Текст книги "Инфекционные болезни"

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1. Оцените роль лихорадки при инфекционных болезнях.

2. Что такое экзо– и эндотоксины?

3. Варианты конфигураций температурных кривых и их роль в диагностике инфекционных болезней.

4. Что такое субфебрилитет?

5. Суть понятия «лихорадки неясного генеза».

6. Виды экзантем и их характеристика.

7. Диарея, типы диарей.

8. Нозологические формы инфекционных болезней, при которых диарея – ведущий синдром.

9. Отличие диарей при дизентерии и холере.

10. Виды поражений ротоглотки при инфекционных болезнях.

11. Особенности поражения ротоглотки при дифтерии и аденовирусной инфекции.

12. Дайте определение понятиям «ангина» и «тонзиллит».

13. Дайте характеристику генерализованной лимфаденопатии.

14. Различие в понятиях «бубон» и «лимфаденит».

15. Менингеальный синдром, менингизм, энцефалитический синдром, деменция при инфекционных болезнях.

16. Виды шока, развивающиеся при инфекционных болезнях.

Глава 3. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

В современных условиях диагностика инфекционных болезней сохраняет все свои традиционные черты, сформировавшиеся за последние десятилетия. В то же время диагностика характеризуется непрерывным совершенствованием уже найденных приемов и методов распознавания болезней и поисками новых, более эффективных, в том числе экспрессных. Необходимость дальнейшей разработки методов диагностики инфекционных болезней во многом обусловлена тем, что происходит заметное изменение патоморфоза и клинической картины инфекций.

Отмечается тенденция к повышению удельного веса стертых и, напротив, тяжелых, а также атипичных, затяжных форм инфекционных болезней, нарастание частоты смешанных (микст) инфекций бактериальной и бактериально-вирусной этиологии. Эти особенности связаны с изменением всех взаимозависимых факторов, участвующих в развитии инфекционной болезни. Иным стал микроорганизм-возбудитель, изменился макроорганизм, значительно изменились и условия внешней среды. Причинами этих трансформаций в первую очередь являются изменения общей и специфической реактивности организма, массовая вакцинация и ревакцинация населения, профилактическое и лечебное применение гамма-глобулинов, широкое внедрение в практику антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, повышающих неспецифическую аллергизацию организма, и др.

Значение диагностики как процесса распознавания болезней состоит в том, что ранний, точный, исчерпывающий и максимально конкретный диагноз является основой для проведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в большинстве случаев предсказать возможные варианты дальнейшего течения и исходов заболевания, а в инфекционной патологии служит еще и исходным моментом в проведении своевременных и направленных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Диагностика инфекционных болезней базируется на всестороннем и систематическом изучении больного, которое включает сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), объективное динамическое обследование органов и систем, анализ результатов лабораторного и инструментального обследования больного. Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен быть собран подробно и активно. При опросе следует установить особенности начала заболевания (острое или постепенное), наличие озноба и лихорадки, степень повышения температуры тела, ее колебания, характер диспепсических явлений, локализацию и интенсивность болей (головных, абдоминальных, в мышцах, суставах), нарушение сна и др.

При распознавании инфекционной болезни особое значение имеет эпидемиологический анамнез – полноправный и в определенной степени специфический метод обследования. Он позволяет получить данные о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам. Особую ценность имеют анамнестические указания на контакт заболевшего с больным той или иной инфекцией, общение (в том числе профессиональное) с животными – возможными источниками возбудителя, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге. Не менее необходимо выяснение вопросов, связанных с условиями быта, отдыха и питания больного, образа жизни, а также получение указаний на укусы насекомых и животных, ранения, травмы, операции, гемои серотрансфузии и другие лечебные вмешательства, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов.

Исключительно важны сведения о перенесенных в прошлом инфекциях, проведенных профилактических прививках, возможных поствакцинальных осложнениях и данные о применении больным сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, антибактериальных средств и т. п. Клиническое обследование больного следует проводить в определенном порядке. В первую очередь необходимо оценить состояние больного (сохранение сознания и психического равновесия, затемнение и степень потери сознания, заторможенность или возбуждение, эйфория, адекватность поведения).

При осмотре кожных покровов учитывают окраску кожи (бледность, гиперемия, желтушность), влажность, характер и выраженность дермографизма, наличие или отсутствие сыпи (экзантемы). Поражение кожи в виде: а) характерной сыпи или эритематозно-буллезных поражений свойственно многим инфекциям (корь, скарлатина, краснуха, брюшной тиф и паратифы, сыпной тиф, инфекции герпесвирусной группы, менингококцемия, ГЛПС и другие геморрагические лихорадки, иксодовый клещевой боррелиоз, оспа, рожа, стафилококковая инфекция и др.), б) гнойно-некротического поражения (сап), в) образования булл и карбункулов (сибирская язва).

Поражением слизистой оболочки рта, миндалин, твердого и мягкого нёба сопровождаются ряд инфекционных болезней (грипп и другие ОРВИ). Наличие на слизистой оболочке щек мелкого отрубевидного шелушения в виде белесоватых кучек слущенного эпителия является важным диагностическим признаком кори в продромальный период (симптом Бельского – Филатова – Коплика). Налеты на миндалинах характерны для дифтерии, аденовирусной инфекции. В случаях поражения слизистых оболочек обращают внимание на степень гиперемии и отека слизистой оболочки, характер их границ, а при наличии налетов – на их локализацию, распространенность, цвет, консистенцию, характер поверхности.

Для многих инфекционных болезней характерно увеличение регионарных лимфатических узлов (туляремия, бубонная чума, ВИЧ-инфекция). Для диагностики важна оценка величины узлов, их консистенции, болезненности, смещаемости.

Объективное обследование внутренних органов также проводится в определенном порядке (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, система крови, иммунная, мочевыделительная, нервная система, опорно-двигательный аппарат).

Некоторые инфекционные болезни сопровождаются поражением суставов (бруцеллез, иксодовый клещевой боррелиоз).

Для большинства кишечных инфекций характерна диарея (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, холера, ротавирусная инфекция, другие вирусные диареи, амебиаз и др.).

При многих инфекционных болезнях наблюдается увеличение печени и особенно увеличение селезенки (вирусный гепатит, тифопаратифозные заболевания, аденовирусная инфекция).

Поражение нервной системы с наличием менингеального или энцефалитического синдромов характерно для менингококкового менингита, клещевого энцефалита, миелит лежит в основе поражения нервной системы при полиомиелите, деменция свойственна ВИЧ-инфекции.

Большое значение в диагностике инфекционных болезней имеет правильная оценка картины периферической крови – гемограммы. Совокупность всех показателей гемограммы, рассмотренная в связи с клинической картиной заболевания, – важное подспорье в распознавании многих инфекций (инфекционный мононуклеоз, коклюш, брюшной тиф, вирусный гепатит и пр.). Это касается и урограммы, которая часто помогает установлению диагноза (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).

Симптом – любой признак болезни, доступный определению независимо от метода, который для этого применяется. Существенные для диагностики признаки болезни выявляются как при непосредственном обследовании больного, так и с помощью лабораторно-инструментальных методов.

В инфекционной патологии большая часть симптомов относится к так называемым неспецифическим, или общим: повышение температуры тела, озноб, рвота, нарушение сна, снижение аппетита, слабость и т. д. Все они в той или иной мере встречаются почти при всех инфекционных болезнях, поэтому не могут иметь решающего значения в установлении диагноза.

Очень велика ценность патогномоничных симптомов, свойственных только одной нозологической форме и не встречающихся ни при каких других болезнях. Классическими примерами служат пятна Бельского – Филатова – Коплика на слизистой оболочке рта при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбняке, звездчатая геморрагическая экзантема при менингококковой инфекции (менингококцемия), везикулезная сыпь по ходу нервных стволов при Herpes zoster, водобоязнь при бешенстве и др. Выделение того или иного возбудителя из крови или экскретов и экскрементов больного также можно считать патогномоничным симптомом заболевания, как и выявление специфических антигенов возбудителя в биологических средах.

Патогномоничны и такие симптомы, как выявление диагностического титра антител при постановке различных серологических реакций и особенно нарастание титра антител в динамике инфекционного процесса. В ряде случаев установление точного нозологического диагноза базируется почти исключительно на выявлении симптома нарастания титра антител в парных сыворотках. В первую очередь это касается гриппа, клиническое разграничение которого от других острых респираторных заболеваний бывает крайне затруднительным, а вирусологическое распознавание в любом случае слишком трудоемким и длительным.

Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных симптомов, существует обширная группа признаков, по своему диагностическому значению занимающая между ними промежуточное положение. Они встречаются при многих, в том числе неинфекционных, болезнях. Например, увеличение размеров печени может быть симптомом острого вирусного гепатита, хронических гепатитов, цирроза, стеатоза и рака печени, брюшного тифа, малярии, болезней крови, острой и хронической сердечной недостаточности и т. д. Спленомегалия – частый симптом инфекционных болезней. Увеличение селезенки с большим постоянством выявляется при брюшном тифе, малярии, висцеральном лейшманиозе, сепсисе, реже при вирусном гепатите и инфекционном мононуклеозе и никогда не встречается при гриппе. Наряду с этим спленомегалия может указывать на патологию системы крови, реже на новообразование в самой селезенке и тромбоз или эмболию селезеночных сосудов и т. д. К этой же группе симптомов можно отнести судороги, различные боли в животе, тенезмы, диарею, изменение гемо– и урограммы, биохимические сдвиги в сыворотке крови и т. п.

Важным моментом при установлении полного нозологического диагноза следует считать выявление специфического синдрома – сочетания признаков, обусловленных единым патогенезом (интоксикационный, геморрагический, менингеальный, колитический, энтеральный, гепатолиенальный, синдром желтухи, холестаза и пр.) Помимо диагностической ценности, выделение некоторых синдромов имеет большое значение для обоснования патогенетической терапии. В этом случае различные синдромы имеют неодинаковую значимость. Например, интоксикационный синдром в той или иной степени выраженности встречается при всех инфекционных болезнях. Большую роль выявление синдрома интоксикации играет не в диагностике, а в оценке тяжести течения и прогноза заболевания. Но особенно велико значение правильной оценки этого синдрома в проведении комплексной патогенетической терапии (вплоть до неотложных, интенсивных и реанимационных мероприятий).

Иногда синдром представляет собой сочетание не только клинических симптомов друг с другом, но и лабораторных (биохимических) данных. Примером может служить желтуха, представляющая собой сочетание гипербилирубинемии и связанного с ней прокрашивания кожи и слизистых оболочек, экссудатов и транссудатов. Вместе с тем иктеричность кожи, не сочетающаяся с одновременным прокрашиванием слизистых оболочек и гипербилирубинемией, остается не более чем симптомом («ложная желтуха»), который встречается при гиперкаротинемии, может быть связан с применением риванола, пикриновой кислоты и т. д.

Современной медицине известно около 1500 синдромов и более 5000 болезней. Иными словами, одни и те же синдромы могут быть представлены в клинической картине самых разных заболеваний. Действительно, менингеальный синдром встречается при некоторых формах геморрагического инсульта (чаще всего при субарахноидальном кровоизлиянии), серозных и гнойных менингитах, менингизме; геморрагический синдром – при вирусном гепатите, лептоспирозе, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадках, болезни Шенлейна – Геноха, авитаминозе С и др. Следовательно, синдром никогда не может полностью определять клиническую картину заболевания. Обычно можно выделить несколько наиболее постоянных и характерных для данной нозологической формы синдромов, которые и обусловливают симптомокомплекс болезни. Например, классическая клиническая картина дизентерии характеризуется симптомокомплексом, состоящим из проявлений колитического синдрома на фоне синдрома интоксикации.

Симптомокомплекс – это сочетание патогенетически взаимосвязанных синдромов и симптомов, которое встречается при данной нозологической форме в абсолютном большинстве случаев. Несмотря на высокую специфичность, симптомокомплекс данной болезни может быть различным в разные периоды заболевания. Например, при вирусном гепатите симптомокомплекс продромального периода представляет собой сочетание интоксикации, диспепсического, артралгического и некоторых других синдромов, а в желтушный период главные проявления болезни обнаруживаются в форме симптомокомплекса, включающего синдром желтухи, гепатолиенальный синдром, иногда синдром холестаза и т. д.

В диагностике инфекционных болезней используются многочисленные лабораторно-инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцентный, паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического (нозологического) диагноза.

Материал для специфических методов исследования в зависимости от характера, формы и периода болезни может быть самым разнообразным: кровь, спинномозговая жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.

Паразитологическое обследование основано на микроскопии толстой капли и мазков крови (малярии), мазков крови и костного мозга (лейшманиоз), мазков крови и пунктатов лимфатических узлов (трипаносомоз, токсоплазмоз), кала (амебиаз, балантидиаз), испражнений и дуоденального содержимого (лямблиоз). Бактериологическое исследование включает посев материала, взятого у больного, на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и его идентификацию. Определение типовой принадлежности микроорганизма-возбудителя имеет эпидемиологическое значение при выявлении источника инфекции.

Вирусологическая диагностика по сравнению с бактериологической более сложна и трудоемка, что связано с особенностями биологии вирусов. Среди них наиболее важной является облигатный внутриклеточный паразитизм вирусов, что и накладывает отпечаток на методы их выделения с использованием тканевых культур или куриных эмбрионов.

Как бактериологические, так и вирусологические исследования могут быть полными, ускоренными и экспрессными в зависимости от конкретной ситуации. Практически важным представляется экспрессный метод диагностики инфекционных болезней с использованием иммунофлюоресценции. Иммунофлюоресцентная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген – антитело, позволяет получить ответ через несколько минут после обработки препарата из первичного материала специфической флюоресцирующей сывороткой.

В последние годы интенсивно разрабатываются и внедряются способы обнаружения антигенов возбудителей в крови, моче, слюне и других биологических средах организма, в том числе с помощью реакций коагглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа, моноклональных антител, что существенно расширяет возможности ранней специфической диагностики инфекций.

Для многих инфекций, вызываемых вирусами и бактериями, разработаны молекулярно-биологические методы диагностики: ДНК-ДНК-гибридизации и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эта группа методов отличается исключительной, практически предельной чувствительностью, с их помощью можно обнаружить одну бактериальную клетку или вирус, если они присутствуют в материале.

К специфическим лабораторным методам диагностики относятся и серологические исследования. В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. В сыворотке крови инфицированного или иммунизированного организма антитела находятся в глобулиновой фракции и относятся к различным классам иммуноглобулинов. С диагностической целью серологические реакции применяют для обнаружения антител в сыворотке крови обследуемого больного, поэтому исследование проводится с заведомо известными антигенами.

При серологической диагностике бактериальных и протозойных инфекций в качестве антигенов применяют взвеси живых и убитых бактерий и простейших, экстракты или изолированные химические фракции из них. Для диагностики вирусных инфекций в качестве антигена используют аллантоисную, амниотическую жидкость, суспензию хорионаллантоисных оболочек и желточных мешков куриных эмбрионов, жидкую фракцию и клетки тканевых культур, суспензии из органов животных, зараженных определенными вирусами, и т. д.

При бактериальных инфекциях наибольшее распространение получили реакции агглютинации, пассивной (непрямой) гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента, задержки гемабсорбции, нейтрализации.

Наиболее широко используется иммуноферментный анализ (ИФА), который чаще применяют для специфической диагностики паразитарных и вирусных болезней. Высокая чувствительность и специфичность, сравнительно низкая стоимость одного исследования, простота и доступность метода, объективность учета результатов реакции и быстрота получения ответа делают ИФА одним из лучших и надежных методов серологической диагностики многих инфекций. Разработаны и другие иммунологические методы диагностики инфекционных болезней: встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА) и др. Определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA и др.) позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, уточнить фазу инфекционного процесса.

Диагностике ряда инфекционных болезней способствуют кожные пробы с аллергенами, полученными при соответствующей обработке культуры микроорганизма-возбудителя. Аллерген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду микроорганизма, на месте введения специфического аллергена через 24 – 28 ч развивается воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные внутрикожные реакции на тулярин (туляремия), туберкулин (туберкулез), бруцеллин (бруцеллез, проба Бюрне), малеин (сап), токсоплазмин (токсоплазмоз).

Значительное место в диагностике инфекционных болезней занимают хорошо известные и апробированные лабораторно-инструментальные методы неспецифического характера (биохимические, эндоскопические, гистологические, радиоизотопные, ультразвуковые).

Принципы терапии инфекционных больных базируются на комплексе этиологически и патогенетически обоснованного лечения с учетом индивидуальных особенностей состояния организма больного, тяжести и фазы болезни. При этом принимают во внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в развитии инфекционного заболевания. Используют различные лечебные средства, действие которых направлено на снижение активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.

В отечественной литературе последних лет в нашей стране терапия инфекционных больных подробно освещена в монографии, написанной сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова «Избранные вопросы терапии инфекционных больных» (СПб., 2005) под общей редакцией Ю. В. Лобзина.

Режим является основой для осуществления лечебно-восстановительных мероприятий. Режим представляет собой научно обоснованную регламентацию различных видов деятельности и отдыха больного с использованием разнообразных средств лечебного, восстановительного, профессионального и культурно-воспитательного воздействия. Он определяет во времени частоту, интенсивность, продолжительность и чередование лечебных процедур, приемов пищи, культурно-массовых и других мероприятий. Основным требованием при выборе и назначении режима является щажение динамического стереотипа, создание оптимальных условий для лечения и отдыха (например, соответствующие режим и диета, направленные на снижение нагрузки на дезинтоксикационную функцию печени при остром вирусном гепатите).

Диета. Питание при инфекционных заболеваниях является одной из составляющих частей комплексной терапии. Современная диетотерапия базируется на патогенетических принципах и направлена на коррекцию нарушенных функций организма. Существующие варианты лечебной диеты учитывают наличие у большинства больных острыми формами заболеваний интоксикации организма, лихорадки, изменения функций ряда органов и систем, изменений обмена веществ (водно-электролитного, белкового, витаминного). Правильно подобранная диета восполняет дефицит питательных веществ и предоставляет достаточное энергетическое обеспечение организма, способствуя эффективности медикаментозной терапии.

В нашей стране принята система диет, обеспечивающая индивидуализацию лечебного питания. Назначается одна из наиболее подходящих диет с возможной коррекцией путем добавления или исключения отдельных продуктов и блюд.

Одна из составляющих диеты инфекционного больного – адекватное восполнение водного баланса, главным образом за счет питья, так как для клинической картины острых форм инфекционных болезней характерны значительные потери жидкости. Помимо восполнения водного баланса потребление жидкости – это компонент комплексной дезинтоксикационной терапии. Суточная потребность организма взрослого человека в воде составляет в среднем 2300 – 2700 мл.

Этиотропная терапия, т. е. воздействие на возбудителя инфекционного процесса, – основной компонент комплексного лечения больных. Ее принципы базируются на:

– уничтожении возбудителя, для чего используют антибактериальные, противовирусные, антипаразитарные лекарственные средства;

– блокировании возбудителя путем введения специфических сывороток и иммуноглобулинов (иммунотерапия);

– выведении из организма эндогенных и экзогенных токсинов, чужеродных белков, патогенетических продуктов и субстратов, агрессивных ферментов (эфферентная терапия), для чего используют плазмаферез, плазмосорбцию, гемосорбцию, лимфоцитоферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, аэроионотерапию, озонотерапию и особенно часто в практике инфекционного стационара энтеросорбцию.

Антибактериальные средства по происхождению включают:

– антибиотики – препараты природного происхождения, продуцируемые микроорганизмами (или их химические производные);

– химиотерапевтические средства – антимикробные и антипаразитарные химические вещества (химический синтез).

При лечении инфекционных больных важно учитывать характер действия антибактериального средства на возбудителя, так как эти лекарственные средства подразделяются на:

– бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.);

– бактериостатические (тетрациклины, хлорамфеникол и др.);

– «либо-либо» – в зависимости от вида микроорганизма и концентрации антибиотика (макролиды, линкозамиды, гликопептиды и др.), по мере изучения препаратов этот вариант оказывается самым распространенным.

Одни лекарственные средства имеют узкий спектр антимикробного действия (например, пенициллин – на грамположительные бактерии и кокки, полимиксин – на грамотрицательные бактерии), другие – широкий спектр действия (аминогликозиды, тетрациклины, карбапенемы, аминопенициллины – на грамположительные и грамотрицательные бактерии), однако не существует препаратов с равной активностью в отношении всех возбудителей, поэтому желателен выбор препарата с известной избирательной активностью. Нередко комбинация препаратов с узким спектром может быть эффективнее одного препарата широкого спектра противомикробного действия.

По химической структуре антимикробные препараты подразделяются на ряд групп:

а) антибиотики: бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбоксипенициллины), карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы, аминоглюкозиды, макролиды, кетолиды, линкозамиды, тетрациклины, гликопептиды, рифампицины, полимиксины, оксазолидиноны, ингибиторы ДНК-гиразы (хинолины, фторхинолоны);

б) сульфаниламиды;

в) нитрофураны;

г) производные хиноксалина;

д) противотуберкулезные препараты;

е) антимикотики и др.

Выбор того или иного антимикробного препарата определяется возбудителем инфекционного заболевания. Так, оксациллин, ампициллин, карбенициллин высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир. Цефалоспорины цефоперазон и цефтазидим применяются при госпитальных инфекциях, так как они эффективны против синегнойной палочки. Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому широко используется в инфекционной практике. Тетрациклины и рифампицин обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий. Аминогликозиды эффективны против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

В клинической практике широкое распространение получили производные хинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин, ципрофлюксазин и др.); они и сейчас остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.

До назначения антибактериального препарата производят забор материала (кровь, гной из миндалин, мокрота и т. д.) для выделения возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам. Больным в тяжелом состоянии антибактериальная терапия назначается неотложно, при неуточненной этиологии заболевания используют препараты с широким спектром действия, в некоторых случаях – комбинацию препаратов. Больным с иммунодефицитом предпочтительнее назначать препараты бактерицидного действия: бета-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фосфомицин, фторхинолоны и др. (Лобзин Ю. В., 2005; 2011).

Сегодня на смену многим природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами, тетрациклинами, рифампицинами, которые по сравнению с природными антибиотиками обладают многими преимуществами, так как характеризуются кислотно– и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов (Лобзин Ю. В., 2011). Лечебный эффект от применения бактерицидных антибактериальных препаратов наступает через 1 – 2 дня, бактериостатических – через 3 – 4 дня.

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов часто ведет к повышению терапевтической эффективности, но нередко увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций.

Вирусные инфекции приобретают все большую актуальность: по оценкам экспертов около миллиарда жителей планеты страдает «неизлечимыми» вирусными инфекциями, такими как вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекция и др. Ежегодные потери человеческих жизней от ОРВИ в три раза превосходят потери от ВИЧ/СПИДа. Хотя достижения вирусологии в ХХ в. огромны (удалось ликвидировать оспу, снизить до минимальных показателей заболеваемость полиомиелитом, добиться резкого снижения заболеваемости кори и других вирусных инфекций), кардинальных решений в вопросах диагностики и особенно лечения большинства вирусных инфекций не достигнуто. И все это несмотря на то, что мировым сообществом расходуется на решение актуальных проблем вирусологии триллионы долларов.

Противовирусные лекарственные средства для терапии и профилактики вирусных болезней используются сравнительно недавно. При разработке противовирусных лекарственных препаратов обязательно учитывается тот факт, что для своей репликации вирус использует метаболический аппарат клеткихозяина и свои ферментные системы. Определенные стадии процесса репликации, являющиеся уникальными для каждого вируса, можно использовать как специфические мишени для противовирусной терапии. Каждый лекарственный препарат должен отвечать определенным требованиям: а) он должен обладать высокой степенью избирательности, что обусловлено биологическими свойствами вирусов; б) должен быть минимально токсичен для незараженных клеток организма; в) не должен подавлять иммунную систему и неспецифические факторы защиты организма; г) не обладать тератогенным и онкогенным эффектами.

Учитывая значимость вирусных инфекций, среди наиболее интенсивно разрабатываемых в последние годы лекарственных средств антивирусные препараты выдвинулись на одно из первых мест. Поэтому на различных этапах доклинического и клинического изучения постоянно находятся тысячи соединений, обладающих антивирусной активностью, а фармацевтический рынок ежегодно пополняется десятками новых лекарственных препаратов. Наиболее интенсивно разрабатываются лекарственные средства с противовирусной активностью для лечения ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и С, гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.