Текст книги "Про аллергию и иммунитет. Просто и понятно"

Пациентам с астматической триадой противопоказан прием большинства болеутоляющих и жаропонижающих средств:

• препаратов пиразолонового ряда (анальгин, амидопирин, реопирин, спазмалгон, темпалгин, баралгин, теофедрин и др.);

• ацетилсалициловой кислоты и препаратов, ее содержащих (плидол, томапирин, цитрамон и др.);

• других нестероидных противовоспалительных препаратов и средств, имеющих их в своем составе (диклофенак, индометацин, ибупрофен, сулиндак, пироксикам, напроксен и др.);

• кеторолака (долак, кетанов, кеторал, торадол и др.);

• лекарств, содержащих в оболочке краситель тартразин желтый – Е102 (аминофиллин, ампициллин, кефлекс, анузол свечи, аскорбиновая кислота, витамины группы В, бактрим, дульколакс, кодеин, колхицин, метотрексат, налкром, нистатин, преднизолон, тетрациклин, трентал и др.).

Пациентам с АТ следует исключить из рациона продукты, содержащие красители (тартразин) и консерванты (сульфиты, бензоаты и др.), применяемые в пищевой промышленности. Тартразин (Е102) – желтый краситель, используемый для приготовления кексов, тортов, пирожных, кремов, фруктовых и слабоалкогольных напитков, конфет, мармелада и драже; также может быть в составе маргарина, сливочного масла.

Также противопоказаны продукты, в составе которых присутствуют промышленные или природные салицилаты, так как данные вещества подобны по химической структуре аспирину и могут вызвать у человека с АТ приступ удушья. Промышленные салицилаты содержатся в консервах (в том числе фруктовых, иногда присутствуют даже в домашних заготовках), мясных изделиях (колбаса, ветчина, буженина и т. д.). Природные салицилаты обнаруживаются во фруктах и ягодах (абрикосы, апельсины, яблоки, персики, виноград, сливы, изюм, дыня, чернослив, клубника, малина, ежевика, черная смородина, вишня) и овощах (огурцы, картофель, сладкий и горький перец, помидоры, кабачки).

Данные ограничения относятся только к людям, страдающим АТ.

Глава 5
Атопический дерматит

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (АТД) – аллергическое воспалительное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью. Атопический дерматит имеет хроническое рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии.

Симптомы:

• интенсивный и постоянный кожный зуд;

• сухость и стянутость кожи;

• высыпания;

• покраснение;

• шелушение;

• нарушение сна и дневной активности;

• при распространенном кожном процессе могут присутствовать признаки общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, увеличение периферических лимфатических узлов).

Возрастные периоды атопического дерматита:

• младенческий (до двух лет);

• детский (2–13 лет);

• подростковый и взрослый (от 13 лет).

Локализация высыпаний

Младенческий период: лицо, локтевые сгибы и подколенные ямки, наружная поверхность голеней, запястья, шея.

Детский период: локтевые и подколенные складки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области.

Подростковый и взрослый период: верхняя половина тела, лицо, шея, верхние конечности.

Немедикаментозная терапия

• Уменьшение влияния провоцирующих факторов: потливость, стресс, резкие колебания температуры окружающей среды, одежда из грубых тканей, использование мыла, бытовой химии.

• Соблюдение гипоаллергенной диеты.

– При подтвержденном диагнозе «пищевая аллергия» (данные аллергообследования) необходимо исключить из рациона продукты, на которые есть реакция.

– Исключить гистаминолибераторы (алкоголь, острое, копченное, сладкое, цитрусовые и др.) – продукты, которые, попадая в большом количестве в организм человека, заставляют клетки вырабатывать вещество гистамин; у пациента с дерматитом он может усиливать проявления (актуально в период обострения, на непродолжительный срок).

• Ограничение причинно-значимых аллергенов, например:

– при аллергии на пыль ограничить контакт с домашней пылью и клещами домашней пыли, обустроить гипоаллергенный быт и проводить регулярную влажную уборку;

– больным с поллинозом уменьшить или исключить контакт с пыльцой растений;

– больным с аллергией на эпидермис животных ограничить контакт с животными;

– больным с контактным дерматитом избегать контакта с материалами и веществами, провоцирующими аллергическую реакцию (например, металлическими предметами).

• Осуществление грамотного ухода за кожей.

Правильный уход за кожей – это 50 % успеха в профилактике обострения атопического дерматита.

При атопическом дерматите нарушается целостность кожного барьера. Это, в свою очередь, приводит к потере внутрикожной влаги и провоцирует развитие сухости. Аллергены, микроорганизмы и химические раздражители легко проникают внутрь эпидермиса и запускают воспалительную реакцию.

Повреждение кожного барьера может быть обусловлено генетикой: значимую роль в развитии атопического дерматита играет мутация гена филаггрина (FLG). При этом заболевании мутация данного гена встречается практически у каждого второго. Филаггрин – один из важнейших белков в структуре эпидермиса, отвечающий за формирование защитного кожного барьера. Из-за мутации филаггрин вырабатывается в недостаточном количестве и плохо функционирует: нарушаются защитные свойства рогового слоя кожи, она становится сухой, появляются микротрещины (опять страдает эпидермальный барьер), через которые легко проникают аллергены и микроорганизмы.

Важно отметить, что выработка филаггрина может угнетаться при атопическом дерматите не только на фоне генных мутаций, но и даже при их отсутствии. Этому способствуют факторы внешней среды, сам воспалительный процесс в коже, применение некоторых лекарственных средств.

В качестве лечебного ежедневного ухода при атопическом дерматите применяют эмоленты. Это увлажняющие средства, по составу представляющие собой эмульсии, в основе которых лежат жиры и жироподобные вещества, способные создавать защитный липидный слой[34]34
  Бислой (липидный бисло́й) или двусло́й – двойной молекулярный слой, формируемый полярными липидами в водной среде.


[Закрыть] на поверхности кожи. Структуру рогового слоя кожи можно сравнить с кирпичной стеной, где роль кирпичей выполняют насыщенные протеином роговые чешуйки, а цементного раствора – внеклеточные липиды. Когда «цемента» не хватает, спасают эмоленты.

Для ухода за кожей у аллергиков нужно использовать только аптечные серии косметических средств для очищения (гель, масло, мыло) и для увлажнения (кремы, лосьоны). Их использование позволяет уменьшить сухость кожи, улучшить микроциркуляцию, восстановить целостность кожного барьера, а также снизить потребность в гормональных мазях.

Я стараюсь использовать эмоленты для ухода за кожей дочери ежедневно, особенно зимой. Если пропускаем несколько дней, то сразу появляется сухость кожи, красные шелушащиеся высыпания и зуд.

Летом состояние кожи значительно лучше, поэтому периодически мы можем пропустить процедуру ухода (дочка не слишком ее любит).

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение атопического дерматита назначается только врачом.

Местная противовоспалительная терапия.

• Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) – форма ГКС для местного применения. ТГКС являются препаратами первой линии, то есть наиболее назначаемыми для лечения неинфекционных воспалительных заболеваний кожи. В зависимости от силы противовоспалительного действия ТГКС подразделяются на группы: очень сильные, сильные, средней силы и слабые. Выбор препарата осуществляется врачом в зависимости от клинической ситуации (преднизолон, флуокортолон, мометазона фуорат, флутиказона пропионат и др.).

• Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) – группа нестероидных средств с противовоспалительным и иммуносупрессивным[35]35
   Иммуносупрессия, или, иначе, иммунодепрессия, – угнетение иммунитета по той или иной причине.


[Закрыть] действием. Представителями этого класса препаратов являются такролимус и пимекролимус. ТИК чаще применяются на чувствительных участках кожи, в том числе у детей.

В настоящее время, согласно международным клиническим рекомендациям, применяют проактивную терапию противовоспалительными местными средствами, способную предотвратить рецидивы заболевания: использование минимального количества препарата два раза в неделю в течение длительного времени. Лечение проводится строго под контролем врача.

Вышеперечисленные лекарственные средства при– меняются параллельно с эмолентами. Но есть определенные правила: эмоленты в форме крема используют за 15 минут до нанесения лекарственных средств, а в форме мази – через 15 минут после их нанесения.

Бывают формы атопического дерматита, осложненные микробной инфекцией. В таких ситуациях рекомендовано применение комбинированных наружных средств, содержащих антибиотик, эффективный в отношении стафилококка (фузидовая кислота, гентамицин, неомицин и др.), и противогрибковый компонент (клотримазол, натамицин и др.).

Системная терапия

• Антигистаминные препараты (АГ). Нет убедительных данных об эффективности АГ препаратов для лечения кожного зуда при атопическом дерматите, но при наличии сопутствующей патологии (пищевая аллергия, ринит, конъюнктивит и др.) их применение возможно.

• Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.) применяются при тяжелых обострениях короткими курсами.

• В случае присоединения распространенной бактериальной или грибковой инфекции необходимо назначение антибиотиков, противогрибковых препаратов.

• Иммунобиологическая терапия (дупилумаб и др.) применяется в стационарах при тяжелом течении дерматита.

• Иммуносупрессивная терапия используется при тяжелом течении и неэффективности других видов терапии (циклоспорин А, азатиоприн, метотрексат и др.).

• Коррекция сопутствующей патологии (очаги хронической инфекции, патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и др.).

• АСИТ (лечение аллергеном). Все большее число клинических исследований свидетельствуют об эффективности поведения АСИТ у пациентов с атопическим дерматитом при доказанной чувствительности к тому или иному аллергену (особенно клещам домашней пыли) и четкой связи обострения дерматита и контакта с аллергеном.

Атопический дерматит – это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее грамотной терапии и мер профилактики как со стороны врача, так и со стороны пациента. Важно не заниматься самолечением и вовремя обратиться к специалисту.

Гигиена рук необходима всегда, но в условиях пандемии ей важно уделять особое внимание. Массовое использование антисептиков для рук, постоянное мытье с мылом нарушает целостность кожного защитного барьера и приводит к выраженной сухости кожи, а у пациентов с дерматитом – к обострению заболевания.

Меры гигиены для пациентов с дерматитом или экземой кистей рук.

Лучше отдать предпочтение мытью рук, а вот использование антисептиков следует ограничить, так как они обладают местнораздражающим и подсушивающим действием.

Для мытья рук рекомендуется использовать специальные гели, мыло только аптечных серий, серии по уходу за сухой атопической кожей.

Для похода в магазин или другие места массового скопления людей использовать резиновые перчатки.

Осуществлять регулярный профилактический уход за кожей специализированными аптечными кремами, лосьонами (эмолентами). Особенно важно использовать увлажняющие средства после мытья рук.

Глава 6
Крапивница

Под термином «крапивница» понимается целая группа кожных заболеваний, сопровождающихся образованием на поверхности кожи и слизистых зудящих бледно-розовых волдырей, похожих на укус комара или ожог крапивы, и/или ангиоотеков[36]36
   Ангионевротический отек, или отек Квинке, – реакция на воздействие различных биологических и химических факторов, часто имеющая аллергическую природу. Ангионевротический отек проявляется на кожных покровах, в подкожной клетчатке и на слизистых оболочках внутренних органов пациента. Представляет опасность в первую очередь распространением на гортань из-за сдавливания трахеи и нарушения дыхания. Заболевание названо по имени немецкого врача Генриха Квинке, впервые описавшего его в 1882 году.


[Закрыть]. Крапивница может выступать как самостоятельное заболевание, так и служить проявлением какой-либо другой патологии (эрозии, язвы желудочно-кишечного тракта, паразиты, онкология, очаги хронической инфекции и др.). Крапивница как хроническое заболевание имеет одно преимущество: она не инвалидизирует больного и не приводит к смерти.

Характерной особенностью высыпаний при крапивнице является время существования волдырей – оно не превышает 24 часов. Волдырей может появиться очень много, но каждый из них проживет не более суток.

Аллергическая крапивница встречается в 10 % случаев, имеет эпизодический характер и явную причинно-следственную связь с аллергеном. Как правило, пациент сам ставит себе диагноз: ест яблоки – на теле выступает сыпь, не ест яблоки – не выступает. Данная глава посвящена неаллергической крапивнице, которая встречается гораздо чаще.

Классификация

По продолжительности:

• острая – менее шести недель (встречается раз в жизни практически у каждого);

• хроническая – более шести недель; встречается чаще у взрослых и детей старше 12 лет.

По типу:

• спонтанная – причины появления высыпаний неизвестны;

• индуцированная – высыпания появляются под действием провоцирующих факторов (холод, давление, солнце и др.).

Что не характерно для крапивницы:

• время жизни волдыря превышает 24 часа;

• кроме волдырей, есть другие высыпания: пузырьки, эрозии и пр.;

• точная локализация волдырей (возникают в одном и том же месте);

• после исчезновения волдыря остаются пятна гипер– или депигментации (темные или светлые участки на коже);

• преобладание болезненности и жжения вместо зуда;

• наличие общих симптомов: температуры, боли в суставах, мышцах и др.

Диагностика

Острая крапивница не требует обследования. В случае хронической формы проводится общеклиническое обследование, объем которого определяется врачом после сбора анамнеза.

Лечение

• Гипоаллергенная диета на период обострения, но без фанатизма: не надо садиться на воду и гречку! (См. главу «Гипоаллергенные диеты».)

• Медикаментозная терапия:

– 1-я ступень. Назначение стандартных доз антигистаминных препаратов второго поколения (цетиризин, дезлоратадин и др.). Коррекция терапии проводится после оценки симптомов через 2–4 недели или ранее, если симптомы невыносимы;

– 2-я ступень (при отсутствии ответа на терапию 1-й ступени в течение 1–4 недель). Увеличение дозы антигистаминных в 2–4 раза (оценка симптомов через 2–4 недели или ранее, если симптомы ухудшились);

– 3-я ступень (при отсутствии ответа на терапию 2-й ступени в течение 1–4 недель). Назначение антигистаминных препаратов второго поколения и омализумаба (коррекция терапии через шесть месяцев или ранее, в зависимости от симптомов);

– 4-я ступень (при отсутствии ответа на терапию 3-й ступени в течение 1–4 недель). Назначение антигистаминных второго поколения и циклоспорина А (иммунодепрессант).

Новый год, конечно, один из любимых всеми праздников, но в то же время это и колоссальный стресс для организма. Сбой режима, сильные погрешности питания (обилие острой, жирной пищи), бесконтрольное потребление сладостей[37]37
   К слову, в нашей семье детям в новогодние каникулы разрешено есть сладкое практически без ограничений, потому что подобные запреты на фоне повсеместного праздничного застолья приводят к стрессу, что гораздо вреднее. – Прим. авт.


[Закрыть], алкоголь, болеутоляющие во время похмелья и другие факторы могут повлечь за собой не только проблемы с желудочно-кишечным трактом, но и другие реакции вроде острой крапивницы. Это, как правило, НЕ пищевая аллергия.

Помощь при высыпаниях

• Соблюдение диеты. Сорбенты, дозы в соответствии с возрастом по инструкции в течение 1–2 дней. (Уточняю: эта рекомендация для взрослых, допустивших значительную погрешность в питании на праздниках.)

• Прием антигистаминных препаратов второго поколения: цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексафенадин, рупатадин, биластин и др. – 1–2 раза в день.

При сохранении симптомов в течение 7 дней или выраженных высыпаниях и отеках необходима консультация аллерголога-иммунолога.

Глава 7
Анафилаксия – тяжелая аллергическая реакция

АНАФИЛАКСИЯ – это тяжелая, угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности к аллергену или патогену, которая развивается очень быстро и может привести к смерти.

Важно отметить, что «анафилаксия» является значительно более широким понятием, чем «анафилактический шок».

Анафилактический шок (АШ) – острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или на 30 % от рабочего уровня и приводящая к гипоксии (недостаток кислорода) жизненно важных органов.

Обычно анафилаксия развивается в течение двух часов после контакта с аллергеном, при пищевой аллергии – в течение получаса и быстрее при взаимодействии с лекарственным средством для парентерального введения (инъекции) или ядом насекомого.

Анафилаксия может развиться в любом возрасте. Частота встречаемости составляет 0,3–5,1 %.

Распространенные факторы, провоцирующие возникновение анафилаксии:

• продукты питания;

• яды перепончатокрылых насекомых и животных (змей);

• лекарства;

• латекс.

В некоторых случаях причину анафилаксии установить не удается (приблизительно в 24–26 % случаев).

Симптомы

1. Острое начало болезни (от нескольких минут до часов) и вовлечение двух или более систем органов:

• кожи и слизистой (крапивница, покраснение кожи, отеки);

• респираторные проявления (одышка, хрипы – бронхоспазм, шумное дыхание, удушье);

• снижение артериального давления и связанные с ним симптомы нарушения функций внутренних органов (обморок, дурнота, головокружение, недержание мочи и кала);

• желудочно-кишечные проявления (выраженная боль в животе, тошнота, рвота, недержание стула). Пример: пациент с крапивницей и свистящим дыханием после употребления арахиса. Или отек губ и тошнота после употребления молока.

2. Только снижение артериального давления после воздействия аллергена (от нескольких минут до часов):

• младенцы и дети: низкое систолическое давление (АД) в соответствии с возрастом или снижение АД > 30 %;

• взрослые: АД < 90 мм рт. ст. или > 30 % снижение по сравнению с обычными показателями для конкретного пациента. Пример: АД 60/20 мм рт. ст., головокружение, потеря сознания и мочеиспускание после ужаления пчелой.

3. Если у пациента развиваются выраженные симптомы в рамках одной системы органов (проявления со стороны дыхательной системы или отеки в проекции жизненно важных органов: гортань, язык) после воздействия аллергена, это тоже расценивается как анафилаксия. Пример: после употребления рыбы отек в горле, осиплость голоса, затрудненное глотание. Или выраженный приступ удушья после приема лекарственного препарата.

Если у вас или ребенка наблюдались подобные симптомы, необходимо обратиться к аллергологу для проведения аллергообследования и получения дальнейших рекомендаций. Поиск аллергена часто бывает довольно сложной задачей, когда в развитии анафилаксии участвуют дополнительные факторы.

Первая помощь при анафилаксии

Препарат выбора для купирования анафилаксии – адреналин (эпинефрин). Все остальные лекарства и мероприятия несут вспомогательный характер.

Все нижеперечисленные действия нужно делать быстро и одновременно.

• Вызвать скорую медицинскую помощь.

• Остановить поступление предполагаемого аллергена (удалить жало, прекратить введение лекарства и др.); в случае введения лекарства или ужаления наложить жгут выше места введения и приложить холод.

• Как можно быстрее ввести адреналин внутримышечно в середину передней поверхности бедра 0,3–0,5 мл (max) 0,1 % раствора взрослым, 0,1–0,3 мл (max) детям (из расчета 0,01 мг/кг), через 5–15 минут инъекцию можно повторить.

• Уложить больного на спину, приподнять ноги кверху. Человек не должен стоять, сидеть или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой анафилаксии.

К сожалению, в России зарегистрирован адреналин только в ампулах (соответственно, теряется время на подготовку инъекции). В Европе и других странах есть шприц-ручки с адреналином, которые не требуют специальных навыков для использования и экономят драгоценное время.

Очень важно, чтобы препарат был всегда под рукой, потому что в случае анафилаксии каждая минута на счету.

Однажды летом я была в загородном отеле с очень большой территорией и хорошей инфраструктурой, с большим числом отдыхающих. Меня ужалило какое-то насекомое, которое я не смогла идентифицировать. Развился сильный отек руки, появились красные пятна на коже лица и груди. Я приняла антигистаминные препараты, которые были у меня с собой, но для перестраховки решили обратиться в медицинский пункт. Хотя на часах было лишь 17:00, оказалось, что рабочий день медсестры уже закончился и она ушла (можно подумать, что после 17:00 человеку больше не требуется медицинская помощь!), но недалеко, поэтому ее попросили вернуться. Пока мы ждали медсестру, я осмотрела кабинет на наличие препаратов. Обнаружились лишь супрастин, бинты, перекись водорода, пластыри и еще пара мелочей. Никаких средств для снятия острых состояний не было. К сожалению, подобная ситуация очень распространена: санатории, детские лагеря, школы, места общественного питания, как правило, не имеют хорошо оснащенных медпунктов. Но, если ситуация острая, скорая помощь может прибыть слишком поздно, особенно если инцидент произошел за городом. В моем случае аллергическая реакция постепенно прошла на фоне антигистаминных препаратов, в медпункте же мне ничем не помогли. Поэтому крайне важно, чтобы аптечка всегда была с собой, особенно у аллергиков.