Текст книги "Книга о фобиях и их лечении"

Хотя диагностический критерий «социальной фобии» теперь также включен в психиатрическую нозографию (DSM-5), но на уровне эмпирических наблюдений имеются трудности с точной диагностикой в тех случаях, когда фобия имеет преимущественно социальный характер. Мы снова сталкиваемся с проблемой классификации, основанной на количественно-статистическом анализе, тогда как в клинической реальности оценка может быть сначала только качественной, а лишь потом количественной. В этом случае за социальную фобию часто можно принять расстройство с манией преследования или форму паранойи.

Очевидно, их клинические картины различны и требуют разных подходов к лечению. Оба расстройства начинаются с патологического страха, но реакции радикально отличаются: страдающие социальной фобией склонны избегать публичных ситуаций, которые вызывают страх, в то время как те, кто страдает манией преследования или паранойей, склонны полностью устраняться от социальной жизни или принимать агрессивную оборонительную позицию. Таким образом, в случае чистой фобии ответная реакция заключается в избегании, а в случае паранойи – в предупредительной защите (Nardone, 2013); и только если субъект не может применить эту стратегию, он прибегает к генерализованной социальной изоляции. Однако, поскольку оба расстройства начинаются с фобии, в первом случае – с фобии быть отвергнутым или не нравиться, а во втором – с фобии, что люди испытывают неприязнь и хотят причинить вред, мы рассмотрим оба случая с клинической точки зрения, как в отношении логики, лежащей в основе таких расстройств, так и в отношении терапевтического вмешательства, подходящего для них обоих.

Как мы видим, те, кто страдает социальной фобией, боятся мест и ситуаций, где им встречается больше людей, быть отвергнутыми которыми они боятся; в качестве примера можно привести случай, когда школьник не хочет ходить в школу, так как чувствует себя отвергнутым одноклассниками; те, кто страдают паранойей и манией преследования, отказываются от социальных контактов, так как убеждены, что все хотят причинить им вред и строят заговоры за их спиной. Если рассматривать в качестве основного критерия наличие патологического страха, то расстройства, к развитию которых он приводит, не ограничиваются сферой фобических расстройств, но включают и те виды расстройств, которые кажутся не связанными с фобией напрямую, и которые, очевидно, требуют лечения, значительно отличающегося от лечения первых.

Этот клиническая картина, представляющая в различных вариантах проявления одну из наиболее устойчивых к терапевтическим изменениям психопатологий, классифицируется в классификациях болезней и патологических состояний (DSM, ICD[11]11
  ICD расшифровывается как International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, то есть Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (прим. пер.)


[Закрыть]) как обсессивное расстройство, но в этих классификациях не учитывается то, что это расстройство подразделяется на навязчивости (обсессии) и компульсии, основанные либо на страхе, либо на удовольствии. Если человек вынужден повторять защитные ритуалы, чтобы избежать страшных событий, он делает это на основе патологического страха, но, если он вырывает волосы или расцарапывает кожу, травмируя самого себя, он делает это, так как это доставляет ему определенное удовольствие (Nardone, Portelli, 2013). Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство как психопатология имеет две разные основы: фобию и компульсивное удовольствие. Эти две формы расстройства требуют совершенно разных терапевтических подходов: во втором случае необходимо сделать так, чтобы превратить удовольствия в пытку, а в первом случае терапия должна быть направлена на преодоление фобии, вызывающей компульсивные ритуалы. (Nardone, 2013). В данной книге мы рассматриваем только вариант фобического расстройства, за информацией относительно другого типа расстройства необходимо обратиться к работам, посвященным указанной теме (Nardone, Portelli, 2013; Watzlawick, Nardone, 1997; Nardone, Watzlawick, 2005).

При анализе этого расстройства, проявляющегося в виде фобии, мы встречаем ряд повторяющихся у разных пациентов действий, таких как частое мытье рук из-за страха перед инфекцией и грязью, постоянные проверки для успокоения, упорядочивание вещей по определенным критериям, сохранение или накопление предметов, от которых человек не в силах отказаться, умилостивляющие ритуалы в отношении будущего (как кажущиеся рациональными, так и магические, основанные на суевериях). Все это нередко полностью инвалидизирует человека с подобным расстройством, так как он вынужден постоянно выполнять обсессивно-компульсивные ритуалы, которые хотя и могут казаться абсурдными, гротескными или трагикомическими, вполне способны заточить его в тюрьму патологии. Из-за возможной тяжести расстройства и его устойчивости относительно большинства как психиатрических, так и психологических методов лечения, это расстройство представляет собой одно из самых сложных для терапии.

К этому классу расстройств относится и самый современный из патологических страхов, а именно дисморфофобия, то есть навязчивая фиксация на эстетических дефектах, чаще всего отсутствующих, которые действуют на человека как неконтролируемые стимулы, способствующие повышению критического отношения к своей внешности, которую нередко, по мнению самого пациента, можно исправить только с помощью пластической хирургии. Последствия этого расстройства часто поражают своей пагубностью: вспомним, например, Майкла Джексона, перенесшего десятки косметических операций и умершего от чрезмерного использования обезболивающих.

В обзор расстройств, основанных на фобическом восприятии, нельзя не включить категорию фобий, выделенную на основе не конкретных симптомов, а исходя из возраста подверженных им субъектов, а именно детей. Это связано с тем, что на более поздних возрастных этапах мы сталкиваемся со сформированными психопатологиями, характеризующимися настоящим психобиологическим гомеостазом, в то время как в случае детских фобий какими бы ограничивающими ни были наблюдаемые фобические симптомы, они еще не сформировали жесткие системы восприятия и реакции на определенные стимулы. То, что может показаться чисто теоретическим различием на самом деле представляет собой фундамент для дифференциации не только при осуществлении диагностики, но и, прежде всего, при выборе наиболее подходящей формы терапии. Во-первых, то, что расстройство еще не сформировалось полностью, делает его легче поддающимся терапевтическому вмешательству; во-вторых, поскольку ребенок является человеком с еще не сформированной личностью и, следовательно, его психические и поведенческие характеристики подвержены быстрым изменениям, терапевтическое вмешательство будет не индивидуальный характер, как в случае других расстройств, а будет иметь форму семейного непрямого вмешательства: родителям предлагается стать терапевтами для своих детей (Nardone et al., 2012), обучающими их и режиссирующими корректировку их поведения и получение опыта эволюционных открытий. Кроме этого, такой косвенный подход облегчает терапевтическое сотрудничество как для детей, так и для родителей: первые испытывают меньше страха, если терапевтические задания дают папа и мама, а вторым это помогает избежать фрустрации, которая часто рождает недоверие и сопротивление в ситуации, когда они вынуждены доверить своего ребенка другому взрослому, пусть и профессионалу. А кроме того, ведение терапии, при котором ребенок не подвергается диагностическим процедурам, а также прямым вмешательствам, защищает его от ощущения себя «больным», отличающимся от сверстников, более хрупким по сравнению с ними, то есть от ощущения, которое часто становится самореализующимся пророчеством и приводит к издевательству со стороны его задиристых одноклассников или знакомых.

Часто психотерапия детей приносит больше вреда, чем пользы. Но необходимо иметь в виду, что детские фобии являются предвестниками фобий в подростковом и взрослом возрасте, поэтому их не следует недооценивать, и поэтому, повторим это еще раз, если терапевтическое вмешательство будет произведено вовремя, психопатология не только будет излечена раньше, но и не успеет развиться в более серьезное и устойчивое к терапевтическим изменениям расстройство. Одним из примеров является легкое обсессивно-компульсивное расстройство, которое является одной из наиболее частых форм фобий у детей. В подростковом возрасте оно вполне может трансформироваться в инвалидизирующую патологию, поэтому не следует думать, что «это пройдет с возрастом», как, к сожалению, считают некоторые педиатры и психологи, не являющиеся экспертами в этой сфере. То же самое касается и гиперактивности: если помочь ребенку с ней справиться, то она не перерастет в неспособность сосредоточиться в подростковом возрасте и в расстройство личности, когда он станет взрослым. Даже простой страх оставаться одному в комнате, при том, что родители находятся дома и близко, при отсутствии лечения способен перерасти в паническое расстройство. Список детских страхов, которые могут перерасти в фобию во взрослом возрасте практически бесконечен; к наиболее часто встречающимся могут эффективно применяться проверенные терапевтические методы без риска вызвать ятрогенные эффекты, представляющие бόльший вред, чем решаемая проблема.

Глава 3
Логика фобических расстройств

Как я думаю, из изложенного выше очевидно, в галактике фобий можно наблюдать ряд созвездий, состоящих из различных звезд, и бесконечное множество одиноких звезд, излучающих свой особый свет. Мы видим, что общая черта всех расстройств, основанных на обусловливающем и часто инвалидизирующем страхе, – это попытка субъекта справиться с этим ощущением-эмоцией, которая носит дисфункциональный характер, поскольку она вызывает нежелательный эффект обострения патологии. В этой общей картине, различные типы характеризуются тем, как активируется контрпродуктивная реакция на фобию: например, путем избегания, поиска помощи и заверений у других, неуспешного контроля над собственными психофизиологическими реакциями, попыток радикального контроля над внутренней или внешней реальностью, исполнение умилостивляющих, исправляющих или предупреждающих ритуалов, чтобы справиться с фобией или иметь ощущение контроля над ней, осуществление контроля за близкими людьми и ограничение их свободы, защита от тех, кто ошибочно воспринимается как угроза. Эти избыточные, неуспешные попытки решения в реальности, наоборот, поддерживают и подпитывают фобии, с которыми должны были бы бороться; объединяясь в различных сочетаниях они составляют самые известные типы фобического, обсессивного, компульсивного и параноидального расстройств.

Кроме этого, в клинической практике нередко встречаются специфические фобии, которые, несмотря на то, что в их дисфункциональных проявлениях присутствует одна или более из описанных модальностей, они вдобавок имеют некоторые «творческие» проявления, как, например, в случае с молодым человеком, который видел летающие зараженные преследующие его шприцы, которые намеревались его уколоть, или с другим пациентом, который боялся откупоренных бутылок и ему непременно нужно было их закрыть пробкой, или в случае с доктором, который боялся заразиться от пациентов раком через взгляд. В этих случаях для того, чтобы терапия была эффективной, необходимо не только применять те методы, которые способны разблокировать порочный круг повторяющихся неуспешных попыток решения, но и искать творческие терапевтические решения, специфические для таких патологических «изобретений».

Исходя из анализа логики, лежащей в основе разных классов фобий и их вариантов, мы можем для лучшего понимания их функционирования построить блок-схему, и с её учетом приступить к строгому, эмпирически подтвержденному и, при необходимости, творческому лечению.

Каждая из реакций, указанная в данной блок-схеме, может быть: слабовыраженной (то есть активируется только при определенных условиях и не носит инвалидизирующий характер), средневыраженной (активируется часто и значительно ограничивает страдающего от расстройства субъекта) и сильновыраженной (активирована постоянно, носит генерализованный и инвалидизирующий характер). Таким образом, тяжесть фобического состояния зависит не от объекта или субъекта, вызывающего неконтролируемый страх, а, скорее, от того, какая реакция активируется и насколько ригидной и генерализованной она становится, трансформируясь в определенную «перцептивно-реактивную систему» (Nardone, Watzlawick, 1990), которая запускается в качестве автоматического ответа на бессознательном уровне и, следовательно, вне участия воли человека. Именно по этой причине все психотерапевтические методы, основанные на повышении уровня осознанности, добровольного самоконтроля и рационализации, оказываются неэффективными при генерализованных фобических расстройствах, поскольку им не удается изменить перцептивно-эмоциональную динамику страдающего фобией субъекта. В таких случаях, как в последние годы демонстрирует нейробиология то, что уже было эмпирически доказано клиническим опытом, необходимы терапевтические стратегии и техники (Loriedo, Zeig, Nardone, 2011; Nardone, 1993, 1998, 2003, 2016, 2023), способные заставить пациента с фобией испытать настоящие «эмоциональные корректирующие переживания» (Alexander, 1946; Watzlawick, Nardone 1997; Nardone, Salvini, 2004), которые смогли бы оказать конкретное влияние на его восприятие и, следовательно, изменить его эмоции и последующие реакции. Таким образом, субъект обнаруживает, что он способен преодолеть свои собственные патологические страхи, и все, что остается терапевту, – это направить его к последовательной серии целенаправленных переживаний, которые приведут его к уверенности в своих возможностях.

Поэтому, как только будет определена особенность функционирования, то есть пецептивно-реактивная система, лежащая в основе фобической патологии, что возможно благодаря успешному исследованию этих расстройств на протяжении более тридцати пяти лет, терапевт сможет использовать специфический протокол лечения, разработанный для каждого конкретного типа фобий. На уровне терапевтической коммуникации и отношений этот протокол должен быть адаптирован к особенностям каждого отдельного пациента, и, если пациент относится к типу «творческих», то в дополнение к заранее установленной стратегии будет необходимо использовать также терапевтические техники, разработанные специально для этого конкретного случая, которые смогут купировать и оригинальное проявление фобического расстройства. Полагаю, что примеры из клинической практики, которые мы рассмотрим далее, прояснят сказанное лучше, чем любая теоретико-прикладная диссертация.

Глава 4
Терапия, кажущаяся магией

Предисловие

Как учит нас древняя мудрость, ничто не позволяет нам понять технику лучше, чем конкретный пример (Nardone, 2015) и описания учеными их открытий и изобретений (Nardone, 2021), а потому на следующих страницах мной будут представлены многочисленные реальные примеры терапевтического лечения, взятые из моего длительного клинического опыта. Мной были отобраны именно эти случаи, которые отлично иллюстрируют применение воспроизводимых терапевтических стратегий и техник для терапии наиболее распространенных типов фобического, обсессивного и компульсивного расстройства и фобической паранойи, а также случаи, представляющие собой уникальные формы фобий, для преодоления которых потребовались особые творческие терапевтические средства.

Цель состоит в том, чтобы показать читателю, что терапевтическое вмешательство в этой области психопатологии должно постоянно балансировать между наукой и искусством, то есть обладать точностью эмпирически подтвержденной процедуры, применимой для определенных классов проблем, но в то же время демонстрировать оригинальность художественного исполнения, когда проблема полностью или частично представляет собой исключение из правил. Некоторые из рассматриваемых случаев могут показаться совершенно абсурдными из-за их очевидной нелогичности, а также из-за примененного к ним терапевтического решения. А потому не помешает вспомнить слова Альберта Эйнштейна: «Логика приведет вас из пункта А в пункт Б, а воображение приведет куда угодно». А я бы добавил: и к хорошему, и к плохому.

«Я боюсь голубей»

Несколько лет назад, когда я принимал участие в качестве эксперта-психотерапевта в телевизионной программе «Селфи» сети Mediaset, посвященной решению эстетических и психологических проблем, с которыми сталкиваются зрители, от одной молодой женщины поступил запрос на помощь в преодолении фобии, сильно ограничивающей её жизнь и заключающейся в боязни голубей. Я бы хотел обратить внимание читателя на то, что в последние десятилетия это стало самой распространенной зоофобией[12]12
  Зоофобии – класс специфических фобий, связанных с определёнными видами либо группами животных. Не существует «единой» зоофобии как боязни животных вообще, навязчивый страх и тревога всегда связаны с конкретным видом животных (например, айлурофобия – боязнь кошек), их классом (например, инсектофобия – боязнь насекомых) или группой (агризоофобия – боязнь диких животных) (прим. пер.)


[Закрыть]у городских жителей. Пока девушка жила в своем родном маленьком городке на юге Италии, она прекрасно справлялась с этой проблемой, но когда она приехала учиться в университет в Сиену, город искусства с площадями и большими старинными зданиями, она обнаружила, что рядом с ней живут сотни голубей, держаться от которых подальше не представлялось возможным, так как они, приученные получать от людей пищу, часто подлетали к ней, чем наводили на нашу героиню ужас. Она была в таком отчаянии, что подумывала о том, чтобы бросить учебу в университете, в котором получала хорошую стипендию.

Сотрудники телекомпании, осуществлявшие отбор участников программы, сразу же включили в программу её случай. При первой встрече девушка подробно описала свою фобию: её пугали полет и взмахи крыльев птиц, что часто случается внезапно и так близко от людей, что птицы могут их задеть. По её словам, у неё не было никаких травм и отсутствовали другие ограничивающие страхи. Поначалу голуби просто были ей неприятны, но, с тех пор как она начала, насколько это было возможно, избегать контакта с ними, неприятие переросло сперва в страх, а затем в панику. Ее единственной попыткой решить эту проблему стало предупреждающее избегание встречи с ними и бегство при виде этих птиц. В конце нашей первой встречи я дал ей два предписания, разработанных специально для терапии панических реакций при зоофобии: я дал ей задание ежедневно посвящать время изучению своего «врага», чтобы узнать все его характеристики и разные виды; кроме того, я попросил её измерить, на каком минимальном расстоянии она могла бы находиться по отношению к ним, не испытывая страха. Таким образом, данные ей предписания были безобидны и носили исследовательский характер. Во время второй встречи она с удивлением рассказала мне, что узнала о необычайных особенностях голубей, таких как их невероятный эхолокатор, позволяющий им достигать пункта назначения даже в самых плохих погодных условиях, развитый интеллект и адаптивные способности. Все это очень её заинтересовало. Она также посмотрела видеозаписи, на которых эти пугающие её птицы порхали возле людей и вежливо брали у них пищу, и это, к её большому удивлению, совсем её не напугало.

Он также сообщила, что измерила, на каком минимальном расстоянии от них может находиться, не испытывая страх, и обнаружила, что оно составляет несколько метров. Я напомнил ей шумерскую мудрость: «Страх, которому смотрят в лицо, становится храбростью, избегаемый страх превращается в панику», отметив, что она начала действовать в соответствии с первой частью этого древнего мудрого изречения. Затем я сказал ей продолжать применять оба данных ранее указания: узнать еще больше об этих птицах и ежедневно измерять минимальное расстояние, чтобы проверить, останется ли оно прежним, или изменится. Также я добавил исключительно эффективную технику антипаники: каждый день в течение получаса она должна находиться в помещении с мягким освещением, давая волю всем своим самым страшным фантазиям относительно своей фобии и позволяя себе любые спонтанные реакции[13]13
  Техника «наихудшей фантазии», разработанная Джорджио Нардонэ в конце 80-х годов, сегодня признана лучшей практикой для лечения тревожных и панических расстройств. Пациента просят изолироваться каждый день на полчаса и попытаться вызвать худшие фантазии, которые придут ему в голову относительно его страхов и фобий, чтобы он мог спровоцировать у себя как можно более сильную тревогу и дать выход всем реакциям, которые они у него вызывают. Эта техника основана на парадоксальной логике: чем больше человек пытается добровольно вызвать у себя тревожную реакцию, которая по своей природе является спонтанной, тем больше она тормозится. Таким образом, человек проживает первый важный эмоциональный корректирующий опыт в управлении своими тревогами, обнаруживая, что он может избавиться от них, пытаясь их вызвать. На последующих сеансах пациенту будет нужно использовать ту же технику, но дробно в течение дня, чтобы в конечном итоге прийти к ее применению только в момент необходимости, то есть тогда, когда ему случится испытать ситуацию тревожного типа (Nardone, Salvini, 2013) (прим. автора).


[Закрыть].

Через неделю наша прилежная студентка пришла, улыбаясь и светясь от радости. Она рассказала, что произошло кое-что весьма важное: она очень близко оказалась от стаи голубей и при этом не впала в панику и не убежала. По пути на лекции она оказалась перед пугавшими её птицами, которые радостно клевали крошки в узком переулке, ведущем к её университету. Впервые она не отступила и не убежала, а без паники, несмотря на то что сердце ушло в пятки, продолжала идти мимо птиц, которые, не испугавшись, продолжали клевать крошки, даже не взглянув на нее. Очевидно, для неё это стало «эмоциональным корректирующим опытом», который позволил ей дотронуться рукой до своего парализующего страха. В последующие дни она добровольно несколько раз переходила улицы, где голуби занимались своими делами.

Теперь минимально возможную дистанцию, на которой она могла находится по отношению к птицам, она называла «близкие контакты третьей степени» – по названию знаменитого фильма о контакте человека с инопланетянами[14]14
  «Близкие контакты третьего рода» (англ. Close Encounters of the Third Kind) – американская научно-фантастическая драма 1977 года режиссёра Стивена Спилберга. В центре сюжета – встреча людей с инопланетной цивилизацией, символизирующая «контакт третьей степени». Название происходит от классификации контактов с инопланетянами, в которой третья степень обозначает человеческие наблюдения за инопланетянами или «одушевлёнными существами» (прим. пер.)


[Закрыть]. Признавая, что если бы они взлетели внезапно, то она, скорее всего, испытала бы страх, она добавила, что «странное» задание добровольно вызвать у себя патологический страх заставило её пережить нечто особенное: даже будучи погруженной в свои самые страшные фантазии, она не испытывала панику, напротив, она чувствовала себя спокойной, отстраненной и способной противостоять своему врагу. Я объяснил, что именно это и было целью предписания и что я не сказал ей об этом заранее, так как хотел, чтобы это стало её открытием.

Улыбаясь, она ответила, что теперь она знает все об этих «необыкновенных» существах, к которым она теперь даже ощущает небольшую симпатию, хотя все еще немного их опасается. Мы продолжили работу с применением терапевтического протокола, который включал в себя произвольное использование техники представления самых пугающих фантазий несколько раз в день, чтобы вызвать парадоксальный эффект устранения страха, а не его усиления. Одновременно с этим пациентке было необходимо продолжать уменьшать дистанцию с этими милыми пернатыми. Наша пятая встреча состоялась неподалеку от моего кабинета в центре Ареццо, на площади, полной голубей, где съемочная группа телевидения запечатлела, как молодая женщина, сидя рядом со мной на скамейке, кормит хлебными крошками своих бывших страшных врагов.