Текст книги "СКАЛ – альтернатива традиционному стационару"

Раздел 3
Структурно-функциональные особенности центра СКАЛ

Принципиальная структура центра СКАЛ складывается из 3 основных блоков: амбулаторного (ведущий), стационарного (вспомогательный) и общего лечебно-диагностического (естественно, наполнение каждого из них имеет свои особенности, определяемые профильной спецификой учреждения). Кроме того, имеется регистратура и административно-хозяйственная группа.

На рис. 2 представлена структура артрологического центра СКАЛ. Здесь в состав амбулаторного блока входят 2 артрологических отделения.

Рис. 2. Структурная схема артрологического центра СКАЛ.

Лечебно-диагностический блок состоит из диагностического и лечебного секторов, а также группы консультантов.

В состав первого входят отделения: рентгенологическое и функциональной диагностики (с кабинетами ЭКГ и ФКГ, термографии, электромиографии, УЗИ брюшной полости и суставов, допплерографии), а также лаборатории: клиническая, биохимическая, иммунологическая, цитологическая.

В состав лечебного сектора входят отделения: хирурга – ортопедическое, физиотерапевтическое (с кабинетами криотерапии, лазеротерапии, локальной баротерапии, рефлексотерапии), лечебной физкультуры (с кабинетом реабилитации).

Группа консультантов сформирована из специалистов по смежным формам патологии: неврологии, дерматологии, офтальмологии.

Функциональная схема работы центра СКАЛ представлена на рис. 3.

Рис. 3. Функциональная схема артрологического центра СКАЛ.

Отсюда следует, что направление на лечение в центр СКАЛ осуществляют поликлиники и медсанчасти, расположенные в приписанных к нему районах (либо всего города, как это имеет место в Москве).

Больной обращается в регистратуру Центра, где записывается на первичный – сортировочный – прием к специалистам амбулаторного блока.

В случае отсутствия показаний для лечения в Центре (недостаточная мобильность, доминирующая роль непрофильной патологии, невозможность проведения полного курса амбулаторного лечения и др.) больной, иногда после проведения дополнительного диагностического обследования, возвращается в территориальную поликлинику для решения вопроса о дальнейшем лечении.

При наличии показаний для лечения в Центре специалист амбулаторного блока, осуществлявший отборочный прием, становится для пациента ведущим врачом на весь период лечения в Центре. Затем больной в амбулаторных условиях получает диагностическое обследование и лечение на уровне специализированного стационара (периодически посещая ведущего врача). В случае некупируемого обострения болезни пациент госпитализируется в стационар Центра для проведения интенсивного лечения, после чего вновь курируется в амбулаторном отделении. Кратковременная госпитализация может также осуществляться при аллергических реакциях, необходимости сложного диагностического обследования и т. п. После завершения курса лечения в Центре больной выписывается под наблюдение территориальной поликлиники или медсанчасти.

Более подробно функциональные особенности основных подразделений структуры СКАЛ представлены ниже, при изложении данных о работе Опытного Московского артрологического центра (с добавлением отдельных сведений по более позднему периоду).

Раздел 4
О работе подразделений Московского городского артрологического центра(МГАЦ)

4.1. Регистратура

Это подразделение обеспечивает оформление первичных больных, организацию посещений лечебно-диагностических подразделений, регулирование их нагрузки, оформление и хранение медицинской документации, информационно-справочную работу.

Задачами регистратуры являются:

– запись первичных больных на прием к врачам-артрологам;

– оформление единой (для поликлиники и стационара) истории болезни при первичном обращении;

– запись на консультации к специалистам, на диагностические и лечебные процедуры;

– подбор историй болезни для консультаций специалистов;

– раскладка историй болезни по кабинетам артро логов в конце дня;

– хранение медицинской документации;

– оформление листов временной нетрудоспособности;

– информация больных очно и по телефону о порядке записи и т. п.

Штаты регистратуры: заведующий (старшая медсестра) – 1, медрегистраторы (без медицинского образования) – 8, санитарки – 4.

Помещение регистратуры оборудовано специальными шкафами для хранения историй болезни и рентгеноснимков, стационарно укрепленным сейфом для хранения больничных листов, штампов и печатей. Для записи первичных больных имеются специальные журналы регистрации всех обратившихся в МГАЦ (куда заносится фамилия, имя, отчество, год рождения и номер истории болезни). Кроме того, регистратура располагает журналами: алфавитным (на всех обратившихся в Центр пациентов), для записи больных на консультации к специалистам и на посещения подразделений лечебно-диагностического блока.

Имеются папки для текущего целевого комплектования историй болезни отдельно для каждого врача-артролога, консультанта и лечебно-диагностического подразделения. Регистратура снабжена аппаратом селекторной связи со всеми подразделениями Центра, телефонами городской телефонной сети, полуавтоматической справочной установкой.

Работа организована с 8.00 до 20.00 ежедневно, кроме воскресенья; в субботу – с 8.00 до 15.00. Медрегистраторы работают по скользящему графику. Запись на первичный прием к артрологу проводится непосредственно больным[3]3
  Проводившаяся Центром пробная запись больных по телефону показала, что большая часть пациентов приходит затем на первичный прием без необходимых документов, либо оказывается, что они проживают в других городах и не могут поэтому пройти курс лечения в Центре и т. д.


[Закрыть] при предъявлении паспорта и при наличии направления из районной поликлиники или МСЧ (форма 28), выписки из истории болезни, заключения гинеколога, результатов рентгеноскопии грудной клетки.

Ежедневно на прием одного артролога записывается 2–3 первичных больных. Инвалиды и участники Великой Отечественной войны, а также приравненные к ним лица, обслуживаются вне очереди.

При явке больного на прием заполняется история болезни, где указывается фамилия врача, который будет осуществлять первичный прием. Больной регистрируется также и в алфавитном журнале. На руки больному выдается памятка-карточка с указанием номера истории болезни, даты ее заполнения, фамилии врача, телефонов регистратуры. После начального оформления история болезни передается в кабинет врача-артролога. Записи на все повторные консультации у последнего, теперь уже ведущего врача, осуществляются им самим в специальном журнале (без участия регистратуры).

Запись больных на консультации к другим специалистам и лечебно-диагностические процедуры производится регистратурой только по направлению врача-артролога. Больной записывается на удобное для него время. В соответствующий день регистратура обеспечивает перевод истории болезни в подразделение, которое должен посетить пациент (на консультацию в хирурга – ортопедическое отделение и к неврологу подбираются также и рентгенограммы).

На клинико-биохимические, иммунологические и другие лабораторные исследования регистратура выдает талоны с указанием соответствующих дня и часа.

В конце рабочего дня регистратура производит сбор всех историй болезни из различных лечебно-диагностических подразделений и распределяет их по полкам ведущих артрологов (с последующей передачей их в кабинеты).

Информационно-справочная работа осуществляется по телефону и с помощью полуавтоматической справочной установки, содержащей сведения о расписании работы артрологов и различных подразделений, правила лечения в Центре, порядок подготовки к тому или другому исследованию, сведения о диете при различных заболеваниях суставов и позвоночника и т. д.

Регистратура производит окончательное оформление и выдачу листков временной нетрудоспособности. Здесь хранятся рентгеноснимки больных, курируемых в настоящее время Центром. Рентгенограммы и истории болезни выписных пациентов сдаются в архив.

Роль регистратуры в выполнении программы курсового лечения каждого больного очень велика, так как она во многом определяет своевременность и комплексность проведения необходимых лечебных и диагностических мероприятий.

В целях проведения эксперимента в условиях, наиболее типичных для практического здравоохранения, было установлено, что больные могут направляться в Центр только из территориальных поликлиник или из медсанчастей. Прием больных, поступивших по другим каналам, осуществлялся лишь в виде крайне редкого исключения[4]4
  Сейчас это ограничение снято.


[Закрыть].

Направлению в МГАЦ подлежали лишь жители Москвы или работающие в этом городе, поскольку именно для них возможность длительного амбулаторного лечения в Центре (с регулярными его посещениями) представляется наиболее реальной. Подобное решение учитывало также и статус Центра как Московского городского, и трудности устройства больных на многие недели в гостиницах, и т. п.

Информация о создании Центра и порядке направления больных была доведена Главным управлением здравоохранения Москвы до всех территориальных поликлиник города письменно (непосредственно и через райздравы), а также на совещании представителей указанных учреждений в 1980 г. Обращаемость в Центр с тех пор постоянно возрастала.

Следует отметить, что хотя поликлиники и медсанчасти уведомлены о необходимости направления в Центр лишь мобильных пациентов, подобное показание не всегда соблюдается.

4.2. Артрологическое отделение амбулаторного блока

Артрологическое амбулаторное отделение является ведущей структурной единицей МГАЦ, осуществляющей и координирующей диагностическую, лечебную и консультативную помощь больным с патологией суставов и позвоночника.

Задачи отделения:

1. Установление показанности лечения больных в Центре.

2. Проведение консультаций больных, не имеющих показаний для лечения в Центре (с выдачей соответствующего заключения).

3. Обеспечение курирования каждого больного в течение курса лечения одним ведущим врачом-артрологом.

4. Одновременное ведение 125 больных каждым врачом – артрологом.

5. Составление комплексной программы обследования и курсового лечения каждого больного с соответствующей корректировкой ее в динамике.

6. Определение возможности частичного проведения лечебных процедур в поликлинике по месту жительства (как фрагмента курсового лечения в Центре).

7. Обеспечение правильного ведения единой истории болезни каждого больного.

8. Осуществление тесного взаимодействия со структурными подразделениями Центра.

9. Обязательное отслеживание хода выполнения запланированных лечебно-диагностических мероприятий при помещении больных в стационар Центра.

Указанные задачи выполняются силами двух артрологических отделений, каждое из которых имеет следующий состав: зав. отделением – 1, врачей – 5, ст. медсестра – 1, медицинских сестер – 5, процедурная сестра – 1.

После первичного отборочного приема в артрологическом отделении направленные больные делятся на 5 потоков: 1) непоказанные для лечения в Центре (например, немобильные пациенты, либо не имеющие артрологической патологии), которым сразу может быть выдано консультативное заключение с диагнозом и рекомендуемым лечением; 2) нуждающиеся в небольшом диагностическом дообследовании или неотложной лечебной процедуре, но, в конечном счете, также непоказанные для лечения в Центре; 3) показанные для курирования в Центре, но получающие отдельные лечебные процедуры по месту жительства; 4) полностью получающие курсовое лечение в Центре; 5) больные, непоказанные для СКАЛ, но помещаемые в стационар Центра (в периоды его недостаточной заполненности) для получение традиционного курса госпитального лечения.

Больные 1 и 2 потоков после получения развернутого консультативного заключения направляются в свои поликлиники или медсанчасти. Больные 3 и 4 потоков после завершения лечения в Центре также передаются под наблюдение территориальных поликлиник или медсанчастей.

В процессе первого этапа опытной эксплуатации Центра было констатировано, что часть больных, начавших курсовое лечение, не может продолжить его по различным объективным причинам – обострение сопутствующего заболевания, переезд в другой город, командировка, болезнь близких, твердо не планировавшаяся поездка в санаторий и т. д. В небольшой (и постоянно уменьшавшейся) части случаев имели место субъективные причины – неосведомленность больных о необходимости регулярного посещения Центра, самовольное прерывание лечения в связи с улучшением (либо его отсутствием) и др.

Поликлинические артрологические отделения работают в две смены, с 8.30 до 20.30, ежедневно, кроме воскресенья. Продолжительность амбулаторного приема артрологов – 5 часов в день (остальное рабочее время врач использует для проведения консультаций сложных больных с зав. отделением, прямых контактов с персоналом других подразделений, участия во врачебных научно-практических конференциях, оформления медицинской документации и т. д.).

Ежедневно врач-артролог принимает 18 человек, в том числе 2 первичных и 16 повторных больных.

Во время первого приема артролог определяет наличие заболевания, показанного для лечения в МГАЦ, а также прогнозирует (по возможности) уровень мобильности больного в ближайшие 2 месяца. Учитываются следующие факторы:

1. Возможность посещения больным Центра до нескольких раз в неделю.

2. Способность пользоваться обычным городским транспортом.

3. Отдаленность местожительства от Центра.

4. Наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих регулярному посещению Центра.

Основная масса больных, обращавшихся в Центр, нуждалась в курсовом лечении и могла регулярно посещать МГАЦ.

Такие больные после первого осмотра врачом остаются постоянно прикрепленными к нему в течение всего курса лечения.

При этом заводится история болезни. В случае госпитализации больного в МГАЦ она передается в стационар.

Больному выдается лечебная книжка, в которой отмечаются сроки посещения врача-артролога и других специалистов МГАЦ.

В целях уточнения диагноза врач-артролог прибегает к консультациям с другими специалистами Центра. Он определяет общую программу диагностики и лечения конкретного больного и несет всю ответственность за правильное и своевременное выполнение ее. Рекомендации, предлагаемые различными подразделениями МГАЦ, учитываются ведущим артрологом при корректировке общей программы.

Ритм повторных посещений артролога определяется в зависимости от индивидуальных особенностей лечебно-диагностического процесса и в среднем равняется 1 посещению в 8–9 дней. При осложненных ситуациях частота консультаций возрастает. Посещение является обязательным через 2–3 дня после каждого внутрисуставного введения лекарственных препаратов.

Заведующий отделением осматривает каждого больного на 3-4-ый день от начала лечения в Центре. Кроме того, в случае неясности диагноза или неэффективности лечения осуществляются дополнительные консультации.

При нарушении мобильности или возникновении осложнений в процессе лечения (аллергическая реакция, лекарственная непереносимость и др.) больной госпитализируется на 5–6 дней в стационар Центра. При этом лечащий врач должен указать цель госпитализации. После восстановления мобильности или ликвидации осложнений больной снова возвращается под наблюдение артролога, наблюдавшего его в амбулаторном блоке.

При потере больным трудоспособности, но сохранении мобильности, ему выдается больничный лист. Через 14 дней, при недостаточной эффективности амбулаторного лечения и сохранении нетрудоспособности, больной госпитализируется в стационар Центра.

В некоторых случаях ряд назначенных процедур (массаж, инъекции, физиотерапевтические процедуры и др.) больному удобнее проводить по месту жительства, что и осуществляется при постоянном контроле ведущего артролога и соответствующих подразделений Центра (физиотерапевтического и др.).

Если в стационаре МГАЦ больные получают все медикаменты, естественно, бесплатно, то в амбулаторном блоке, как и во всех поликлиниках, основная часть препаратов выписывается через аптечную сеть[5]5
  Как показал опыт наш и краснодарских коллег, для этой цели желательно иметь в расположении центра СКАЛ лекарственный ларек (филиал городской структуры), где имеется, по возможности, весь набор наиболее часто выписываемых в Центре препаратов.


[Закрыть], за исключением лекарств, используемых при парентеральном введении пациентам в Центре (в т. ч. внутрисуставно, при различных блокадах, в процессе физиотерапевтических процедур и т. д.) ив некоторых других случаях.

Продолжительность лечения больного в Центре в среднем составляет около 1,5–2 месяцев. Этот срок может изменяться в зависимости от тяжести патологического процесса. Во всех случаях больной курируется Центром до выздоровления или (при хронической патологии) до достижения стойкого улучшения (надежно контролируемого, при необходимости, минимальными дозами хорошо переносимой поддерживающей терапии).

По окончании курса лечения ведущий артролог выдает пациенту подробную выписку из истории болезни с указаниями конкретных рекомендаций относительно дальнейшего лечения под наблюдением территориальной поликлиники или медсанчасти.

При наличии соответствующих показаний больной может быть снова принят на курсовое лечение в Центре (обычно не ранее чем через год после выписки).

4.3. Стационар

Как уже отмечалось, в системе лечебно-диагностических подразделений Центра стационар является вспомогательным звеном, выполняющим функции отделения интенсивной терапии (при обычной длительности пребывания больных около 6–9 дней).

Основными задачами отделения являются:

1. Интенсивное проведение лечебных мероприятий, направленных на быстрейшее восстановление мобильности больного (купирование болевого синдрома, лечебные воздействия на местный воспалительный процесс) – при участии хирургов, терапевтов, неврологов и других специалистов Центра.

2. Проведение экстренных мер при осложнениях в процессе лечения (аллергические реакции, побочное действие медикаментозных препаратов, обострение некоторых сопутствующих заболеваний, препятствующее продолжению лечения основной патологии и др.).

3. Проведение диагностических и лечебных манипуляций, обязательно требующих условий стационара (артроскопия, артропневмография, длительные непрерывные исследования обмена и др.).

4. Интенсивное восстановление трудоспособности после 14 дня пребывания на больничном листе в период лечения в Центре.

Стационар был рассчитан по началу на 60 коек. Однако, в процессе реализации СКАЛ для его обеспечения оказалось достаточным не более 30 коек. Остальные использовались для традиционного стационарного лечения.

Штаты соответствовали нормативам обычного ревматологического стационара (заведующий – 1, ординаторы – 3, старшая медсестра – 1, процедурная сестра – 1, палатные медсестры – 15, санитарки – 12). Кроме того, в отделении имелось: буфетчиц – 2, сестра-хозяйка – 1.

Организация работы стационарного отделения осуществляется заведующим, имеющим хорошую подготовку по терапии и артрологии. Он возглавляет комиссию по отбору больных на госпитализацию. В состав этой комиссии входят заведующие артрологическими отделениями амбулаторного блока. Подобное стационирование обычно осуществляется в процессе курирования больного в Центре. Однако иногда оно начинается с короткой неотложной (по профильной патологии) госпитализации пациента, только что взятого на лечение.

Единственным каналом госпитализации в стационар является направление больных артрологом амбулаторного блока (по согласованию с заведующим соответствующего отделения).

Показаниями к госпитализации является возникновение проблем, при наличии которых проведение амбулаторного лечения становится затруднительным, либо невозможным. Они изложены выше при перечислении основных задач стационара.

Врач-артролог при направлении пациента в стационар конкретно указывает в истории болезни цель госпитализации и рекомендации по необходимому лечению (все это визируется заведующим артрологическим отделением амбулаторного блока). Заполняется талон на госпитализацию – форма 28. Последующее решение комиссии по госпитализации фиксируется в истории болезни и регистрационном журнале.

Затем история болезни с талоном передается в стационар. Его заведующий организует своевременную госпитализацию (как правило, в ближайшие 2 дня). При отказе стационара принять пациента, история болезни возвращается заведующему амбулаторным отделением для выяснения причины необоснованного направления.

В приемном отделении поступающий больной осматривается врачом стационара, который делает соответствующие записи назначений в историю болезни. Проведение запланированных лечебно-диагностических процедур начинается в стационаре в день поступления больного. Лечащий врач стационара вносит в дневник истории болезни данные об изменениях в течение заболевания. В 1-2-ой дни госпитализации больного осматривает заведующий стационарным отделением. Он же организует и контролирует выполнение поставленной задачи по интенсивному ведению пациента, обеспечивает проведение необходимых дополнительных консультаций силами врачей Центра и специалистами других учреждений.

Больной может продолжать лечение, начатое в амбулаторном блоке, если это не мешает выполнению поставленной перед стационаром задачи и не удлиняет сроки пребывания здесь. То же относится и к дополнительным лечебно-диагностическим процедурам, не носящим экстренного характера.

В случае необходимости назначения неотложных лечебно-диагностических процедур, обязательно требующих условия стационара и прямо не связанных с выполнением поставленной перед ним задачи, они осуществляются при обязательном согласовании с лечащим врачом амбулаторного блока. Последний вообще может посещать больного в стационаре, обсуждая с его сотрудниками ход лечебно-диагностического процесса. Это обеспечивает оперативную обратную связь и усиливает преемственность между амбулаторным блоком и стационаром.

Взаимодействие между стационаром и лечебно-диагностическими подразделениями Центра осуществляется в соответствии с графиками их работы. Однако, в любом случае все структурные звенья Центра обязаны обеспечить такой порядок проведения процедур, который не удлиняет время пребывания больного в стационаре. При направлении пациента в указанные подразделения Центра туда представляется история болезни, которая после осуществления процедуры возвращается в стационар с соответствующей регистрацией.

После выполнения программы, намеченной в стационаре, оформляется краткий переводной эпикриз для дальнейшего лечения в амбулаторном блоке. Здесь сообщается о результатах обследования и лечения, излагаются рекомендации для лечащего артролога. Ему же в день выписки больного из стационара передается история болезни.

Позднее пациент является к этому врачу (о чем делается запись в переводном эпикризе с указанием даты явки). Подобная же запись производится в журнале лечащего артролога (в регистратуре). Указанные мероприятия, а также оформление больничного листа и справок о трудоустройстве выполняет старшая медицинская сестра стационара.