Текст книги "Почему у меня цистит. Как навсегда вылечить это заболевание"

Глава 5
Как поставить диагноз

Цистит – простое и частое заболевание, и те, кто хотя бы раз пережил эту неприятность, вряд ли с чем-то спутают его симптомы.

Боль при мочеиспускании, частые позывы, резь в начале и в конце мочеиспускания, боль внизу живота и обязательно повышение лейкоцитов в моче.

Почему же так много женщин страдают из-за неправильного, несвоевременного, недостаточного или избыточного лечения?

Несмотря на простоту симптомов, цистит часто маскируется под другие заболевания, а проблемы соседних органов (влагалища, кишечника, мышц тазового дна) могут имитировать симптомы цистита.

Не редкость, когда даже опытные врачи совершают ошибку, ориентируясь только на симптомы, используя устаревшие методы диагностики или соглашаясь с утверждением пациентки о том, что у нее «как обычно, цистит», вместо того чтобы все перепроверить и убедиться в правильности диагноза.

Я настоятельно рекомендую всем своим пациенткам не жаловаться на обострение цистита, а описывать конкретные симптомы. Это убережет от ошибочного диагноза из-за дефицита времени и отсутствия у врача желания разбираться в деталях.

Неправильный диагноз приводит к неверному лечению и затягиванию процесса выздоровления. Частые рецидивы цистита заметно влияют на эмоциональное состояние женщины, на отношения в паре и сексуальную активность.

Именно страх повторения рецидива – частая причина формирования невроза и хронической тазовой боли у эмоционально лабильных женщин.

Вот почему так важно вовремя начать эффективное лечение.

Кто лечит цистит

Мочевой пузырь и уретру изучает наука под названием «урология». Следовательно, лечением их заболеваний занимаются врачи-урологи.

Однако часто – из-за близкого расположения женских половых органов к уретре – с симптомами цистита женщины обращаются к гинекологу.

Иногда лечением может заниматься терапевт (во многих странах именно терапевт или семейный врач лечит почти все распространенные болезни, если они не вызывают осложнений).

Лечение острого неосложненного цистита довольно простое, поэтому не так уж важно, к какому врачу вы обратитесь, при условии, что врач регулярно обновляет свои знания.

Но если цистит возникает часто, то лучше обратиться именно к урологу – важно провести осмотр уретры и мочевого пузыря, а также исключить заболевания, которые могут иметь похожие симптомы.

Посетить гинеколога также придется: часто цистит возникает из-за нарушения микрофлоры влагалища, применения оральных контрацептивов или изменения гормонального фона.

Менопауза (период, когда у женщины прекращаются менструации) – тоже фактор риска возникновения цистита; в таком случае лечением будут заниматься как уролог, так и гинеколог.

В некоторых странах для этого существует отдельная специальность – урогинекология. Врачи, работающие в этой области, специализируются именно на женской урологии. Они обладают знаниями, которые необходимы для выявления и лечения сопутствующих циститу гинекологических болезней.

В России официально такой специальности не существует, но врачи-урогинекологи, конечно же, есть – для этого специалисты проходят дополнительное обучение.

Британское общество урогинекологии составило четкие требования для специалиста урогинеколога:

•  опыт работы в специализированном отделении;

•  знания и опыт проведения уродинамических исследований (исследование мочеиспускания);

•  знания в области дисфункций мышц тазового дна и недержания мочи.

Именно такой специалист с большей вероятностью сможет помочь женщине с нарушениями мочеиспускания и сумеет поставить правильный диагноз.

Я занимаюсь урогинекологией уже более 5 лет и очень надеюсь, что в ближайшие годы у нас появятся четкие стандарты обучения, чтобы еще больше врачей помогали женщинам сразу, на первом же приеме, не гоняя их от уролога к гинекологу и обратно.

Причем тут гинеколог

Раз уж цистит должны лечить урологи, то причем тут вообще гинеколог и почему уролог отправляет больных циститом женщин на консультацию к «женскому врачу»?

Как я уже упоминала выше, некоторые гинекологические заболевания могут провоцировать возникновение цистита. Давайте подробнее поговорим, какие именно:

Бактериальный вагиноз – состояние, при котором у женщины уменьшается количество полезных лактобактерий во влагалище, освобождая место для условно-патогенных микроорганизмов. Женщину при этом может беспокоить зуд, изменение вида выделений и их неприятный запах. Тем не менее примерно 20 % женщин имеют бактериальный вагиноз только в анализах – симптомы их не беспокоят, а значит, и лечение им не требуется.

Консультация у врача-гинеколога поможет выяснить, насколько выражено это состояние, в чем заключаются его причины и какое необходимо лечение.

У женщин с нарушением микрофлоры цистит возникает чаще, чем у тех, чей биоценоз в норме. Кроме того, бактериальный вагиноз может быть маркером заражения половыми инфекциями, проблем с гормонами, недостатка интимной гигиены и следствием других проблем, которые способен выявить гинеколог во время осмотра.

Мазок из влагалища под микроскопом

Гормональные нарушения, особенно связанные с дефицитом эстрогенов (женских половых гормонов), – тоже частая причина цистита. Как мы уже говорили в самом начале книги, мочевой пузырь очень чувствителен к недостатку женских гормонов. Иногда даже длительное применение оральных контрацептивов становится причиной частых обострений цистита – в таком случае выздороветь помогает отказ от препаратов.

Цистит также нередко возникает на фоне применения или после отмены некоторых гормональных препаратов, которые используются для лечения эндометриоза, нарушений менструального цикла, стимуляции овуляции или прерывания беременности.

Менопауза – прекращение менструации. В этот период количество и соотношение эстрогенов, а также других гормонов, обеспечивающих нормальный менструальный цикл, меняется: становится тоньше слизистая влагалища, уменьшается тонус мышц, меняется форма половых губ. Все это – дополнительные факторы риска возникновения цистита. Иногда именно при приближении менопаузы женщина впервые сталкивается с воспалением мочевого пузыря. Коррекция гормонального фона, а также местное лечение для восстановления и укрепления слизистой влагалища помогают предотвратить возникновение цистита.

Симптомы менопаузы появляются за несколько лет до прекращения менструации.

Эндометриоз – сложное заболевание, при котором ткань, выстилающая полость матки, разрастается за ее пределами. При этом может нарушаться гормональный фон, возникать сильная боль в области малого таза и спазм мышц, способствующий появлению цистита. Кроме того, часто эндометриоз сочетается с синдромом болезненного мочевого пузыря, который раньше называли «интерстициальный цистит» (из-за похожих на обычный цистит симптомов). Эндометриоз редко, но может поражать и сам мочевой пузырь, вызывая как настоящий цистит, так и имитируя его симптомы. Чаще всего такие проявления совпадают с менструацией. Для установления окончательного диагноза может потребоваться цистоскопия или лапароскопия (если очаги эндометриоза находятся снаружи мочевого пузыря).

С гинекологом важно обсудить особенности интимной гигиены, исключить заболевания вульвы, а также наладить контрацепцию и гигиену секса.

Зачем урологу осмотр на кресле

Уролог обязан осматривать женщин на гинекологическом кресле. Без этого прием считается неполноценным. Даже если:

•  у пациентки наблюдаются типичные симптомы;

•  на руках есть все анализы;

•  она только что от гинеколога, и у нее «все хорошо»;

•  все мазки в норме;

•  она не ведет половую жизнь;

•  у нее много лет нет менструации.

Такой осмотр похож на осмотр гинеколога, но цели у него другие, поэтому обойтись без него невозможно.

Только при осмотре на кресле можно увидеть анатомические особенности, которые могут быть фактором риска развития цистита, а также обнаружить новообразования и воспалительные элементы, которые способны имитировать цистит.

Что видит уролог:

1. Расположение и подвижность мочеиспускательного канала. Неправильное расположение уретры (слишком близко к входу во влагалище или даже на его передней стенке), а также большая подвижность тканей (гипермобильность уретры). Все это – серьезные факторы риска возникновения цистита. Кроме того, даже при правильном расположении могут обнаружиться спайки или рубцы, из-за которых нормально расположенная уретра затягивается внутрь влагалища во время полового акта. Обязательно проводится проба Хиршхорна: врач вводит 1–2 пальца во влагалище и смотрит на то, насколько сместилось отверстие уретры. Иногда уретра располагается близко к входу во влагалище, но спрятана в складках и плотно фиксирована – у таких женщин цистит бывает редко, несмотря на расположение.

Если врач не проводил пробу Хиршхорна, а сразу предложил операцию по переносу уретры – найдите другого специалиста!

2. Образования мочеиспускательного канала. Иногда вокруг уретры образуются кисты и дивертикулы (выпячивания), в которых скапливается моча, слизь и секрет желез. Содержимое таких образований может стать источником инфекции и причиной частых рецидивов цистита. Цистит из-за опорожнения кисты или дивертикула уретры, как правило, случается без видимой причины или после полового акта, без какой-то четкой зависимости от других факторов риска. После опорожнения такой кисты найти ее бывает практически невозможно.

3. Состояние мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища (когда уретра смещается), мочевого пузыря или матки может вызывать учащенное мочеиспускание, а также быть фактором риска развития цистита. Повышенные тонус и спазм мышц тазового дна часто имитируют это заболевание, вызывая очень похожие симптомы (об этом мы поговорим в отдельной главе).

4. Рефлексы, их наличие и сила. Это важный симптом, который может говорить о нарушении работы нервных центров и миофасциальном синдроме (в таком случае причину болезни выяснить бывает непросто).

5. Воспаление половых органов. Некоторые заболевания вульвы и влагалища по симптомам могут быть очень похожи на воспаление мочевого пузыря, а нарушение микрофлоры влагалища – серьезный фактор риска возникновения цистита. Уролог обязан убедиться, что там все хорошо (или плохо – и учитывать это во время лечения).

6. Возрастные изменения. После наступления менопаузы меняется не только состояние слизистой вульвы и влагалища, но и уретры (мочеиспускательного канала). Она истончается и становится уязвима для бактерий. Кроме того, слизистую уретры могут поражать кожные заболевания – появляться полипы, выворачиваться слизистая оболочка. Эти состояния могут имитировать цистит или быть одной из причин его появления.

Склерозирование (зарастание) уретры при склероатрофическом лихене может затруднять мочеиспускание и быть причиной частого цистита. Вылечиться помогает устранение спаек и восстановление нормального мочеиспускания.

7. Мазок из уретры. В некоторых случаях (достаточно редко) появляется необходимость взять мазок не только из влагалища, но и из отверстия мочеиспускательного канала. Это позволит исключить или подтвердить воспаление уретры, а также выявить половые инфекции.

8. Осмотр желез Скина. Рядом с уретрой открываются небольшие железы, которые выделяют вещество, защищающее женщину от цистита. Иногда эти железы забиваются секретом и воспаляются. Уролог сможет осмотреть их протоки, а иногда даже извлечь содержимое.

9. Геморрой, анальные трещины и другие заболевания соседних органов могут имитировать симптомы цистита. Уролог должен убедиться, что нет необходимости посетить проктолога.

Каким бы странным это ни казалось, общие нервные связи могут вызывать учащенное мочеиспускание при поражении прямой кишки.

Некоторые урологи до сих пор не осматривают женщину на кресле, хотя эта процедура входит в стандарты оказания медицинской помощи и прописана в клинических рекомендациях. Почти 90 % информации о причинах цистита врач получает именно во время такого осмотра.

Выдержка из клинических рекомендаций «Цистит у женщин», 2021 г.

При физикальном обследовании пациентов с циститом выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке; кондилом; расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища, наличие зуда, выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т. д.)…

…При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря.

Какие анализы мне сдать

Главный анализ, который нужен для установления диагноза «цистит» – общий анализ мочи.

На этом можно было бы и закончить, но, поскольку такой ответ никого не устроит, я продолжу.

Общий анализ мочи – это, как становится ясно из названия, анализ, который показывает состояние мочи в целом.

Он включает основные показатели, по которым можно прямо или косвенно судить о состоянии организма вообще и мочевыделительной системы в частности.

Важно оценивать анализ целиком, а не его отдельные показатели, и соотносить результаты с состоянием человека, который его сдал.

Показатели могут различаться в зависимости от чувствительности реактивов, поэтому норма в бланках разных лабораторий иногда отличается.

Показатели, важные при подозрении на цистит, – это лейкоциты, эритроциты, нитриты, лейкоцитарная эстераза и бактерии.

Остальные показатели тоже учитываются, но не имеют принципиального значения.

•  Лейкоциты – показатель воспаления. При цистите их уровень всегда будет повышен, потому что очаг воспаления находится очень близко к моче, и туда попадает большое их количество.

Лейкоциты могут попадать в мочу с наружных половых органов и из почек или появляться при других заболеваниях (например, при ОРВИ с высокой температурой).

•  Эритроциты – красные клетки крови. Могут отсутствовать при цистите, а могут обнаруживаться в большом количестве, особенно если среди симптомов есть кровь в моче. Сами по себе (без присутствия лейкоцитов) не являются признаком цистита.

•  Лейкоцитарная эстераза – фермент, который выделяют активные лейкоциты при уничтожении бактерий. Повышение его уровня говорит об активности воспалительного процесса. Этот фермент первым появляется в моче при воспалении и может сохраняться даже после снижения уровня лейкоцитов.

•  Нитриты – вещества, которые образуются в моче в присутствии некоторых видов бактерий. Являются косвенным признаком наличия в моче живых бактерий (но и отсутствие нитритов не гарантия того, что бактерий в моче нет).

•  Бактерии – как правило они присутствуют в моче при цистите (поскольку, как мы помним, именно они его чаще всего и вызывают). Однако отсутствие бактерий в моче (при наличии лейкоцитов) не исключает цистит, а также не гарантирует того, что бактерий нет в мочевом пузыре (они могли погибнуть при транспортировке или не попасть в поле зрения микроскопа при проведении анализа). Если в моче есть бактерии (и даже нитриты), но лейкоциты в норме, то цистита нет – стоит помнить, что моча не стерильна.

В большинстве случаев общего анализа мочи достаточно для постановки правильного диагноза.

Современные рекомендации не требуют выполнения анализа мочи при типичных симптомах цистита и данных осмотра, а также допускают выполнение этого анализа при помощи тест-полосок.

Если цистит возникает часто, последний рецидив был менее 3 недель назад, он диагностирован у беременной или ребенка, а также если человек недавно принимал антибиотики, нам может потребоваться посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

Этот анализ покажет, какие именно бактерии вызвали воспаление на этот раз и какие антибиотики скорее всего будут эффективны.

Этот метод тем не менее не демонстрирует абсолютной точности. Не все бактерии хорошо растут вне организма человека, а чувствительность в пробирке и живом организме может отличаться.

Следует помнить, что посев мочи без общего анализа не имеет смысла. Его нельзя использовать для установления диагноза!

Анализ мочи по Нечипоренко. Он очень любим гинекологами и терапевтами, но… совершенно бесполезен.

Когда-то давно, в середине XX века, этот анализ был придуман для определения вида поражения почек (не мочевого пузыря), чтобы различать пиелонефрит (бактериальное воспаление почек) или гломерулонефрит (другой тип воспаления, вызванный, как правило, аутоиммунными заболеваниями). Суть его заключается в количественном подсчете лейкоцитов и эритроцитов в одном миллилитре мочи (а не в поле зрения, как в общем анализе).

В то время общий анализ мочи был не таким точным, как сейчас, из-за отсутствия мощных микроскопов, и в некоторых случаях (при заболеваниях почек) метод Нечипоренко действительно мог быть полезным.

Современные анализаторы мочи считают количество элементов в микролитре намного чувствительнее, чем анализ по Нечипоренко.

Норма в анализе по Нечипоренко – 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи.

Норма в современном анализаторе – 27,5 лейкоцитов в 1 мкл (в 1 мл в 1000 раз больше – 27 500 лейкоцитов).

Анализ по Нечипоренко

Нормальные показатели

Если вы находитесь в сельской больнице, где нет современных анализаторов, то при диагностике некоторых заболеваний почек можно использовать анализ по Нечипоренко.

При остром цистите смысла в этом анализе не было и нет.

Если в мочевом пузыре есть воспаление, его видно в общем анализе мочи – считать точное количество клеток нет нужды.

А как быть, если в общем анализе мочи показатель находится в рамках нормы, а по Нечипоренко лейкоциты повышены?

Ориентироваться на результат общего анализа мочи и больше никогда не сдавать лишних анализов. Современный общий анализ мочи (даже проведенный при помощи тест-полоски) – более чувствительный метод исследования.

Мазки из уретры и влагалища и общий анализ крови также не нужны для установления диагноза. Но они могут потребоваться вашему врачу, если цистит возникает часто.

А УЗИ почек и дополнительные исследования мочевого пузыря?

Для того чтобы поставить диагноз «острый цистит», как правило, нам не нужны дополнительные исследования. В клинических рекомендациях есть даже указание о том, что их не нужно делать при обычном цистите без риска осложнений.

Но если симптомы нетипичны (слишком слабые или несвойственные циститу), нам может помочь УЗИ. Кроме того, УЗИ и цистоскопию рекомендуется делать женщинам старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, а также подозрением на рак мочевого пузыря или интерстициальный цистит.

При ультразвуковом исследовании можно увидеть воспаление почек (пиелонефрит), застрявшие в мочеточнике или мочевом пузыре камни, опухоль или другие проблемы со здоровьем, способные вызывать похожие на цистит симптомы.

Кроме того, при наличии большого количества крови в моче врачи часто назначают дополнительные исследования.

Если у пациентки кроме симптомов острого цистита есть высокая (более 38 градусов) температура, боли в поясничной области и другие симптомы поражения почек, может потребоваться компьютерная томография.

Если же цистит возникает часто и есть затруднения при мочеиспускании (чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость натужиться при мочеиспускании, трудности с началом мочеиспускания, а также большое количество остаточной мочи), рекомендуется сделать урофлоуметрию – исследование процесса мочеиспускания, когда измеряется скорость потока и появляется возможность выявить нейрогенные нарушения или проблемы с мышцами тазового дна.

Самостоятельная диагностика

Не секрет, что цистит возникает быстро и всегда не вовремя.

Обратиться к врачу часто нет возможности, а принимать антибиотики без посещения специалиста – не лучший выбор.

В таком случае можно попробовать поставить себе диагноз самостоятельно.

Как врач я не приветствую самолечение, но если не можешь победить толпу – возглавь ее. Кроме того, рекомендации Европейского общества урологов последних лет разрешают и даже приветствуют самодиагностику и самостоятельное назначение лечения у пациентов с типичными симптомами (после предварительной консультации с врачом, конечно).

Если у вас уже случался цистит, вы знакомы с его симптомами, а ваш врач объяснил, как справиться с обострением (или может дать вам рекомендации удаленно), разрешается использовать простые способы самостоятельной диагностики.

Прежде всего, это опросники.

Существует специальная шкала симптомов острого цистита (ACSS) – она переведена на русский язык и валидизирована, то есть адаптирована под российского пациента.

Отвечая на вопросы, вы получаете баллы. Если баллов более 6, то вероятность острого цистита очень велика (чувствительность шкалы более 90 %, а специфичность – то есть вероятность верного диагноза – более 86 %).

Использование этого опросника включено в международные и российские рекомендации по лечению цистита. Кроме того, дополнительные вопросы из этого опросника позволяют предположить вероятность развития осложнений цистита.

Тест-полоски для анализа мочи – еще один важный метод самостоятельной диагностики. Они свободно продаются в аптеках и на маркетплейсах, а во многих странах их можно найти даже на полках супермаркета.

Валидизированная русская версия шкалы оценки симптомов острого цистита (АСЅЅ) при первом и очередном/контрольном визите пациента к врачу

первое посещение дата ______________

Тест-полоску необходимо опустить в баночку с мочой на несколько секунд, а затем промокнуть салфеткой и сравнить цвет полоски с предложенной шкалой.

По изменению цвета можно судить о повышении лейкоцитов, эритроцитов, наличии в моче нитритов и лейкоцитарной эстеразы, уровне рН и многих других показателях.

Тест-полоски разрешены к использованию для диагностики как адекватная замена общего анализа мочи.

Если вы набрали более 6 баллов по шкале опросника, а тест-полоска показывает повышение уровня лейкоцитов, можно почти со 100 % уверенностью говорить о том, что у вас острый цистит.

В таком случае важно как можно скорее обратиться к врачу для назначения грамотного лечения. Чем раньше вы начнете прием правильного антибиотика, тем больше вероятность, что ситуация не повторится.

Если результаты сомнительные, а симптомы все равно есть – тем более важно попасть к врачу. Самолечение и применение антибиотиков в такой ситуации (когда в них, скорее всего, нет необходимости) может навредить, спровоцировать возникновение других заболеваний, а также внести вклад в формирование устойчивости к антибиотикам (из-за чего они могут оказаться неэффективны в будущем).