Текст книги "Справочник неотложной помощи"

Маточные кровотечения

Кровотечения из матки у женщин – явление в большинстве случаев нормальное, так как каждый месяц из-за циклических изменений гормональной активности происходит отторжение эндометрия с выделением в течение нескольких дней 80—100 мл крови. Если же кровотечение случилось между менструациями, в период беременности или после менопаузы, оно является признаком какого-то заболевания и зачастую пациентка нуждается в экстренном лечении.

Причины

Основными причинами маточных кровотечений являются нарушения в гормональном балансе женского организма. При подобных расстройствах женщин могут беспокоить так называемые дисфункциональные маточные кровотечения – отличающиеся по ритму от нормальных менструаций и бывающие порой довольно обильными. У девочек с неустановившимся менструальным циклом иногда случаются ювенильные кровотечения, также возникающие из-за нарушений гормонального баланса.

Кровотечения из матки, в основном мажущего характера, могут наблюдаться при приеме оральных контрацептивов, чаще всего после проведения экстренной контрацепции, а также при введении внутриматочных спиралей (редко). После 30 лет подобные проблемы зачастую возникают из-за роста фибромиомы матки – доброкачественного образования, а в более старшем возрасте кровотечения могут стать следствием распада раковой опухоли. Кроме того, кровоточить способны полипы шейки матки и эндометрия.

У некоторых женщин кровотечение является сигналом наличия гинекологического воспалительного заболевания, например воспаления придатков матки, а также болезни, в основе которой лежит расстройство свертывающей системы крови.

Если у пациентки молодого возраста начинается маточное кровотечение, никогда нельзя исключать факта беременности. При ее наличии появление мажущих кровянистых выделений или активного кровотечения может говорить о внематочном расположении плодного яйца, об угрозе выкидыша либо о начавшемся самопроизвольном аборте. Все эти состояния чрезвычайно опасны и обусловливают необходимость экстренной помощи.

Симптомы

Основной симптом маточных кровотечений – выделение крови из половых путей. Количество ее может быть от минимального до большого, цвет – от буроватого до ярко-алого. При большой кровопотере вероятно появление общих признаков кровотечения: похолодания рук и ног, бледности кожи, липкого пота, потери сознания, выраженной слабости. Оценивать эти симптомы очень важно для того, чтобы определить необходимость осуществления неотложной помощи.

Неотложная помощь

В проведении неотложной помощи женщина нуждается в трех случаях: если кровотечение обильное и сопровождается общими признаками кровопотери, если независимо от объема кровопотери оно возникло на фоне предположительной беременности или сопровождается болями в животе.

Позаботившись о как можно более раннем прибытии «скорой помощи», надо получить у больной необходимую информацию, которая позволит сделать вывод о происхождении кровотечения. Если оно случилось на фоне задержки менструации, нельзя исключить беременности. Часто повторяющиеся задержки менструаций со следующими за ними обильными кровотечениями могут говорить о дисфункциональных гормональных расстройствах. Предполагаемый факт беременности и кровотечение с болью в животе могут быть признаками внематочной беременности и угрозы выкидыша.

Далее следует установить объем кровопотери – уточнить у пациентки, сколько прокладок ей пришлось сменить c начала кровотечения и какого цвета кровь: если она яркая и быстро сворачивается, кровотечение продолжается.

Чтобы оценить состояние больной, надо обязательно измерить артериальное давление и подсчитать частоту пульса. При слишком сильном падении артериального давления (ниже 80–90 мм рт. ст.) и учащении пульса свыше 100–110 ударов в минуту существует опасность развития коллапса и шока. Это требует немедленных мероприятий по восполнению объема потерянной крови и быстрых действий по доставке больной в стационар.

При наличии общих признаков кровотечения пациентку укладывают так, чтобы голова была не выше уровня тела. При потере сознания ноги следует положить на возвышение (на подушку) для притока крови к головному мозгу. Обеспечивают своевременную смену гигиенических средств (прокладок). Чтобы увеличить объем крови в сосудах, дают выпить воды или горячего чая (кофе) с сахаром. При слишком быстрых темпах кровопотери и сниженном артериальном давлении можно прибегнуть к внутривенному капельному введению 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Повысить артериальное давление можно также внутримышечным введением 2 мл 10 %-ного раствора кофеина. Если артериальное давление ниже 80–90 мм рт. ст., в вену вводят 60–90 мг преднизолона.

Для того чтобы уменьшить кровотечение, необходимо применение кровоостанавливающих препаратов, например 1 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или 2 мл 12,5 %-ного этамзилата в мышцу или вену.

При наличии беременности даже при минимальных выделениях крови женщине нужно обеспечить покой. В качестве экстренного лечения для предотвращения выкидыша единовременно дают 4 таблетки дидрогестерона (по 10 мг, всего 40 мг). Если кровянистые выделения сопровождаются болями в животе, внутримышечно вводят спазмолитики – 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида или 2 %-ного раствора дротаверина гидрохлорида. Также спазмолитические средства вводят в виде ректальных свечей (с папаверином гидрохлоридом или экстрактом красавки).

Сразу же после выполнения неотложных мер женщину с маточным кровотечением госпитализируют. При обильном кровотечении, подозрении на внематочную беременность, болях в животе транспортировку проводят в положении больной лежа.

Роды вне родильного дома

Для того чтобы роды прошли максимально благополучно для матери и ребенка, необходимо, чтобы их принимали в роддоме или хотя бы под наблюдением специалиста, способного распознать осложнения, оказать родовспоможение и медицинскую помощь. Однако бывают ситуации, при которых роженица не имеет возможности попасть в стационар или не хочет этого. В таком случае обязательства по оказанию нужной помощи в зависимости от ситуации падают на членов семьи, близких или даже незнакомых людей.

Причины

Появление на свет ребенка вне роддома может быть случайным или запланированным событием. Первое вероятно, если у женщины начались преждевременные или срочные (т. е. проходящие в срок) роды и она не имеет возможности вовремя попасть в роддом, – например, находится за городом и не в состоянии вовремя прибыть туда. Иногда причиной, по которой женщина не доезжает до больницы, становятся стремительные роды. Они отличаются тем, что проходят очень быстро, – весь процесс, который обычно занимает от 8 до 12 ч, протекает гораздо стремительнее: в некоторых случаях – до 1 ч. Если у роженицы начинаются потуги, транспортировать ее куда-либо не имеет смысла, так как ребенок может родиться в любой момент. Это обычно и становится причиной того, что роды приходится принимать там, где они начались.

Гораздо сложнее обстоит дело с теми женщинами, которые не хотят рожать в роддоме. На Западе весьма распространены так называемые домашние роды, проходящие под наблюдением акушерки в комфортных для роженицы условиях. В нашей же стране отношение к таким неоднозначное, в том числе и в юридическом плане: врач-акушер не имеет права принимать роды вне роддома, поэтому квалификация акушеров, услугами которых приходится пользоваться, может оказаться низкой. Предсказать исход домашних родов нельзя – они способны пройти вполне благополучно, а могут закончиться тяжелыми осложнениями и даже гибелью матери или ребенка.

Какой бы ни была причина, по которой роды начались вне стационара, человек, которому пришлось оказывать помощь, обязан знать особенности неотложных действий в подобных случаях.

Симптомы

Первое, что необходимо при оказании помощи, – уметь распознать признаки начинающихся родов. Для того чтобы ориентироваться в ситуации и знать, что и когда требуется делать, нужно иметь представление о периодах течения родов и симптомах возможной патологии.

Итак, могут быть 2 варианта начала нормальных родов: со схваток и с отхождения околоплодных вод. Схватками называют болезненные сокращения матки, которые с течением времени усиливаются и становятся чаще. Надо помнить, что у женщины после 33–35 недель беременности могут быть так называемые «ложные», или тренировочные, схватки – сокращения матки, которые не дают старта родовой деятельности. Они обычно безболезненны и всегда нерегулярны, т. е. повторяются через различные промежутки времени. Схватки, говорящие о начале родов, обязательно должны быть регулярными. Если у женщины начинаются сокращения матки продолжительностью по 20–30 с и повторяются через каждые 15–20 мин, их можно назвать регулярными. Если роды начались с отхождения вод, схватки присоединяются позже.

В родах выделяют 3 периода. В течение первого из них у роженицы появляются и учащаются схватки и отходят околоплодные воды; этот этап у первородящих длится в среднем 10–12 ч, у повторнородящих – около 8 ч. В течение второго периода родов, или периода изгнания, к схваткам присоединяются потуги – непроизвольные сокращения мышц живота (не матки!), обычно сопровождающиеся ощущением давления и желания тужиться. Контролировать потуги довольно сложно. Второй период родов заканчивается рождением ребенка. В течение третьего периода (последового) рождается плацента, или послед.

Роды могут быть нормальными или патологическими. Патологическими считаются роды преждевременные (ранее 37 недель беременности), стремительные, роды при неправильном предлежании плода (обычно ребенок идет головкой вперед, но может быть расположен тазом к родовому каналу или даже находиться в поперечном положении, что делает невозможными естественные роды). Признаками патологии считаются кровянистые выделения из половых путей в течение первых двух периодов родов – они говорят о слишком низком расположении плаценты или преждевременной ее отслойке, что способно угрожать жизни ребенка. Возможны расстройства родовой деятельности, в первую очередь ее слабость, когда схватки несильные и не учащаются с течением времени.

Неотложная помощь

При оказании помощи в родах в первую очередь (если позволяет состояние женщины) следует позаботиться о том, чтобы роженица как можно быстрее попала в руки врачей – вызвать «скорую помощь», обеспечить транспорт до роддома и т. д. При любых признаках патологии это особенно важно, так как попытка помочь самостоятельно в состоянии в этих случаях закончиться фатально. Например, затянувшиеся сверх меры роды говорят об узком с акушерской точки зрения тазе. Если в такой ситуации вовремя не прибегнуть к кесареву сечению, возможен разрыв матки, который почти мгновенно приведет к гибели матери и ребенка.

Оказывая помощь даже при нормальных родах, необходимо осознавать всю степень ответственности. Роды – это одно из самых сложных и, к сожалению, непредсказуемых событий, которые требуют от участников процесса, особенно если он проходит в экстремальных условиях, полной концентрации внимания и владения собой. Многие неподготовленные люди воспринимают возможность принимать роды с опасением и даже страхом. Боязнь и большое эмоциональное напряжение – это обычные спутники подобного события, но нужно уметь перебороть их в себе. Расфокусированность и несобранность способны очень помешать, поэтому на протяжении процесса родовспоможения необходимо сохранять хладнокровие. Это будет на руку и самому человеку, оказывающему помощь, и роженице.

Помощь в первом периоде родов

Если предстоит принимать роды вне стационара, важно найти для этого такое место, чтобы оно отвечало трем условиям: возможности выполнения действий по оказанию помощи, чистоте и психологическому спокойствию роженицы. В этом отношении больше подходит жилое помещение – как правило, в нем можно с удобством устроить женщину, обеспечить необходимое уединение и найти все нужные предметы. Люди, оказывающие помощь, должны быть в чистой одежде и с тщательно вымытыми руками.

Первый период родов обычно самый продолжительный, так что основная задача помощников – контролировать нарастание частоты и силы схваток и состояние роженицы: справляться о ее самочувствии, измерять частоту пульса и уровень артериального давления. В период схваток артериальное давление может довольно сильно возрастать (первый показатель – до 130–160 и второй – до 90—100 мм рт. ст.), а пульс – учащаться до 120–130 ударов в минуту. По мере нарастания силы и болезненности схваток для облегчения состояния женщине нужно предложить спазмолитик, например дротаверина гидрохлорид в дозе 40–80 мг. Лучше, если препарат будет введен внутримышечно.

В период между схватками у роженицы необходимо получить некоторые сведения, которые окажутся полезными при родовспоможении: какой по счету ребенок рождается, были ли какие-то осложнения при беременности, есть ли у женщины хронические заболевания, на каком сроке беременности находится роженица и т. д. Как правило, женщина может предоставить подробную информацию вплоть до положения ребенка в матке (по последнему результату ультразвукового исследования) и сведений о предстоящих родах, которые она получила от врача.

Роженица не обязательно должна лежать, при схватках она может вести себя так, как ей легче. Разрешается сидеть, ходить. Лечь лучше всего с началом потуг.

Желательно, чтобы с началом схваток женщина переоделась и приняла душ. Оптимально, если на этом этапе удалось также сделать очистительную клизму (см. главу 18). При потугах приходится прикладывать большие усилия, поэтому возможно непроизвольное опорожнение кишечника.

Одежда роженицы должна быть чистой и не стеснять движений. Лучше для этого подходит просторная ночная рубашка. Естественно, наличие нижнего белья не допускается.

Роды – очень болезненный для большинства женщин процесс, поэтому во время схваток необходимо помогать роженице справиться с неприятными ощущениями. Использовать другие обезболивающие препараты, кроме спазмолитиков, запрещается – они способны вызвать осложнения и повлиять на здоровье ребенка. Среди немедикаментозных способов обезболивания эффективным называют массаж поясницы – он способствует расслаблению мышц спины и живота и помогает уменьшить боль. Кроме того, можно успешно использовать дыхательные методики – дыхание по Бутейко или «собачкой». Первое представляет собой медленное чередование вдохов и выдохов, когда вдох делается через нос за 3–5 с, а выдыхается воздух ртом. Дышать таким способом легче в положении сидя. Более известное и распространенное дыхание «собачкой» – это короткие вдохи носом и длинные выдохи через рот.

Для того чтобы болезненные ощущения были более терпимыми, с роженицей следует провести психологическую работу: успокоить, объяснить, что боль в родах – это естественное явление, и акцентировать ее внимание на предстоящей встрече с ребенком. Некоторым женщинам помогают аутогенная тренировка и расслабление лица и шеи при схватках.

Роженица способна жаловаться на тошноту, иногда возможна даже рвота – это свидетельствует о быстром раскрытии шейки матки. При надобности требуется обеспечить помощь: подставить таз, дать воды для полоскания ротовой полости. Между схватками примерно раз в 1–2 ч нужно напоминать женщине о необходимости помочиться: наполненный мочевой пузырь делает более болезненными и менее эффективными предстоящие потуги.

Во время первого периода родов, когда женщине практически не требуется неотложная помощь, следует подготовить все необходимое для последующих мероприятий (об этих предметах будет упомянуто ниже).

Ближе к концу первого периода роженица обычно сильно устает. Для того чтобы повысить уровень глюкозы в крови, можно дать ей выпить немного сладкого чая или дать кусочек сахара. Кроме того, в этот момент надо психологически поддержать женщину, убедить ее в необходимости дальнейших усилий.

Помощь во втором периоде родов

Второй период родов – наиболее ответственный, так как в это время происходит рождение ребенка. Начинается он в тот момент, когда у женщины появляются потуги и происходит врезывание головки плода, т. е. она становится видна при наружном осмотре промежности роженицы.

Так как человек, не являющийся медиком, не способен провести полноценное гинекологическое обследование и сделать при этом правильные выводы, действовать приходится по следующей схеме.

Тужиться женщина должна лишь тогда, когда шейка матки полностью раскрылась. Обычно раскрытие проверяет врач (или акушерка) и делает заключение, можно рожать или нет. Однако потуги – это состояние, контролировать которое женщина способна с большим трудом. Зачастую они начинаются до того, как произошло полное раскрытие шейки матки. Если роженица будет тужиться в это время, весьма вероятен разрыв шейки матки. Поэтому еще в первом периоде родов следует сказать несколько слов о подготовке к потугам и объяснить женщине необходимость перетерпеть несколько потуг. Для того чтобы контролировать потуги, их нужно «продышать»: каждый раз, когда начинается мышечное сокращение, надо глубоко и часто дышать открытым ртом.

Когда женщине разрешат тужиться, следует убедиться, что она делает это правильно, а при необходимости обучить: усилия требуется направлять в низ живота, а не напрягать лицо и щеки, а тужиться по три раза на схватку. Как правило, сами роды проходят при положении роженицы лежа, но некоторые предпочитают ему, например, позу на корточках. Если роды происходят в положении роженицы лежа на спине, в момент потуг надо помочь женщине согнуть ноги в коленях и притянуть их максимально близко к подбородку. С началом потуги ей нужно набрать в грудь как можно больше воздуха и медленно выдыхать его.

Потужной период в норме занимает до 1 ч, хотя в ряде случаев ребенок может родиться за несколько потуг. Когда появляется головка и тельце, помощник должен аккуратно поддерживать их, чтобы не допустить травмы у младенца. Едва ли стоит еще раз напоминать, что делать это необходимо чисто вымытыми руками, а лучше – в стерильных перчатках. Если у женщины очень сильная родовая деятельность и продвижение головки по родовому каналу происходит слишком быстро, нужно положить руку на промежность и приостанавливать рождение головки, так как возможны разрывы влагалища. Прикладывать значительные усилия при этом не следует – несложно повредить шею ребенка.

Обычно головка рождается свободной от плодных оболочек, но иногда личико младенца может быть покрыто прочной пленкой. Если это так, оболочку надо немедленно разорвать. Чаще первым выходит из родового канала затылок, а затем и вся голова плода. Вскоре после того, как она появляется, происходит ее поворот в сторону. Это нормальное явление, поэтому пугаться и пытаться поставить ее на прежнее место не стоит. Следом рождаются шейка и плечики плода. Иногда бывает, что ребенок оказывается обвитым пуповиной, поэтому, как только появится его шейка, нужно проверить, не перетянута ли она. Если это так, между шейкой и петлей пуповины надо аккуратно ввести палец и ослабить натяжение, а когда это станет возможным – снять ее. Вслед за появлением плечиков до рождения всего тельца обычно остаются считанные секунды. После того как малыш полностью появился на свет, требуется сразу же обеспечить ему доступ воздуха. Для чего при помощи стерильной резиновой груши из каждой ноздри аккуратно удаляют слизь, попавшую туда при родах. Если поблизости нет груши, отсосать слизь можно ртом.

После этого ребенок обычно розовеет, начинает дышать и издает первый крик. Убедившись в том, что с ребенком все в порядке, его кладут на живот матери личиком вниз. Оптимально приложить ребенка к материнской груди сразу же после рождения. Стимуляция сосков вызывает рефлекторное сокращение мышечных волокон матки, что помогает родиться плаценте и уменьшает послеродовое кровотечение.

Помощь в третьем периоде родов

После того как малыш родился, предстоит еще один серьезный этап – дождаться рождения плаценты. Третий, или последовый, период родов в норме продолжается до 30 мин. Если он длится дольше, это неблагоприятный признак. Во время рождения плаценты женщина снова чувствует потуги, но послед обычно рождается безболезненно. Перед отхождением плаценты и после этого у роженицы из влагалища может выделяться кровь. Это нормальное явление, если объем ее не превышает 200–300 мл. Плаценту нужно внимательно осмотреть на предмет целостности – если в матке останется хотя бы кусочек, это может стать причиной продолжительного кровотечения и гнойных осложнений.

Перевязку пуповины желательно проводить после того, как она перестанет пульсировать, т. е. качать кровь к малышу. Когда пульсация ослабеет и прекратится, на пуповину в двух местах накладывают и крепко завязывают стерильные шелковые нитки: первую – на расстоянии 5–7 см от животика ребенка, вторую – еще через 2–3 см. В этом промежутке ее перерезают прокипяченными ножницами и обрабатывают разрез со стороны малыша 5 %-ным спиртовым раствором йода или другим антисептиком. Плаценту обязательно нужно сохранить – ее предоставляют врачам для осмотра, а также она необходима для подтверждения факта родов вне роддома.

После того как закончился третий период родов, женщине обмывают промежность, на нее кладут чистую ткань или прокладку, при необходимости проводят смену рубашки и постельного белья, оценивают самочувствие и общее состояние ее и ребенка. После чего приступают к первичному туалету новорожденного.

Даже если роды прошли благополучно, женщину следует при первой возможности доставить в ближайшую больницу – там врачи убедятся в том, что с матерью и ребенком все в порядке, обработают и зашьют вероятные разрывы промежности и влагалища.