Это то, что мы называем перцептивно-эмоциональным корректирующим опытом. Человек впервые делает какую-то вещь, которую, как он думал, ему никогда не удалось бы сделать. Естественно, это произошло благодаря особой внушающей технике, которая перенесла его внимание на сам процесс выполнения этого, на первый взгляд, глупого, нелепого, абсурдного задания; но благодаря этому он не старался контролировать свой страх и не подпитывал его. Благодаря этому он не старался избегать того, что до сих пор избегал; благодаря этому он не обратился за помощью. Этот пример хорошо выражает основную концепцию перцептивного скачка. Цель любой терапии, стратегически разработанной с использованием высокой технологии, заключается в том, чтобы произвести как можно быстрее такое терапевтическое изменение: изменение восприятия, которое модифицирует реакцию, которая, в свою очередь, изменит также поведение и познание. Для того, чтобы скачок произошёл, не всегда требуются такие яркие, суггестивные техники, как предписание пируэтов. Более того, если в 90-х годах я дал его примерно тысяче пациентов, то в последние годы я им почти не пользуюсь просто потому, что те же терапевтические эффекты могут быть достигнуты с помощью еще более тонких, лёгких, менее громоздких техник. В последнее время благодаря использованию более усовершенствованных и непрямых техник почти 90% пациентов, страдающих паническими атаками или фобиями разблокируются уже после первого сеанса, совершая перцептивный скачок, то есть у них изменяется ощущение собственной реальности скорее через опыт, чем через осознание. Инсайт становится эффектом изменения, а не его причиной, ещё и потому что, чем больше человек старается измениться, тем больше он сопротивляется изменению, чем меньше он должен бояться, тем больше увеличивается его страх. Так человек, который не хочет покраснеть, чем больше сопротивляется этому, тем больше краснеет.

Следовательно, первая терапевтическая цель – создание перцептивно-эмоционального корректирующего опыта, то есть этого ошеломляющего ощущения, что реальность не та, которой была ранее. Чтобы достичь этого, мы, поскольку необходимо обойти сопротивление изменению, прибегаем к техникам, способным заставить человека сначала получить конкретный опыт, который, именно, вызвал бы у него новые ощущения. Существуют четыре главных ощущения, которых никто не может избежать: страх, удовольствие, гнев, боль [Миланезе, Мордацци 2007]. Они являются ресурсом, когда мы хотим изменить что-то. Используя логику противоречия, я могу создать больший страх, который поможет человеку справиться с ужасным страхом. Используя логику парадокса, я могу попросить человека усилить страх, чтобы уменьшить его; используя еще одну стратагему, опирающуюся на неординарную логику, я могу сказать непослушному ребёнку: «На самом деле, когда ты сопротивляешься, ты подтверждаешь своей маме, что она совершенно оправданно заботится о тебе, потому что ты не в состоянии контролировать себя. Так что задумайся о том, что каждый раз, когда ты так поступаешь, ты преподносишь ей подарок. Тебе это нравится?». Здесь гнев является ресурсом. Аналогичным образом можно использовать боль и удовольствие. Следовательно, человек, страдающий фобией, почувствует, на что он способен, нося с собой свой страх, стадающий обсессивностью – что может заблокировать навязчивость и выйти из ловушки, страдающий компульсивностью – что он больше не нуждается в ритуалах, чтобы получить то, что ему казалось невозможным получить без их помощи. Человек, охваченный формой извращения, должен ощутить, что то, что до определённого момента приносило ему удовольствие, причиняет боль, или что существует большее удовольствие, на котором нужно сконцентрироваться и которому препятствует нынешнее. В любом случае, он должен это почувствовать, а не понять. Впрочем, Фома Аквинский напоминает нам о том, что «нет ничего в разуме, что сначала не проходит через чувства» [1986]. Все мы обладаем ощущениями, прежде всего, в качестве проводника; конечно, наши знания могут обуславливать наши чувства, и мы иногда, используя логику веры, можем пользоваться умственной ловушкой, чтобы изменить наши ощущения, но речь идёт, в любом случае, о чем-то происходящем за пределами познания. Например, я могу сказать застенчивому человеку, который боится показывать себя из-за страха быть отвергнутым, что, если он хочет избавиться от этого типа проблемы, он должен, прежде всего, научиться принимать отвержение и, чтобы у него выработался иммунитет к этому яду, он должен ежедневно принимать его в маленьких дозах. В продолжении этого я скажу ему: «Каждый день выходите из дома, заходите в любой магазин и спрашивайте что-то банальное, незначительное, с конкретным намерением получить ответ «нет». Это небольшое ежедневное «нет» в ответ на что-то банальное, незначительное, будет той каплей яда, которая позволит вам постепенно приобрести иммунитет к яду отвержения. Когда вы на улице видите прохожего без часов, можете спросить у него, который час. Зайдите в магазин, в котором, как вам известно, не продаётся определенная вещь и попросите именно её, с явным намерением получить в ответ «нет»». Здесь, на первый взгляд, производится работа на умственном уровне, над познанием, но, когда человек выйдет и начнёт спрашивать: «Извините, вы не подскажете, который час?», то вместо того, чтобы резко ответить «нет», прохожий скажет ему, улыбаясь: «У меня, к сожалению, нет часов». Или, когда он попросит что-то в магазине, продавщица начнёт искать и извинится, поскольку у неё нет этого товара; или, ещё лучше, когда он попросит что-то, чтобы услышать в ответ «нет», а ему скажут «да». Это будет ещё более потрясающим. Именно благодаря своей попытке приобрести иммунитет к яду отвержения он узнает, что люди доброжелательны даже перед такой чудной на первый взгляд просьбой и что он не так уж заслуживает отвержения. Мы не объясняем ему это заранее; он открывает это самостоятельно.

Только после того, как будет достигнуто изменение этого типа, я смогу приступить к объяснениям, каким образом оно было вызвано, как это может произойти вновь и как можно научиться делать это еще лучше.

Продолжая описание терапевтического изменения, мы должны рассмотреть последнюю характеристику, а именно существование трёх типов изменений, которые функционируют тремя различными способами, и среди которых можно выбрать тот, который лучше всего подходит к особенностям проблемы, которую нужно решить.