Текст книги "Человек на грани. Пограничное расстройство личности: от травмы к восстановлению"

Глава 2. Откуда берется ПРЛ

Один из важнейших вопросов – это причины формирования ПРЛ. Почему одних эта участь постигает, а других обходит стороной?

В 1977 году американский врач-психиатр Джордж Л. Энгель (в др. ист. Джордж Л. Энджел) поднял вопрос о необходимости пересмотра существующей в то время медицинской модели. Биомедицина стояла тогда во главе угла. В гонке за предельной объективностью большинство ученых и клиницистов стремились изучать только тело пациента, отрицая любые субъективные факторы, в том числе и личность. Предложив биопсихосоциальную модель на смену биомедицине, Энгель положил начало системному подходу в медицине, где одинаково ценны биологические, психологические и социальные факторы. Теперь, признав биопсихосоциальную модель одной из основных, ученые спорят о том, какие именно факторы более значимы [109].

Ответа на вопрос «Что именно вызывает пограничное расстройство – биологические факторы или психосоциальная среда?» до сих пор нет.

Во-первых, генетика и наследственность. В разных исследованиях говорится о том, что от 37 до 69 % случаев ПРЛ передаются по наследству. ПРЛ очень часто обнаруживается у близких родственников – родителей и детей, братьев и сестер. Кроме того, способность к передаче по наследству обнаруживают и отдельные симптомы, составляющие картину пограничного расстройства, – склонность к импульсивным действиям, тревожности, конфликтности и неспособности контролировать эмоциональные реакции [128]. Также существует мнение, что по наследству передается склонность к развитию каких-либо психологических проблем в целом, а не толькок формированию конкретных заболеваний. То есть пограничное расстройство будет встречаться чаще у людей, чьи родители страдали не только ПРЛ, но и шизофренией, депрессией, тревожными расстройствами, нарциссическими патологиями и другими нарушениями. Генетические исследования при ПРЛ выявляли аномалии в нескольких определенных хромосомах и полиморфизм нескольких генов.

Эпигенетические исследования также говорят о том, что проблемы «пограничников» могут передаваться по наследству. Код ДНК у человека не изменяется, а трансформируется экспрессия генов, когда он переживает сильные потрясения. Если в среде обитания что-то значимо меняется, то в цепочке ДНК человека добавляются или удаляются маленькие метки, которые работают как выключатели. Они помогают адаптироваться к среде, включая или выключая отдельные актуальные/неактуальные гены. Исследования в данном направлении продолжаются, но уже сегодня известно, что сильные психотравматические события способны оставить след на несколько поколений.

Во-вторых, так называемые органические поражения головного мозга, ведущие к нарушениям деятельности его определенных отделов. Из чего иногда делается вывод, что расстройство личности является следствием данной причины. Органическими поражениями называют нарушения в структуре вещества мозга. К органическому поражению приводят травмы головы, перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания (энцефалит), осложнения течения беременности и раннего послеродового периода у матери больного и другие вредные влияния на головной мозг. Зачастую поражения центральной нервной системы бывают настолько микроскопическими, что выявляются только при высокоточных исследованиях. Как бы ни были минимальны эти изменения, они способны сильно нарушать обмен таких веществ, как нейромедиаторы. Нейромедиаторы, или трансмиттеры – это гормоны, передающие импульсы между отростками нервных клеток. Вместе с импульсами передаются приказы и другая информация по нервной системе. Наиболее часто нарушается обмен серотонина, норэпинефрина и дофамина, то есть гормонов, активно влияющих на эмоциональную сферу человека.

У людей с пограничным расстройством при исследованиях выявляются участки мозга, показывающие необычную активность. Это участки, отвечающие за способность контролировать импульсы и агрессию, решать проблемы в нестабильном эмоциональном состоянии, распознавать свои эмоции и у других людей, быстро успокаиваться после приступа злости или волнения. Отмечается рост активности структур, ответственных за усиление эмоциональной боли и снижение активности участков, регулирующих болезненные эмоции. Участки головного мозга, осуществляющие контроль над импульсивными поведенческими реакциями, возникающими в ответ на эмоциональные стимулы, у «пограничников» работают плохо [153].

Передняя островковая область головного мозга у «пограничников» тоже работает нестандартно. Она обычно активизируется, когда по отношению к нам другие ведут себя несправедливо, и успокаивается (затормаживается), когда мы понимаем, что справедливость торжествует. У людей с ПРЛ эта область мозга активна в фоновом режиме вне зависимости от контекста справедливости/несправедливости. А это значит, что, как бы другие ни поступали с «пограничником», он всё равно склонен интерпретировать действия других как несправедливые [143].

Кроме того, у людей с ПРЛ повышена активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая обуславливает повышение уровня «гормона стресса и страха» кортизола. И здесь стоит остановиться немного подробнее. Кортизол вырабатывается нашим организмом в ответ на стресс, и если в период формирования нервной системы (в раннем возрасте) ребенок длительное время пребывает в состоянии хронического стресса, то это может привести к избыточному производству организмом кортизола. Плюс ко всему клетки гиппокампа (память), амигдалы (эмоции) и префронтальной коры (контроль над эмоциями) чувствительны к кортизолу. Он разрушает их. И длительный хронический стресс в детстве может быть причиной атрофии этих областей головного мозга, которая обычно наблюдается при пограничном расстройстве личности [129]. Из чего следует, что психологические травмы в раннем возрасте оставляют видимые повреждения на центральной нервной системе ребенка.

Третья группа причин условно относится к психосоциальным факторам. В детском периоде жизни пациентов часто встречаются факты эмоционального, физического и сексуального насилия, травмы пренебрежения, эмоциональной депривации. Из этого следует, что отличить ПРЛ от комплексного посттравматического расстройства бывает очень затруднительно. И в том и в другом случае обнаруживаются детские травмы. Оба состояния имеют схожие симптомы и проявления. Самое сложное, что иногда оба состояния встречаются у одного человека – и отделить их друг от друга становится очень трудной задачей.

В некоторых случаях диагностированного ПРЛ в детстве пациентов достоверно не обнаруживается значимых психологических травм. Это еще может быть связано с потерей памяти у людей, которые сталкивались с сильным стрессом в детском возрасте. Исследование Линды Майер Уильямс в 1990-х годах подтвердило, что женщины, подвергавшиеся сексуальному насилию в детстве, часто не помнят о случившемся, несмотря на существование записей в их медицинских картах. И чем младше они были в момент насилия, тем больше была вероятность забывания [154]. И, как мы уже можем предположить, забывание вполне может быть связано с избыточной выработкой кортизола и, как следствие, повреждением структур головного мозга, участвующих в запоминании событий.

Даже если человеку с пограничным расстройством личности повезло и в его биографии действительно нет сильных очевидных психотравмирующих событий, то это не говорит о том, что среди причин формирования ПРЛ не было других психологических факторов. Зачастую причиной развития пограничного расстройства являются проблемы нарушения процесса развития ребенка – взаимоотношения в семье и особенности характеров эмоционально значимых взрослых.

При анализе истории детства пациента может показаться, что каких-то особо выраженных психических травм вроде бы и не было. Но иногда такой травмой является хроническая, растянутая во времени неблагоприятная ситуация, серьезно нарушающая процесс развития ребенка. Это могут быть злоупотребление родителями алкоголем или наркотиками, частые конфликты, перманентное психическое насилие (оскорбления, газлайтинг), нестабильный эмоциональный фон в семье, жестокость и пренебрежение со стороны родителей, выраженная гипер– или гипоопека, а также непоследовательный или противоречивый стиль воспитания.

Травмы привязанности, описанные первоначально Дж. Боулби [124], также играют большую роль в развитии пограничного расстройства. Тип привязанности формируется у нас в раннем детстве, и в зависимости от того, каким он будет, мы с вами склонны выстраивать свою линию поведения в близких взаимоотношениях (со значимыми людьми).

Чаще всего у пограничных пациентов нарушения привязанности связаны со стадиями специфической привязанности и множественных привязанностей, когда ребенок уже выделяет эмоционально значимую фигуру (маму, папу, бабушку или другого взрослого).

Ребенок на специфической стадии формирования привязанности тревожится, когда расстается со своим значимым взрослым и когда видит незнакомцев, а когда находится в контакте со своим взрослым – успокаивается.

На стадии множественных привязанностей эмоционально значимый взрослый продолжает играть ключевую роль, он становится эмоциональной опорой в процессе изучения ребенком мира и других людей. Привязанности к другим уже способны формироваться. Ребенок готов выстраивать контакты при условии присутствия своего значимого взрослого. Например, малыш способен заинтересоваться другими людьми, играть с ними, радоваться контакту при условии, что мама находится в поле зрения.

При пограничном расстройстве часто встречаются тревожный, избегающий и дезориентированный типы привязанности.

Даже в присутствии эмоционально значимой фигуры человек с тревожным типом привязанности не чувствует себя в безопасности, не ощущает себя в контакте со значимым человеком, из-за чего возникает страх потерять контакт окончательно и бесповоротно. Страх подталкивает человека к постоянному контролю, повышенному стремлению к телесному контакту с объектом привязанности. Такому человеку нужны регулярные подтверждения, что контакт существует, иначе тревога становится непереносимой.

В избегающей стратегии есть много горя. Человек внутренне уже не ждет от значимого близкого наполняющего контакта. И взрослый, склонный избегать контакта со значимым для себя человеком, как будто вновь пытается прожить былое горе от отсутствия опоры со стороны своего родителя в детстве. Такой взрослый человек напоминает умирающего от жажды путника рядом с полным колодцем только потому, что этот человек видел уже пустой колодец в своем родительском доме и решил, что все колодцы пусты.

Дезорганизованный тип чаще всего формируется у симпатичных «потерянных» детей, у которых по каким-то причинам не было эмоционально значимого взрослого или контакта с ним в принципе. Не было ни поддержки, ни безопасности. Такие миловидные дети легко располагают к себе и в поисках опоры учатся быстро привязываться к «тетям» и «дядям» в попытках собрать привязанность хоть по крошкам. Из-за отсутствия избирательности в выборе партнера для взаимодействия они часто сталкиваются с тем, что избранники их не выбирают.

Изголодавшийся ребенок, оказавшись перед столом, полным разнообразной еды, легко может заработать расстройство желудка. Так же и люди с дезорганизованным типом привязанности непереносимо часто страдают от отвержения и тоски от потерянных иллюзий, выстраивая привязанность с «первыми встречными».

При здоровом положении дел в разных ситуациях с разными людьми человек способен выстраивать любой тип привязанности. Здоровье – это доступ ко всем возможностям поддержания контакта. Проблема травмы заключается в том, что она фиксирует психику на одном или паре типов, фатально сужая возможности человека в выстраивании взаимоотношений с окружающими людьми.

Очевидно, что роль типа отношений и атмосферы в семье способна повлиять на формирование ПРЛ.

Оставление ребенка без попечительства, в одиночестве на несколько часов или дней в зависимости от возраста и общей ситуации может оказаться катастрофическим для эмоционального здоровья.

В различных психологических источниках описаны разные семейные ситуации. Например, если в семье господствуют хаотичные отношения, абьюзивное проявление эмоций, конфликты, то для ребенка это становится привычным шаблоном существования. В дальнейшем такому выросшему ребенку будет всегда не хватать «американских горок» в эмоциях и чувствах. В ровной и спокойной жизненной ситуации он будет чувствовать скуку, пустоту, вялость, как будто ему не хватает настоящей жизни. Конечно, всеми способами он будет бессознательно стараться создавать вокруг себя бурю страстей и эмоций.

Другой тип ситуации, когда ребенок растет в достаточно равнодушной и холодной обстановке, когда его не замечают, избегают удовлетворения его желаний и потребностей. Единственная ситуация, когда на ребенка обращается внимание, – когда он в очень плохом состоянии, сломлен переживаниями, болен, сильно подавлен эмоционально. Тогда ребенок бессознательно старается вновь и вновь попасть в такое состояние, чтобы опять получить любовь, заботу, внимание. Став взрослым, он продолжает сохранять данный стереотип поведения, успешно провоцируя вокруг себя обстоятельства, причиняющие ему как можно больший вред.

Родители людей с ПРЛ условно делятся на два основных типа. Первые – это инфантильные родители, неспособные полноценно заботиться и воспитывать детей. Они умеют создать условия для преждевременного взросления собственных детей и как бы меняются с ними местами. Дети стараются исполнять возложенную на них чужую роль, но это никогда не бывает возможным и ведет к развитию личностных расстройств. Второй тип – это родители, не заинтересованные во взрослении детей. У таких родителей дети всю жизнь остаются инфантильными малышами, неспособными к несению ответственности за свою жизнь. Это тоже является благодатной почвой для формирования ПРЛ [75].

Нарциссичный родитель – прекрасная база для формирования расстройства личности – и ПРЛ в частности. Такой родитель из-за отсутствия эмпатии не способен быть в эмоциональном контакте со своим ребенком, не может дать эмоциональный отклик и увидеть в нем личность. А человек – существо социальное, и если малыш видит в откликах своих значимых взрослых пустоту, то он не может узнать о себе что-то другое.

Нарциссический родитель щедр не только на «пустоту», но и на навязывание своим детям фиксированных сценариев: что можно говорить, есть, пить, чувствовать и многое другое. Все сценарии для детей напрямую связаны с текущими потребностями самого нарциссического родителя и обычно не имеют ничего общего с реальными импульсами и потребностями детей.

– Когда я вижу детей, потерявших ноги или руки во время войны, мне их жалко. Еще я вижу, как их все жалеют, как им помогают поесть, попить, покупают протезы. И я им начинаю завидовать. В такие минуты я недоумеваю, как быть мне, у которой отобрали личность, заменив на мамин суррогат. Как мне быть с этой пустотой? И вокруг меня пустота, вакуум. Нет никого. Существуют протезы для личности?

– Рядом с тобой сейчас никого?

– Ну ты пока есть. А протез где взять?!

– Ты его создаешь здесь и сейчас.

К социальным факторам относят экономическую и социальную ситуацию в стране, неблагоприятную среду проживания, обучения, проблемы общества, культурный фон, безопасность и благополучие среды, доступность образования и здравоохранения и другое.

Мы всё надежнее укрепляемся в концепции многофакторности формирования расстройств личности. То есть в жизни человека должна случиться комбинация из нескольких вышеперечисленных обстоятельств, чтобы пограничное расстройство сформировалось в явной форме. Обычно биологические факторы, наследственность и поражение структуры мозга определяют предрасположенность ребенка к пограничному расстройству. Далее, если при такой предиспозиции ребенку приходится столкнуться с социопсихологическими факторами, то формирование пограничного расстройства становится неизбежным.

Есть ли среди всех перечисленных факторов фатальные? Те, которые неизбежно ведут к пограничному расстройству? На самом деле нет. Даже тяжелая наследственность может сгладиться любовью родителей и гармоничным воспитанием. Органическое поражение мозга нивелируется качественной медицинской помощью. Травмы развития раннего периода могут компенсироваться заботой и вниманием к ребенку на более поздних этапах роста.

Мы помним, что пограничное расстройство – это мозаика из множества комбинаций симптомов и степени их выраженности. Также пограничное расстройство не постоянно в своем течении, а может иметь разные степени выраженности, тяжести проявлений и степени нарушения адаптации к жизни. Зная причины и механизмы формирования пограничного расстройства, можно планировать стратегию профилактики его развития и степени тяжести выраженности симптомов.

Глава 3. Проблема диагностики ПРЛ

Диагностика «на грани»

Нужно носить в себе еще хаос, чтобы быть в состоянии родить танцующую звезду.

Ницше

Когда мы говорим о расстройстве, то подразумеваем, что нечто перестало работать нормально (привычно, желательно, исправно и т. п.). По-хорошему, чтобы говорить о расстройстве чего-нибудь, нам нужно сначала разобраться, с чем именно мы имеем дело, что именно расстроилось? А потом уже начинать разбираться, что считать нормальным, а что нет.

Сегодня единого определения личности не существует, нет универсального общепризнанного взгляда на суть явления «Личность». По большому счету, единства в этом вопросе никогда не было.

Существует великое множество теоретических представлений о личности (теорий личности), которые описывают источники развития, структуры, доминирующие процессы, роль свободной воли в поведении личности и многое другое.

Психодинамическая теория Фрейда рассматривает личность как триаду Ид – Эго – Супер-эго, развивающуюся за счет направленных инстинктовк жизни (Эрос) и смерти (Танатос), наполненную универсальной энергией жизни, называемой «либидо».

Аналитическая теория Юнга представляет личность как комплекс архетипов, находящихся в связи с коллективным бессознательным, обладающих индивидуальными свойствами. Они находятся в соотношении с блоками бессознательного, сознательного, экстравертированных и интровертированных установок.

В гуманистической теории Роджерс и Маслоу представляют личность как внутренний мир человеческого «Я», как результат самоактуализации. Он находится в соотношении реального «Я», идеального «Я» и индивидуального уровня развития потребностей в процессе самоактуализации.

Когнитивная теория Келли описывает личность как организацию личностных конструктов, находящихся в индивидуальной иерархии, ответственных за переработку и интерпретацию опыта, произошедшего в прошлом, и предположений о том, что будет происходить в будущем.

Поведенческая теория видит личность как продукт научения. Уотсон и Скиннер делали основной упор на рефлекторную модель, основанную на принципе условного рефлекса. Бандура и Роттер – на то, что среда создает личность. В результате поведенческая модель объединила в себе оба взгляда, признав основными свойствами личности поведенческие рефлексы с социальными навыками.

Бихевиористическая теория Уотсона (того самого, кто участвовал в разработке поведенческой теории в рефлекторном направлении) смотрит на личность как на кусок глины, из которого можно слепить что угодно по заказу. Как можно выработать реакцию слюноотделения у собаки, так же можно выработать эмоциональные реакции у человека.

Деятельностная теория Рубинштейна и Леонтьева описывает личность как сложную систему, выполняющую социально полезную роль и занимающую определенное положение в обществе.

В диспозициональной теории Оллпорта личность выглядит как продукт биологии организма человека и среды, состоящий из различных черт и проприума (надличностной структуры «Я сам»).

Личность показывает нам себя со множества сторон, и очень вероятно, что на представление о ней влияет сам смотрящий.

Современный взгляд на личность самый смелый. Специалисты перестали спорить, кто прав, и сошлись в едином мнении, что все одинаково мало знают о реальном положении вещей в данном вопросе.

Ученые договорились. Решено, что сегодня никому не ясно, что именно собой представляет личность. Все успокоились, пожали друг другу руки и начали потихоньку расходиться по домам. Как вдруг какой-то парень с «галерки» прокричал: «Господа, подождите! А как же мы поймем, что расстройство, а что норма, если нам неизвестно, что такое личность?» Парни, любящие задавать вопросы, часто вызывают раздражение, потому что не на все вопросы существуют готовые ответы, но с нашим парнем всё будет хорошо.

Для решения непростой задачи определения нездоровья предусмотрены международные классификаторы болезней, которыми активно пользуются врачи.

Согласно американскому «Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам» четвертого издания, к признакам пограничного расстройства личности (англ. borderline personality disorder) относят 9 групп симптомов. Для подтверждения диагноза необходимо наличие пяти (или более) групп. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях.

9 критериев-признаков пограничного расстройства личности:

1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым.

2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей – идеализации и обесценивания.

3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства «Я».

4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, рискованное сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). Склонность действовать опрометчиво в состояниях сильного негативного аффекта.

5. Рецидивирующее суицидальное поведение, угрозы самоубийства, акты самоповреждения (селфхарм).

6. Аффективная неустойчивость, выраженные колебания эмоционального фона, очень переменчивое настроение. Возможны периоды тоскливо-злобного настроения, раздражительности, сниженного настроения или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов, иногда – дней.

7. Постоянно испытываемое чувство опустошенности.

8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).

9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.

Диссоциация – психический процесс, относимый к механизмам психологической защиты. В результате работы этого механизма человек начинает воспринимать происходящее с ним так, будто оно происходит не с ним, а с кем-то посторонним. Такая «диссоциированная» позиция защищает от избыточных, непереносимых эмоций [70].

В DSM-5 структура диагностики описана более сложно, хотя содержит практически те же самые диагностические критерии. Для удобства практической диагностики М. Занарини разделила симптомы на четыре большие группы (фенотипа) следующим образом:

1. Аффективная (эмоциональная) неустойчивость – нестабильность настроения, «эмоциональные качели и американские горки», полярное «черно-белое» мышление, чрезмерная яркость эмоциональных переживаний, повышенная чувствительность к неудачам, частое чувство гнева, постоянное ощущение внутренней пустоты.

2. Выраженная нестабильность межличностных отношений – вечная буря. Колебания между идеализацией и обесцениванием, благодарностью и гневом, дружбой и враждой и так далее. Сложность оценки социальных сигналов от партнера, его реальных качеств. Сильное желание близости и страх близости одновременно. Отталкивание партнера, так как близость удушает, но отдаленность при этом воспринимается как отвержение, покинутость. Отвержение тоже усиленно избегается, ибо расставание приносит сильную боль. Наличие «фаворит-персон» – привязанность к конкретному человеку, когда он «заменяет весь мир».

3. Нестабильность образа «Я» и познавательных процессов. Нет устойчивости ядра собственной идентичности, постоянства образа «Я» (способностей, целей, интересов, ценности). Происходит постоянная проверка и переоценка своих качеств без опоры на прошлый опыт. Человек словно каждый час заново осмысливает: «кто Я?» и «какой Я?». Изменчивость целей, недостаток долгосрочного планирования, планомерного пути развития. Частые изменения интересов, малые достижения, сниженная самооценка. Отсутствие целей, чувство бессмысленности жизни. Ощущение, что он не знает себя настоящего, играет роль, постоянно ищет себя.

Попытки себя изменить к лучшему, усовершенствовать. Отсюда расстройства пищевого поведения с целью достичь совершенной худобы, намерения изменить пол и прочее. Возможна легкая подверженность влиянию извне.

Нестабильность познавательных процессов может проявляться деперсонализацией, дереализацией, диссоциативностью. Пересматривание фактовв зависимости от текущих эмоций. Игра в проекции – приписывание своих отрицательных эмоций другому, часто в форме обвинений. Отрицание своего диагноза, проблем, приписывание проблем окружающим и обвинение их в насилии. Возможны отрывочные проявления бредовых идей и слуховых галлюцинаций [155].

Деперсонализация – расстройство самовосприятия личности и отчуждение ее психических свойств. Собственные действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности контролировать ихи управлять ими.

Пациенты часто описывают состояние деперсонализации как «непонимание того, кто я» или ощущение своей «измененности», «расплывчатости своего „Я“», отсутствие ощущения себя как единой цельной личности. Состояние носит приступообразный характер, то есть имеет четкое начало и окончание, продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже дней. Часто сочетается с состоянием дереализации.

Дереализация – нарушение восприятия, при котором окружающий мир воспринимается как нереальный или отдаленный, лишенный своих красок, и при котором могут происходить нарушения памяти. Порой сопровождается состояниями «уже виденного» (déjà vu) или «никогда не виденного» (jamais vu).

Человек в абсолютном большинстве случаев полностью сохраняет контроль над собой, адекватность поведения, но субъективно состояние может восприниматься как неприятное, тягостное. Пациенты часто описывают его как ощущение «измененности окружающего пространства», «как будто всё сквозь серую дымку, я ее не вижу, но чувствую», «как будто вокруг декорации». Также носит приступообразный характер.

4. Поведенческая дисрегуляция (неспособность контролировать поступки) – выраженная склонность к необдуманным действиям, импульсивность, способная проявляться в суицидальных действиях, селфхарме, употреблении психоактивных веществ, участии в азартных играх. Прямое выражение гнева, вербальное и физическое насилие. Склонность к деструктивному поведению – опасное вождение автомобиля, рискованные формы сексуального поведения, риск вообще.

К сожалению, четкость прописанных критериев не облегчает диагностику пограничного расстройства. Данное расстройство представляет собой одну из труднейших клинических головоломок. Из имеющихся симптомов состояния возможны 256 комбинаций критериев диагноза. Многие исследователи отмечают крайнюю разнородность, непохожесть пациентов, некую диагностическую мозаику, которую приходится складывать, составляя диагноз. Мы еще поговорим о вариантах течения пограничного расстройства, а сейчас вернемся к особенностям установления диагноза.

Для диагностики расстройств личности остаются актуальными некоторые моменты, признанные еще в период необходимости диагностики психопатий в ХХ веке. Чаще диагноз устанавливается в молодом возрасте.

Расстройство фиксируется, если его симптомы существуют не менее двух-трех лет, то есть достаточно стабильны. По этому признаку иногда расстройство личности может устанавливаться и в зрелом возрасте – после 40, 50 лет. В МКБ-11 нет указаний на нижнюю границу возраста, с которой возможно установить диагноз. Хотя отмечается, что обычно расстройство личности не диагностируется у лиц подросткового возраста. Имеется в виду изменчивость личностных черт и отсутствие окончательной сформированности личности в подростковом возрасте. Состояние подростков может с годами несколько компенсироваться. В то же время при раннем начале заболевания и тяжелом течении может приводить к тяжелым личностным и социальным проблемам.

Пограничное расстройство может сопровождаться другими психическими болезнями: зависимым расстройством, нарциссическим, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и др.

При наличии ПРЛ выше частота появления разнообразных соматических заболеваний, даже травм и несчастных случаев. От 2 до 6 % пациентов с ПРЛ совершают суицидальные попытки.

Американский психолог M. Лайнен (в другом варианте М. Линехан) выделяет шесть групп основных поведенческих паттернов, характерных для ПРЛ:

1) эмоциональная уязвимость;

2) самоинвалидация (тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение);

3) перманентный кризис;

4) стремление к подавлению своих переживаний;

5) активная пассивность (неспособность к активному преодолению жизненных трудностей, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения);

6) воспринимаемая компетентность (тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле) [140].