Текст книги "Человек на грани. Пограничное расстройство личности: от травмы к восстановлению"

Боль в облегчение. Эндогенная опиоидная система

Долгожданные и открытые первые опиоидные пептиды – бета-эндорфин, мет-энкефалин и лей-энкефалин – доказали миру, что эндогенные «наркотики» существуют. Эти три опиоида стали своего рода прадедами открытых позднее более 50 видов различных опиоидов.

Эндогенный – возникший, сформированный внутри организма без влияния внешних воздействий.

Сегодня уже хорошо известно, что опиоиды и их рецепторы есть у всех живых организмов и это одна из древнейших регуляторных систем. И эта система тесно связана с феноменом боли.

По теории интенсивности австрийского физиолога Альфреда Гольдшейдера, боль возникает в тот момент, когда мы во внешнем воздействии переходим грань, за которой начинается повреждение организма. Причиной боли может стать громкий звук, яркий свет, сильное давление.

Для наших органов чувств существует только два вида рецепторов: механорецепторы и хеморецепторы. Одни реагируют на давление, звук или свет, другие – на вкус или запах. Рецепторов боли не существует! В химическом или физическом плане боли нет.

Существует чувство боли, которое может возникать в качестве фантома или воспоминания, может появляться даже в качестве предвкушения страданий. При повреждении нашего тела оно может возникать, но также при стрессе или под действием анальгетиков может полностью отсутствовать.

Анальгетики – вещества, которые действуют непосредственно на обменные процессы в центральной нервной системе с целью уменьшения или полного подавления чувства боли, не затрагивая других ощущений.

Опиатные рецепторы есть почти во всех органах и тканях человека. Они участвуют в регулировке работы внутренних органов, дыхания (управление вдохами и выдохами) и иммунной системы. При стрессе активность эндогенной опиоидной системы увеличивается. Именно поэтому те люди, которые в стрессе получают травмы, не чувствуют боли, пока не окажутся в безопасности и не успокоятся.

Удивительно, что эндогенная опиоидная система (ЭОС) работает на всех фазах стресса и даже на фазе истощения, когда другие системы сдаются (симпатоадреналиновая и гипоталамо-гипофизарно-адреналовая системы). ЭОС как бы переводит организм в режим экономии сил, что помогает выиграть время.

Опиоиды успокаивают организм, угнетают его физиологические функции, и чем дольше это происходит, тем больше вероятность наступления даже смерти. Они несут в себе одновременно и спасение, и гибель.

Организм потратил все ресурсы на борьбу, бегство, старался выиграть время, и если ничего не помогло, то с точки зрения эволюции вполне логично и даже этично позаботиться о безболезненности ухода [80]. В этом месте стоит вспомнить необъяснимое чувство близости смерти, которое часто описывают люди с пограничным расстройством личности. Их образы могут вполне совпадать с реальным положением дел в связи с хроническим стрессом, в котором они пребывают.

«Пограничники», столкнувшиеся с ситуацией безысходности своих душевных страданий, как наркоманы (а иногда они и являются людьми, болеющими наркоманией), ищут боль и стресс – экстремальные состояния в целом. Нанося себе повреждения физические или психологические, они сигнализируют организму, что адаптироваться не получилось, и тем самым включают ЭОС, которая подавляет и тревогу, и вегетативные реакции.

В коже большое количество опиатных рецепторов, именно поэтому люди с пограничным расстройством или с комплексным посттравматическим расстройством могут травмировать себя (селфхарм), избыточно увлекаются татуажем или страдают от трихотилломании.

Трихотилломания – хроническое заболевание, при котором больные регулярно вырывают волосы из кожи на голове, ресниц, бровей и на других частях тела.

Механические повреждения в первую очередь направлены на стимуляцию эндогенной опиоидной системы, поэтому эти навязчивые действия носят хронический характер. «Пограничник» подсаживается на «опиум», который вырабатывает его же организм.

Наш мозг беспрерывно тратит огромное количество энергии на обработку разной информации: работу внутренних органов, положение тела, оценку внешней среды, поведение и многое-многое другое. Львиная доля труда нашего организма идет в обход нашего сознания.

Мозг каждую секунду сличает обстановку внутри и снаружи с оптимальной, и, когда что-то идет не так, подключается лимбическая система и дается сигнал тревоги. Он нужен, чтобы мобилизовать организм и найти способ справиться с неудовлетворенностью и вернуться к былому относительному равновесию [80].

Эндогенная опиоидная система способна подавлять сигнал тревоги, который возникает, когда внутреннее или внешнее положение дел «так себе» и сделать с этим ничего нельзя.

Не ради адреналина любители экстрима рискуют жизнью, жертвы домашнего насилия застревают в смертельно опасных отношениях, а ради дозы опиоидов, которые сгладят страдания от хронической неудовлетворенности (физической, психологической и др.).

Алкоголь как самое популярное и доступное психотропное вещество в нашей стране из-за его токсичности и связи с ЭОС хочется рассмотреть дополнительно.

С небольшим бокалом вина в ваш организм попадает алкоголь, за который берется особый фермент алкогольдегидрогеназа (АДГ). Соединяясьс этанолом, этот фермент превращает его в ацетальдегид (психотропный яд). Именно отравление этим ядом приводит любителей алкогольной продукции к мучительному чувству похмелья (негативные мысли, упадок сил, соматические реакции). А наш организм склонен бороться с ядами и пускает в дело другой фермент – ацетальдегиддегидрогеназу (АлДГ), который превращает вредоносное вещество в уксусную кислоту (ацетат), а это уже не так опасно [81, c. 194–196].

Интересно, что чаще всего активность АДГ и АлДГ в организме человека разная. У одних людей ферменты АДГ и АлДГ вырабатываются сбалансированно. Такие люди могут спокойно употреблять алкоголь в любых количествах и при этом не страдать от алкогольной зависимости. А есть те, у кого АДГ вырабатывается в больших количествах по сравнению с АлДГ, и с ними всё в разы сложнее.

Помним, что АДГ превращает поступивший в организм этанол в опасный психотропный яд (ацетальдегид), а яд – это вещество, которое уничтожает организм, то есть приводит к смерти.

Образованный в избытке ацетальдегид у наших «счастливчиков» в свою очередь начинает активно вступать в реакции с серотонином и дофаминоми формировать ряд атипичных опиоидов, которые при здоровом положении дел в организме редко синтезируются. И чем чаще такие люди практикуют алкогольное «изобилие», тем активнее привыкают к атипичным опиоидам, которые вырабатываются в организме только за счет реакции яда с серотонином и дофамином. Вот и весь секрет алкогольной зависимости.

Стереотипизация действий, кстати, носит в себе те же принципы зависимости. Попадает ли сюда же стереотипизация мыслей – пока не исследованный вопрос, но такую гипотезу стоит рассматривать.

Для организма всё равно, от чего зависеть: от алкоголя, табака, сахара, импульсивных покупок, быстрой езды, отказа от еды, употребления шоколадок ночью. Для мозга нет разделения на «хорошую» или «плохую» зависимость, «хорошее» или «плохое» действие. Для него главное – повторение.

– Если повторяется из раза в раз, значит, нужно!

«Привязчивость зависимостей объясняется вполне естественными причинами: они „садятся“ на ту же нейрохимическую и нейрофизиологическую платформу, что и самые что ни есть полезные поведенческие навыки… тут не обошлось без эндорфинов» [81, с. 205].

Путь освобождения от любой зависимости долог, непрост и не бывает без срывов. Есть различные системы, направленные на отказ от зависимостей. В них предлагается ряд шагов. Ниже предложен один из вариантов.

10 шагов к свободе от зависимости:

1. Признайте, что зависимость есть и она сильнее вас.

2. Сделайте выбор в сторону жизни без зависимости.

3. Приготовьтесь встретить настоящую ломку. Это факт, и его нужно принять.

4. Полностью откажитесь от контактов с предметом зависимости, блокируйте ее.

5. Полностью откажитесь от общения с людьми, которые как-то были связаны с вашей зависимостью. Хотя бы на время это сделать необходимо.

6. Внедрите полный запрет на посещение тех мест, прослушивание музыки и контакт с другими триггерами, которые так или иначе связывали вас с объектом зависимости.

7. Освободившееся время, которое раньше вы тратили на обслуживание зависимости, заполните тем, что вы давно мечтали сделать или начать делать. Впустите хобби, творчество и увлечения, новые знакомства в свою жизнь.

8. Старайтесь получать больше новых радостных впечатлений.

9. Получайте регулярную дозу эндорфинов адаптивным способом (каждый день). Спорт вам в этом очень поможет, особенно беги борьба.

10. Молитесь, медитируйте, просите себе сил, чтобы освободиться от зависимости.

«Нарциссы» и «пограничники»

На лекции по психиатрии:

– Профессор, а что нужно, чтобы семья была крепкая?

– Нужно, чтобы у супругов расстройства личности были из одного кластера.

Анекдот

В DSM-5 существует разделение расстройств личности по кластерам: А, В и С. В кластер А попали параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройство. В кластер В – антисоциальное, пограничное, истерическое и нарциссическое. Кластеру С достались избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства. В кластер В попали расстройства, которые в своем проявлении причиняют немало вреда как самим болеющим людям, так и окружающим. Пограничное расстройство с нарциссическим стали соседями не случайно.

И в том и в другом случае в ядре причины стоит нарциссическая травма, которая была нанесена в раннем возрасте. И у «нарциссов», и у «пограничников» пострадали в основном одни и те же отделы головного мозга. Главная разница в том, что у людей с нарциссическим расстройством травма нанесена в раннем младенчестве (ориентировочно от рождения до 11 месяцев), а у «пограничников» – позднее. И у тех и у других огромное значение имеют механизмы отщепления, а после – диссоциации.

«Нарциссист» и «пограничник» не учатся на своем опыте. Из-за хронического дистресса в детстве и уменьшенного левого гиппокампа человек с пограничным расстройством личности не способен запоминать эмоционально нагруженные события, и поэтому же он не может извлекать уроков из собственного опыта [65, c. 40].

Пограничные матери часто не помнят о своих насильственных действиях, совершенных в адрес детей, искренне обвиняя их во лжи. В этом кроется проблема отсутствия подтверждения травмирующего опыта у детей, а также усиление полученной травмы через материнский неосознаваемый газлайтинг.

Газлайтинг – вид психологического насилия, задача которого – внушить жертве сомнения в том, что она адекватно воспринимает действительность.

– Ничего не было, тебе показалось.

– Ты плохой человек, если клевещешь на родную мать (родного отца).

Из-за газлайтинга пострадавшие от абьюза в детстве часто стыдятся просить о помощи и очень слабо доверяют себе, своим чувствам и воспоминаниям.

«Нарциссисты» также страдают от нарушений памяти, но они больше связаны с ошибкой хиндсайта.

Ошибка хиндсайта (от англ. hindsight bias – предвзятость задним числом) – склонность воспринимать факты, которые были уже установлены, и события, которые уже произошли, очевидными и предсказуемыми («я так и знал», «я знал это с самого начала»), несмотря на отсутствие или явный недостаток первоначальной информации для подобного предсказания.

Такая особенность мышления, хоть и может привлекать людей, которые любят всегда и во всем ощущать собственную правоту, по сути своей является когнитивным искажением. Склонность к ошибке хиндсайта затрудняет возможность анализировать собственные поступки и опыт. Анализу мешают уверенность в том, что по-другому быть не могло, и «подтасовка» воспоминаний.

Газлайтинг же «нарцисс» склонен применять, чтобы удержать человека (источник нарциссического ресурса) рядом, подчинить его и сохранить возможность трансляции ему собственного видения реальности. Сомневающийся, очевидно, больше нуждается в «рулевом», чем уверенный человек.

Если представить глубину травмы «нарциссиста» как совершенную форму адаптации к неблагоприятным и непереносимым эмоциональным обстоятельствам в контакте со значимым взрослым (например, матерью), то «пограничника» с его травмой мы можем назвать «недоделанным нарциссом». «Нарцисс» адаптировался и не чувствует больше боли. Он полностью отщепил от себя чувствование как таковое, «пограничник» же не смог расстаться с возможностью сопереживать и ощущать эмоции в соприкосновении с миром, в том числе испытывать эмоциональные страдания [152].

И «пограничник», и «нарциссист» сильно нуждаются в «другом». Оба ищут в партнерах родительскую фигуру и неистово стремятся к слиянию, чтобы тем самым уйти от внутренней пустоты. Оба пусты, но «пограничник», в отличие от «нарциссиста», способен ее ощущать, соприкасаться с ней и болью, которую она несет.

Только «нарциссист» жаждет полного поглощения партнера, чтобы тот принял фантазию «нарциссиста» о мире, себе и другом как свою, отказавшись при этом от собственной личности. «Пограничник» же готов заплатитьза возможность слияния дорогую цену: он добровольно подстраивается под партнера, искренне принимая его мироощущение за свое, отказывается от себя.

Катя всегда страдала от своей импульсивности. Она могла неожиданно нагрянуть к подругам с бутылочкой сухого, любила спонтанные вечеринки, покупки. Жизнь ее изобиловала грустными и смешными приключениями, которые она обожала посмаковатьс «девочками».

В Сергея Катя влюбилась сразу, и он в первый же день знакомства высказал всю серьезность своих намерений. Не провстречавшись и недели, они стали жить вместе.

Подруги удивились такому быстрому повороту, но их удивление было еще больше, когда Катя полностью «пропала с радаров». Она перестала сама приезжать к ним и даже звонить, рассказывала очень немного и в основном говорила о Сергее, а не о себе.

Сергей был строгим трезвенником и вегетарианцем, придерживался определенных взглядов на порядок взаимоотношений между мужчиной и женщиной. Любил баню, прорубь и поездки в лес с палатками. Катя, которая обожала есть мясо, прекрасно разбиралась в винах, любила тепло и комфорт номеров с видом на море, боявшаяся комаров как проказы, резко (но искренне) изменила свои вкусы, идентифицировавшись на 100 % с Сергеем.

Спустя три месяца она все-таки согласилась увидеться со своими брошенными подругами, но только в вегетарианском кафе. С упоением рассказывала им о пользе бобовых, вреде алкоголя и видах туристических ботинок. Подруги были шокированы случившимися переменами и, попытавшись донести свои мысли Кате, встретили сопротивление:

– Это всё ревность и зависть. У меня наконец-то прекрасные отношения. Вы сначала разберитесь со своими, а потом лезьте в мои.

Еще через три месяца Катя сидела на своей кухне с подругами, смаковала любимое вино, заедая кусочком отбивной, и планировала свой отпуск на море, чтобы восстановиться.

– Как же я опять нарвалась на «арбузера», который полностью расшатал мою самооценку и психику?!

Катя искренне слилась с Сергеем, настроилась на его вкусы и потребности, подсознательно рассчитывая получить такое же погружение в себя с его стороны.

Отказавшись от себя, бросив свою личность на пыльный тротуар, Катя ждала, что Сергей поднимет ее личность, отряхнет, догадается о ее вкусах и потребностях как суперродитель и удовлетворит их. Сергей же просто радовался тому, что он может разделять свои увлечения с девушкой, и дивился удаче, пока, конечно, Катя не устала от хронической неудовлетворенности и нереализованности.

Нарушения сексуальной ориентации часто случаются как у «нарциссистов», так и у «пограничников».

«Нарциссист» аутоэротичен, его внимание направлено исключительно на себя, что проявляется и в контексте секса. Чем больше другой напоминает ему его самого, тем более он для него сексуально привлекателен.

И «нарциссист», и «пограничник» также способны на разрушительные вспышки гнева. «Нарциссист» демонстрирует гнев, чтобы защитить свое ложное селф или напугать, подчинить того, кто угрожает разоблачению или отказывается поставлять привычный эмоциональный ресурс. «Пограничник» же чаще всего реагирует на триггеры, и, впадая в эмоциональный флешбэк, он не способен обуздать реакции. Только в глубоких патологических формах пограничного расстройства присоединяются нарциссические черты характера, и в таких случаях человек может демонстрировать гнев так же, как и «нарциссисты».

Манипуляции тоже объединяют эти два расстройства личности. В борьбе за патологическую «близость» с «другим» идут в ход даже токсичные средства. Одна из самых распространенных манипуляций в отношениях, свойственная и «нарциссистам», и «пограничникам», – «ближе-дальше».

Техника «ближе-дальше» заключается в поочередном поглаживании, одобрении объекта манипуляции – и отстранении, демонстрации холода, недовольства без очевидных на то причин. В результате у человека, на которого направлена такая манипуляция, возникает неясное ощущение, что причина отстранения (охлаждения) в нем, и он попадает в ловушку перфекционизма, буквально «залипает» на манипуляторе. Такая манипуляция может применяться как сознательно, так и неосознанно, но вред для человека, попавшего под влияние «ближе-дальше», одинаково очевиден.

«Нарциссист» демонстрирует «ближе-дальше» из-за склонности обесценивать партнера по близким отношениям. Сначала он наделяет партнера несуществующими качествами – и если тот им не соответствует (а заявленным требованиям редко сможет кто-либо соответствовать), обесценивает и отвергает его. Возвращается «нарциссист» к отвергнутому в том случае, если не смог найти ему достойную замену. Тогда манипуляция повторяется.

«Пограничник» тоже раскачивает партнеров по отношениям на качелях «ближе-дальше», но из-за сильного страха быть отвергнутым. Ситуация гипотетического отвержения себя партнером выглядит в глазах «пограничника» настолько разрушительной и неминуемой, что он часто срывается и идет на опережение. Минимальный повод может быть причиной бурного скандала и последующего разрыва. Остыв, а остывает «пограничник» обычно быстро, он вваливается в чувство вины и раскаяние со стремлением поскорее возвратить только что разрушенную близость. «Пограничник» всеми способами восстанавливает контакт с партнером, но, войдя в него, вновь начинает страдать от страха его потерять. Круг замкнулся.

У проявлений пограничного расстройства и проявлений нарциссического расстройства много общих черт, но суть их остается различной. Нарциссическое расстройство обычно присоединяется к пограничному по мере патологизации личности человека. Чем сильнее проявлены пограничные черты, тем вероятнее мы сможем увидеть и нарциссические тенденции.

Варианты течения расстройства и прогнозы

Пристальное изучение темы пограничного расстройства может приводить к ощущению безнадежности и беспомощности перед ужасающими жизненными перспективами. На самом деле проявления пограничных свойств могут меняться в течение жизни. В некоторые жизненные периоды они становятся легче и оказывают менее деструктивное влияние на жизнь человека.

В «Международной классификации болезней» одиннадцатого пересмотра выделяется легкое, умеренное и тяжелое течение расстройств личности. Легкое течение характеризуется небольшими трудностями в определенных жизненных ситуациях. У человека сохраняются хорошая социальная адаптация, внешне благополучная жизнь, однако существует постоянная неудовлетворенность собой, отношениями, обстоятельствами. Тяжелое течение приводит к выраженным личностным и социальным проблемам. Включает суицидальные проявления, селфхарм, может требовать госпитализации. Тяжелое течение может разрушить жизнь человека или причинить ему очень значимый вред. Между ними располагается умеренное течение. Оно характеризуется явными личностными нарушениями, которые влияют на все сферы жизни человека, но оставляют возможность социальной адаптации в периоды компенсации.

Многие пациенты с ПРЛ выздоравливают, но с клинической точки зрения это выглядит несколько иначе. Речь не идет о настоящем выздоровлении. Пограничным расстройством нельзя резко заболеть: оно формируется с раннего возраста. Также нельзя от него резко выздороветь: оно может вступить в фазу компенсации. Проявления заметно смягчаются, жизнь налаживается, улучшается адаптация в разных сферах, восстанавливаются отношения. Возможные периоды декомпенсации, регресса, обострения могут наступать вследствие психических травм, стрессов. К сожалению, они могут возникать и без явных внешних стимулов.

У большинства людей с пограничным расстройством отмечаются определенные закономерности динамики в течение жизни. Возрастом, когда пограничное расстройство проявляется особенно бурно, обычно является период юности и молодости. После тридцати лет отмечается некоторое смягчение симптомов и признаков «пограничности». Снижается разрушительность поведения, интенсивность реагирования. Улучшаются социальная адаптация, межличностные отношения. По данным Дж. Парис, пограничное расстройство имеет достаточно благоприятный отдаленный прогноз, и компенсация состояния к 40 годам наступает у 75 % пациентов, а к 50 годам – у 90 %. По данным Крейсман, в течение 10 лет после дебюта проявлений симптоматики 86 % пациентов достигают значительного улучшения.

Согласно М. Стоуну, после 40–50 лет у некоторых лиц отмечается повторный кризисный период. Возможно, так проявляется кризис среднего возраста. Возможно, обострения связаны с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потери близких, перемены в работе, ухудшение здоровья, перспективы старения, выхода на пенсию и снижения жизненной активности).

Крейсман выделяет несколько признаков, способствующих благоприятному прогнозу при пограничном расстройстве. Это высокий интеллект, физическая привлекательность, художественный талант, самодисциплина, лечение сопутствующих зависимостей.

Дж. Крейсман и Х. Страус также выделяют факторы, негативно влияющие на перспективы [54]. Это следующие обстоятельства:

• Наличие в биографии фактов антисоциального поведения.

• Тяжелое родительское насилие.

• Проявления патологической ревности.

• Бедность.

• Выраженная импульсивность и крайние формы эксцентричности в поведении.

• Прогрессирующие зависимости без обращения за помощью и лечением.

• Большое количество сочетанной патологии – депрессии, самоповреждения, расстройства пищевого поведения и так далее.

• Конфликты с родителями, перетекающие из детства во взрослый возраст.

• Также замечено, что пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен самостоятельно поддерживать себя экономически.

Есть универсальные признаки, которые многие авторы определяют как абсолютный критерий неблагоприятного прогноза течения пограничного расстройства. Это – злость, враждебность, подозрительность и кверулянтство. Последним словом из обихода психиатров называют склонность человека вступать в споры, обращаться письменно в различные инстанции, вести судебные разбирательства. В старину в таких случаях часто использовалось слово «сутяжничество». Отстаиваются только собственные права и интересы. Причем их ущемление может быть как реальным, так и мнимым. Причиной разбирательств может стать совсем незначительный повод, а последствия для всех сторон конфликта могут быть неадекватно тяжелыми и разрушительными.

К зрелому возрасту пациенты с враждебностью накапливают груз деструктивных последствий своего поведения – потери отношений, карьерное разрушение, дезадаптация. Пограничным людям всегда трудно обращаться за помощью, еще труднее поддерживать ее систематическое получение и достаточную продолжительность. Для враждебно настроенных пациентов это становится практически невозможным. Они часто обвиняют врачей в некачественном назначении лечения, делая неадекватные выводы на основании поверхностных сведений из интернета или инструкций к лекарственным препаратам. К психологам и их методам помощи они также испытывают большое недоверие, граничащее с пренебрежением. Психотерапевты, по их мнению, способны умышленно затягивать процесс исцеления. Всех специалистов подозревают в профессиональной некомпетентности, халтурном исполнении обязанностей и желании «вытянуть побольше денег». Для многих профессионалов встреча с кверулянтным клиентом стоит огромного количества потраченного времени, нервов, сил. Иногда даже карьеры.

В заключение темы про перспективы улучшения состояния у пограничных личностей отмечу главное. Только полноценная психотерапия и лечение могут значительно повлиять на качество жизни при пограничном расстройстве.

Перелом ноги может срастись самостоятельно, без лечения, но тогда обязательно останутся искривления, хромота, боль и ограничения в движениях. Если человек обратится за лечением и реабилитацией, то срастание произойдет совсем по-другому. Оно позволит быстро ходить, не страдать от болии хромоты. Перелом души тоже постепенно заживает самостоятельно, но оставляет рубцы и хронические боли. Эти рубцы – неадекватные установки, устаревшие защиты, неконструктивные шаблоны мышления, эмоций и поведения. Они ограничивают возможность проживать яркую, полноценную, а главное, свою собственную жизнь.