Текст книги "Книга о фобиях и их лечении"

Глава 2
От нелогичного к логичному: типы и варианты фобий

Философ девятнадцатого века Отто Вейнингер[4]4
  Отто Вейнингер (1880–1903) – австрийский философ, получивший известность как автор книги «Пол и характер. Принципиальное исследование», снискавшей массовую популярность в начале XX века после его самоубийства (прим. пер.).


[Закрыть] утверждал, что часто, чтобы прийти к логичному, приходится отталкиваться от нелогичного. Этот противоречивый афоризм особенно уместен в отношении динамики фобий, которые в силу их нелогичности часто кажутся абсурдными убеждениями. Но мы не должны забывать, что то, что мы называем «логикой», является целиком и полностью продуктом человеческого ума. Уильям Джеймс предупреждал: «Человек готов видеть в вещах порядок, которого нет». Однако именно в рамках этой строгой дисциплины были сформулированы модели, основанные на парадоксах, противоречиях и вере (Da Costa, 1974, 1997, 1998; Elster, 1979; Bateson, 1972, 1979; Watzlawick, 1976; Nardone, 2017), которые являются полезными инструментами для понимания логического функционирования явлений, кажущихся абсурдными, таких как некоторые фобии. Возьмем в качестве примера пациента, проходившего лечение в специализированной клинике в Германии от непостижимой для понимания фобии, заставлявшей его безостановочно хлопать в ладоши, по поводу которого потребовалась консультация двух известных специалистов. Во время визита специалистов ему был задан вопрос: «Зачем вы без остановки хлопаете в ладоши?», на который он с готовностью ответил: «Чтобы прогнать слонов…». А на рациональный аргумент психиатра: «Но ведь в Германии нет слонов», пациент, не прекращая хлопать в ладоши, дал обезоруживающий ответ: «Конечно, ведь мой способ работает!».

Очевидно, в логике психиатра все это выглядело абсурдным, но если мы прибегнем к модели неординарной логики (Nardone, Balbi, 2008), то веру пациента следует рассматривать в качестве критерия, который следует принять за основу, если мы хотим понять и успешно справиться с его удивительной фобией. Уильям Джеймс напоминает нам «Удивительным является то, что выходит за пределы нашего знания». Как мы увидим в приведенных далее примерах терапии, если мы не сможем определить и использовать тот кажущийся нам нелогичным критерий, на котором основывается фобическая динамика, то нам будет крайне трудно привести пациента к терапевтическим изменениям, которые, для того чтобы быть реализованными, должны быть приведены в соответствие с его логикой и в итоге привести её к саморазрушению. В случае пациента, хлопавшего в ладоши, чтобы отгонять слонов, эксперты, следуя этой неординарной логике, заявили пациенту: «Мы высоко ценим Вашу тяжелую работу, которая оказалась столь успешной. Действительно, в Германии больше нет слонов… Поэтому теперь вы можете немного отдохнуть… Тем более мы знаем, что если они появятся снова, то достаточно будет снова начать хлопать в ладоши, чтобы прогнать их». Пациент был ошеломлен этим заявлением и ответил: «Спасибо… Благодарю вас… Я не думал об этом, но это кажется мне весьма разумным…» и, прервав свои навязчивые действия, он добавил: «Ну, если слоны вернутся, я снова отгоню их». Конечно, в рассмотренном случае речь шла о серьезной психической патологии, и это кажущееся волшебным реструктурирование фобического восприятия пациента было лишь началом терапии – терапии, которая, однако, без блокировки инвалидизирующей симптоматики никогда бы не могла быть начата. «Хорошее начало – половина работы», – как говорил основатель логики Аристотель.

Как мы подробно покажем, чаще всего терапевту нет необходимости быть канатоходцем и создавать терапевтическую коммуникацию в логике стратагем, поскольку для наиболее часто встречающихся форм фобических расстройств разработаны специфические модели вмешательства «ad hoc» (Nardone, Balbi, 2008) и терапевтические техники. Эти инструменты также разработаны на основе логики, выходящей за рамки ординарной логики, чтобы, таким образом, соответствовать парадоксам, противоречиям и абсурдным убеждениям, которые встречаются при разнообразных формах психопатологий и, в частности, фобий, которые, несомненно, кажутся наиболее «креативными» среди психических расстройств. Если вы не сможете посмотреть на реальность с той точки зрения, с которой её воспринимает субъект, страдающий от подобного расстройства, вы не сможете понять логику, которая поддерживает функционирование расстройства, и лишь при условии, что вы справитесь с этой задачей, вы добьетесь успеха в применении терапии, способной нарушить этот структурированный и жесткий психический и поведенческий гомеостаз и, следовательно, привести пациента к терапевтическим изменениям. Филипп Пинель (1991), один из основателей современной психиатрии, утверждал, что безумие – это не что иное, как «достижение неправильных результатов с помощью строгой логики, основываясь на ошибочной предпосылке».

Тысяча и одна форма патологического страха

Оскар Уайльд писал: «Существует столько реальностей, сколько можно изобрести». Как мы видели, это утверждение прекрасно описывает бескрайнюю галактику фобических расстройств. Внутри этой галактики мы можем наблюдать большие сияющие небесные тела – наиболее часто встречающиеся формы фобического расстройства, а также бесконечное количество маленьких звезд – бесчисленные и оригинальные проявления этих фобий. Однако всю эту тысячу и одну форму патологического страха объединяет то, что все они имеют изоморфную базовую динамику, а именно регулярно повторяющиеся дисфункциональные попытки решений. Фобия формируется на основе триады «избегание – поиск помощи – неуспешная попытка контролировать»; к этой динамике, представляющей собой инвариантный феномен, добавляется своеобразие реальности, воспринимаемой субъектом как пугающая, которая может быть совершенно оригинальной или принадлежать к какому-либо «классу» часто встречающихся фобий. В одной из моих предыдущих работ (Nardone, 2003) я представил классификацию наиболее частых форм инвалидизирующего страха, которая сейчас нуждается в обновлении, поскольку за двадцать лет появились новые формы фобий, в то время фобии часто встречающиеся ранее оказались в самом низу рейтинга. Итак, с помощью строгого и в то же время гибкого метода исследования проявления этой психопатологии можно разделить на диагностические классы, наиболее часто встречающиеся варианты расстройства, а также выделить уникальные и оригинальные фобии. Наша работа опирается на метод «объяснение проблемы через её решение», и поэтому представление материала вытекает непосредственно из эмпирических результатов в этой области, как качественных, так и количественных; по этой причине ссылки на психиатрические классификации, представленные в DSM рассматриваются критически, поскольку они основаны на статистической логике, типичной для психиатрического руководства, точно так же, как Международная классификация болезней Всемирной организации здравоохранения, хотя она и является менее жесткой, часто опирается на устаревшие диагностические критерии. В обоих случаях (DSM и МКБ) наблюдение за расстройствами, основанными на фобиях, очень мало (если вообще хоть сколько) объясняет их внутреннюю динамику и, следовательно, является бесполезным для терапевтических целей инструментом. Представляемая далее классификация основана на выявленной динамике, приводящей к устойчивому существованию различных форм фобического расстройства; она является результатом применения по отношению к ним эффективных терапевтических решений, которые с эмпирической ясностью и подтверждением на практике выявляют способы, с помощью которых эти виды фобии формируются и подпитываются, достигая состояния «патологического гомеостаза».

С этой методологической точки зрения, в созвездие фобических расстройств входят не только патологии, при которых проявляется патологическая форма страха с соответствующими симптомами панических атак, но также и все те психические расстройства и поведенческие ограничения, которые проявляются как «попытки решения», предпринимаемые, чтобы избежать паники. Примерами могут быть обсессивно-компульсивное расстройство, при котором ритуалы служат для защиты от фобии и паники, навязчивые состояния, при которых маниакальный контроль за мыслями или действиями выполняет ту же функцию предотвращения взрыва неконтролируемого страха, или даже параноидальные расстройства, при которых субъекту приходится защищаться от страха, что другие могут каким-либо образом навредить ему. Поэтому в классификацию, которую мы рассмотрим, также включены расстройства, которые в психиатрических и психологических клинических нозографиях считаются отличными от фобических, но формирование и сохранение которых, как обнаруживается при более тщательном наблюдении за их динамикой, основывается на восприятии-эмоции-реакции на какую-либо форму неконтролируемого страха перед угрозой осуществления того, чего субъект боится.

Наконец, прежде чем перейти к рассмотрению классов и вариантов патологического страха, я бы хотел обратить внимание читателя, что последовательность предъявления начинается с самых простых фобий, постепенно продвигаясь к более сложным, не связанным напрямую со страхом, но подпитываемым им.

Классы фобий

К этому классу фобий относятся случаи, в которых причина патологического страха представлена одним фактором: это может быть животное, какая-либо ситуация, шум, ощущение и так далее. Как мы уже говорили, границ у фобической фантазии нет, хотя некоторые фобии явно более «популярны», например, страх летать на самолете, который можно считать вполне обоснованным, так как человек не создан для того, чтобы находиться внутри летательного аппарата, или боязнь голубей и насекомых, первую из которых мы могли бы определить как «современное» расстройство, поскольку оно появилось в связи с возросшей частотой контактов с этими птицами в современных городах, в то время как вторая является расстройством атавистического характера, будучи связанной с реальной опасностью некоторых насекомых. Другие фобии, такие как клаустрофобия или агорафобия, то есть боязнь закрытых или открытых пространств, кажутся явно более сложными и инвалидизирующими, поскольку избегание пугающих объектов серьезно ограничивает жизнь человека.

При обсессивно-компульсивных расстройствах «абсурдная» монофобия, например, фобия углов, может стать инвалидизирующей патологией, поскольку мы можем представить крайне малое количество ситуаций, когда углы полностью бы отсутствовали. Таким образом, фобия в отношении какого-то одного объекта далеко не всегда представляет собой более легкую терапевтическую задачу, хотя, естественно, если проявления фобии ограничиваются определенными условиями, то терапевтическое решение кажется гораздо менее сложным. Однако, как мы увидим при разборе реальных случаев, иногда, чем тяжелее расстройство, тем более эффективной и быстрой может быть терапия, если терапевту удается использовать силу фобического расстройства против него самого.

В этом случае страх перед ситуацией и состоянием, вызвавшим тревогу, уступает место генерализованной реакции панической атаки. Это означает, что если изначально активация фобической реакции направлена на раздражитель, то затем она быстро перерастает в панику, характеризующуюся страхом умереть или полностью потерять контроль над собой. Человек чувствует, что сходит с ума или ощущает себя застывшим, заблокированным ощущением ужаса, или ему кажется, что он вот-вот умрет, так как у него сильнейшее сердцебиение, а дыхание становится все более затруднённым. Эта в большей мере атавистическая форма страха берет верх над стимулом, который первоначально его активировал. Как демонстрирует нейробиология с 2003 года, изучая нейрофизиологическую активацию во время панической атаки с помощью томографических изображений (Nardone, 2003), в тот момент, когда активируется самая древняя часть нашего мозга, она доминирует надо всеми остальными. Страх умереть или сойти с ума подавляет все остальные страхи и создает «короткое замыкание», парализующее весь организм. Ле Ду (2002), один из крупнейших исследователей психофизиологических механизмов, в своих многочисленных исследованиях демонстрирует, что современный разум, то есть сознание, имеет очень мало власти над реакциями древнего мозга, то есть над первичными эмоциями (Nardone, 2016). Это полностью рассеивает философскую и психологическую иллюзии, предполагающие, что любое человеческое чувство и действие можно контролировать с помощью сознания и разума. Человеку, страдающему клаустрофобией, оказавшемуся заблокированным в своей машине в пробке в туннеле, очень мало поможет его способность рационально мыслить, чтобы перестать воспринимать реальность как пугающую, точно так же и человек с агорафобией, оставшийся один на открытом пространстве, не сможет успокоить себя с помощью рациональных доводов, и в результате оба они будут охвачены паникой. Именно попытка контролировать свои психофизиологические реакции провоцирует эскалацию паники за счет механизма, который описывается как «контроль, который приводит к потере контроля» (Nardone, 1993): попытка справиться с учащенным сердцебиением, затрудненным дыханием, чувством возбуждения создают парадоксальный эффект, усугубляющий активацию всех этих физиологических реакций вплоть до разрушительной панической атаки.

К этому классу относятся наиболее известные фобические расстройства: панические атаки, агорафобия, клаустрофобия, акрофобия[5]5
  Акрофобия – навязчивый страх высоты (прим. пер.)


[Закрыть], патофобия[6]6
  Патофобия – навязчивый страх какой-либо болезни (прим. пер.)


[Закрыть], ангинофобия[7]7
  Ангинофобия – навязчивый страх удушья (прим. пер.)


[Закрыть]и многие другие, список мог бы быть слишком длинным. Так, например, в работе Кантельми (2005) приводятся названия почти двухсот типов фобий. Во всех этих случаях избранная терапевтическая техника представляет собой контрпарадокс, блокирующий психофизиологический парадокс, приводящий к панике (Nardone, 1988, 1990, 1993, 2003, 2016, Wilson, 1986).

Кажущееся противоречие, заключающееся в наличии инвалидизирующей фобии, которая, однако, не перерастает в панику, является более частым явлением, чем можно было бы представить; оно наблюдается в тех случаях, когда человеку удается избежать разрушительных симптомов паники, так как он в предупредительной манере избегает всех пугающих его ситуаций или старается постоянно находиться рядом с кем-то, кто мог бы его защитить и успокоить. Постоянное принятие мер предосторожности является основной стратегией поведения этих людей, направленной на предотвращение возможного возникновения панической атаки; это может показаться разумным решением, но, к сожалению, оно вынуждает субъекта значительно ограничивать свои действия, и в результате убежище становится тюрьмой. Действительно, эти «фобики» без явных фобических симптомов страдают от того, что они не делают для того, чтобы избежать быть захваченными паникой. Их жизнь полностью спланирована с учетом предупредительных защитных мер и постоянного присутствия кого-либо поблизости. Не случайно часто «управляемое» таким образом фобическое расстройство развивается в избегающее или зависимое расстройство личности (DSM-5), имеющее гораздо более тяжелую клиническую картину, чем фобическое расстройство, на основе которого оно возникает, приобретая инвалидизирующую хроническую форму. Иногда люди, страдающие этим расстройством, способны скрывать его под видом крайней привязанности и чувствительности, что на самом деле является формой манипулятивного поведения по отношению к близким людям. Довольно часто эти субъекты устанавливают близкие эмоциональные отношения с людьми, склонными к оказанию защиты и поддержки, которые комплементарны им в отношениях; нередко это бывают врачи, психологи, медсестры. Таким образом, создается система отношений, которая подпитывает и поддерживает расстройство, превращая его в самый настоящий гомеостаз[8]8
  Эта концепция, которую мы заимствуем из области биологии и химии, впервые была представлена в XIX веке французским физиологом К. Бернаром, и касалась способности организма поддерживать стабильное внутреннее равновесие благодаря набору процессов регуляции и контррегуляции, которые действуют всякий раз, когда происходит изменение внешних условий (прим. автора).


[Закрыть], сверхустойчивый к изменениям. Даже неспециалистам может быть очевидно, что поддерживающая этот класс фобических расстройств личностная и межличностная динамика требует терапии не только для самого пациента, но и для самых близких ему людей, которые являются невольными соучастниками поддержания патологии.

Особый обширный класс представляет собой фобии, связанные со здоровьем. На протяжении десятилетий эту форму расстройства связывали с клинической картиной ипохондрии, но в последнее время изучение динамики и механизмов поддержания этого расстройства позволило обнаружить между ними важные различия (Bartoletti, Nardone, 2018), что доказало необходимость разных видов терапии. Например, когда фобия сосредоточена на одном определенном пугающем пациента заболевании, например, таком как инфаркт, рак или асфиксия, то внимание концентрируется только на тревожных симптомах, относящихся к этой патологии, тогда как при ипохондрии страх вызывает любой сигнал от тела мозгу, поскольку этот сигнал воспринимается человеком как симптом одного из многих серьезных и смертельных заболеваний. В последние годы патофобии обогнали по частоте генерализованный страх за свое здоровье, поскольку обширные благодаря достижениями медицины знания и развитие диагностических методов создали иллюзию возможности тотального контроля за заболеваниями и идею «ранней диагностики», способной спасти жизнь. Но если при некоторых заболеваниях это принципиально важно, как, например, при опухолях, то в случае инфаркта, инсульта и других скоропостижных патологий такой контроль оказывается неэффективным. Несмотря на это, субъекты с патофобией пытаются постоянно контролировать орган, о котором они беспокоятся больше всего, поддерживая высокий уровень тревоги, которая перерастает в панику, как только они замечают минимальное изменение в его функционировании. Среди форм патофобии наиболее частой является кардиофобия, то есть патологический страх болезни сердца, который вынуждает человека навязчиво прислушиваться к собственному сердцебиению и измерять его, а также проходить постоянные диагностические обследования и получать медицинские консультации с целью успокоения.

От упомянутых выше фобий отличаются фобии болезней, развивающихся медленно, таких как опухоли или дегенеративные синдромы. При дисфункциональной попытке противостоять страху в этом случае, в отличие от предыдущего, контроль за возникновением заболевания направлен в бόльшей мере на будущее, чем на настоящее, поэтому помимо диагностических исследований и консультаций у специалистов человек старается контролировать то, что может произойти в будущем, часто посредством актов, которые не являются превентивными действиями, а носят, скорее, суеверный, магический характер[9]9
  Используемый в итальянском языке термин «atto propiziatorio» не имеет прямого перевода на руский язык, но в рассматриваемом контексте означает использование магических дейсвий для благоприятствования наступлению желаемых событий или ненаступлению нежелаемых. (Прим. науч. ред.)


[Закрыть].

Эти фобические расстройства также определяются как «соматоформные», поскольку они приводят вследствие состояния стресса, вызванного высокой тревожностью, к появлению настоящих дисфункций: то есть те, кто постоянно живут в навязчивом страхе заболеть, в конечном итоге получают то, чего они боятся больше всего. Как известно (Merton, 1971), пророчества часто становятся самоисполняющимися именно благодаря тем действиям, которые предпринимаются, чтобы их избежать. Вспомним миф об Эдипе в древнегреческой мифологии. Лай, царь Фив и отец Эдипа, пришедший в ужас от страшного пророчества Оракула, согласно которому его убьет собственный сын и женится на своей матери, бросил ребенка на горе Киферон со связанными ногами.

Ребенка нашел пастух, который отвез его в Коринф, где его усыновила царица, не имевшая детей. Много лет спустя Лай и уже взрослый Эдип поссорились при случайной встрече, и Эдип убил своего отца. Разгадав загадку Сфинкса, пожиравшего приближавшихся к городу, Эдип был провозглашен царем Фив и женился на своей матери; так сбылась и вторая часть страшного пророчества. Попытка одержимо контролировать будущее не только тщетна и безуспешна, но часто приводит к исполнению того, чего мы боимся больше всего.

Хотя обычно фобическое расстройство касается безопасности самого человека перед лицом того, что воспринимается как угрожающее и опасное, иногда оно может быть связано не с тем, что может случиться лично с нами, а с дорогими нам людьми. Например, у матери может возникнуть паника при одной мысли о том, что с её ребенком может произойти ужасный несчастный случай или он может серьезно заболеть, или человек может быть терроризирован страхом потерять партнера в результате его смерти, или его ухода и расставания.

В клинической классификации этот тип расстройств часто ассоциируется с болью утраты и депрессией, но тщательное эмпирическое наблюдение за динамикой расстройства показывает, что его провоцирует предвосхищающий страх того, что пугающие события сбудутся. Страх страданий, если обостряется, вызывает эскалацию, типичную для паники, а не для боли; следовательно, это явление имеет полное право находится в галактике разнообразных фобических расстройств. В конце концов, страх потерять близкого человека или увидеть его страдания посягает и на нашу личную безопасность, ведь наши эмоциональные отношения в значительной степени способствуют нашему ощущению спокойствия, стабильности и уверенности в жизни, в том числе в отношении нашего настоящего и будущего. Этот тип фобии вызывает чрезмерный контроль в отношении человека потери, страданий или отвержения которого мы боимся. И снова – чрезмерно осуществляемые действия могут привести именно к тому, чего мы боимся больше всего – к отвержению, поскольку наше постоянное присутствие становится для него удушающим и невыносимым. Так, человек, страдающий от чрезмерной ревности буквально душит партнера своим непрестанным контролем и требованиями доказать свою верность. Нередко эта контрпродуктивная стратегия поведения приводит к тому, что его любимый человек оказывается в объятия другого, менее подавляющего партнера. В этих случаях, как мы увидим позже, именно страх потерять партнера и необходимо использовать в качестве противоядия от патологической ревности.

Однако еще бόльшее количество фобий в отношении того, кого мы любим, связано с детьми. Ничто не сделает ребенка таким хрупким, как родитель, постоянно испытывающий тревогу или, что еще хуже, страх, что с ребенком может случиться что-то плохое. Достаточно часто родители этого типа передают ребенку свои страхи, определяя его поведение или, чтобы защитить его, накладывая на него определенные ограничения, что в итоге приводит ребенка к несамостоятельности и неуверенности в себе и своих способностях. Более двадцати лет назад мы с коллегами (Nardone, Giannotti, Rocchi, 2001; Нардонэ Дж., Джанотти Э., Роки Р., 2022) провели исследование того, как формируются и функционируют модели семейных отношений. В ходе работы было обнаружено, что более, чем в 70 % итальянских семей модель отношений строилась преимущественно на чрезмерной защите и потворствовании. Джером Каган, один из ведущих психологов, занимавшихся психологией подросткового возраста, в те же годы провел лонгитюдное исследование, изучив огромное количество семей и придя к выводу, что в тех семьях, где стиль воспитания отличался повышенной тревожностью и гиперопекой, возникновение фобических и навязчивых расстройств в подростковом возрасте отмечалось в семь раз чаще, чем в других семьях. В последние годы Паоло Крепе[10]10
  Итальянский психиатр (прим. пер.)


[Закрыть](2022) неоднократно обращал внимание на тот тревожный факт, что эта ситуация распространилась также на школы и учебные заведения, в результате чего у молодых людей укрепляется ощущение своей власти и безнаказанности, что, на самом деле, является способом маскировать их все более усиливающуюся уязвимость и хрупкость. Не случайно за последнее десятилетие частота психических и поведенческих расстройств у подростков выросла в геометрической прогрессии. Все это подводит нас к необходимости серьезных изменений в моделях отношений между взрослыми людьми, молодежью и детьми с целью предотвращения возникновения психопатологий, часто приобретающих тяжелую форму (эти психопатологии не ограничиваются фобическими расстройствами, которые являются наиболее частыми среди них). В двух словах, необходимо «помочь родителям помогать своим детям» (Nardone et al., 2012), чтобы и у тех, и других развивались устойчивость и самооценка.