Текст книги "Инфекционные болезни в практике спортивного врача"

Выделяют следующие виды профилактики острых респираторных вирусных инфекций:

– неспецифическую профилактику общего плана;

– неспецифическую фармакологическую профилактику.

Специфические методы профилактики ОРВИ не разработаны.

Неспецифическая профилактика общего плана включает следующие мероприятия:

1. Постараться избегать контактов с больными людьми.

2. Часто мыть руки с мылом теплой водой, и делать это тщательно.

3. Не менее двух раз в день полоскать ротовую полость и горло (например, раствором эвкалипта) и промывать нос солевыми растворами.

4. Остерегаться переохлаждения.

5. Скорректировать диету в пользу повышенного потребления витаминов, кальция и цинка (цитрусовые, сладкий перец, кисломолочные продукты, твердые сыры, отварная рыба, говядина, морковь со сметаной, изюмом или курагой).

Больного изолируют в домашних условиях, а при необходимости – в условиях стационара в отдельном боксе до полного клинического выздоровления (в среднем на 1–2 недели). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. Мероприятия в очаге не проводятся. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.

Для неспецифической фармакологической профилактики острых респираторных вирусных инфекций используют:

1. Противовирусные препараты:

• Умифеновир (арбидол) – 200 мг в сутки, в течение 10–14 дней.

• Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин) – по 90 мг один раз в день, в течение 7 дней после контакта с больным.

2. Препараты интерферона:

• Интерферон альфа (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения) – содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, применяют интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки (разовая доза – 3 тыс. ME, суточная – 15–18 тыс. ME), в течение 5–7 дней. При однократном контакте достаточно одного закапывания. При необходимости профилактические курсы повторяют. При сезонном повышении заболеваемости в указанной дозе, утром, через 1–2 дня.

• Интерферон гамма (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения) – содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, применяют интраназально по 2–3 капли в каждый носовой ход за 30 минут до завтрака в течение 10 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют.

2.3. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, вызываемая вирусами, поражающими преимущественно печень, и проявляющихся разнообразными формами от бессимптомного носительства до острых циклических заболеваний с развитием желтухи или без нее.

Вирусные гепатиты представляют собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему во всех странах мира. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 350–400 млн. человек, хронически инфицированных вирусом гепатита В, а признаки текущей или перенесенной инфекции имеются примерно у 2 млрд. человек. Гепатитом С больны около 170–180 млн. человек. Ежегодно от этих инфекций умирает около 1 млн. человек. Высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами В и С особенно тревожит в связи с большой частотой неблагоприятных исходов этих инфекций, переходом в цирроз и первичный рак печени.

Проблема вирусных гепатитов в последние годы активно разрабатывается учеными всего мира, что и определило существенный прорыв в этом направлении. Интенсивное развитие получили вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения. Методический успех связан с внедрением в гепатологию молекулярно-биологических, цитогенетических и иммуноморфологических методов обследования больных, современного математического анализа. Предложены и внедряются схемы этиологической и патогенетической терапии, включающие использование противовирусных препаратов прямого действия, иммуномодуляторов, адсорбентов желчных кислот и других лекарственных средств.

В настоящее время выделяют 8 типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых заглавными латинскими буквами, А, B, C, D, E, G, вирусы TTV (от англ. transfusion transmitted virus – трансфузионно передающийся вирус) и SEN.

По механизму заражения выделяют две основные группы вирусных гепатитов: с фекально-оральным (гепатиты A и E) и гемоконтактным (гепатиты B, C, D, G, TTV, SEN) механизмами заражения.

Гепатит А представляет собой острое вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, характеризующееся развитием острого воспалительного процесса в печени, имеющего цикличное доброкачественное течение, с возможным развитием желтухи, без хронизации процесса.

Возбудитель гепатита A (HAV – от англ. Hepatitis A virus) – мелкий РНК-содержащий вирус из семейства пикорнавирусов.

Источником инфекции являются больные острым гепатитом А независимо от формы заболевания (манифестной или латентной) через 3–4 недели после заражения. Наибольшее эпидемическое значение в распространении инфекции имеют больные субклиническими, стертыми и безжелтушными формами (преобладают среди взрослого населения – 30:1). Больные острым гепатитом А выделяют HAV с фекалиями и наиболее опасны для окружающих в последние дни инкубационного периода, весь преджелтушный период и первые дни желтухи. С появлением желтухи выделение вируса уменьшается, а затем прекращается вовсе.

Ведущий механизм заражения при гепатите А – фекально-оральный. Заражение происходит преимущественно водным, пищевым или контактно-бытовым путем.

Наиболее распространенным путем передачи вируса гепатита А является водный – через употребление некипяченой воды из природных источников, колодцев или водопровода, в случаях аварий в системе водозабора и канализации, реже – при купании в водоемах, загрязненных фекалиями больных людей. В развитых странах факторами риска возникновения гепатита А являются поездки в зарубежные страны (14 %), контакты с больными (26 %), гомосексуальные контакты (15 %), контакты с детьми из детских садов (11 %), употребление наркотиков (10 %). Однако примерно у 50 % больных гепатитом А факторы риска установить не удается.

Пищевой путь передачи реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли. Ягоды, овощи, зелень обсеменяются вирусом при выращивании на полях орошения или огородах, удобряемых фекалиями. Морепродукты могут быть инфицированы вирусом гепатита А при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.

Контакно-бытовой путь передачи инфекции обусловлен несоблюдением правил личной гигиены. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, обсемененные возбудителем инфекции.

У отдельных больных не отрицается половой (орально-генитальные контакты) и гемоперкутанный (в основном у наркоманов) путь заражения.

В отдельных случаях срабатывает искусственный механизм передачи. Длительная (3–4 недели) вирусемия (наличие вируса в крови) делает возможной передачу возбудителя инфекции парентеральным (минуя пищеварительный тракт) путем, что приводит к возникновению случаев посттрансфузионного (после переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей) острого гепатита А.

Передача от матери к плоду не установлена.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 1,4 млн. случаев острого гепатита А. В действительности же, заболеваемость превышает этот показатель во много раз, поскольку большинство случаев болезни не диагностируется (безжелтушные и бессимптомные формы). По данным сероэпидемиологических обследований, число лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита А, коррелирует с возрастом (от 6,5 % в возрастной группе 1–4 лет до 89,5 % у лиц старше 60 лет). Заболеваемость гепатитом А во многом обусловлена социально-экономическим статусом и гигиеническими условиями.

В странах, эндемичных по вирусу гепатита А (Южное Средиземноморье, Юго-Восточная Азия, Африка), наиболее поражаемым возрастом является детский, в связи с чем данное заболевание и считается преимущественно детской инфекцией. По мере улучшения санитарно-гигиенических условий и роста социального благосостояния увеличивается и средний возраст заболевших гепатитом А. В настоящее время во многих регионах Российской Федерации отмечается выравнивание уровня заболеваемости гепатитом А среди детей, подростков и в возрастной группе 20–29 лет. Это соответствует мировым тенденциям в развитых странах.

Заболеваемость гепатитом А носит характер вспышек (преимущественно водные вспышки с одновременным поражением значительного количества людей). Максимум заболеваемости приходится на летне-осенний период.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем 15–30 дней.

Заболевание начинается, как правило, остро с короткого (в течение 4–5 дней) преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному или диспепсическому типу. С первых дней заболевания могут отмечаться высокая (до 38–39 °C), но кратковременная лихорадка, головная боль, общая слабость, недомогание, ломота в мышцах и костях, продолжающиеся 2–3 дня.

К концу преджелтушного периода на 3–4 день болезни снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может учащаться, но чаще задержан. Через несколько дней от начала болезни увеличивается и становится чувствительной к пальпации печень, иногда (в 10–15 % случаев) увеличивается селезенка. К концу преджелтушного периода темнеет моча и обесцвечивается кал.

В ряде случаев преджелтушный период клинически не проявляется (латентная форма), и желтуха становится первым симптомом заболевания.

С началом желтушного периода самочувствие больных, как правило, улучшается: нормализуется температура, исчезают явления интоксикации, уменьшаются симптомы диспепсии. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2–5 дней, при этом могут сохраняться снижение аппетита, тошнота, слабость, тяжесть в правом подреберье. В последующие 4–5 дней желтуха сохраняется на одном уровне, а затем уменьшается. Общая продолжительность желтушного периода редко превышает 14 дней.

Лабораторные изменения типичны для острых вирусных гепатитов и проявляются в виде повышения в сыворотке крови уровня билирубина с преобладанием прямой фракции, выраженного повышения активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), появления в моче желчных пигментов и снижения (либо исчезновения) из кала стеркобилина. Характерным для гепатита А являются высокие показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра. В гемограмме регистрируются лейкопения или нормоцитоз, изредка лейкоцитоз, характерен лимфоцитоз.

Острый гепатит А чаще протекает в легкой форме, особенно у лиц молодого возраста. Частота среднетяжелого течения вирусного гепатита А составляет 30 %. Тяжелое течение является редкостью и встречается не более чем у 1 % больных.

Для исходов заболевания не свойственна хронизация процесса, хотя в детском возрасте возможны рецидивы с благоприятным прогнозом. Острый вирусный гепатит А может также протекать как «персистирующая» инфекция с изменением клинико-лабораторных показателей в течение 6–12 месяцев, но с последующим полным выздоровлением. У взрослых больных в исходе заболевания в редких случаях возможно формирование аутоиммунного гепатита или манифестация синдрома Жильбера.

Выделяют следующие виды профилактики гепатита А:

– специфическую;

– неспецифическую общего плана;

– неспецифическую профилактику распространения гепатита А в очаге инфекции.

Специфическая профилактика гепатита А – проведение вакцинации, в том числе по эпидемическим показаниям (см. раздел «Вакцинация»).

Вакцинация по эпидемиологическим показаниям проводится не позднее 5-го дня с момента выявления больного острым гепатитом А. Вакцинации подлежат контактные лица, ранее не привитые против гепатита А и не болевшие этой инфекцией, даже при отсутствии клинических признаков заболевания.

Неспецифическая профилактика общего плана включает следующие мероприятия:

1. Благоустройство мест проживания и временного пребывания (очистка территории, вывоз мусора и т. п.), улучшение санитарно-гигиенических условий быта.

2. Обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания, в том числе создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания.

3. Обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в организованных коллективах.

4. Соблюдение правил личной гигиены (например, регулярное мытье рук безопасной водой).

5. Гигиеническое воспитание.

Неспецифические меры профилактики распространения гепатита А в очаге инфекции:

1. Максимально быстрая госпитализация заболевшего.

2. После изоляции больного – проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заражения окружающих, в том числе текущей и заключительной дезинфекции.

3. Установление лиц, имевших контакт с больным, и организация их наблюдения в течение 35 дней со дня разобщения с больным (ежедневное медицинское наблюдение за контактными лицами включает: опрос, измерение температуры тела, наблюдение за цветом склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезенки, клинико-лабораторное обследование).

4. Диспансерное наблюдение за переболевшими острым гепатитом А (заключается в активном наблюдении за состоянием здоровья лица, находящегося на диспансерном учете; предусматривает проведение врачебных осмотров и специальных исследований – рентгенологических, лабораторных и др., с периодичностью, зависящей от характера заболевания и уровня компенсации нарушений здоровья у данного лица или от особенностей условий его труда).

Гепатит С представляет собой вирусное заболевание с преимущественным поражением печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом (HCV – от англ. Hepatitis С virus) и передающееся от человека к человеку парентеральным и половым путями, характеризующееся склонностью к длительному латентному течению с формированием хронического гепатита, цирроза печени, первичной гепатокарциномы.

Отличительная особенность данного заболевания – многолетнее вялотекущее скрытое или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, но в дальнейшем, возможно, бурно финиширующее с развитием цирроза и рака печени.

Источником заражения HCV служат больные острыми и хроническими формами инфекции, причем основное значение в распространении заболевания имеют лица с отсутствием желтухи, бессимптомным или малосимптомным течением.

Гепатит С передается преимущественно парентеральным путем. Большая часть манифестных форм связана с заражением во время медицинских манипуляций (переливание крови – 70 % посттрансфузионного гепатита, инъекции, гемодиализ, трансплантация органов), а также немедицинских парентеральных манипуляций (внутривенное введение психотропных препаратов, пирсинг, татуировки, маникюр и т. п.).

Наиболее интенсивно в эпидемический процесс вовлекаются подростки 15–17 лет и молодые взрослые 18–29 лет, преимущественно мужского пола. Показано, что 50–80 % наркоманов становятся анти-HCV-позитивными в течение 12 месяцев после первой инъекции наркотика.

Возбудители гепатита С могут передаваться и при половом контакте, однако считается, что вероятность заражения у супругов мала – около 5 %, что существенно ниже, чем при гепатите В (25–30 %). Чаще этот путь реализуется у лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь.

Естественные пути передачи гепатита С играют меньшую роль, чем при гепатите В. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса HCV во внешней среде и большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. В сыворотке крови больного и вирусоносителя концентрация HCV не превышает 10⁴ /мл, что значительно меньше, чем при гепатите В (10⁷–10¹⁰/мл). Низкая концентрация вируса в крови и его невысокая устойчивость во внешней среде объясняют нетипичность для гепатита С бытового кровно-контактного пути передачи. Внутрисемейное заражение в очагах хронического гепатита С, как взрослых, так и детей, происходит редко.

HCV-инфекция достаточно широко распространена в мире: предполагается, что вирусом гепатита С заражено около 10 % населения земного шара. В настоящее время гепатит С встречается повсеместно, но с различной частотой: от 0,3 % в Бельгии до 14,5 % в Камеруне. Преимущественное поражение лиц молодого возраста в сочетании с высоким уровнем хронизации и возможными исходами в цирроз и гепатокарциному определяют социальную актуальность проблемы данной инфекции.

Клиническая картина. Инкубационный период при гепатите С составляет в среднем 50 дней, но может колебаться от 15 до 160 дней.

Течению данной инфекции свойственна стадийность.

Первая фаза – острая, традиционно ограничивающаяся 6-месячным сроком. У большинства людей (80 % случаев) начало болезни протекает бессимптомно, незаметно для самого больного. Заподозрить болезнь в этой стадии можно лабораторно: по определению повышенного уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) или обнаружению вируса в крови. Клиническая манифестация острого гепатита С наблюдается лишь у 10–20 % больных и ограничивается астеновегетативным, диспепсическим синдромом, нерезкой гепатомегалией. Умеренная желтуха развивается лишь в 8–20 % случаев манифестного течения.

Клиника желтушных форм острого гепатита С существенно не отличается от таковой при других парентеральных гепатитах.

Преджелтушный период продолжается 1–2 недели и протекает чаще по астеновегетативному типу с постепенным началом. Характерны слабость, быстрая утомляемость, анорексия, дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота. Редкими симптомами являются артралгии, головная боль, головокружение, сыпь, кожный зуд, диарея, лихорадка, реже увеличивается селезенка.

Желтушный период протекает, как правило, нетяжело, с умеренно выраженной печеночной интоксикацией, возможен кратковременный субфебрилитет. В то же время существуют тяжелые желтушные формы циклического течения с выраженной гипербилирубинемией и цитолизом, нередко развивающиеся у пожилых больных.

После острой фазы, проявившейся клиническими симптомами или протекавшей стерто, заболевание переходит в фазу хронического течения. Частота хронизации достигает 75–80 %. Симптомы хронического вирусного гепатита С, как правило, скудные и нетипичные. Заболевание может никак клинически не проявляться многие годы, до 20–30 лет. В течение этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалобы носят общий характер (слабость, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, иногда ощущение тяжести в правом подреберье).

Наиболее характерные признаки хронических гепатитов: недомогание и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. Эти симптомы непостоянны. Из объективных проявлений наблюдают увеличение размеров печени, реже – селезенки. На далеко зашедших стадиях хронического гепатита обнаруживают кожный зуд, сосудистые звездочки на теле, кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения, похудание. При отсутствии этиотропного лечения хронический гепатит может приводить к циррозу, а иногда и раку печени.

Диагностика. Диагностика гепатита С осуществляется лабораторно определением в крови специфических антител (Ig M, Ig G) к вирусу гепатита С методом ИФА и определением РНК вируса гепатита С методом ПЦР.

Специфическая профилактика гепатита С не разработана.

Неспецифическая профилактика. При наличии инфицирования гепатитом С все виды донорства (кровь, ее компоненты, органы, ткани, сперма) запрещены.

Основные гигиенические меры профилактики гепатита С – делать все для того, чтобы предотвратить любой контакт Вашей крови с кровью больного человека:

1. Никогда не пользоваться общими иглами, автоклавами, ватой, жгутами и даже водой для инъекций.

2. Не пользоваться чужими предметами личной гигиены, такими как бритвы, зубные щетки, кусачки для ногтей.

3. Не пользоваться чужими серьгами, пирсингом.

4. Держать свои предметы личной гигиены отдельно от предметов других людей, с которыми живете.

5. При татуировке и пирсинге убедиться, что для каждого клиента используются новая игла (упаковка должна вскрываться при Вас) и отдельная баночка туши (при татуировке).

6. Закрывать любые порезы или открытые раны.

7. В любом медицинском учреждении убедиться в том, что в нем строго соблюдаются стандартные меры предосторожности.

Обратите внимание! При повреждении кожных покровов предметами, на которых могут содержаться частицы крови больного, в течение нескольких секунд выдавите кровь из раны, а затем тщательно промойте рану водой. Продезинфицируйте рану с помощью достаточного количества мыльного раствора, затем 70 % раствором спирта и смажьте ранку 5 % раствором йода.

При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70 % спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом.

При попадании крови на слизистые оболочки глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; на слизистую носа – обработать 1 % раствором протаргола; на слизистую рта – прополоскать растворами 70 % спирта, 0,05 % марганцево-кислого калия или 1 % борной кислоты.

Также при наличии многих половых партнеров или анальном сексе обязательно использовать презервативы.