Текст книги "Дочки-матери: Все, о чем вам не рассказывала ваша мама и чему стоит научить свою дочь"

Глава 6
Возрастные периоды и их особенности

Дети – это живые динамические системы, изменения в которых происходят настолько быстро и в таком количестве, что сравнивать эти процессы с состоянием взрослого человека просто невозможно. Только представьте себе, как же быстро должны делиться и расти клетки, чтобы из одной оплодотворенной яйцеклетки в течение 9 месяцев беременности получился ребенок весом 3,5 кг!

С рождением ребенка скорость роста замедляется, тем не менее первый год жизни характеризуется практически удвоением в весе и увеличением длины тела в полтора раза или чуть больше.

Необходимо заметить, что скорость увеличения в размерах и изменения пропорций тела замедляется, начиная от рождения и заканчивая завершением полового созревания к концу подросткового периода. Если построить графики ускорения этих изменений, то получится кривая, характеризующая обратную геометрическую прогрессию.

Это означает, что организм ребенка от момента рождения до 21–22 лет необходимо рассматривать как систему скоростных изменений, а значит, сравнивать все происходящие процессы в организме растущего ребенка с процессами, происходящими в организме взрослого человека нельзя.

Из-за такой динамичности изменений заболевание может возникать быстрее, и даже внезапно, и характер протекания заболевания тоже может меняться часто. Но восстановительные процессы у ребенка также намного сильнее таковых у взрослого, что связано не только с большими скоростями обменных процессов, но и лучшим кровоснабжением тканей и большим содержанием жидкости в них (ткани «сочнее»).

Увеличение роста по годам[4]4
  Источник: статистические данные США. – Прим. ред.


[Закрыть]

Начиная с 0,5–1,5 месяцев. Рост в 0,5 мес.: 52,7 см (мальчики), 51,7 см (девочки)

Для удобства в понимании процессов, происходящих в детском организме, врачи и ученые, а также специалисты других профессий, поделили весь период роста и развития детей на возрастные группы. Проведение четких границ между этими группами не всегда возможно (это условные границы периодов), потому что не всегда хронологический возраст ребенка соответствует его биологическому возрасту, особенно в первые месяцы и годы жизни (например, у детей, родившихся преждевременно).

Для каждой возрастной категории выделены ключевые моменты развития, по которым как врачи, так и родители могут определять, насколько нормально ребенок растет и развивается.

Теорий и моделей развития ребенка чрезвычайно много, и их разнообразие зависит от отрасли медицины и других наук (экологическая модель, психоаналитические теории, когнитивные теории и др.), но в практической медицине среди детских врачей они применяются редко. А для оценки нормальности или отклонения от нормы возрастное деление оказалось наиболее удобным.

Иногда эти возрастные периоды называют фазами, стадиями или ступенями развития, однако название сути не меняет.

Хотя в большинстве публикаций и других источниках информации деление на возрастные периоды начинаются с периода новорожденности, многие современные учебники по педиатрии, а также публикации для родителей, выделяют период внутриутробного развития ребенка – фетальный период, который в норме длится в среднем 280 дней. И это правильный подход в оценке состояния здоровья ребенка, потому что в этот период возникают предпосылки для возникновения заболеваний в будущем, в том числе у взрослого человека. Современные детские врачи нередко требуют полный отчет протекания беременности с детальным описанием фетального периода (результаты анализов, УЗИ, других исследований).

Жизнь ребенка действительно начинается не с его рождения, а с его зачатия. Понимая это, можно избежать многих ошибок и нанесения вреда маленькому плоду.

После рождения начинается период жизни малыша уже в совершенно другой среде обитания – вне полости матки.

Все возрастные периоды можно разделить на следующие (с акцентированием внимания на важных подпериодах развития):

1) 0–1 год – период новорожденности, младенчества. Он делится на три важных подпериода: 0–2 месяца, 2–6 месяцев, 6–12 месяцев;

2) 1–3 года – младший дошкольный возраст, который делится на 12–18 месяцев, 18–24 месяца, 24–36 месяцев;

3) 3–6 лет – дошкольный период;

4) 6–12 лет – школьный возраст, во время которого начинается период полового созревания (8–12 лет);

5) 12–20 (21) лет – подростковый возраст.

С возрастными периодами связаны различные теории развития, а также тесты и анализы, которые могут использоваться в оценке состояния ребенка, особенно его умственного, психосоциального развития и моторной функции. Конечно же, для родителей все виды оценки роста и развития ребенка, которыми пользуются педиатры и другие специалисты, практического значения не имеют. При посещении врача маме и папе будет интересен только один вопрос: здоров ли их ребенок?

В «домашних условиях» родители оценивают рост, развитие и состояние их ребенка по-разному, с учетом имеющегося знания и опыта. И хорошо, если под руками хорошая книга, и даже не одна, созданная толковым прогрессивным врачом и предоставляющая полезную информацию доступным языком. К сожалению, многие папы и мамы книг не читают, а полагаются если не на врача, то на советы бабушек и дедушек, подруг с детьми и случайных знакомых, которых они встретят на игровой площадке.

Я, как врач, советую заблаговременно посвятить некоторое время расширению своих знаний. Готовиться к беременности необходимо до ее наступления. Готовиться к уходу за детьми и воспитанием потомства необходимо до того, как в семье появится пополнение.

Я не буду акцентировать внимание на всех важных моментах роста и развития ребенка, потому что этим вопросам уже посвящены многие книги других авторов. Возрастные периоды у девочек и мальчиков существенно не отличаются – в природе нет ничего скачкообразного, поэтому процесс роста и развития ребенка в целом не зависит от пола. Существуют периоды, когда процесс развития проходит, например, быстрее у мальчиков, чем у девочек, и наоборот.

Если рассматривать графики роста девочек и мальчиков, то практически до 10–11 лет рост мальчиков немного опережает рост девочек. Но в первые годы полового созревания картина меняется – девочки растут быстрее и опережают мальчиков, а дальше, приблизительно с 14 лет, рост юношей значительно опережает рост девушек.

Как я уже упоминала, скорость роста уменьшается с момента рождения ребенка. Однако и у мальчиков, и у девочек есть периоды, когда эта скорость увеличивается, что наблюдается в период полового созревания. У девочек пик скорости роста наблюдается на 2–3 года раньше мальчиков, хотя в количественном отношении девочки растут меньше, чем мальчики.

С возрастом меняется не только рост, но и вес ребенка, и это закономерно. Скорость набора веса (прироста веса) приблизительно соответствует скорости роста. Точно так же пик прироста веса в подростковом возрасте у девочек наблюдается раньше, чем у мальчиков. Но в дальнейшем, за счет быстрого увеличения роста, а заодно и большего увеличения мышечной массы, вес мальчиков увеличивается больше и быстрее.

Необходимо понимать, что строение тела, а также скорость обменных процессов имеет определенную генетическую зависимость. Например, у высоких и худых людей часто рождаются высокие и худые дети. Но образ жизни, особенно питание и подвижность, кардинально влияют на развитие ребенка, и не так на его рост, как на вес. Поэтому не удивительно, что в современном обществе, рацион которого насыщен мучными, сладкими, жирными продуктами и сопровождается серьезным ограничением физической активности, все больше детей страдает ожирением уже с ранних лет.

В жизни ребенка существует два непредсказуемых периода, наполненных большим количеством динамических изменений – младенческий (до 1 года) и подростковый (с 11 до 20 лет).

Первый период гормонально не активный, но характеризуется очень быстрыми изменениями в организме ребенка в отношении не только объема тела, но и восприятия информации из внешней среды и его адаптации к новой жизни. Второй период является гормонально активным с ускоренным ростом и набором веса, половым созреванием, а также неким революционным переворотом в восприятии окружающего мира, причиной которого становится развивающееся «Эго» (Я), которому осознанно уделяется больше внимания и значения.

О половом развитии мы поговорим в отдельной главе, но данные исследований последних лет говорят о том, что развитие подростков и появление вторичных половых признаков (рост молочных желез, наружных половых органов, оволосение и т. д.) зависит не только от возраста.

Половая и этническая принадлежность значительно влияют на половое развитие ребенка и должны учитываться как родителями, так и врачами.

Глава 7
«Странные» явления у новорожденных

Первые дни и недели после родов всегда сопровождаются стрессом, состоящим из многих компонентов: усталость после родов, эмоциональная лабильность, физиологические изменения в организме матери, которые обычно сопровождаются множеством неприятных признаков и жалоб, новый режим жизни, подразумевающий адаптацию к нуждам новорожденного и дополнительные нагрузки по уходу за новым членом семьи. Также возникает беспокойство о самом ребенке, особенно, когда он начинает плакать и даже кричать, когда у него повышается температура тела, появляется вздутие живота, а желтушка почему-то долго не проходит. Увы, нередко чрезмерное вмешательство врачей и медсестер только повышает уровень стресса у родителей.

Самыми трудными являются первые три недели после родов, а в целом первые два месяца, когда негативные явления могут беспокоить как ребенка, так и мать. Этот период является периодом адаптации ребенка к окружающей среде, выработки его режима бодрствования и активности, режима кормления. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы этим периодом руководили родители, направляя ребенка «в нужное русло», а не наоборот.

Необходимо не допустить того, чтобы ребенок манипулировал жизнью родителей, вынуждая их вертеться вокруг его потребностей двадцать четыре часа в сутки.

Но мы оставим в стороне премудрости заботы о новорожденных, поскольку книга посвящена совершенно другим вопросам, и поговорим о тех изменениях в организме ребенка, которые связаны с его гормональным фоном и влиянием этого фона на половые органы и молочные железы. Речь пойдет о таких частых явлениях, встречающихся в жизни новорожденных в первые недели и месяцы жизни, как выделения из влагалища, припухлость молочных желез и даже появление выделений из них.

Хотя эти явления описаны практически во всех книгах о новорожденных и во всех учебниках педиатрии, расхожее объяснение причины появления таких «странных» признаков у новорожденных является чрезвычайно кратким, всего в одно предложение: женские половые гормоны (эстрогены) матери попадают в кровоток плода во время беременности, а после родов их уровень в организме ребенка все еще высок, поэтому они вызывают ряд изменений у новорожденного. Такое объяснение стало фактически догмой, которая никогда никем не была опровергнута, и поэтому доминирует до сих пор не только в популярной литературе, но даже в медицинских публикациях. Но виноваты ли эстрогены матери на самом деле?

Именно потому, что от этой устарелой догмы необходимо избавиться (в том числе врачам), давайте обсудим, что же происходит в организме ребенка в первые недели после рождения и почему появляются неприятные симптомы, которые нередко кажутся родителям проявлением страшной болезни.

Чтобы понять причину таких явлений, нам придется немного поговорить о беременности и гормональном фоне беременной женщины и плода. Многие врачи и многие женщины знают, что в период беременности уровни прогестерона и женских половых гормонов значительно повышаются, однако часто такое повышение связывают с работой яичников матери.

Необходимо понимать, что у беременных женщин яичники инертны с 7–8 недель, то есть практически не функционируют, а сама женщина находится в состоянии физиологического климакса все 9 месяцев беременности, потому что у нее не наблюдается созревания половых клеток (овуляции) и, соответственно, менструаций.

После возникновения зачатия желтое тело беременности активно, то есть интенсивно вырабатывает прогестерон, который называют гормоном беременности, но только в течение первых 4–5 акушерских недель (или 2–3 недель от зачатия). Как только начинается прикрепление плодного яйца (имплантация), функция желтого тела угасает, потому что детское место начинает вырабатывать свой собственный прогестерон.

Другая догма, согласно которой гормон плаценты – хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) поддерживает функцию желтого тела беременности в яичнике, тоже терпит крах, потому что детальное изучение процессов, происходящих в первые недели беременности опровергает ее. Наоборот, как только ХГЧ начинает расти в крови женщины, наблюдается угасание активности желтого тела, и к 7–8 неделям оно перестает функционировать.

Плодное яйцо становится полностью независимым от прогестерона и половых гормонов матери.

Единственным источником выработки прогестерона является плацента – производное плодного яйца, своеобразная «старшая сестра» плода, берущая на себя заботу по обеспечению будущего ребенка не только питательными веществами, но и необходимым количеством гормонов, в первую очередь стероидных.

Так как прогестерон является предшественником всех стероидных гормонов, в том числе мужских и женских половых гормонов, то с повышением его роста автоматически повышаются уровни эстрогенов и андрогенов, причем повышение гормонов настолько, что невозможно даже сравнить эти уровни гормонов с таковыми у небеременных женщин. Какая часть прогестерона и других гормонов плаценты используется плодом для собственных нужд, точно неизвестно, но предполагается, что от одной четверти до одной трети, хотя в реальности возможно и больше. Но концентрация этих гормонов в жидкостях и тканях плодного яйца, окружающих плод, намного выше, чем в крови матери. Фактически плод находится в определенном гормональном «рассоле».

Уровень эстрогенов тоже повышается при беременности, однако у ребенка и матери виды доминирующих эстрогенов разные. Например, в организме взрослой женщины, в том числе беременной, доминантной формой эстрогена является эстрадиол. Его уровень в 2,5 раза выше в крови матери, чем в крови плода. Плод не использует материнский эстрадиол, потому что плацентой вырабатывается в большом количестве другой вид эстрогена – эстриол. Его уровень выше в 4 раза по сравнению с таковым у матери.

Значит, правильным будет вывод, что от матери плод до конца беременности получает в основном только питательные вещества, в то время как гормоны вырабатываются детским местом и самим плодом. Мы не затрагиваем случаи гормональных нарушений у матери перед зачатием или в первые недели беременности, когда влияние материнских гормонов на формирование и развитие эмбриона вполне возможно. Щитовидная железа является очень важным органом, гормоны которой влияют на развитие ребенка внутриутробно.

Практически все стероидные гормоны, в том числе эстрогены, тестостероны и прогестерон, плод получает из собственного источника – детского места.

Что происходит в первые дни после рождения? Действительно, уровни стероидных гормонов в организме новорожденного в первые минуты жизни чрезвычайно высокие – настолько высокие, что такие уровни не встречаются в норме у взрослого человека. В большинстве лабораторий четких значений показателей нормальных уровней гормонов для новорожденных не существует, особенно для детей первых двух месяцев.

Новорожденный ребенок, с одной стороны, не является гормонально активным, так как большинство его эндокринных и других желез незрелые и требуется определенное время (от месяцев до годов), чтобы эти железы начали функционировать полноценно. С другой стороны, сывороточные уровни гормонов, которые вырабатывала плацента, очень высокие. Именно плацента является активным гормональным органом при беременности. Но с рождением ребенок лишается такого щедрого источника гормонов, а те гормоны, которые циркулируют в его крови после родов, начинают очень быстро распадаться и выводиться из организма.

Усиленный распад стероидных гормонов проходит в первые 24 часа жизни ребенка, а дальше идет постепенное понижение скорости распада и выведения гормонов. Например, уровень прогестерона в плазме матери перед родами составляет приблизительно 45–400 нг/мл (в среднем 130 нг/мл). У новорожденного ребенка уровень прогестерона в пуповине составляет от 440 до 2000 нг/мл (в среднем 1030 нг/мл). В течение 12 часов после родов уровень прогестерона понижается до 20 нг/мл, к концу первых суток жизни – до 16 нг/мл, а через три дня он составляет 8 нг/мл.

Также значительно понижается уровень эстриола в крови новорожденного. Уровень другого гормона – кортизола, который является производным прогестерона плаценты (у взрослых этот гормон вырабатывается надпочечниками), тоже понижается в организме ребенка после родов.

Уровни стероидных гормонов в крови новорожденного чаще всего не исследуются, так как их определение не имеет большого практического значения. А вот определение уровня продуктов распада стероидных гормонов, их метаболитов, используется в диагностике некоторых заболеваний, например врожденной гиперплазии надпочечников.

Так как уровни стероидных гормонов в крови новорожденного сразу после родов очень высокие, то и количество метаболитов тоже увеличено. Одним из них является 17-ОПК (17-оксипрогестерон). В крови пуповины непосредственно после родов уровень 17-ОПК составляет 10 000–30 000 нг/л, а уже через 24 часа он понижается до 1000 нг/л и обычно не повышается больше 2000 нг/л в течение всей жизни человека. Таким образом, в первые часы и дни после родов у новорожденного значительно понижаются уровни стероидных гормонов плацентарного происхождения.

И здесь мы подошли к пониманию того, почему возникает ряд симптомов, связанных с понижением гормонов: отечность половых губ, девственной плевы, выделения из влагалища, набухание молочных желез и выделения из них.

Если рассматривать состояние новорожденной девочки, то в плане половых гормонов оно напоминает состояние матери перед менструацией.

Пусковым механизмом появления кровянистых выделений во время месячных является значительное понижение гормонов, в первую очередь прогестерона.

То же самое происходит в организме новорожденных девочек. Эта реакция может проявляться покраснением и отечностью малых половых губок; нередко появляются обильные прозрачные жидкие выделения – физиологическая лейкоррея, а также кровянистые выделения, похожие на менструацию. В норме они длятся не больше 2–3 дней.

Отекает и краснеет не только вульва. У новорожденных девочек девственная плева тоже отекает, становится толще, часто бледно-розового цвета, может иметь складки, а поэтому выступать из половой щели. Обычно отечность половых губок и плевы проходит в течение 2–4 недель, но иногда такое явление может наблюдаться дольше.

Помимо изменений со стороны половой системы у девочек, впрочем, и у мальчиков тоже, могут наблюдаться и изменения со стороны молочных желез, что тоже связано с изменением гормонального фона ребенка, в частности – с понижением еще одного гормона – пролактина.

Уровень пролактина у беременных женщин к концу беременности намного выше, чем у кормящих матерей. Но высокий уровень прогестерона и отсутствие окситоцина, который вырабатывается гипофизом при стимуляции сосков и акте сосания после родов, подавляет выработку молока (лактацию) у беременных женщин, хотя некоторые женщины могут жаловаться на незначительные выделения из груди.

После родов понижается не только прогестерон, но и пролактин, и благодаря акту сосания запускается процесс лактации. В организме новорожденного тоже происходят изменения, похожие на изменения в организме матери. Уровень сывороточного пролактина в первые пять дней жизни составляет от 100 до 500 мкг/л. Уже к 2 месяцам этот уровень понижается до 5–70 мкг/л и держится в пределах этих показателей до 12 месяцев, а дальше постепенно падает до 2,5–25 мкг/л и остается таким до начала подросткового возраста (11–13 лет). С началом полового созревания уровень пролактина повышается только у девочек, а у мальчиков остается достаточно низким.

Таким образом, резкое понижение пролактина в первые дни после родов в крови ребенка на фоне понижения прогестерона приводит к похожей на материнскую реакцию со стороны молочных желез – они опухают, и у некоторых детей могут появиться выделения из сосков. В отличие от материнского организма, стимуляции для продолжения лактации у младенцев нет, да и молочные железы практически не развиты. Поэтому такие явления исчезают в течение нескольких дней.

Все «странные» признаки у новорожденных обычно проходят быстро. Но даже если они затягиваются на несколько недель при нормальном самочувствии ребенка, его нормальном развитии и при отсутствии других признаков, которые могут быть проявлением назревающего заболевания, переживать не нужно.