Текст книги "Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми расстройствами"

Все сказанное означает, что подросток может оказаться лишен именно того, что больше всего необходимо ему для достижения идентификации: необходимой поддержки, источником которой являются взаимоотношения с объектом, особенно их сексуальная составляющая, которая в этот период выходит на первый план, поскольку ранние интернализации подростка в определенной мере утратили свое позитивное значение. Подросток будет вынужден применять механизмы дистанцирования по отношению именно к тем объектам, которые представляют для него наибольшую ценность, препятствуя тем самым установлению взаимоотношений, которые могли бы помочь ему как в совладании с неизбежными интроекциями (например, гомосексуального характера), так и в укреплении нарциссизма.

Напротив, ориентация на людей противоположного склада и негативное отношение к самому себе приводит к появлению мазохистских и самоуничижительных форм поведения. На первых порах это может сохранить объектные отношения, но позднее будет усиливаться зависимость и нетерпимость по отношению к объекту.

Эти самоуничижительные формы поведения, указывающие на зависимость и частичную неадекватность внутрипсихических процессов, выполняют и ряд практических функций:

• ведут к формированию «нового языка» во взаимоотношениях между подростком и его семьей, который становится все более значимым и постепенно вытесняет другие формы взаимодействия;

• выполняют функцию посредника между подростком и значимыми объектами;

• становятся его «вещью», его творением, которое он оберегает и лелеет больше всего, и, в конечном счете, принимают форму новой идентичности, которую он «сконструировал» совершенно самостоятельно, отрицая тем самым какое-либо участие своих родителей и семейных отношений.

Такие формы поведения часто имеют тенденцию к самоподкреплению, и подросток становится заложником собственного поведения, как ранее – своих попыток избегать привлекательных для себя объектов. Все это достаточно серьезно, поскольку поведение подобного рода, в отличие от объектных отношений, не предоставляет подростку никакой поддержки для его нарциссизма. При этом чувство удовлетворения от ощущения контроля может переживаться им только до тех пор, пока продолжается это поведение, тогда как актуальная потребность в объектах и внутренняя пустота непреклонно усиливаются.

Хорошим примером действия описанной схемы является частое подкрепление таких форм поведения (анорексия, булимия, попытки самоубийства) во время психотерапии. Нередко наблюдается достаточно сильный контраст между удовлетворенностью психотерапевта ходом терапевтического процесса и ухудшением симптоматического поведения пациента. Это не означает, что психотерапия не работает: напротив, это свидетельствует о том, что пациент находит для себя только один способ контролировать слишком тяжелый для него груз переноса – а именно усиливает свое девиантное поведение.

Следовательно, мы видим, что подобное поведение служит подростку для самозащиты от объекта, но это может привести его к усилению девиантного поведения и разрыву всех его связей с объектом. Поведение само по себе теряет весь свой либидинозный потенциал и становится все более механистичным. Фантазии, связанные с поведением, постепенно исчезают. Аутоэротическая деятельность перестает доставлять удовольствие. Ощущения, связанные с применением силы, становятся жизненно необходимы и не являются уже просто способом получения удовольствия. Эти формы поведения не только отдаляют подростка от его нарциссизма, но и усиливают его страх перед зависимостью. Они превращаются в своего рода наркотик и выполняют важную функцию защиты против кастрационной тревоги и одиночества, а также депрессии.

Негативное поведение усугубляет нарциссическое истощение подростка, одновременно подкрепляя его страх перед зависимостью от привлекательных для него внешних объектов. Оно вызывает переживания, в некотором смысле похожие на состояния наркотического опьянения. Негативное поведение формирует прочный защитный механизм как против тревоги, так и против депрессии. Достижение успеха и получение удовольствия делают подростка зависимым от человека, являющегося источником этих чувств. Возникает доверие к этому человеку – к его мыслям и взглядам, однако успех кратковременен, и приходится делать все новые попытки без какой-либо уверенности в их результате. Всегда существует риск разочарования.

Что касается негативного поведения, причина которого кроется в нежелании терпеть поражение, то в этом случае ситуацию контролирует именно субъект: больше никакого подчинения капризам и мнениям окружающих, никаких страхов утраты или сепарации. Вместо всего этого – ощущение контроля над ситуацией. Однако есть и цена, которую надо за это заплатить – приходится жертвовать удовольствием, – хотя подросток может продолжать втайне считать, что если он захочет, то сможет вернуть ситуацию в прежнее русло. Эта мысль отражает более или менее осознаваемую фантазию о том, что его собственнические отношения с прежними объектами остаются неизменными.

Этот самоповторяющийся и самоподкрепляющийся процесс однозначно указывает на перенос проблемы зависимости во взаимоотношения. В этих обстоятельствах само желание воспринимается как выражение зависимости от желанного объекта, который часто смешивается с источником инстинктивного побуждения. Таким образом, объект приобретает антинарциссический смысл вместо того, чтобы укреплять Эго посредством механизма идентификации. Все, что усиливает привлекательность объекта и делает его более желанным, несет в себе также угрозу идентичности и нарушения границ личности. Напротив, все, что размывает границы между личностью и объектом, придает объекту особую привлекательность. Связи, имеющие инцестуозную природу, содержат в себе обе эти характеристики, что делает их особенно опасными.

Выводы для терапевтической практики

Изложенная выше точка зрения, состоящая в том, что отыгрывающее поведение является попыткой регуляции взаимоотношений с внешними объектами, наделенными функциями поддержания внутреннего психического равновесия и контркатексиса внутренних объектов, позволяет нам конкретизировать наш подход и способы психотерапевтической работы с такими подростками. Основная трудность заключается в необходимости запустить такой процесс поиска объекта, который бы не провоцировал отыгрывающее поведение.

Качественные особенности базисной нарциссической структуры и степень дифференцированности психического аппарата подростка способствуют формированию у него ощущения безопасности и защищают его от рисков, связанных с переносом. Однако дифференцированность психического аппарата в подростковом возрасте часто бывает нарушена именно из-за регрессивных форм активности.

Необходимость сохранять тесный контакт с внешней реальностью делает последнюю еще более эротичной. Следовательно, важно организовать такой сеттинг внешней реальности, который допускал бы дифференцирование функций, находящееся под угрозой в силу самой специфики подросткового возраста.

В этом контексте становится понятным, насколько потенциально травматична может быть роль психотерапевта. Это происходит просто в силу того, что он выступает в качестве объекта, который по причине своей притягательности может быть воспринят пациентом как угроза его нарциссизму. У пациента может возникнуть противоречие между его потребностью в объекте и опасностью, которую несет в себе данный объект для его нарциссизма и автономии. Следовательно, мы полагаем, что реактивация гомосексуальных переживаний, связанных с обратной стороной эдипова комплекса, может стать тем центром, вокруг которого кристаллизуются тенденции антагонизма. Это на самом деле связывает их как с кругом нарциссических проблем, так и с проблемами объектных отношений, относящихся к процессу идентификации.

Будучи в основном бессознательными, эти процессы играют активную роль во взаимосвязях между внутренним миром представлений субъекта и внешним, воспринимаемым миром. Последний является к тому же вместилищем для контркатексисов бессознательных или вызывающих тревогу предсознательных репрезентаций и всего того, что помогает придать им определенные очертания. Поэтому психотерапевт воспринимает реальность отнюдь не беспристрастно. Его восприятие зависит, кроме всего прочего, от его половой принадлежности, возраста и внешности, а также от того, какой резонанс эти факторы могут вызвать у подростка. Это часто влияет на процесс становления переноса и на то, насколько он стимулирует – другими словами, на степень его приемлемости.

Поэтому психотерапевт с самого начала находится в позиции потенциального соблазнителя. Интерес, который он пробуждает у подростка, может вызывать отсроченный эффект, выражающийся в том, что инфантильные ожидания и травмы приобретают сексуальную окраску. Этим объясняется сложность установления терапевтических отношений с подростком и постоянная опасность быть втянутым с ним в авторитарные отношения, основное содержание которых составляют бессознательные процессы, что может пагубно отразиться на состоянии его психической дифференциации. Вполне возможно, что и сама по себе терапевтическая обстановка хотя бы частично определяет реакции подростка. Другими словами, если подросток вовлечен в слишком тесные или слишком значимые для него терапевтические отношения, мы скорее всего столкнемся с недифференцированной избыточной активностью.

Отмеченные выше затруднения при управлении переносом обычно проявляются в трудностях с интерпретацией поведения подростков. Специфика интерпретации тесно связана со спецификой феномена переноса в этом возрасте, и оба этих процесса, на самом деле, ссылаются на инфантильное содержание.

Интерпретация касается трех персон: пациента, психотерапевта и инфантильного имаго. Именно это определяет интерпретацию, которая связывает все три уровня; в подростковом возрасте они требуют особого внимания, так как связаны со спецификой взаимодействия пациента с его инфантильными объектами, с его детством, с его родителями, а также с психотерапевтом через механизм переноса.

Не всегда понятно, как следует управлять этой триангуляцией при работе с подростком, поскольку интерпретация открыто ссылается на нечто отсутствующее – инфантильный объект, – который явно существует в голове пациента, но не находит воплощения ни в одном из его внешних, воспринимаемых источников поддержки, таких, как отец или мать. Выход вместе с терапевтом за пределы этих взаимоотношений, чтобы вовлечь в них кого-то отсутствующего, приводит, в частности, к проблемам с сепарацией, а также к опасности разрушения и утраты. Таким образом, эта угроза имеет два аспекта – внезапное возвращение проблемы отчужденности и возврат в раннее детство.

Обращение к младенчеству может вызывать у подростка тревогу, пока оно реактивирует его связи с детством, с чем-то таким, от чего он старается отстраниться, и в то же время ему открывается возможность пассивного отношения к младенческим переживаниям. Эти два параметра – упоминание кого-то, недоступного для непосредственного восприятия, и обращение к переживаниям раннего детства – накладываются друг на друга и приводят к потере контроля.

Потеря перцептивного контроля усиливает эффект пассивности, связанный с возвращением к младенчеству в интерпретациях, и представляет собой угрозу нарциссическому равновесию подростка.

Возвращение к младенчеству поднимает также вопрос о регрессии и ее переносимости, особенно в случае подростков. Следовательно, мы сталкиваемся с настоящей дилеммой. Способен ли подросток преодолеть рецидивы регрессии без чрезмерного риска для своего психического состояния? Необходимо ли подростку, как и взрослому, проходить классический курс психотерапии?

В подавляющем большинстве случаев ответ будет отрицательным; поведенческие расстройства и отыгрывание уже сами по себе являются формами регрессии. Они повторяют ситуации младенчества, но не сопровождаются отчетливыми воспоминаниями (Freud, 1914). Поэтому мы не должны поощрять регрессию подростка, которая уже одержала верх над способностью Эго к сдерживанию. Напротив, мы должны усиливать способность Эго к установлению связей и к припоминанию. Этого можно достичь несколькими способами:

• путем оживления переживаний положительного аутоэротизма и удовольствия от успешной работы (особенно в условиях психотерапевтических сессий и, если необходимо, в условиях стационара), благодаря чему происходит укрепление нарциссических основ личности;

• путем подкрепления основных способов дифференциации Эго пациента с опорой на репрезентации, предоставляемые внешней, воспринимаемой реальностью (например, реальность психотерапевта; привлечение третьих лиц для бифокальной терапии; обращение к социальным институтам; защита от опасностей недифференцированности и поглощения, связанных с переносом);

• путем облегчения бремени деструктивных фантазий за счет прояснения и называния чувств и ожиданий, связанных с катектированной взаимосвязью с психотерапевтом.

Вопрос о латеральном переносе возникает по мере развития связанных с переносом отношений. Такая ситуация часто возникает в подростковом возрасте, при этом необходимо соблюдать осторожность и воздерживаться от ее поспешной интерпретации или от того, чтобы считать ее просто защитным маневром, способом ухода от терапии. На самом деле такая ситуация часто помогает сделать перенос более приемлемым для психотерапевта за счет того, что не допускает в сознание некоторые его аспекты, и в то же время позволяет проявиться тем чувствам, о которых невозможно было бы говорить, если бы подросток адресовал их психотерапевту напрямую. Выражению чувств препятствует не глубина вытеснения, а скорее его недостаточность, что заставляет подростка постоянно опасаться, что его могут захлестнуть бурные примитивные эмоции. Неуправляемые процессы вытеснения и замещения, которые не могут разворачиваться во внутреннем плане, перемещаются вовне благодаря опоре на внешние репрезентации – например, когда подросток сталкивается с тем, что переносит на психотерапевта слишком много; он может вернуть часть своих «инвестиций», используя механизм латерального переноса. Первичные «инвестиции» всегда касаются отношений с внутренним объектом и освобождают от внутренних усилий по его модификации или замещению. Напротив, распределяя свои инвестиции по различным внешним поддерживающим объектам, Эго защищает себя от риска переполнения эмоциями. Невозможность однозначного понимания переносимого содержания ведет к вытеснению, что дает подростку определенную свободу в выражении своих чувств и помогает Эго в его усилиях по интеграции.

Практика психоаналитической психодрамы продемонстрировала возможность именно такого использования внешней реальности и перцептивно-моторного мира, поскольку участники психотерапевтического процесса выступают в качестве перцептивных опор для тех аспектов интрапсихической реальности, которые избегают предсознательной репрезентационной работы из-за сильных аффектов, стимулирующих процессы де-дифференциации в ответ на любую попытку репрезентации.

Для достижения поставленных целей психодрама направлено использует один из наиболее действенных и мощных защитных механизмов – проекцию внутреннего содержания пациентов во внешний мир. И уже имея перед собой все то, что данный конкретный пациент «выложил» из своего внутреннего мира и что он сам выразил словами, предпринимаются попытки, чтобы помочь пациенту повторно интернализировать свой «внутренний театр» после того, как он поближе познакомится с ним и получит возможность поиграть в нем с разными актерами. Это означает, что пациенту предлагают использовать такие техники, как повторное проигрывание сцен, невербальный комментарий, замещение, занятие позиции наблюдателя.

Обращение за помощью к перцептивному миру нельзя, таким образом, рассматривать только как эвакуацию всего того, с чем не может справиться Эго пациента; на нее можно взглянуть и более позитивно – как на средство, помогающее Эго сберечь собственную дееспособность за счет получения внешней поддержки, когда таковая отсутствует внутри. «Сознание – это пространство для репрезентации» (Green, 1995). Но процесс репрезентации идет на нескольких разных уровнях. Эго может использовать внешние, предметные опоры, а также дополнительные ресурсы внутренней реальности, чтобы найти прибежище в воспринимаемом мире, когда встанет необходимость строить первичные формы репрезентации. Они могут состоять, например, из неосознанных, спрессованных или слабо дифференцированных представлений, доступных лишь в форме разлитых аффектов, которые скорее подавляют, нежели стимулируют мышление и препятствуют возможности замещения. В такой ситуации внешняя, предметная реальность может играть важную экономическую роль, мобилизуя дифференциал третьей стороны. Это позволяет нам говорить о возникновении рассудочной деятельности и устанавливать соответствие между внешним психическим и внутренним психическим пространством.

С аналитической точки зрения, такого рода экстернализованное представление фантазий пациента, которое мы часто сами стимулируем, когда предлагаем ему помощь, является, вместе с психодрамой, важным альтернативным методом лечения, поскольку он указывает путь в направлении, противоположном тому, которого неизменно придерживаются при классическом лечении. Тем не менее, все разнообразие имеющихся средств имеет одну цель – поставить субъекта лицом к лицу с «продуктами» его фантазий и помочь ему понять, что именно он является их автором. Это непременное условие для того, чтобы интерпретации имели смысл и, в конечном счете, изменили бы систему ценностей субъекта.

В зависимости от того, какие изменения мы хотим получить, выбираются и основные методы психоаналитической работы. В психодраме они направлены прежде всего на усиление активности психических процессов пациента путем создания соответствующей окружающей обстановки. Решение этой задачи в значительной степени зависит от двух разных вещей, взаимно дополняющих и поддерживающих друг друга: от помощи в конкретизации образов и, следовательно, в установлении связей, а также от интенсификации факторов, способствующих дифференциации.

Помощь в опредмечивании прямо вытекает из условий проведения психодраматической работы и оказывается на каждом ее этапе: помощь ведущего в конструировании и проигрывании сцен, предлагаемых самим пациентом; интервенции помощников терапевта, которые могут вмешаться в игру самыми различными способами, что позволяет выразить самые разнообразные психические явления: бессознательные или предсознательные фантазии, инстинктивные побуждения, психические силы и т. д. Помощь оказывается также, когда ведущий прерывает игру и в обязательном порядке проводит работу по интерпретации происходящего или просто дает пояснения и комментарии.

Удовольствие, получаемое пациентами от участия в игре, конкретность разыгрываемых сцен и физические контакты во время игры – это мощные факторы, способствующие достижению предметности и взаимосвязи разрозненных чувств. Чаберт напоминает нам, что психодрама особенно нуждается в переживаниях, связанных с собственным телом (Chabert, 1997). Когда о такого рода переживаниях говорят или их просто демонстрируют в ходе игры, они через воспоминания обретают определенный смысл в контексте биографии субъекта, а также в теперешней реальности взаимоотношений, построенных на переносе. Присутствие ведущего и других психотерапевтов создает условия для более ясного распознавания пациентом этих переживаний, дополняющих опыт его объектных взаимоотношений, и при этом делает их более переносимыми и менее связанными с чувством вины. Этому особо способствует то, что наблюдающая за пациентом группа выполняет функции Супер-Эго третьей стороны.

Психодрама поддерживает и усиливает факторы, способствующие процессу дифференциации. Она делает это частично посредством уже описанных выше процессов опредмечивания и деконденсации, а также получая непосредственную поддержку от перцептивно-моторного мира, что является непременным условием психодраматической работы с пациентом. В этом отношении психодрама идет вразрез с классической формой терапии, обнаруживая больше сходства с индивидуальной психотерапией, и даже идет дальше нее, поскольку допускает участие нескольких терапевтов и предоставляет простор для двигательной активности. Психодрама допускает даже возможность говорить от лица пациента, по крайней мере иногда, поскольку любые высказывания терапевтов делаются отчасти от лица пациента, но возможно и полное замещение, когда терапевты действуют как его двойники. Когда пациент не в состоянии действовать, психотерапевт иногда продолжает разыгрывать сцену за него.

Подобное обращение к внешней реальности способствует сохранению постоянных границ между Я и другими, между внутренним и внешним мирами, хотя в то же самое время психодраматическое пространство игры оказывает поддержку виртуальному, интрапсихическому пространству пациента и помогает сохранять воображаемые границы между интрапсихическими процессами. Отсюда следует, что проигрывание ролей в психодраме является аналогом репрезентации внутреннего пространства и его воображаемого содержания: фигуры отца и матери, Супер-Эго, Ид и Эго, и их отдельные компоненты получают конкретную поддержку со стороны различных участников. Любые, даже амбивалентные чувства могут быть выражены каким-либо из участвующих в игре актеров, в то время как пациент, чья главная тенденция к конденсации и де-дифференциации порождает катексис, угрожающий его нарциссической автономии, потенциально защищен от избыточного переноса, так как перенос распределяется между несколькими участникам игры и опосредуется за счет участия третьей стороны.

Мы рассматриваем психодраму как вспомогательное средство для поддержания целостности психического функционирования пациента благодаря ее возможностям в экстернализации психических функций, а также их предметного оформления и дифференциации (Kestemberg & Jeammet, 1987). Сейчас нам хотелось бы просто перечислить главные особенности психодрамы: она способствует продолжению работы по опредмечиванию, создает условия для замещения и связывания эмоций и представлений, использует механизмы отрицания и расщепления объекта, а также восстанавливает взаимосвязи между интроекцией и проекцией. Действительно, психодрама постоянно нуждается в отрицании, механизме, которому Фрейд отводил важную роль в усилении Эго и в обогащении психической жизни в целом. Отрицание снижает необходимость в постоянном вытеснении за счет того, что оно позволяет репрезентациям получить доступ к Эго, удерживая при этом аффект на расстоянии. И наоборот, в тех случаях, когда вытеснения недостаточно, отрицание помогает освободить Эго от переполняющих его эмоций и, одновременно, позволяет проработать содержания тех репрезентаций, которые слишком перенасыщены эмоциями, чтобы их можно было полностью принять и ассимилировать. В таких случаях проигрывание ролей с ко-терапевтами дает пациенту хорошую возможность ухватить содержание таких репрезентаций, хотя распознаваться будут только те их аспекты, которые пациент сочтет приемлемыми для себя.

Таким образом, участие в психодраме предоставляет пациенту весь спектр репрезентаций, что способствует их осмыслению, но без необходимости воспринимать их как продукт его собственных фантазий, «предающих» его. Эффективность возрастает благодаря «вливанию фантазий» игроков – образы предлагаются не только ведущим, но и другими терапевтами. На ведущем сосредоточен основной, если не весь катексис, так как он играет роль Суперэго или идеального Эго. Проигрывание ролей допускает сопоставление противоположностей, которые пациент не обязан принимать немедленно – ему следует просто учитывать их. С другой стороны, проигрывание ролей допускает расщепление объекта, которое позволяет выявить и несколько смягчить расщепления, происходящие в Эго, что открывает возможность для работы без ущерба для Эго пациента.

Психодрама построена в целом таким образом, чтобы помочь работе, которую предсознание пациента не может выполнить самостоятельно, и которой перенос, являющийся неотъемлемым звеном классической психотерапии, скорее мешает, чем помогает. Эта работа включает в себя согласование двух противоположных тенденций: с одной стороны, нужно способствовать высвобождению фантазий пациента, вспоминанию им забытых впечатлений и телесных ощущений, а с другой – ограничивать процессы регрессии и способствовать процессам символизации. Условность игры и непосредственная вовлеченность в нее нескольких психотерапевтов позволяет выполнить первые два требования, не доводя при этом до выраженной регрессии в Эго пациента. В то же время разделение ролей (пациент, ведущий, ко-терапевты) и все та же условность игры и значимость вербализации способствуют процессу символизации. Психодраматическое представление – это не призыв к отыгрыванию, а наоборот – поиск истинных переживаний, осмысление различий между настоящим и прошлым, между реальным действием и его словесным выражением. Два технических момента наиболее важны для усиления процесса символизации и для управления реакциями пациента: неопределенность деятельности за счет условности самой ситуации игры и придание особого символического смысла факту неучастия ведущего в игре, что повышает ценность двух используемых им коммуникативных средств – наблюдения и обсуждения, чья генетическая связь с функцией Суперэго хорошо известна, равно как и связь Супер-Эго с символизацией.

Терапевтический процесс не может теперь фокусироваться только на внутренней психической реальности пациента, чтобы именно на ее языке интерпретировать внешнюю реальность. Напротив, он должен быть ориентирован на такое управление элементами внешней реальности, которое позволило бы укрепить способность Эго к проработке и, кроме того, вело бы к постепенному распознаванию пациентом своей внутренней реальности и, одновременно, к реконструкции внутреннего пространства, заполненного репрезентациями, которые становятся при этом более доступными для вторичных процессов. После такого обходного маневра с заходом через перцептивную реальность и терапевтического управления ею в манере, аналогичной мечтаниям о матери, благодаря которым, по мнению Биона, происходит превращение бета-элементов в альфа-элементы, приходит время, когда внутреннее психическое пространство пациента, уже вернувшееся в рабочее состояние, начнет заполняться заново. Прежде всего, это обновление либидинозных связей, ставших теперь более приемлемыми (другими словами, частично перенаправленными на другие объекты), что дает начало процессу интернализации через реактивацию аутоэротизма, степень испытываемого удовлетворения от которого зависит от качества лежащих в его основе объектных отношений. Бруссе очень наглядно проиллюстрировал этот процесс случаем девочки, страдавшей анорексией: в ходе лечения ее навязчивая тяга к путешествиям трансформировалась в ту форму аутоэротического поведения, которую я только что описал (Brusset, 1990).

Пример

История Марии, 14-летней девочки, страдающей анорексией, иллюстрирует необходимость обходного маневра для управления внешней реальностью, спланированного с целью мобилизовать заторможенную внутреннюю психическую реальность. Ее заболевание нервной анорексией началось перед началом полового созревания в возрасте 11-ти лет и протекало в наиболее тяжелой форме – такое состояние часто представляет угрозу для жизни, существенно замедляет развитие и влечет за собой глубинные искажения личности. Эта форма анорексии сильно отличается от тех, которые обычно наблюдаются у подростков при появлении первых признаков полового созревания и являются обычной реакцией на происходящие в организме изменения: они, как правило, обходятся без особых последствий.

Мария страдала очень тяжелой формой анорексии. Она была крайне истощена – весила всего 25 кг. Ее рост остановился на отметке 140 см. Девочка категорически отрицала свою худобу и наличие каких бы то ни было личностных проблем, упорно отказывалась от прохождения курса психотерапии (как и от пищи). Начало заболевания анорексией в 11-летнем возрасте совпало с периодом депрессии и отстраненности ее матери, которая находилась в состоянии глубокого горя в связи со смертью своей собственной матери. Сестра Марии, старше ее на три года, также отдалилась от нее, так как вступила в подростковый возраст. По всей видимости, такое «отвержение» со стороны матери и сестры вновь актуализировало у Марии болезненные переживания, связанные с рождением брата (ей было тогда четыре года), – она знала, что при ее рождении родители испытали разочарование, так как очень хотели мальчика. Скорее всего, в детстве Марии часто приходилось подавлять мысли о своей возможной смерти и амбивалентные чувства к своему маленькому брату и матери, проявлявшиеся в многочисленных защитных реакциях и зависимых и контролирующих отношениях с матерью.

Заболевание анорексией вновь вернуло ей внимание родителей, помогло ее матери отчасти выйти из депрессивного состояния и укрепило взаимозависимость матери и дочери. В это же время отец стал рьяно заботиться о Марии – кормить ее «с ложечки», удовлетворять все ее требования по поводу покупки одежды, подарил ей большую коллекцию Микки Маусов после многочисленных посещений Диснейлэнда. Но эти побочные выгоды отошли на второй план в связи с ухудшением состояния Марии и возникновением угрозы для ее жизни, так как стало очевидно, что она нуждается в стационарном лечении. Ее госпитализировали несколько раз, но каждый раз после выписки из больницы она снова быстро теряла в весе. Двадцать месяцев из трех лет она провела в больнице. Во время ее последнего пребывания в стационаре было решено провести с ней курс психодрамы. Это был особенно тяжелый период, поскольку, находясь в крайне тяжелом физическом состоянии, она много раз убегала из больницы домой, а семья каждый раз возвращала ее обратно – с родителями был установлен прочный терапевтический альянс, и они до сих пор находились под впечатлением предыдущих неудачных результатов стационарного лечения. Столкнувшись с отказом пациентки от любой формы психотерапии, незначительными результатами регулярных встреч с ее семьей и проявлением агрессии в ее поведении, группа лечащих психотерапевтов стала ощущать тупиковый характер сложившейся ситуации. Этот отказ от лечения контрастировал, однако, с подчеркнуто «примерным» поведением Марии в повседневных взаимодействиях с обслуживающим персоналом, несмотря на ее неприятие лечения и повторяющиеся попытки побега. Как и для многих больных анорексией, особенно со столь резко выраженной симптоматикой, симпатия Марии к лечащему персоналу представляла для нее, по-видимому, двойную угрозу: с одной стороны, возникала опасность быть полностью поглощенной этими взаимоотношениями, с другой стороны, существовала угроза разрушения связей с семьей, порождавшая чувство ужаса, сходное с тем, которое рождали у нее ее подавленные булимические желания. Оказавшись в столь тупиковой ситуации, мы, как и всегда в подобных случаях, решили попытаться приоткрыть завесу и показать пациентке реальное положение вещей, прибегнув к индивидуальной психоаналитической психодраме. Мы скорее навязали это решение, нежели добились ее согласия – к этому нас вынудил ее полный отказ от лечения. Мария просто уступила согласованному давлению родителей и ее лечащего врача.

Вести психодраму было поручено мне. Мария знала, что я являюсь руководителем психотерапевтического отделения, обычно она видела меня во время встреч лечащего персонала с пациентами, которые я проводил дважды в месяц. Я также знал ее родителей – они приходили на мои встречи с родителями пациентов, страдающих анорексией, которые я проводил один раз в три недели. Решение о том, что я буду вести психодраму, было для Марии своеобразным нарциссическим подарком, поскольку до этого я не занимался лечением пациентов непосредственно. К настоящему моменту мы используем психодраму (получасовые сеансы один раз в неделю) в лечении Марии уже в течение двух лет, восемь месяцев из которых она находилась в стационаре. Кроме того, она продолжает регулярно встречаться с другими специалистами клиники и посещать семейные сессии.

Побеги из госпиталя прекратились сразу же, как только мы приступили к психодраме, несмотря на то, что Мария шумно – и иногда в довольно грубой форме – демонстрировала свое несогласие участвовать в игре, так как считала ее «глупой». Она отказывалась играть предлагаемые ей роли, и я, как ведущий, принял решение проигрывать их за нее сам. После этого она согласилась участвовать в игре, но упорно придерживалась реальности, отказываясь проигрывать любые роли, кроме своей собственной, и отвергая любые попытки помочь ей отстраниться от ее видения «реальности», от того, как она считала бы нужным вести себя, если бы все происходило «по-настоящему». Она продолжала придерживаться этой позиции при любых попытках изменить сценарий, предпринимаемых кем-либо из участвующих в игре психотерапевтов. Она почти всегда отказывалась выбирать себе партнера из числа других психотерапевтов для разыгрывания предлагаемых сцен, и я был вынужден сам выбирать их вместо нее.

Так как участвующие в игре ко-терапевты продолжали, несмотря ни на что, высказывать идеи, которые она считала «неприемлемыми», поскольку, по ее мнению, они были полностью «надуманными», в конце концов Мария наотрез отказалась от участия в игре. Тогда было решено продолжать игру без ее участия, и в этой совершенно необычной ситуации я сам предлагал игровую ситуацию и выбирал участников, включая и того, кто будет играть ее роль. Парадоксально, но именно эта атипичная ситуация дала нам больше свободы; психотерапевты, играющие роль Марии, получили возможность выражать весь спектр состояний, включая достаточно жестокие фантазии, особенно касающиеся ее конкуренции с братом и желаний смерти, адресованных как к брату, так и к матери. Мы также проигрывали ее эдипальное разочарование в отце, который был виновен в том, что предал ее, выбрав вместо нее младшего брата, мальчика. Она часто со всей горячностью и резкостью обвиняла нас в том, что мы хотим довести ее до сумасшествия, приписывая ей мысли, которых у нее нет. Каждый раз после проигрывания очередной сцены и следовавших за этим обвинений ведущий отвечал, что проигранная сцена отражает только то, что, по нашему мнению, могла бы испытывать и переживать маленькая девочка, оказавшись в ситуации, подобной ее теперешней, и что мы не знаем, как она сама на самом деле воспринимает ситуацию, и можем ошибаться, поэтому она не обязана каждый раз соглашаться с нами – в любое время она может вмешаться в ход игры и поправить нас. И Мария все чаще и чаще стала делать это, предлагая свои версии и рассказывая о том, что она думает в настоящее время, отвергая обычно даже малейшие ссылки на свое прошлое. Этот период характеризовался интенсификацией навязчивых ритуалов, которые появились у нее в период госпитализации и которые, по сути, представляли собой отступление на шаг назад после нескольких шагов вперед. Они сильно затрудняли лечение, а иногда даже делали его невозможным. В то же время она стала постепенно прибавлять в весе, и необходимость в принудительном кормлении отпала. Она выражала свое несогласие во время игры, но, вопреки нашим ожиданиям, внимательно слушала, хотя иногда нарочито поворачивалась к нам спиной. После всего этого она начала самостоятельно посещать сеансы психодрамы – ее уже не приходилось приводить насильно, как это было поначалу.

Постепенно Мария начала принимать участие в игре и даже придумывать ситуации для проигрывания. Она никогда открыто не примеряла на себя свои собственные деструктивные фантазии, но она впервые начала проявлять по-настоящему теплые чувства по отношению к своему младшему брату, что в реальности привело к установлению более близких отношений с ним. В это время она впервые рассказала о своем сне. Это был ночной кошмар: «Она поправилась на 4,8 кг». Она категорически отказалась проиграть этот сон. Я предложил, чтобы кто-то сыграл ее роль в сцене, когда ей объявляют о рождении маленького брата. Была предложена такая ситуация: Мария, ее отец, мать и старшая сестра собрались вместе, и мать принимала поздравления с рождением ребенка «весом более 4 кг», тогда как сестра выразила крайнее удивление по поводу исчезновения у мамы «большого животика» и поинтересовалась, не является ли ребенок чем-то вроде той «гадости», от которой освобождаются люди, когда ходят в туалет. Мария никак не прокомментировала предлагаемую сцену, но она разволновалась и не могла следить за тем, кто выступал в ее роли. Поскольку предложенный сценарий затронул ранее высказывавшиеся предположения, что она испытывает сильный страх перед возможностью появления «маленького круглого животика», ко-терапевт, играющий роль Марии, выразил ее желание уничтожить младенца в утробе матери и освободить «животик» от его содержимого. После этого Мария с позиции маленькой девочки смогла высказать свое восхищение «круглым животиком» мамы, вспоминая о том, как она нежно поглаживала его. В комментариях, последовавших после проигрывания сцены, стало возможным напомнить о ее желании, что когда она станет молодой женщиной, как ее сестра, у нее будет такой же «круглый животик» с ребенком внутри, как и у ее матери. Мария никак на это не отреагировала, но в последующие недели она стала ходить на прогулки со своей сестрой и ее молодым человеком, а затем и со своей собственной подругой. При этом внешне она стала более женственной и сменила свои неизменные джинсы и аксессуары из коллекции диснеевских персонажей на более элегантную одежду. Кроме того, она произвела объектное расщепление среди своих психотерапевтов. Она отказалась играть с одним из психотерапевтов-мужчин, слегка похожим на ее отца, которого раньше она всегда выбирала играть его роль. Ей показалось, что в его реплике во время проигрывания одной из сцен содержался намек на ее внешность. В то же время она заметно сблизилась со мной, даже извинилась за свое поведение в начале психодрамы, когда ее колкие замечания были для меня достаточно болезненны. Она призналась, что я ей очень симпатичен. Кроме того, у нее существенно улучшились отношения с родителями. Ее вес постепенно приходил в норму, и она согласилась сменить больничные терапевтические процедуры на медико-педагогическое наблюдение в школе-интернате. Там она продолжила свое обучение, одновременно продолжая посещать раз в неделю сеансы психодрамы. В интернате она познакомилась с девочкой, которая также страдала анорексией. Она признала, что ее подруга «действительно слишком тощая», и попыталась помочь ей разобраться в ее переживаниях и начать нормально питаться.

В настоящее время Мария – приятная и привлекательная молодая девушка с нормальным весом, способная сама заботиться о себе. Сейчас она успешно оканчивает обычную общеобразовательную школу и живет вместе с родителями. Ее половое созревание возобновилось и протекает достаточно успешно. Хотя менструальные циклы еще не начались, ее грудь уже оформилась, а рост увеличился на несколько сантиметров. Однако она еще слишком уязвима, и чувствуется, что ее нарциссическое равновесие сильно зависит от того, как к ней относятся. Если ее сильно задеть каким-либо замечанием касательно внешности, она может снова замкнуться и обратиться к защитному поведению, хотя оно и не принимает форму анорексии. У нее сохранились тревожность и страхи по отношению ко всему, что находится за пределами ее контроля. Она регулярно, приблизительно раз в месяц, встречается со мной, чтобы поделиться своими достижениями. Я считаю, что, кроме всего прочего, беседы со мной оказывают ей нарциссическую поддержку самим фактом моей заинтересованности в ее успехах. Она признает свое беспокойство по поводу «своей фигуры», хотя сейчас ее больше волнуют не общие «формы», а особенности формирования ее грудей. Она решила, что хочет снова посетить терапевта-женщину, с которой познакомилась в начале лечения анорексии (до госпитализации и психодрамы), но с которой ранее отказывалась встречаться.

Этот пример иллюстрирует то сопротивление, которое возникает при попытке психоаналитического лечения подобных случаев. Прежде всего, налицо двойственность желаний пациента. Мария ожидала от окружающих поддержки, внимания и заботы о себе, однако эти ожидания были столь сильны, что стали слишком обременительными для нее самой. Чем сильнее была нагрузка на нарциссизм, тем больше уступок следовало со стороны Эго, хорошей иллюстрацией чему является сосуществование анорексии и булимии. Нагрузка на нарциссизм находится в прямой зависимости от степени сформированности базисных нарциссических структур. В свою очередь, эти структуры подвергаются наибольшему испытанию в тех случаях, когда катектированные объекты вызывают излишнее возбуждение, либо в силу либидинозных связей (особенно связей инцестуозного характера), либо в силу агрессивных и деструктивных угроз по отношению к этим связям. Агрессия и сексуальное возбуждение также имеют тенденцию подкреплять друг друга, что хорошо иллюстрируется различными перверсиями, хотя та же «извращенность» характерна и для поведенческих расстройств (Jeammet, 1994). Угроза разрушения внутренних объектов только стимулирует желание защитить себя, теснее прильнув к внешним объектам. Подобная взаимозависимость нарциссических и объектных отношений типична для рассматриваемой поведенческой патологии, которая неизбежно сопровождает пограничные расстройства.