Текст книги "Лечебное питание при болезнях почек"

Стадия выздоровления наиболее продолжительная и может растягиваться на многие месяцы и даже годы. Длительность ее зависит от тяжести клинического течения ОПН, а также характера заболевания, вызвавшего ее. У большинства больных за 5–6 месцев восстанавливается концентрационная способность почек, это является критерием выздоровления.

Диагностика ОПН основывается на клинической картине, анамнезе и результатах обследования больного. Важная роль принадлежит анамнезу. Поэтому следует особое внимание обращать на выяснение возможности приема больным каких-либо ядовитых веществ. Это часто бывает в результате ошибочного приема ядовитой жидкости вместо алкогольных напитков. Если больной до этого принимал лекарства, то важно уточнить, какие это были лекарства, обратив особое внимание на антибиотики и сульфаниламиды, их дозировку, порядок приема. Не надо забывать о возможности пищевого отравления (грибы или другие сомнительные продукты). Следует тщательно выяснить, не было ли в анамнезе какого-либо почечного заболевания, а также попыток внебольничного прерывания беременности. При наличии анурии дифференцирование должно проводиться в этиологическом плане. Диагностические мероприятия должны быть направлены на определение возможной окклюзии мочевых путей. Это достигается применением комплекса исследований, в том числе по показаниям проводят двустороннюю катетеризацию мочеточников, иногда с ретроградной уретеропиелографией. Вероятность развития острой почечной недостаточности должна мобилизовать врачей к возможно ранней диагностике ее.

Прогноз при ОПН всегда грозный. Даже в специализированных учреждениях и отделениях летальность при ОПН достигает порой 50 %. Она во многом зависит от причины, вызвавшей ее. Поэтому после установления диагноза ОПН следует применить весь комплекс исследований для установления основного диагноза. Смерть при ОПН обычно наступает от основного заболевания, явившегося ее причиной, отека легких на почве гипергидратации и гипонатриемии, биохимических расстройств, сопутствующих уремии, в частности гиперкалиемии; нарушения свертывания крови при уремии, чаще всего проявляющихся в виде желудочно-кишечных кровотечений, генерализации гнойных и грибковых инфекций; развития у больных пролежней, флеботромбозов, эмболии легочной артерии. Очень важно подчеркнуть, что не только в олигоанурической стадии, но и в стадии восстановления диуреза достаточно высокой остается летальность. Так, в фазе восстановления диуреза смертельные исходы составляют до 50 % и обусловлены в первую очередь инфекцией и эмболией легочной артерии. Смертельный исход потенциально можно было бы предотвратить соблюдением при лечении следующих принципов: предотвращением гипергидратации; обеспечением адекватного и сбалансированного питания; проведением раннего гемодиализа, еще до появления признаков анурии; профилактикой и ранней диагностикой гнойных инфекций.

Лечение

Лечение ОПН в начальной стадии должно быть направлено на ослабление или ликвидацию действия этиологических факторов, а также на устранение или компенсацию нарушений, которые возникают вследствие их влияния на организм. Кроме того, при лечении начальной стадии ОПН применяют средства и методы, поддерживающие или восстанавливающие эффективное кровообращение в почках (адреноблокирующие средства, эуфиллин, антикоагулянты). Спорным остается вопрос применения диуретиков. А. И. Трещинский и Г. А. Васильев (1982) предложили пробу с маннитолом. 30 %-ный его раствор в 30–40 %-ном растворе глюкозы вводят внутривенно из расчета 1–1,5 г/кг. Если через 1–1,5 ч диурез не увеличится и количество выделяемой мочи останется менее 40 мл/ч, то это свидетельствует об отсутствии клубочковой фильтрации. В таких случаях дальнейшее введение маннитола противопоказано, поскольку он не удаляется из организма и, находясь в тканях, в силу своего осмотического эффекта задерживает воду. В тех случаях, когда трудно решить, сохранилась ли клубочковая фильтрация, вначале применяют небольшие дозы фуросемида, и лишь при эффективности его вводят маннитол. Если почасовой диурез достигает 50 мл, то маннитол назначают повторно каждые 8—12 ч по 1 г/кг. Хорошо в этих случаях использовать также 10–30 %-ный раствор сорбитола по 1–1,5 г/кг. В качестве диуретиков можно применять и фуросемид. Очень важно как можно раньше начать вводить анаболические гормоны: тестостерона пропионат по 100 мг в сутки или метандростенолон (неробол) по 0,005 г 3 раза в день. Эти гормоны способствуют регенерации канальцевого эпителия. В тех случаях, когда маннитол неэффективен или имеются противопоказания к его применению, используют фуросемид (внутривенно в дозе 2—10 мг/кг). При отсутствии эффекта дальнейшее введение прекращают. Очень важно при ОПН постоянно контролировать состояние гидробаланса в организме. При этом следует учитывать количество введенной жидкости и потери ее с рвотой, мочой, испражнениями. Восполнение жидкости должно проводиться только с учетом показателей водного баланса. При этом должны учитываться следующие моменты: при стойком повышении температуры тела выше 38 °С на каждый градус добавляют 400–500 мл жидкости в сутки. В ряде случаев целесообразно при имеющейся гипергидратации на фоне анурии стимулировать удаление воды внепочечным путем. С помощью диареи, которую вызывают применением солевых слабительных, ксилита, можно удалить 1–2 л воды в сутки и одновременно устранить хотя бы частично избыток калия и сократить азотистые шлаки. Интересные данные приводят А. П. Зильбер и Г. М. Цанава (1982) об удалении из организма воды медикаментозным путем – стимуляцией потоотделения. Стимуляция потоотделения полезна для удаления не только избытка жидкости, но и различных шлаков, поскольку содержание в поте калия, аммиака, мочевины выше, чем в крови. Приемом настоя малины можно добиться выделения до 2 л пота в сутки. Для точного учета вводимой и теряемой жидкости следует больных ежедневно взвешивать. Допустимым считается снижение массы тела на 0,2–0,3 кг в сутки. При шоке необходимо как можно быстрее добиться восстановления артериального давления. При большой кровопотере следует немедленно ее возместить, а также применить средства, способствующие стабилизации сосудистого тонуса, – 250–500 мл полиглюкина, до 300 мл гемодеза (неокомпенсана) и др. В тех случаях, когда имеется поражение нефротоксическими ядами, необходимо принять все меры, чтобы как можно быстрее их вывести из организма. Для этого необходимо произвести промывание желудка и кишечника, провести лечение антидотами. В качестве антидота при отравлении солями тяжелых металлов широкое распространение получил унитиол, который считают универсальным антидотом. За последние годы с успехом применяется метод гемосорбции. Кровь больного пропускают через специальный сорбент, который поглощает циркулирующий в крови яд. Этот метод позволяет довольно быстро удалить из крови нефротоксическое вещество и, если это сделать в самом начале после поступления яда в организм, то можно предупредить развитие ОПН. При отравлении диэтиленгликолем требуется в первые 3–6 ч ввести 2–3 л 5 %-ного раствора этилового спирта, который связывает дегидрогеназу. В результате этого последняя, будучи втянута в гидролиз этилового спирта, не участвует в гидролизе диэтиленгликоля, который, оставаясь в чистом виде, совершенно безвреден и легко выводится из организма почками. При других отравлениях (этиленгликолем, ацетоном, четыреххлххристым углеродом, дихлофосом и др.) главная задача заключается в выведении яда в максимально короткие сроки. Это лучше всего достигается применением гемосорбции или гемодиализа. Очень опасным при ОПН является гиперкалиемия. Для ее предупреждения исключают из диеты продукты, богатые солями калия. Кроме того, без абсолютных показаний не следует производить гемотрансфузий. Снижение интоксикации калием и возмещение энергетических потерь организма достигается ежедневным ввведением 20 %-ного раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (24–30 ЕД) и глюконата кальция (по 30–50 мл 10 %-ного раствора). Введение глюкозы способствует временному снижению уровня калия, так как глюкоза восполняет потребности организма в энергии, снижает распад белка, уменьшая этим освобождение калия. Для предупреждения последствий гиперкалиемии и гипохлоремии вводят кальций (антагонист калия и магния) в виде раствора кальция хлорида. Необходимо проводить коррекцию ацидоза введением натрия гидрокарбоната. Д. Гала (1983) рекомендует начинать лечение больных в стадии олигоанурий с введения 60 мл раствора натрий гидрокарбоната на растворе глюкозы. На энергетические потребности организма в норме расходуются в основном углеводы, жиры и белки, последние в меньшей степени. Почками выводятся конечные продукты окисления главным образом белков. Поэтому, если выделительная функция почек снижена или резко угнетена, интенсивный распад белков приводит к развитию азотемии. При недостаточном поступлении в организм углеводов энергетические затраты покрываются за счет катаболизма белков, что ускоряет нарастание азотемии. Для замедления этого процесса и для снижения интоксикации вводят углеводы (глюкозу, фруктозу, сорбитол в соотношении 1: 2: 1 в дозе 4–5 г/кг), витамины. При ОПН, развившейся вследствие окклюзии мочевых путей, показано немедленное оперативное вмешательство. Очень важно обеспечить правильное питание больных, сохраняя адекватную энергоемкость рациона без перегрузки жидкостью. При допустимости приема жидкости через рот целесообразно сохранить энтеральный путь питания. Показаны продукты, богатые углеводами (рис, картофель, масло, сахар, мед, повидло, джем и т. д.). Прием белка, воды, солей ограничен. Такой режим питания поддерживается в течение 10–14 дней. В случае выраженной гипопротеинемии и анемии плазменные белки пополняют переливанием растворов аминокислот, альбумина, а эритроциты – эритроцитарной массой, взвесью отмытых эритроцитов. Следует иметь в виду, что больные ОПН склонны к инфекционным заболеваниям. Уремия сопровождается угнетением функции вилочковой железы и лимфопенией. В то же время профилактическое применение антибиотиков противопоказано, поскольку большинство из них нефротоксичны. Весьма частым осложнением послеоперационной ОПН являются стрессовые язвы желудка, являющиеся источником желудочных кровотечений (до 15 %).

Если консервативное лечение оказывается безуспешным, анурия сохраняется, нарастают азотемия (33–50 ммоль/л мочевины в сыворотке крови), гиперкалиемия (6–7 ммоль/л) и ацидоз, показаны более сложные методы лечения – обменные переливания, перитонеальный или кишечный диализ, гемодиализ. Обменное переливание крови заключается в массивной замене крови больного донорской. Этот метод для лечения ОПН применяется сравнительно редко, что связано с трудностями подбора доноров, а также недостаточным очищением организма от шлаков. Поэтому более широко используются различные виды диализа и прежде всего гемодиализ аппаратом «искусственная почка». Показанием для гемодиализа являются ухудшение общего состояния больного, углубление комы, появление судорог, декомпенсация ацидоза, нарушение сердечного ритма, нарастание массы тела (гипергидратация) и ухудшение биохимических показателей (гиперкалиемия свыше 8 ммоль/л, мочевина сыворотки крови – более 40 ммоль/л, креатинин – свыше 0,750 ммоль/л). Если решено начать проведение гемодиализа, то строго ограничивают прием жидкости и белка, необходимое при консервативном ведении больного, следует отменить, поскольку излишек жидкости удаляется во время диализа. Диета в этих случаях может включать белки (1 г/кг массы тела), а также обеспечивать 10 000—13 000 КДЖ энергоемкости за счет продуктов, представленных бессолевым маслом, сливками, питательными смесями и сиропами. Диета должна быть абсолютно бессолевой, жидкость ограничивается до 1 л в сутки плюс объем немочевых потерь. Не останавливаясь подробно на деталях гемодиализа, заметим лишь, что он основан на обмене электролитов и продуктов метаболизма через полупроницаемую мембрану между кровью больного и специально приготовленной диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. Очищение от азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ) происходит за счет осмотической диффузии их из крови в диализирующий раствор. Иногда гемодиализ сочетают с гемосорбцией. Как правило, после проведения гемодиализа состояние больных улучшается, снижается гиперазотемия. Гемодиализ при ОПН проводится обычно неоднократно до восстановления азотовыделительной функции почки. Большое значение имеют лечебные мероприятия в междиализном периоде: внутривенное введение 10–20 %-ного раствора глюкозы (до 500 мл в день) с инсулином для обеспечения энергетического минимума и снижения интенсивности катаболических процессов, 5 %-ного лактата натрия или гидрокарбоната натрия для компенсации метаболического ацидоза, анаболические гормоны (метандростенолон по 0,005 г 3 раза в день), а в начале анурической стадии болезни лучше вводить 100–150 мг раствора тестостерона пропианата натрия внутримышечно.

Имеет свои показания и перитонеальный диализ. Обычно его применяют при отсутствии необходимости в срочной коррекции гуморальных сдвигов, а также при наличии противопоказаний к гемодиализу (желудочно-кишечные кровотечения и др.). Перитонеальный диализ проводят двумя методами – непрерывным (проточный) и прерывистым (фракционный). Непрерывный диализ осуществляется путем перфузии через брюшную полость стерильного диализирующего раствора, подогретого до температуры тела большого. Этот раствор через трубки, введенные в брюшную полость, пропускают непрерывно со скоростью 1–2 л/ч в течение 8—12 ч. При прерывистом диализе в брюшную полость вводят порциями по 1–2 л раствора и заменяют его через 45—120 мин. Эту процедуру повторяют в течение 12–36 ч и используют от 20 до 50 л специально приготовленного раствора. Некоторые авторы указывают, что при перитонеальном диализе потери белков больше, чем при гемодиализе. Перитонеальный диализ противопоказан при перитоните, а также при наличии инфекционного очага в органах таза. Выполнение его может быть затруднено при плохом оттоке жидкости из брюшной полости, что может привести к накоплению жидкости в брюшной полости и усугубить тяжесть состояния больного. При установлении диагноза ОПН как можно раньше следует прибегнуть к диализу. Это позволяет расширить диету с меньшей опасностью возможных осложнений, применять оптимальные дозы антибиотиков, сердечных гликозидов. Для лечения анемии при ОПН применяют препараты железа, переливание крови и аминокислот. В стадии восстановления диуреза необходимо внимательно следить за потерей жидкости и электролитов. Значительная их потеря может вызвать опасность дегидратации, гипонатриемии и особенно гипокалиемии. Изменения характера нарушений водно-электролитного обмена требуют соответствующей корректировки лечения и питания больного. В этот период следует точно учитывать величину диуреза и возмещать потери жидкости внутривенным введением изотонического раствора натрия хлорида пополам с раствором глюкозы. Возмещая потерю жидкости (в результате поноса, рвоты), следует учитывать и невидимые потери ее (через легкие и кожу около 600–700 мл в сутки). В этой стадии потеря жидкости, подлежащая возмещению, составляет 3000–5000 мл и более. По мере улучшения состояния больного переводят на энтеральное питание. Гипокалиемию корригируют диетой, содержащей продукты, богатые калием (картофель, фрукты и их соки). Постепенно диету расширяют. Можно для таких больных пользоваться диетой № 7 с соответствующей коррекцией количества жидкости. При недостатке калия в пище назначают его препараты (калия хлорид, панангин). В случаях сочетания гипокалиемии с ацидозом целесообразно применение калия лактата. Для коррекции гипокалиемии, сопровождающейся алкалозом, дают калия хлорид, который обладает подкисляющим действием. Если имеются инфекционные осложнения, то в этой стадии продолжают лечение антибиотиками широкого спектра действия. По мере восстановления функции почек дозы их повышают. Больные ОПН должны быть как можно быстрее направлены в специализированный стационар, имеющий аппарат «искусственная почка».

Поэтому на медицинском пункте полка при малейшем подозрении на ОПН больных следует эвакуировать. Не следует таких больных задерживать в отдельном медицинском батальоне, в неспециализированных отделениях госпиталей, не располагающих «искусственной почкой».

При невозможности эвакуации в специализированное лечебное учреждение следует организовать лечение на месте (в отдельном медицинском батальоне, госпитале), руководствуясь следующей схемой неотложных и лечебных мероприятий:

1. Нормализуют объем циркулирующей крови, устраняют изменения электролитного баланса, назначают необходимое лечение в случае развития сердечной, легочной, надпочечниковой недостаточности.

2. При выраженной дегидратации назначают пробные дозы диуретиков (маннитол – 0,25—0,5 г/кг), фуросемид (2–3 мг/кг).

3. При функциональных нарушениях назначают тепловые процедуры на лобковую область, но-шпу, баралгин.

4. При органической олигоанурии, вызванной окклюзией мочевыводящих путей, проводят хирургическую или инструментальную коррекцию.

5. В олигоанурической фазе полностью прекращают введение калия, постоянно контролируют диурез, электролитный состав крови, показатели белково-азотистого обмена (уровень мочевины, креатинин крови, остаточный азот). Ограничивают введение жидкости, строго учитывают потерю жидкости (диурез, рвота, понос, потоотделение и т. д.).

Для предупреждения прогрессирования азотемии и гиперкалиемии вводят углеводы в виде 30–50 %-ного раствора глюкозы с инсулином (с учетом необходимого количества жидкости). С этой же целью вводят препараты кальция, анаболические гормоны (метандростенолон, ретаболил). Примерный расчет необходимого количества жидкости делается следующим образом: количество потерянной жидкости (моча, рвота, понос) + 400–500 мл (потоотделение, дыхание).

Пример: больной выделил мочи 150 мл, рвотные массы составили 200 мл – итого 350 мл. Ему необходимо ввести до 800 мл жидкости. Можно рекомендовать в этих случаях вводить внутривенно 100–150 мл 10 % раствора глюконата кальция, 600–700 мл 10 %-ного раствора глюкозы с добавлением 10 ЕД инсулина.

6. При парезе кишечника, рвоте целесообразно ввести назогастральный зонд для повторного промывания желудка. Это следует делать с учетом количества выделяемой мочевины и, если ее будет меньше 40 ммоль/л, желудочный диализ следует прекратить.

7. При высокой артериальной гипертензии назначают платифиллин, дибазол, пентамин, арфонад.

8. Анемию, если она значительная, устраняют переливанием свежецитратной крови (лучше гепаринизированной), нативной плазмы (250–500 мл).

9. Назначают антибиотики широкого спектра действия, но дозу уменьшают в 3–4 раза. Во всех случаях показано введение витаминов.

10. В стадии восстановления диуреза необходимо ежедневно определять номограмму плазмы крови, величину диуреза, другие показатели гемодинамики и на этой основе корригировать водно-электролитный баланс.

В этой стадии расширяют питание больных с учетом показателей состояния азотовыделительной функции почек, уровня мочевины в сыворотке крови. Важное значение имеет своевременное выявление больных с высоким риском развития ОПН и поддержание на необходимом уровне перфузии почек. В случае ее снижения следует принять меры к выяснению и устранению причины. Своевременное и адекватное лечение гипотензии, дегидратации, электролитных расстройств, сепсиса и других состояний в большинстве случаев может предупредить развитие ОПН. Перед урологическими манипуляциями на инфицированных мочевых путях рекомендуют профилактическое применение антибиотиков, в частности гентамицина. Ежедневная оценка баланса жидкости, контроль уровня мочевины и электролитов плазмы помогают своевременно обнаружить угрожающую ОПН в ее преренальной фазе, когда еще эффективны методы интенсивной терапии и возможно восстановление функции почек. Развитие ОПН у наблюдаемого врачом больного следует рассматривать как недосмотр, дискредитирующий профессиональные качества врача. При развитии заболевания необходимы активное лечение и с учетом клинических и биохимических показателей раннее применение гемодиализа, обеспечивающего лучшие шансы на выздоровление.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это нарушение гомеостаза, вызванное необратимым снижением массы действующих нефронов (МДН) почек. Возникает она при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного.

Деятельность почек обеспечивает:

1) сохранение объемов жидкостных сред организма и поддержание в них адекватного количества ионов и осмотически активных веществ;

2) сохранение кислотно-щелочного равновесия;

3) экскрецию эндогенных метаболитов и экзогенно вводимых веществ;

4) синтез ряда биологически активных веществ (ренин, простагландины, активные метаболиты витамина D₃, натрийуретический пептид уродилатин и др.);

5) метаболизм белков, липидов, углеводов.

Нарушения этих функций влекут за собой разнообразную клиническую симптоматику, нарастающую по мере снижения функции почек. Почки обладают большими компенсаторными возможностями: только потеря значительной МДН, приближающаяся к 60–70 %, начинает сопровождаться клиническими симптомами ХПН.

Причины ХПН

Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, диабетическая нефропатия (последняя в некоторых странах, в частности в США, выходит на одно из первых мест среди причин ТПН, требующей лечения гемодиализами). Вместе с тем все чаще сейчас приходится сталкиваться с ХПН, возникающей у больных подагрой, ревматоидным артритом, нефропатиями при СКВ и системных васкулитах, ятрогенными нефропатиями и т. д. В связи со постарением населения развитых стран все больший удельный вес среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, камни).

Сведения о частоте ХПН весьма разноречивы, что объясняется различными возможностями популяционного анализа этой проблемы. По нашим данным в хорошо обследованной популяции г. Москвы она составляет 0,35 %, при этом почти 90 % случаев ХПН приходилось на лиц пожилого и старческого возраста. Более определенны данные о частоте ТПН. В среднем, вероятно, она может быть оценена как 100–250 случаев на миллион населения. По данным European Renal Association (ERA-EDTA) Registry (1998), частота ТПН, потребовавшей заместительной терапии гемодиализами, в странах Западной Европы в 1995 г. составляла от 82 случаев на миллион населения в Нидерландах до 163 случаев в Германии (в среднем 91 случай на миллион населения). В США эта цифра составляла 211 человек на миллион (данные 1992 г.). Вместе с тем очевидно нарастание частоты ХПН и ТПН в последнее время, особенно в высокоразвитых странах. Этот факт связывают с заметным постарением населения этих стран – именно пожилые и старые люди, как в силу инволютивных изменений почек, значительно сокращающих их функциональный резерв, так и в силу мультиморбидности старческой патологии, среди которой поражение почек оказывается достаточно частым, и составляют основной массив среди больных как ХПН, так и ТПН. По данным того же регистра, на долю лиц 60 лет и старше во Франции, например, пришлось 58 %, а в Италии – 61 %.

Несмотря на различия в этиологических факторах, приводящих к развитию ХПН, морфологические изменения почек при далеко зашедшей ХПН достаточно однотипны и характеризуются гломерулосклерозом, тубуло-интерстициальным фиброзом, склерозом внутрипочечных артерий и артериол, гипертрофией сохранившихся нефронов. Морфологическая специфика исходного поражения почек при этом утрачивается. Изменения внутриклубочковой гемодинамики, свойственные ХПН, характеризуются гипертензией, обусловленной снижением тонуса приносящей артериолы клубочка и/или выносящей артериолы, и гиперфильтрацией с потерей функционального почечного резерва. Функциональные изменения сопровождаются гипертрофией клубочка, выраженность которой, по-видимому, накладывает отпечаток на скорость дальнейшего прогрессирования ХПН.

Патогенез ХПН

Прогрессирующее уменьшение МДН и/или снижение клубочковой фильтрации (КФ) в каждом отдельно функционирующем нефроне сопровождается накоплением одних (уже сейчас их известно более 200) и дефицитом других биологически активных субстанций. Возникающие диспропорции ингибиторов и стимуляторов метаболических процессов приводят к регуляторному дисбалансу на уровне целостного организма – очень сложному и малоизученному.

Адаптация к этим условиям как на уровне почки, так и на уровне организма замыкает множество «порочных кругов», приводя в конечном итоге к поражению всех органов и систем человека. Именно в совокупном действии многообразных биохимических, метаболических и патофизиологических аномалий, свойственных этому состоянию, и следует видеть сущность ХПН.

Тем не менее с некоторыми продуктами метаболизма белков и аминокислот, в частности с гуанидиновыми соединениями (метил– и диметилгуанидин, креатин, креатинин, гуанидинянтарная кислота), с определенной долей допуска можно связывать такие симптомы ХПН, как недомогание, анорексия, тошнота, рвота, головная боль; с накоплением метилгуанидина – гипертриглицеридемию и нарушение всасывания кальция в кишечнике; с накоплением гуанидинянтарной кислоты – функциональные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.

С азотосодержащими веществами, обладающими большей молекулярной массой, с так называемыми средними молекулами (с молекулярной массой от 300 до 3500), представленными в том числе и рядом полипептидных гормонов, в частности инсулином, глюкагоном, паратгормоном (ПТГ), гормоном роста, лютеинизирующим гормоном, пролактином, связывают влияние на количество эритроидных клеток в костном мозге больных и на инкорпорацию железа в гемоглобин, развитие полинейропатии, влияние на липидный и углеводный обмен, на иммунитет.

В результате прогрессирующего ухудшения функционального состояния почек все более существенно изменяется состояние как внеклеточной среды и клеток с их взаимодействиями (например, образование пептидно-инсулиновых комплексов блокирует специфические клеточные рецепторы инсулина и нарушает тем самым утилизацию глюкозы), так и организма в целом.

Нарушение при ХПН трансмембранного потока жидкости и ионов сопровождается нарастанием внутриклеточного содержания натрия, снижением внутриклеточного содержания калия, осмотически индуцируемой гипергидратацией клеток и падением трансклеточного электрического потенциала. Отмечается снижение АТФ-азной активности, в частности в эритроцитах и клетках головного мозга. Существенно изменяется функциональная способность эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, клеток скелетной мускулатуры, что легко соотнести со столь характерными при уремии анемией, склонностью к инфекциям, геморрагиям, миопатиям и т. д.

Неспособность почек обеспечивать водно-электролитный баланс ведет к накоплению в организме избытка воды и натрия, к тотальной гипергидратации и артериальной гипертонии. Имеются данные о том, что уже с началом снижения клубочковой фильтрации возникает отчетливая тенденция к повышению АД, формированию гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.

Рано возникающие гиперинсулинизм, вторичный гиперпаратиреоз и изменения липидного профиля крови предрасполагают к формированию метаболических полисиндромов с высоким индексом атерогенности у подобных больных.

Клинические проявления ХПН и ТПН

1. Нарушения водно-электролитного баланса и КЩР

Наиболее рано начинает страдать самая фундаментальная функция почек – способность к адекватному выделению воды. Это связано с нарушением их способности к концентрированию мочи, с приближением осмолярности мочи к осмолярности плазмы крови. При достижении состояния изостенурии для экскреции адекватного количества осмотических метаболитов (за сутки их образуется около 600 мосм/кг воды) почки должны выделять не менее 2 л облигатной воды, что приводит к принудительной полиурии, одному из наиболее ранних симптомов ХПН. При этом диапазон колебаний выделяемой мочи суживается до предела, и резкое изменение больным питьевого режима может приводить как к быстрой дегидратации организма, так и к столь же быстрой гипергидратации его. И то и другое может стать причиной разнообразных сердечно-сосудистых расстройств и нарушений электролитного баланса, особенно опасных для людей пожилого и старческого возраста.

Баланс натрия, калия и магния относительно адекватно поддерживается до терминальной стадии ХПН (до снижения КФ ниже 15 мл/мин), после чего почки становятся неспособными реагировать на резкие колебания поступления их с пищей. Недостаток пищевого натрия, как и избыточное применение диуретиков, легко приводит к отрицательному его балансу, увеличению количества внеклеточной жидкости, снижению скорости КФ, быстрому нарастанию азотемии. Несоблюдение диеты с ограничением калия приводит к гиперкалиемии, чему может способствовать и ацидоз. В то же время стойкая гиперкалиемия при нормальном потреблении калия, отсутствии олигурии и острого ацидоза может быть следствием гипоренинемического гипоальдостеронизма. Последний часто сочетается с сахарным диабетом. Повышение концентрации магния может сопровождаться дыхательной недостаточностью и мышечным параличом. КЩР поддерживается почкой за счет реабсорбции проксимальными канальцами бикарбонатов и секреции дистальными водородных ионов в виде аммиака и титруемых кислот. Большие функциональные резервы позволяют почке поддерживать нормальное КЩР вплоть до снижения МДН на 80 % от нормы. Нарастание ацидоза сопровождается дыхательными нарушениями по типу дыхательных ритмов Амбюрже или дыхания Куссмауля Майера.

2. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Вторичный гиперпаратиреоз

Первые признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена констатируются достаточно рано. Уже при снижении КФ до 80–60 мл/мин, при нормальных или слегка сниженных концентрациях кальция и фосфора, обнаруживают снижение уровня кальцитриола, блокирующего всасывание кальция в кишечнике, и повышение уровня ПТГ. Возможно, что именно снижение синтеза кальцитриола с последующей гипокальциемией в результате уменьшения всасывания последнего в кишечнике и является пусковым моментом к избыточному синтезу ПТГ. При падении КФ до 25 мл/мин возникает гиперфосфатемия и гипокальциемия (особенно за счет ионизированного кальция). Ацидоз способствует увеличению ионизированной фракции кальция, а быстрая коррекция ацидоза может резко снизить уровень ионизированного кальция и вызвать острую гипокальциемию с тетанией и судорогами. Гипокальциемии способствуют высокий уровень кальцитонина, блокирующего трансмембранный транспорт ионов кальция, и недостаток выработки почками 1,25(OH)2D₃ (активного деривата витамина D), нарушающего всасывание кальция в кишечнике. Гипокальциемия стимулирует дальнейший синтез ПТГ, экскреция которого почками также нарушена. Развивается отчетливая картина вторичного гиперпаратиреоза с фиброзным остеитом – остеопорозом, остеофиброзом, часто и с остеомаляцией, патогенез которой до конца не ясен. Наряду с изменениями костей, которые объединяются термином «почечная остеодистрофия», у больных уремией возможно развитие внекостной или метастатической кальцификации, особенно когда произведение кальций-фосфор превышает 60. Обычными местами метастатической кальцификации являются кровеносные сосуды среднего калибра, подкожная клетчатка, суставные и околосуставные ткани, глаза, миокард и легкие. Проявлениями этого процесса могут быть симптом «красных глаз», изнуряющий кожный зуд, артропатии, синдром «псевдогипертонии» при кальцификации плечевой артерии, кальцификация артерий сердца и мозга (инфаркт, инсульт), синдром легочной гипертензии, тотальное нарушение микроциркуляции. Симптомокомплекс вторичного гиперпаратиреоза в результате многогранного действия паратгормона может дополняться периферической нейропатией, энцефалопатией, кардиомиопатией, эрозивно-язвенным поражением желудка и кишечника, импотенцией.