Текст книги "Дочки-матери: Все, о чем вам не рассказывала ваша мама и чему стоит научить свою дочь"

Елена Березовская
Дочки-матери: Все, о чем вам не рассказывала ваша мама и чему стоит научить свою дочь

 © Березовская Елена Петровна, текст, 2017

© Оформление. ООО «Издательство «Э», 2018

* * *

Введение

Дорогие читатели: мамы, папы и девочки!

Эта книга для всех, кого интересует здоровье девочек с момента их рождения до завершения полового развития. Это взгляд на девочку с перспективой в будущее, когда она станет женой и матерью и когда у нее появятся свои дети.

Я давно планировала создать книгу именно о здоровье девочек, потому что эта тема очень актуальна, но редко затрагивается как в популярной литературе, так и медицинской.

Я – женщина, я прошла через период роста, полового созревания, состоялась как женщина и мать, а значит, у меня есть жизненный «женский» опыт, которым не может похвастаться ни один мужчина.

У меня есть дочь, которая росла на моих глазах и о которой заботилась я сама, а не приглашенные няни, а значит, все изменения в процессе роста и развития ребенка я замечала вовремя. Кроме того, тесный духовный контакт, прочные теплые отношения между мной и моей дочерью, а также возможность доверительного общения с подругами дочери, позволили мне узнать и понять нужды и потребности девочек, особенно подростков, их переживания, страхи, заблуждения.

Как врач, я могу совместить свой личный детский и юношеский опыт, опыт моей дочери и ее подруг, рассказы и жалобы других девочек и их родителей с глубокими познаниями в медицине, особенно в гинекологии – науке о женском здоровье, а также с просветительной работой. Мне довелось прочесть немало лекций о половом развитии в школах и училищах, где основными слушателями и зрителями были именно дети, в основном подростки.

Но предпосылкой к созданию этой книги стало еще и то, что в медицине, причем повсеместно, усиливается влияние коммерции, и здоровье человека становится своего рода товаром. Там, где нет строгих законов, регламентирующих работу системы здравоохранения, наметилась тенденция злоупотребления диагнозами, и некоторые из этих диагнозов, если можно так выразиться, сейчас становятся «модными». Отсюда и использование разных методов диагностики, особенно дорогостоящих, и агрессивное лечение, часто не обоснованное, грубое и зачастую чрезмерное.

К сожалению, детскую гинекологию эти негативные изменения в современной системе здравоохранения тоже затронули. Во многих странах вообще нет и никогда не было хорошей подготовки врачей именно в области здоровья девочек (не здоровья взрослых женщин). Учебники на эту тему практически отсутствуют или же их содержимое чрезвычайно устарело. Но случаев неоправданного вмешательства врачей в жизнь и здоровье девочек, начиная с самого рождения малышек, становится все больше.

Забота о здоровье ребенка – это не только осмотры врачей и сдача анализов, но также и прививки, которых в последнее время начали бояться многие родители. Это бесконечный труд и внимание со стороны родителей. Здоровье ребенка начинается с момента его зачатия, поэтому оно зависит как от реакции женского организма на беременность и плод, так и от реакции самого плода на здоровье матери. Питание, режим отдыха и активности, состояние окружающей среды, здоровье семьи, отношения между членами семьи и многое другое – все это определяет здоровье ребенка. В этой книге я затрону многие аспекты формирования и развития девочек, а также рассмотрю те вопросы, которые чаще всего упускаются, когда речь заходит о здоровье ребенка.

Приятного чтения!

Елена Березовская

Глава 1
С чего начинается девочка?..

Вопрос «С чего начинается девочка?» может вызвать улыбку, потому что ответ кажется простым: девочка возникает в результате зачатия, то есть в результате оплодотворения женской половой клетки (яйцеклетки) мужской половой клеткой (сперматозоидом). Но мы копнем эту тему чуть глубже.

Запланировать пол ребенка невозможно, несмотря на существование многочисленных теорий, методов расчета, гаданий, диет и прочих причуд, которыми человечество увлекалось на протяжении тысячелетий – все это не более чем мифы и слухи, которые ни разу не были подтверждены исследованиями или весомыми доказательствами.

В некоторых странах планирование пола ребенка – это целая индустрия, коммерческая отрасль, приносящая неплохие доходы в силу того, что число чрезмерно доверчивых мужчин и женщин среди тех, кто планирует завести детей, не уменьшается. Но у природы свои загадки, свои «капризы» выбора пола, о которых мы, врачи-ученые, практически ничего не знаем.

Хотя сам процесс зачатия ребенка изучен чрезвычайно детально благодаря развитию репродуктивной медицины, нам до сих пор неизвестно, почему в одних случаях зачинаются девочки, а в других – мальчики.

Тем не менее мы знаем, что пол ребенка определяется несколькими важными факторами, и самым первым фактором являются половые хромосомы, где хранится вся информация о строении и функционировании человеческого организма.

У каждого человека есть парный набор из 46 хромосом, 22 пары из которых называются аутосомными хромосомами, потому что, во-первых, они одинаковы у мужчин и женщин, а во-вторых, на развитие половых отличий влияют мало. Еще одна пара состоит из половых хромосом – X и У. Такой набор хромосом называется кариотипом, а его определение – кариотипированием. Кариотипирование является одним из методов диагностики как пола ребенка, так и ряда хромосомных нарушений и заболеваний.

Кариотип женщин – 46 ХХ, а кариотип мужчин – 46 ХУ. Это означает, что у женщин половые хромосомы одинаковые, хотя их происхождение разное (одна от матери, другая – от отца). У мужчин половые хромосомы всегда разные, и Х-хромосому мужчина получается всегда от матери, а У-хромосому – всегда от отца.

У женщин все без исключения яйцеклетки имеют только один вид половой хромосомы – X, а у мужчин сперматозоиды могут быть двух видов: несущие Х-хромосому приведут к зачатию девочки, а несущие У-хромосому – к зачатию мальчика. Таким образом, зачатие пола ребенка полностью зависит от того, каким сперматозоидом будет оплодотворена женская половая клетка. Другими словами, мать не участвует в выборе пола ребенка.

И все же среда женского организма может влиять на качество спермы мужчины, попавшей при половом акте во влагалище, а значит, на возможность зачатия девочки или мальчика. Ведь до того, как сперматозоиды доберутся до яйцеклетки и произойдет оплодотворение, они проходят длительный путь из влагалища через матку к маточным трубам – через различные механизмы отбора как по количеству, так и по качеству.

Интересно, что во всем мире уже многие годы (столетия, а возможно, и тысячелетия) соотношение рожденных мальчиков к рожденным девочкам практически не меняется и составляет 1:1. Это соотношение может незначительно колебаться. Например, сейчас на 101 мальчика рождается 100 девочек. В некоторых странах эти показатели могут отличаться, и они зависят от многих факторов. Но в целом, во всем мире, такое соотношение остается стабильным. Интересен также факт, что такая пропорция наблюдается только среди людей, в то время как среди разных видов животных соотношения между самцами и самками разное.

Итак, половая принадлежность определяется хромосомным полом.

От хромосом к гонадам

После того, как произошло зачатие ребенка, в силу вступают половые хромосомы, и у плодов-девочек и плодов-мальчиков начинают формироваться гонады – яичники и яички, являющиеся основой основ реализации программы размножения в будущем, когда ребенок родится, вырастет, созреет и станет взрослым человеком. Эти органы не только являются частью половой/репродуктивной системы, но выполняют две важных функции, которые очень тесно взаимосвязаны.

Первая функция связана с созреванием половых клеток, а вторая – с выработкой ряда гормонов в результате роста и созревания половых клеток. Эти функции полноценно выполняются после завершения полового созревания девочки и мальчика.

Первичные гонады и девочек, и мальчиков устроены так, что из них могут в дальнейшем развиться и яичники, и яички, независимо от хромосомного набора зачатого ребенка. Однако период бипотенциальности (так называют это состояние) длится недолго – всего несколько дней после зачатия. Это связано с тем, что включается механизм половой дифференциации (формирования различий) через половые хромосомы, полученные от родителей.

Считается, что благодаря наличию У-хромосомы и особенно ее специального гена, определяющего пол ребенка, включается запуск формирования мужских гонад у зачатых детей – ген активируется и подает сигналы через выработку определенного белка. Возникает своеобразная цепная ответная реакция других генов, и начинается развитие яичек.

У ХХ эмбрионов развитие яичников происходит чуть позже, чем развитие яичек у ХУ эмбрионов, после определенного «выжидательного» периода, очевидно, связанного с отсутствием сигналов от гена, определяющего половое различие, которого у женщин нет. А если гена нет, то развитие эмбриона-девочки автоматически переходит с мужского типа на женский. Это одна из теорий, объясняющих процесс развития женского организма.

До сих пор не найдены «женские» гены, которые бы определяли половое различие, как это делает «мужской» ген. К слову, у мужчин таких генов несколько, но обычно они действуют взаимосвязано, в определенном порядке активации.

Получается, развитие женского организма является пассивным: если не поступают сигналы о наличии «мужского», из зачатка начинает развиваться женщина.

В яичках будущих мужчин и в яичниках будущих женщин появляются половые клетки – первичные, или гаметы. Интересно, что с началом развития эмбриона они возникают за пределами эмбриона (у обоих полов), а потом возвращаются в уже «подготовленные для них места», в гонады (яички и яичники), пройдя на своем пути определенные этапы деления, и у мужчин снова выводятся наружу в мошонку.

В начале своего развития и простого деления (митотического деления, если вспомнить биологию и быть более точным) все первичные половые клетки у мужчин и женщин являются бипотенциальными в отношении пола, то есть могут дать начало и мужским, и женским половым клеткам.

Этот процесс (формирования, миграции и входа в эмбрион) не контролируется «мужскими» или «женскими» генами, в том числе генами половых хромосом. А чем же тогда он контролируется? На этот вопрос до сих пор нет ответа.

На 12,5-й день после зачатия мальчика (приблизительно 4-я акушерская неделя беременности) в мужских половых клетках включается программа сперматогенеза, или программа роста и созревания мужских половых клеток. Однако на полную силу с созреванием полноценных сперматозоидов эта программа начинает работать после завершения полового созревания мальчиков в конце подросткового периода.

В женских половых клетках программа оогенеза (созревание яйцеклеток) включается ровно на один день позже, и эти клетки проходят первый этап полового деления (мейоза).

Как и у мальчиков, завершение деления и созревания яйцеклеток у девочек тоже активируется с завершением полового созревания.

Опять же, исследуя процесс деления и созревания половых клеток, можно заметить доминирование мужского начала в половой дифференциации зачатого потомства.

Что важно понимать всем родителям и их дочерям? Все запасы яйцеклеток, мизерная часть которых пройдет процесс созревания через овуляцию (последний этап созревания половой клетки), женщина получает в момент закладки гонад, то есть внутренних половых органов, в утробе матери.

А дальше с момента закладки наблюдается постоянная гибель этих первичных половых клеток.

Любая операция на яичниках и даже других органах малого таза может кардинально повлиять на яичниковый запас половых клеток, что не только может повлечь нарушение функции репродуктивной системы, вызвать ранний климакс, но привести к бесплодию.

Яичники необходимо беречь как зеницу ока, и этому родители должны обучать своих дочерей.

От гонад к гормонам

Итак, вы уже понимаете, что пол ребенка определяется половыми хромосомами, полученными от родителей, закладкой половых органов, в первую очередь гонад – яичников и яичек, а также появлением в них первичных половых клеток. Но даже при наличии таких весомых факторов, определяющих половую принадлежность, девочка не будет девочкой, как и мальчик не будет мальчиком, если не будет половых гормонов.

В организме человека имеется две группы половых гормонов. Мужские половые гормоны мы называем андрогенами, и самым распространенным видом андрогенов является тестостерон. Женские половые гормоны составляют эстрогены, и в организме женщины чаще всего доминирует эстрадиол.

Половые гормоны являются стероидными гормонами, к которым также принадлежат прогестерон и гормоны надпочечников. Прогестерон не является половым гормоном, хотя участвует в функции репродуктивной системы. Но куда большую роль он играет при беременности, в том числе для успешного роста и развития плода.

Функции половых и стероидных гормонов изучались на многих видах животных, в том числе исследователей интересовала их роль в развитии половых гонад. Андрогены и эстрогены, введенные в зародыши большинства животных, могут определять развитие яичек и яичников независимо от комбинации половых хромосом. У многих представителей фауны возможно изменение пола на ранних этапах дифференциации клеток под влиянием половых гормонов.

В 1987 году была выдвинута теория, согласно которой половое различие основывается на определенной пропорции уровней половых гормонов (андрогенов и эстрогенов). Хотя существуют данные о генах (CYP19), которые регулируют появление половых гормонов перед активацией гена SRY[1]1
  Ген SRY (англ. Sex-determining Region Y) располагается на Y-хромосоме большинства млекопитающих и принимает участие в развитии организма по мужскому типу. – Прим. ред.


[Закрыть] и других «мужских» генов, о чем упоминалось выше, однако их значение для развития яичников не изучено до конца. Также очевидно, что пропорция уровней половых гормонов имеет весьма узкие рамки колебаний, и даже незначительный сдвиг уровня одного из гормонов за рамки этих пропорций может кардинально нарушить половую дифференциацию эмбрионов.

При формировании плода-девочки или плода-мальчика на ранних сроках беременности необоснованное применение гормонов (особенно в большом количестве), которые влияют на развитие половых органов, может привести к нарушению формирования органов репродуктивной системы, порокам ее развития, а также нарушению полового развития ребенка в будущем.

От гормонов к половым признакам

Последним этапом формирования половых различий или половой детерминации является развитие мужского или женского фенотипа – наружных признаков половых отличий.

Под фенотипом мы понимаем, образно говоря, то, как человек будет выглядеть от рождения и до смерти. Но это не только цвет кожи, волос, глаз, комплекция тела, форма носа и рта и т. д. Это также строение и функция внутренних органов, которые не видны снаружи.

Природа создала нас так, что строение тела у всех людей приблизительно одинаковое, но вот внешние признаки в ходе эволюции и приспособления человечества к условиям внешней среды обрели куда большее разнообразие.

Процесс формирования половых различий полностью зависит от хромосомной и гонадной половой дифференциации, и поломка на любом из этих уровней приведет к искаженному проявлению фенотипических признаков.

Половые гормоны имеют определенное, независимое от генов влияние на развитие мужских или женских признаков, потому что дополнительное введение тестостерона или эстрогена позволяет получить эти признаки.

Это используется в лечении ряда заболеваний и нарушения развития половой системы у людей, а также в экспериментах на животных при изучении обратимой половой детерминации (sex-reversed determination), когда пол организма можно менять искусственно.

Но такое влияние ограничено и может сопровождаться противоположным эффектом при смене пропорции уровней андрогенов и эстрогенов.

Наружные и внутренние признаки феминизации (развития женского фенотипа) и маскулинизации (развития мужского фенотипа) контролируются также целой группой генов, размещенных в аутосомных хромосомах.

Многие из этих генов участвуют в процессе репродукции человека, поэтому при их поломке или отсутствии женщины и мужчины могут страдать бесплодием.

Девочки и мальчики до начала полового созревания внешне отличаются друг от друга лишь наличием разных наружных половых органов.

И только в процессе полового созревания, которое активируется в подростковом возрасте, появляются вторичные половые признаки, которые определяют женский и мужской фенотипы.

Таким образом, до того, как девочка станет девочкой, а дальше женщиной, формирование половых отличий будет проходить длительный период – от внутриутробного развития в состоянии плода до завершения полового созревания в подростковом возрасте.

Глава 2
Поздравляем, вы зачали девочку!

Очень многим мамам и папам хочется знать заранее, кто родится у них – мальчик или девочка. Чаще всего такой нетерпеливостью «страдают» женщины. Поэтому с первых же недель беременности они бегут к врачу для прохождения УЗИ и определения пола зачатого ребенка.

Так ли важно знать, кто родится у семейной пары? Ответ на этот вопрос у каждого человека свой. Одним все равно, для других это вопрос принципиальный. И нередко приходится слышать жалобы на то, что врачи отказываются определять пол ребенка или говорить на эту тему вплоть до второй половины беременности.

Почему так?

Неужели пол ребенка невозможно определить раньше, чем после 20 недель беременности? Можно.

Конечно, в определении пола ребенка с помощью УЗИ на ранних сроках беременности может быть немало ошибок, особенно если у врача нет опыта или подготовки в акушерском УЗИ.

Но причина «умышленного молчания» кроется в другом.

Во многих странах, в первую очередь в развитых, обсуждать вопрос пола плода до 24–26 недель строго не рекомендуется в связи с таким понятием как селективный фетоцид, что означает проведение аборта (прерывание беременности) из-за нежелательного пола зачатого ребенка. Селективный фетоцид, или селективные аборты, очень распространены в ряде стран Азии. У некоторых народов рождение первенца-мужчины играет чрезвычайно большую роль в передаче наследства и других полномочий рода. В Индии аборты, в том числе поздние, а также искусственные преждевременные роды с дальнейшим умерщвлением новорожденной девочки встречаются до сих пор.

Так как в развитых странах за последние двадцать лет в связи с иммиграцией людей появилось очень много выходцев из тех стран, где селективные аборты являются нормой (даже если официально такие аборты не поощряются, все же они процветают нелегально), многими профессиональными обществами медиков были приняты рекомендации о неразглашении пола ребенка до того срока беременности, когда проведение аборта по желанию женщины или социальным причинам, и даже по медицинским показаниям (за исключением редких случаев), провести невозможно.

Конечно, строгого закона, регулирующего работу врачей и другого медицинского персонала именно в этих вопросах, не существует. Тем не менее большинство прогрессивных врачей придерживается этих рекомендаций. Поэтому, если врач до определенного срока беременности отказывается говорить вам, кто у вас, девочка или мальчик, не обижайтесь, не возмущайтесь, не упрекайте врача в равнодушии и малограмотности, а примите этот факт, как не требующий объяснения.

Исключением в обсуждении пола ребенка может быть состояние плода, когда отклонения связаны со строением мочевыделительной и репродуктивной системы, особенно у мальчиков, а также при наличии истории генетических и хромосомных заболеваний, передающихся по наследству. В таких случаях пол ребенка может быть определен на любом сроке беременности.

И все же, когда можно знать достоверно, кто родится – девочка или мальчик? Самое раннее определение пола зачатого ребенка может проводиться, когда зачаток состоит всего лишь из 8 клеток. Предимплантационное генетическое тестирование проводится в ряде случаев перед подсадкой эмбрионов при проведении ЭКО (экстракорпорального оплодотворения)[2]2
  Экстракорпоральное оплодотворение (от extra – снаружи, вне и лат. corpus – тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО́ – репродуктивная технология, используемая в случае бесплодия и заключающаяся в изъятии яйцеклетки из организма и оплодотворении ее в искусственных условиях, а также дальнейшем перенесении эмбриона в полость матки. – Прим. ред.


[Закрыть]. Споров о безопасности такого тестирования много, потому что удаляется одна клетка 8-клеточного зародыша, фактически его 1/8. Представить взрослого человека, у которого, например, удалят 1/8 часть тела, чрезвычайно трудно. Но такой вид тестирования необходим в ряде случаев, в том числе при оценке возможной передачи какого-то наследственного заболевания через половые хромосомы. Современные технологии такой диагностики уменьшают уровень возможного вреда и позволяют получить более точные результаты.

Проведение предимплантационного генетического тестирования только ради определения пола эмбриона и выбора эмбрионов для подсадки по половой принадлежности в интересах семьи критикуется многими людьми, в том числе врачами, хотя в некоторых частных клиниках проводится в числе оказываемых услуг.

Более щадящий метод определения пола плода на ранних сроках беременности связан с новыми методами анализа фетальных клеток (клетки эмбриона, плода и других структур плодного мешка), которые попадают в организм матери с первых недель беременности. Такие клетки есть в крови, шеечной слизи, других жидкостях и тканях женщины. Однако, будучи инородными телами в женском организме, они быстро гибнут и распадаются. Поэтому чаще всего определяют не сами клетки, а отрывки ДНК плода.

Дело в том, что будущий ребенок имеет половинный набор ДНК матери и половинный набор ДНК отца. Как отличить, что найденная ДНК не является фрагментами свободной ДНК матери (в крови и жидкостях всегда имеются отрывки «свободноплавающей» ДНК женщины)? Для этого стараются найти те участки ДНК (генетические и просто ДНК-маркеры), которые размещены в первую очередь на мужской хромосоме – У-хромосоме.

Если в крови матери отыскивают ДНК-маркеры, которые можно найти только на У-хромосоме, то закономерно, что эти маркеры могли появиться только в том случае, если она носит в себе ребенка мужского пола. Если таких маркеров нет, то, скорее всего, женщина беременна девочкой.

Фактически такой метод определения женского пола основан на исключении: раз нет мужского, значит, есть женское.

Прогресс в методах диагностики, конечно, идет вперед постоянно. Современные технологии концентрируют внимание на определении фетальных клеток в шеечной слизи. Их там больше, потому что есть непосредственная связь с полостью матки, где находятся и хорион-плацента и сам плод. Также в слизи фетальные клетки разрушаются меньше, поэтому проще получить неизменные наборы хромосом.

Разрабатываются и другие методы скоростной диагностики кариотипирования. И в первую очередь это делается для своевременной диагностики хромосомных и генетических нарушений, чтобы у женщины было время для решения вопроса сохранения или прерывания беременности.

Самыми распространенными методами определения кариотипа и генотипа является забор ворсин хориона (из которого возникает детское место, или плацента) и околоплодных вод (амниоцентез). Забор ворсин хориона проводят с 6–7 до 15 недель беременности. Риск потери беременности при проведении такой процедуры составляет 1:100.

Важно понимать, что такой вид диагностики проводят по строгим показаниям, а не просто для определения пола ребенка. И такие показания чаще всего связаны с наличием высокого риска хромосомных нарушений и при обнаружении пороков развития у плода.

Амниоцентез проводят после 16 недель с разными целями, в том числе для определения хромосомного набора у плода. Риск потери беременности при этом составляет 1:200 и меньше.

Еще один метод, с помощью которого можно точно определить кариотип ребенка, является забор крови из пуповины – кордоцентез.

Кордоцентез рекомендуется тогда, когда у плода обнаруживают признаки анемии и помимо диагностики (определения уровня гемоглобина) планируется провести внутриутробное переливание крови. Также при этом могут взять небольшое количество крови для определения каких-то генов или хромосомного набора ребенка. Только ради того, чтобы знать набор хромосом у плода, кордоцентез не проводят.

Забор ворсин хориона, амниоцентез и кордоцентез являются инвазивными методами диагностики, потому что связаны и с внедрением инструментов в тело женщины, а также в плодное яйцо и структуры, которые из него формируются, и с высоким риском возможного вреда, в том числе и потери беременности.

Самым безопасным методом определения пола плода является ультразвуковое исследование (УЗИ), но оно имеет свои ограничения, а также зависит от навыков и профессиональности специалиста, проводящего такой метод диагностики.

Определить пол ребенка с помощью УЗИ можно в конце первого триместра, то есть в 11–14 недель, но и на этом сроке может быть допущено немало ошибок. Поэтому рациональнее проводить определение пола ребенка после 20 недель, когда уровень погрешностей понижается. Однако медицинский персонал не имеет права разглашать информацию о половой принадлежности плода, если вопросов на эту тему со стороны родителей не поступает. Другими словами, заявление врача или медсестры «А у вас будет девочка!», когда об этом не спрашивают, не только неуместно, но и является открытым нарушением прав родителей – их права знать или не знать, кто у них родится.

Если же желание знать пол будущего ребенка существует, то такой вопрос лучше всего задавать своему врачу со второй половины беременности.

Во многих странах родители заблаговременно покупают вещи, обустраивают детские комнаты и уголки, потому что знают, кто именно у них родится. В этом нет ничего странного, и предрассудок, что нельзя покупать вещи для еще не родившегося ребенка, сохраняет свою актуальность только для весьма небольшого количества людей.