Текст книги "Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики"

Евгений Широков
Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики

Рецензенты:

проф. И.Д. Стулин,

проф. И.С. Денищук

Лекция 1
Медицинские, социальные и экономические аспекты проблемы инсульта

Инсульт: медицинский термин и клинический синдром

В последние годы население Российской Федерации – страны с убывающим населением, благодаря экономическим потрясениям, обогатилось совершенно новыми, ранее незнакомыми обывателям словами, такими, например, как «волатильность» или «котировки». Расширение словарного запаса масс как нельзя более точно отражает процесс глобализации той или иной проблемы. Экономический кризис затронул интересы миллионов невинных людей, и они в одночасье узнали, что котировки к котам не имеют никакого отношения, но зато существенно влияют на зарплату и цены на продукты.

Слово ИНСУЛЬТ уже давно перестало быть только медицинским термином и получило широкое звучание в публикациях, предназначенных для широкого круга читателей. Это свидетельствует, прежде всего, о том, что болезнь, которая скрывается под этим термином, стала частью повседневной жизни. Теперь это слово не требует перевода и даже в бытовой речи, чаще всего, можно услышать правильное ударение на последнем слоге, чего раньше не обнаруживалось и в профессиональной среде. Лингвистические успехи широких слоёв населения не случайны – инсульт уверенно входит в число самых распространенных заболеваний. После простуды, конечно. Если бы всё ограничилось знакомством с новыми словами, то это не стало бы предметом для серии лекций, адресованных врачам общей практики, которые первыми сталкиваются с сосудистыми катастрофами. Проблема заключается в том, что вынужденное знакомство в любой момент может состояться не с термином, а с инсультом. И вероятность этого события для врачей «первого контакта» чрезвычайно велика. Представления о природе, причинах и механизмах сосудистых заболеваний мозга для терапевтов не менее важны, чем для специалистов-неврологов.

Заметим, однако, что наряду с хлёстким французским словом «инсульт» существует и более старое, весьма точное определение сущности острого нарушения мозгового кровообращения – «мозговой удар».

Клинические проявления инсульта характеризуются стремительным, часто мгновенным возникновением признаков утраты важнейших функций центральной нервной системы. Потеря речи, памяти, сознания, движения, чувствительности, зрения, координации в пространстве – подобные симптомы, как правило, свидетельствуют о повреждении головного мозга или других структур центральной нервной системы.

В клинической практике различают общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга. Головная боль, тошнота, головокружение, нарушения сознания – эти признаки неблагополучия чаще всего относятся к общемозговым симптомам.

Очаговые симптомы возникают в зависимости от локализации повреждения. На основании очаговых симптомов устанавливается топический диагноз. Как правило, повреждения больших полушарий мозга приводят к нарушениям высших корковых функций: мышления, памяти, обучения. В левом полушарии топически представлены такие функции как речь, узнавание на основе собственного опыта, профессиональные и бытовые навыки. Правое полушарие «отвечает» за пространственные, временные представления, образное мышление и «стратегическое планирование» – создание модели потребного будущего. Повреждения глубоких отделов мозга (ствол) приводит к нарушениям дыхания, работы сердца. Здесь же расположены центры управления движениями глаз. Мозжечок с его многочисленными связями непосредственно «организует» координацию движений.

Наиболее демонстративные признаки повреждения головного мозга связаны с параличами (парезами) и расстройствами чувствительности. Как правило, нарушения движений при острых нарушениях мозгового кровообращения (параличи) затрагивают правые или левые конечности – так называемый, «геми-тип» неврологических симптомов. Нередко и расстройства чувствительности, связанные с повреждением мозга, обнаруживают подобные признаки (гемигипестезия).

Разрушение головного мозга вследствие нарушения его кровоснабжения возникает почти так же быстро как повреждение, которое могло бы возникнуть в результате травмы. Отсюда и сложившаяся аналогия – удар. Обстоятельство это обусловлено важной ролью и особенностями функционирования головного мозга: составляя всего лишь 5~б% от массы тела, этот орган потребляет более 20 % сердечного выброса (объема крови, поступающего в аорту после систолы).

Несмотря на мощные сосуды – головной мозг снабжается четырьмя крупными артериями, замкнутыми в единую сеть – центральная нервная система является наиболее уязвимой частью человеческого организма в случае возникновения каких-либо сбоев в работе сердца и сосудов.

Дело в том, что ткани центральной нервной системы, в том числе её главная структурная единица – нейрон, очень чувствительны к недостатку кислорода и питательных веществ. Двух минут ограничения кровоснабжения вполне хватает для того, что бы наступили необратимые повреждения структур головного мозга. Тончайшая сеть из 10–13 млрд, специализированных клеток, имеющих многочисленные функциональные контакты и в десять раз больше вспомогательных клеток нейроглии, требует энергии и бесперебойного снабжения кровью.

Стабильность необходима и в отношении физических свойств крови: вязкости, плотности, текучести, температуры.

Сложная деятельность центральной нервной системы определяется функцией нейронов. Функциональные связи нейронов, их работоспособность, страдают даже тогда, когда не наступают их структурных изменений (повреждений).

Разрушение нейронов необратимо, хотя это и не означает, что повреждённая нервная система не может восстановить свою функцию.

Нейрон выглядит как крупная клетка, имеющая многочисленные связи с другими клетками, что и обеспечивает механизм сложного функционирования нервной системы.

Нервная система и головной мозг имеют значительные функциональные резервы. Головной мозг способен к обучению, восстановлению функций и обладает значительной пластичностью. Но для этого требуется время. Утрата функций в случае повреждения возникает стремительно. В результате острого нарушения мозгового кровообращения мозг отказывает без всякого предупреждения.

Известный писатель потерял сознание за рулём. Популярный актер, проснувшись утром, обнаружил, что не может встать. Политик, во время публичного выступления, вдруг забыл все слова. Великий путешественник почувствовал резкую слабость левой ноги и оказался в больнице, так и не достигнув своей цели. Об этом сообщили газеты и радиостанции. Никому не известный человек без определенного места жительства, ночевавший на парковой скамейке, потерял сознание еще вчера.

Планетарный сердечно-сосудистый кризис

Знает об этом вся страна или беда приходит в отдельную семью, затрагивает ли болезнь одинокого человека, или поражает главу межнациональной корпорации, но каждые 1,5 минуты инсульт настигает кого-то из окружающих нас людей. В последние годы это стало настолько заметно, что теперь, с проблемой ухода и лечением близкого человека сталкивается каждая двадцатая семья.

В 1975 году в нашей стране показатель заболеваемости инсультом не превышал 2,0 на 1000 населения (в течение года двух человек из тысячи настигал мозговой удар). За последние 10 лет этот показатель существенно увеличился и достиг 2,5 – 3,0 на 1000 населения. Уровень заболеваемости инсультом в Москве за 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения. Не лучше выглядит ситуация и в других крупных городах. Не исключено, что удручающая статистика крупных городов связана лишь с лучшей диагностикой острых нарушений мозгового кровообращения и при ближайшем рассмотрении заболеваемость в небольших населенных пунктах окажется не меньше, а может быть и больше.

Около 500 тысяч случаев мозгового удара в год – это много, для страны с населением немногим превышающим 140 млн. Более миллиона человек, перенесших инсульт, и оставшихся после этого в живых составляют заметный слой в обществе!

Колоссальной медицинской и социальной проблемой становится инсульт именно для этих больных – переживших сосудистую катастрофу.

Мозговой удар отличается от многих других болезней своими разрушительными последствиями и занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности.

Средняя продолжительность жизни больных, пострадавших от первого инсульта приближается к 8 годам, пострадавших от второго – к четырём. И это уже другая жизнь. Жизнь прикованного к постели, беспомощного человека, часто не способного к элементарному уходу за собой. По данным Национального регистра инсульта, 31 % пациентов, перенесших мозговой удар, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20 % больных не могут самостоятельно передвигаться.

Социальные и экономические аспекты проблемы инсульта в нашей стране изучены мало, но самый поверхностный анализ показывает такую ее тяжесть, которую трудно преувеличить с самых пессимистических позиций. Стоимость лекарств, необходимых для непрерывного лечения, стоимость обследования, ухода, транспортного обслуживания намного превышает экономические возможности большинства семей. Известно, что затраты на лечение и обслуживание одного больного, перенесшего инсульт, в Европейских странах колеблются от 26 до 40 тысяч Евро в год. С учетом дороговизны лекарств, в нашей стране эти расходы могут быть еще больше. Поскольку величина таких затрат для большинства семей совершенно не реальна, можно с уверенностью предположить, что огромное большинство больных, пострадавших в результате мозгового удара, необходимой помощи просто не получает.

Но экономическая составляющая проблемы этим не ограничивается. Появление в семье тяжелобольного человека, как правило, изменяет жизнь и других близких. Кто-то вынужден оставить работу для того, что бы обеспечить уход за больным, кто-то должен сократить рабочий день, отказаться от командировки, дополнительной работы. Как правило, больному необходимо выделить отдельную комнату в квартире, обеспечить необходимые приспособления для гигиены и ухода.

Вот обычная история одной семьи, довольно типичный случай из практики.

Женщина 46 лет, преподаватель высшего учебного заведения. Находится под наблюдением врачей по поводу артериальной гипертонии и стойкого невротического расстройства. Постоянно получает психотропные препараты и лекарства для снижения артериального давления.

Жизнь, в своей первой половине, складывалась вполне благополучно. К 28 годам кандидат технических наук с хорошими перспективами служебного роста. Благополучная семья, проживавшая в небольшой квартире на окраине Москвы, муж, сын, работа над докторской диссертацией. Трагедия произошла 12 лет назад – у мамы случился инсульт. Из больницы забрали на носилках. Паралич, нарушения речи, нарушения глотания. В больнице сделали всё, что могли. Но больше никогда, никто и ничем этой семье не помог. Муж умер через 3 года от инфаркта. Сын женился и переехал на другую квартиру. Диссертация забыта. Все деньги уходили на лекарства и оплату труда сиделки, которая присматривала за больной утром и днем.

Можно ли хотя бы приблизительно оценить социальные и экономические потери семьи в результате этой трагедии?

Сложившееся в последнее время понятие «нагрузка от инсульта» включает в себя всю тяжесть проблем, которые необходимо решать государственным учреждениям, больницам и поликлиникам, родственникам пострадавшего и самому больному в связи с сосудистой катастрофой, постигшей семью. Основная тяжесть этой нагрузки ложится на родственников больного. К сожалению, в нашей стране практически невозможно пристроить на лечение тяжелобольного человека, не способного обслуживать себя. Но, государственная система здравоохранения принимает на себя первый удар – оказание неотложной помощи и лечение пострадавших в больнице. Даже официальные данные о затратах на лечение больных, пострадавших от инсульта впечатляют. Федеральная программа «Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» (в последующем для краткости будем называть ее Федеральной Программой) учитывает прямые расходы, непосредственно связанные с инсультом: стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику. Общая сумма расходов из расчета на 499 000 больных в год достигает астрономической величины в 63 млрд, рублей. Непрямые расходы государства могут быть определены весьма ориентировочно. Но если они учитывают хотя бы преждевременную смертность, инвалидность и временную нетрудоспособность, то их объем превышают 300 млрд, рублей в год! Они стали бы еще выше, если бы расчеты учитывали весь комплекс проблем, включая экономические потери семьи.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, за период 2005 – 2015 годы, потери валового продукта в России из-за преждевременных смертей от сердечно-сосудистых причин могут составить 8,2 трлн, рублей. Заметим попутно, что эти потери вполне сопоставимы с затратами на оборону и образование.

Таким образом, не будет преувеличением утверждать, что проблема инсульта имеет национальное значение, а появление термина «сосудистые катастрофы» представляется вполне уместным, ведь потери, которые приносят обществу, экономике, семье сердечно-сосудистые заболевания по своим масштабам и последствиям действительно катастрофичны.

В учёном сообществе еще не сложилось окончательное мнение о причинах совершенно отчетливого роста сердечно-сосудистых катастроф в последние десятилетия. Самым убедительным аргументом, объясняющим увеличение заболеваемости, остаётся фактор «старения» населения. Действительно, взаимосвязь инсульта с возрастом представляется совершенно очевидной.

Поскольку средняя продолжительность жизни жителей планеты неуклонно растет и в некоторых странах уже достигает 83 лет, что выходит за пределы представленной на рисунке шкалы, то высокая заболеваемость представляется как вполне объяснимый, более того, закономерный факт. Этого было бы вполне достаточно, если бы не одно противоречие:

Динамика роста заболеваемости инсультом в последние годы определяется больными, не достигшими 60-летнего возраста.

К тому же в России средняя продолжительность жизни еще очень далека от крайних правых столбиков диаграммы, а находится как раз в её середине.

Тем не менее, возрастной фактор, тесно связанный с сердечно-сосудистыми болезнями, без сомнений существует и его значение, вместе с увеличением доли пожилых людей в популяции будет увеличиваться. Современные критерии определения возрастных категорий постепенно сдвигаются в сторону увеличения и по новейшим представлениям экспертов Всемирной Организации Здравоохранений, пожилой возраст наступает только после 64 лет. Может быть, через несколько лет пожилыми будут называть людей старше 70 лет. Но ведь это не меняет сути дела. Будем мы причислять определённые группы населения к категории пожилых или нет – доля людей преклонного возраста в популяции неуклонно растёт. В России пожилые люди составляют около 22 % населения страны и этот фактор, безусловно, связан с неуклонным увеличением числа инсультов.

Справедливости ради, необходимо отметить, что инсульт становится все более актуальной проблемой не только для России. В Китае абсолютное число больных, пострадавших от инсульта, сравнимо с количеством таких больных во всем остальном мире. Не уменьшается число заболевших на Американском континенте. Проблема приобрела такое большое значение, что в 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения признала инсульт всемирной эпидемией, угрожающей человечеству.

Очевидно, что заболеваемость инсультом тесно связана с возрастом, но еще более значительна эта связь с заболеваниями сердца и сосудов. По-видимому, всё более широкое распространение в популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы является отражением каких-то глобальных тенденций, характерных для современного периода развития цивилизации. Суть этих процессов заключается в быстром изменении самого способа существования человека. Эта касается всех сторон жизни: двигательной активности, питания, характера работы – всего того, что называется образом жизни. Не исключено, что заболеваемость носит периодический характер, связанный с глобальными изменениями климата, активности Солнца, геофизических и других факторов.

Самые длительные наблюдения, которые заслуживают доверия в отношении достоверного определения причин смерти, приводят Howard G., Howard V.J. (2002 г.) в книге «Предупреждение инсульта». Период, который анализируют авторы – около 100 лет. Исследуя показатель смертности, который самым тесным образом связан с заболеваемостью, авторы приходят к выводу, что в середине прошлого века цивилизация переживала небывалый рост сердечно-сосудистых катастроф и связанных с ними смертей.

Кривая, отражающая смертность (количество умерших на 100 000 населения), выглядит как незаконченная синусоида. Как молода ещё медицина в её современном понятии, седиными представлениями о болезнях, сданными статистики, с результатами объективных исследований! Однако и этого периода времени вполне достаточно, для того, чтобы понять: заболеваемость подвержена действию глобальных закономерностей, космической периодичности. Не исключено, что эта периодичность обусловлена, прежде всего, солнечной активностью. Достаточно познакомиться с трудами А.Л.Чижевского, что бы убедиться в зависимости биосферы Земли от энергии Светила. В середине прошлого века, в период синхронизации ритмов Вселенной, не только болезни сердца и сосудов поражали человечество. Множество социальных, экономических и военных потрясений оказало существенное влияние на развитие популяции.

В конце 60-х заболеваемость уменьшилась. Этот период совпал с появлением и развитием новых медицинских технологий, созданием более эффективных лекарственных препаратов, совершенствованием методов диагностики. До начала 80-х ещё были все основания для оптимизма – заболеваемость снижалась, еще быстрее снижалась смертность. В клиническую практику прочно внедрилась сердечно-сосудистая хирургия с новыми, многообещающими возможностями. Но, в конце XX века, несмотря на величайшие научные открытия и совершенствование медицинской практики, количество инсультов и инфарктов вновь стало увеличиваться. Если рассматривать подобные колебания в рамках 100-летнего цикла, то вершины сердечно-сосудистая заболеваемость достигнет к середине XXI века.

Прогноз, обнародованный специалистами в начале нынешнего века, если не во всём мире, то в России, пока оправдывается. За последние 5 лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли более 6,4 млн. человек. При этом, в структуре острых сосудистых заболеваний сердца и мозга инфаркты миокарда к инсультам соотносятся как 1:3. Больных, пострадавших от инсульта в стационарах стало больше, чем пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда.

Тенденция к увеличению заболеваемости и распространению болезней сердца и сосудов на более молодые категории людей отчетливо оформилась в XX столетии и сохраняется в XXI веке. Например, частота диагностики артериальной гипертонии у подростков только в течение последних 20 лет увеличилась более чем в 3 раза. Случаи инсульта и инфаркта у людей, не достигших 50-летнего возраста, перестали быть редкостью. По статистическим данным за 2008 год, около 20 % больных, пострадавших от острого нарушения мозгового кровообращения, не достигли пенсионного возраста. «Омоложение» инсульта и других болезней сердечно-сосудистой системы становится все более очевидным фактом. Отсюда и совершенно новая проблема – возрастающая преждевременная смертность и инвалидность в трудоспособном возрасте.

Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, специалисты предполагают дальнейший рост заболеваемости, в структуре которой, все более значимое место будут занимать острые нарушения мозгового кровообращения.

На фоне обострения проблемы представляет существенный интерес анализ эффективности современной медицины, которая противостоит новой угрозе.

Смертность от инсульта, безусловно связана с заболеваемостью – больше случаев острых нарушений мозгового кровообращения – больше случаев смерти. Но в нашей стране эта зависимость не слишком прямая. Различия в уровне смертности от инсульта в разных регионах достигают 20,5 раз! (Скворцова В.И., 2007). Это значит, что вероятность умереть от инсульта в одном городе в 20 раз выше, чем в другом. Подобные данные свидетельствует о различном качестве оказания медицинской помощи в разных больницах и разных регионах страны.

Если достижения отдельных медицинских центров и провальные показатели некоторых больниц усреднить, то ежегодная смертность от инсульта в России окажется одной из самых высоких в мире – 175 человек на 100 тысяч населения. Для сравнения: в Швейцарии и Канаде этот показатель не превышает 25. Другими словами, в нашей стране люди умирают от инсульта в 7 раз чаще! С инфарктом ситуация выглядит немногим лучше. Летальность от инфаркта миокарда (процент умерших в больнице от числа поступивших) достигает 12 – 15 %, что примерно в три раза выше, чем в странах Западной Европы и в США.

Высокая заболеваемость в сочетании с недостаточно эффективной и несвоевременной помощью приводит к тому, что жизненную дистанцию от 15 до 65 лет в России благополучно проходит только половина мужчин!

На эту статистику оказывают влияние и другие причины смерти, в том числе травматизм и алкоголизм – маркеры социальной неустроенности общества.

Если сопоставлять динамику общей смертности в России, «новых» и «старых» членов Европейского Союза, то окажется, что очевидные негативные тенденции в нашей стране стали проявляться в период социальных потрясений – в начале 90-х годов. Р.Г.Оганов (2007) справедливо связывает рост смертности с неудовлетворённостью населения условиями труда, быта, низким уровнем медицинской помощи.

Несмотря на то, что общая смертность обусловлена разными причинами, основными виновниками преждевременной смерти остаются инсульт и инфаркт. Ведь на долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех зарегистрированных случаев смерти.

Вероятно, рост заболеваний сердечно-сосудистой системы и связанных с ними осложнений станет главной «головной болью» систем здравоохранения большинства стран мира. Доклад ВОЗ «Сердечно-сосудистые заболевания» (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует следующие факты:

• Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире, ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний;

• В 2004 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона человек – в результате инсульта.

• Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 82 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в экономически развитых странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин.

• К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти.

Необходимо отметить, что новые медицинские технологии оказывают все более заметное влияние на состояние проблемы. К сожалению, они еще не снизили заболеваемость, но уже существенно изменили исходы инсульта. Снижение летальности (процент умерших в больнице от числа поступивших) стало наиболее заметным результатом внедрения в клиническую практику новых методов диагностики и лечения. Около 20 лет назад в неврологических отделениях больниц умирало почти 30 % больных, поступивших по поводу инсульта. Теперь многие клиники снизили этот показатель до 8 %.

Приходится признать, что человечество, увлеченное расчетами экономических индексов, потерями дивидендов и выплатой бонусов, углубляется в сердечно-сосудистый кризис, который по своим последствиям может оказаться более тяжелым, чем кризис финансовый. «Ликвидности» можно подпечатать, «ноликов» в финансовой отчетности – подрисовать. В конце концов, экономика – игра, условия которой во многом определяются самими участниками. Хуже со смертностью населения и утратой трудоспособности – законы функционирования акционерного общества не распространяются на законы существования популяции. А смерть, в отличие от банкротства, всегда настоящая.