Текст книги "Инфекционные болезни в практике спортивного врача"

2.4. Герпесвирусные инфекции

Герпесвирусные инфекции – группа широко распространенных заболеваний человека, которые обусловлены вирусами семейства Herpesviridae (греч. herpes – ползучий), проявляются в острых формах и склонны к хроническому рецидивирующему течению.

Возбудитель, как правило, пожизненно сохраняется в организме человека, персистируя в нервных клетках регионарных ганглиев. При нормальной активности иммунной системы герпесвирусы находятся в латентном состоянии, никак не проявляясь клинически, но при снижении иммунитета происходит реактивация инфекции с развитием различных клинических форм – от легких высыпаний до тяжелого поражения нервной системы со смертельным исходом.

При длительном персистировании герпесвирусы проявляют онкогенную активность и играют важную роль в развитии некоторых видов лимфом, рака шейки матки, рака груди, аденокарциномы кишечника и простаты, саркомы Капоши, нейробластомы и др.

Герпесвирусы ответственны также за развитие нескольких распространенных самостоятельных острых инфекционных заболеваний (таблица 1).

Все вирусы семейства Herpesviridae сходны по морфологическим признакам, являются ДНК-содержащими, способны вызывать хроническую и латентную инфекцию у человека.

Вирионы нестойки во внешней среде: инактивируются при температуре 50–52 °C в течение 30 мин, при температуре 37,5 °C – в течение 20 ч, устойчивы при температуре –70 °C. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпесвирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве – до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле – в течение всего времени их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч).

Заражение герпесвирусами происходит от больных острыми формами (стоматит, генитальный герпес, ветряная оспа и др.) или внешне здоровых лиц, инфицированных вирусом и периодически выделяющих его в окружающую среду со слюной, назофарингеальным секретом, секретом слизистых оболочек половых органов.

Герпесвирусы настолько широко распространены, что к 18 годам более 90 % жителей городов инфицированы одним или несколькими из семи клинически значимых вирусов (ВПГ типа 1 и 2, вирус ветряной оспы, ЦМВ, ЭБВ, HHV-6 и 8). В большинстве случаев первичное и повторное инфицирование происходит воздушно-капельным путем, при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены (общие полотенца, носовые платки, игрушки и т. п.). Доказаны также оральный, генитальный, орогенитальный, вертикальный, трансфузионный и трансплантационный пути передачи инфекции.

Наиболее тяжело протекают герпетические нейроинфекции (летальность достигает 20 %, а частота инвалидизации – 50 %), офтальмогерпес (почти у половины больных приводит к развитию катаракты или глаукомы) и генитальный герпес.

Таблица 1

Герпетические вирусы и вызываемые ими заболевания

У пожилых людей, перенесших в детском возрасте ветряную оспу, рецидив инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы (Varicella zoster virus), протекает в форме опоясывающего герпеса.

Субклинические рецидивы цитомегаловирусной инфекции чаще всего наблюдают у беременных (приводят к невынашиванию) и больных, получающих иммуносупрессорную терапию.

Инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра, рецидивируют крайне редко и только у больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом.

Диагностика. Специфическая диагностика герпесвирусных инфекций проводится с помощью методов ИФА, иммунофлюоресцирующих антител, иммуноблота, ПЦР, электронной микроскопии.

Герпетическая инфекция (простой герпес) – группа заболеваний, вызываемых вирусами герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1, ВПГ-2).

Первый контакт человека с ВПГ-1 приводит к первичной герпетической инфекции, которая в 80–90 % случаев протекает в субклинической форме. У детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет она может проявляться в виде афтозного стоматита и острого респираторного заболевания, поражения глаз. С началом сексуальной жизни частым проявлением первичной инфекции является генитальный герпес, вызываемый, в основном, ВПГ-2.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция связана с реактивацией вируса, находящегося в организме человека в латентном состоянии. К рецидивированию инфекции приводят стрессы, эндокринные нарушения, изменения географической зоны проживания, гиперинсоляции и др. Так, герпес 1 типа в области губ может поражать лыжников и других спортсменов, испытывающих воздействие холода, а также атлетов, подвергающихся повышенному ультрафиолетовому облучению под действием солнечных лучей на большой высоте.

Рецидивы заболевания возникают с различной частотой от одного раза в год до нескольких раз в месяц. Наиболее частыми формами рецидивирующего герпеса являются кожная и генитальная. При рецидивах заболевания общий синдром интоксикации и воспалительные изменения в очаге поражения обычно не выражены.

Клиническая картина. Герпетическая сыпь обычно локализуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа. Реже высыпания появляются на лбу, щеках, ушных раковинах, пояснице, гениталиях, пальцах рук и других местах при распространенной форме. На месте высыпания ощущаются жар, жжение, напряжение или зуд кожи; эти признаки могут опережать высыпания на 1–2 дня. На умеренно отечной коже появляется группа мелких (1–4 мм) пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки окружены венчиком гиперемии, расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Через несколько дней содержимое везикул мутнеет, при их вскрытии образуются эрозии, покрывающиеся в течение 3–5 дней желто-коричневыми корочками.

Процесс обычно завершается в течение 6–9 дней, при распространенных формах может затягиваться до 2–3 недель. При распространенных формах возникают лихорадка, недомогание, головная боль, миалгия, возможно увеличение наиболее близко расположенных к месту поражения лимфоузлов.

Герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта проявляется в виде стоматита, гингивита, фарингита, тонзилита и более характерно для первичной инфекции ВПГ-1, встречается у детей и лиц молодого возраста. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений, затрудняющие прием пищи, гиперсаливацию. Могут быть лихорадка и симптомы общей интоксикации. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии, афты. Через 1–2 недели состояние слизистой оболочки нормализуется. Заболевание может рецидивировать.

Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2, бывает первичным или рецидивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин – в уретре, на клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бедер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отечность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит.

Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы возникают перед началом менструации.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) – острое инфекционное заболевание, возникающее в результате реактивации вируса ветряной оспы (вирус опоясывающего лишая, Varicella Zoster virus). Наблюдается у лиц, перенесших в детстве ветряную оспу. Заболевание встречается у лиц всех возрастных групп, но в основном среди людей пожилого и старческого возраста.

Больные опоясывающим лишаем могут становиться источником инфекции для лиц, не болевших ранее ветряной оспой. При этом индекс контагиозности не превышает 10 %, так как, в отличие от ветряной оспы, вирус на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей обнаруживается не постоянно.

Клиническая картина. Проявления инфекции представляют собой односторонние лентообразные поражения кожных покровов, идущие по ходу нервов.

Вначале заболевший ощущает приступообразную боль (корешковые боли), гиперестезию кожи в области нервных окончаний, слабость, недомогание, познабливание, невысокую лихорадку, мышечные и суставные боли, головную боль. В области пораженного участка кожи возможно чувство онемения, покалывания или жжения. Продолжительность продромального периода варьирует от 1 до 7 суток.

Затем по ходу нервов с одной стороны начинает появляться сыпь в виде красных пятен, которые в течение нескольких часов могут превращаться в пузырьковые высыпания. В отличие от ветряной оспы у детей, везикулы сгруппированы на общем отечном и гиперемированном основании в виде «гроздей винограда» и локализуются в зоне иннервации ветвей тройничного нерва, в области грудных, шейных, пояснично-крестцовых, шейно-грудных сегментов. Сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, заканчиваясь по срединной линии тела. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, при этом состояние больных улучшается, нормализуется температура. Везикулы подсыхают, покрываются корочкой, после которой не остается рубца. Полное заживление происходит в течение 2–4 недель.

Типичным проявлением опоясывающего лишая служат сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, расстройства поверхностной чувствительности. Интенсивность локальных болей колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы), нередко сопровождается эмоционально-аффективными реакциями.

На 6–15-й дни болезни могут развиться корешковые парезы, топически связанные с зонами высыпаний: поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва, парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря.

Через 2–3 недели после болезни может развиться постгерпетическая невралгия. Боль, как правило, носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой. Выраженность боли через некоторое время уменьшается, или она полностью исчезает в течение нескольких месяцев. Редко, в основном у иммуноскомпрометированных лиц, наблюдается хронизация постгерпетической невралгии.

Обратите внимание! Опоясывающий лишай – инфекция, широко распространенная у борцов, в связи с чем она получила название «опоясывающий лишай гладиаторов» или «трихофития гладиаторов». Частота выявления данного инфекционного заболевания в командах борцов составляет (в зависимости от методологии исследований) от 24 до 77 %. Подсчитано, что при проведении схватки борцов вероятность передачи герпеса от зараженного спортсмена его противнику составляет 33 %. Передача происходит в первую очередь путем прямого контакта через кожу, а передача через одежду и инвентарь считается менее значимой.

Инфекционный мононуклеоз – заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барра, проявляющееся лихорадкой, острым тонзиллитом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки и наличием в крови атипичных мононуклеаров.

Возбудителя заболевания относят к онкогенным вирусам, его считают этиологическим фактором саркомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой лейкоплакии языка, а также ВИЧ-инфекции. Вирус Эпштейна-Барра после первичного инфицирования персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном пораженных клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса.

Источником инфекции является больной человек, в том числе и со стертыми формами заболевания, а также вирусоносители. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, чаще со слюной, например, при поцелуях или при непрямом контакте через предметы обихода, игрушки, загрязненные слюной; возможна передача инфекции половым путем и при переливаниях крови.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 4 до 50 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. Классическая триада симптомов (у 70–80 % заболевших): боль в горле, увеличение лимфатических узлов (особенно в заднем шейном отделе) и лихорадочное состояние. Наиболее общий признак (более чем у 50 % заболевших) – воспаление миндалин.

Лихорадка, в большинстве случаев фебрильная 38,5–39 °C, может быть кратковременной (3–4 суток) или же сохраняться в течение 3–4 недель, в среднем до 10 дней. Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, недомоганием, чувством разбитости, повышенной утомляемостью, умеренной головной болью, потливостью, снижением аппетита. Типично начало болезни с появления симптомов острого тонзиллита, чаще в виде лакунарной ангины. Лимфоузлы увеличены в нескольких группах (подчелюстные, задние шейные, передние шейные, подмышечные, затылочные, паховые). Область над лимфатическими узлами может быть несколько отечной, при пальпации они чувствительные, плотной эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. У ряда больных может появиться папулезная сыпь, элементы которой держатся 1–3 дня и бесследно исчезают.

Увеличение печени и селезенки, наблюдаемое почти во всех случаях, редко сопровождается желтухой. Характерны повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Полный подсчет форменных элементов крови показывает абсолютный и относительный лимфоцитоз с высоким процентным содержанием атипичных лимфоцитов.

Осложнения при инфекционном мононуклеозе возникают не часто, но могут быть очень тяжелыми, представлены гематологической и неврологической патологией. На 2–3 неделе заболевания может произойти разрыв селезенки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе и признаками внутреннего кровотечения.

Обратите внимание! Имеется ряд сообщений о разрыве селезенки у спортсменов на фоне инфекционного мононуклеоза. При ее увеличении необходимо особенно избегать видов спорта, связанных с телесным контактом и столкновениями.

Причинами смерти при мононуклеозе, помимо разрыва селезенки, могут быть энцефалиты и обструкция дыхательных путей.

Выделяют следующие виды профилактики герпесвирусных инфекций:

– специфическую;

– неспецифическую профилактику общего плана и – неспецифическую фармакологическую профилактику рецидивов инфекции.

Специфическая профилактика разработана недостаточно. Вакцины, которые используются в мире на данный момент, не дали достоверного и клинически подтвержденного результата в плане эффективной профилактики герпесвирусной инфекции. Согласно многочисленным исследованиям, антитела при вакцинации от герпес-вирусов не выявляются, и применение вакцин сводится к появлению неспецифического иммунитета, который не дает надежной защиты от инфекции.

Меры неспецифической профилактики герпесвирусных инфекций:

1. Ограничить (при инфекционном мононуклеозе – не допускать) прямые контакты между здоровыми людьми и теми, чья болезнь находится в стадии рецидива.

2. Пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены (полотенце, зубная щетка и т. п.).

3. Не носить чужую одежду.

4. Избегать случайных половых связей и незащищенного секса (при половых контактах использовать презервативы; можно также использовать специальные антисептики).

5. Если у Вашего партнера рецидив герпесвирусной инфекции, следует отказаться от любых сексуальных контактов, так как в этот период любые средства защиты теряют свою эффективность.

6. Для укрепления неспецифического иммунитета необходимо поддерживать здоровый образ жизни, нормализовать режим сна и питания, избегать стрессов, своевременно лечить хронические и острые заболевания, не переохлаждаться (сниженный иммунитет – открытые ворота для проникновения инфекции в организм).

Обратите внимание! В спортивной среде актуальны дополнительные меры неспецифической профилактики герпесвирусных инфекций:

1. Ежедневная проверка состояния кожных покровов спортсменов с целью быстрого выявления инфицированных лиц.

2. Исключение таковых из прямого контакта с другими атлетами.

3. Запрещение спортсменам с герпетическими высыпаниями в активной форме принимать участие в контактных спортивных мероприятиях.

4. Отмена контактных тренировок и соревнований во время вспышек инфекции.

5. Обеспечение регулярной и своевременной очистки борцовских матов и прочих поверхностей.

6. Работа в системе медицинского образования с целью просвещения спортсменов, их родителей и тренеров по вопросам профилактики инфекционных заболеваний в спорте.

Неспецефическую фармакологическую профилактику рецидивов герпесвирусной инфекции проводят с учетом нарушений в иммунной системе. Назначают имунофан по 1 мл внутримышечно через день, десять инъекций на курс. При дефиците в системе интерферона имунофан чередуют с препаратами интерферона (лейкинферон). Показаны природные адаптогены (элеутерококк, эхинацея).

Инфекционный мононуклеоз, как отмечает [Дени Риш. Редкие заболевания спортсменов. http://ellera.newmail.ru], набирает силу среди известных атлетов. Инкубационный период мононуклеоза у спортсменов может варьироваться от 2 недель до 1,5 месяца и поначалу заболевание протекает без заметных проявлений. То есть спортсмен может продолжать тренироваться, уже будучи больным. Усталость, которую вызывает данное заболевание, мешает проводить интенсивные тренировки и именно с жалобой на усталость сам спортсмен, его родные или тренер приходят к врачу. Поначалу им просто рекомендуют отдохнуть, и только потом, когда начинаются внезапные сильные и продолжительные «пертурбации» в иммунной системе, становится невозможным даже малейшее усилие, лавинообразно увеличиваются маркеры, свидетельствующие о разрушении мышечных волокон, возникает малокровие, после соответствующих обследований ставится правильный диагноз.

Полное прекращение тренировок с естественным спадом результатов, как правило, очень тяжело переносится спортсменом, особенно юниорами и молодыми спортсменами, только что перешедшими в разряд взрослых. Им кажется, что они могут потерять все шансы на будущее. Но продолжение тренировок, несмотря на усталость, которая сопровождает первую стадию заболевания, только усиливает его последующие проявления.

Поведение спортсмена при инфекционном мононуклеозе должно быть таким же, как при любом другом заболевании. Следует выполнять все врачебные предписания, много отдыхать, соблюдать осторожность, и делать это довольно долго после исчезновения последних симптомов болезни или признаков усталости. Слишком раннее возвращение к тренировкам может создать почву для более тяжелых инфекций или проблем со здоровьем, приводящим к клиническим случаям переутомления. Следует помнить, что для плохо вылечившегося спортсмена уровень тренировочных нагрузок, вызывающий переутомление, намного меньше, по сравнению с тем, который он хорошо переносил раньше. Это как раз то, что случилось с Тьерри Пантелом, чемпионом Франции по …бодибилдингу, когда в 1995 году он попытался возобновить свою спортивную карьеру, поставленную под сомнение этой инфекцией. Тьерри Пантел «споткнулся» после трех недель солидных нагрузок, близких по объему к тому, что он выполнял до болезни. Переболевший спортсмен при слишком быстром возвращении в спорт оказывается не в состоянии поддерживать форму без неожиданных спадов. Именно поэтому Тьерри Пантел, не сумевший оценить все возможные последствия мононуклеоза, не смог вернуться на свой высокий уровень.

На возвращение к нормальной спортивной деятельности после инфекционного мононуклеоза требуется от 3 до 9 месяцев. Если все рекомендации по возвращению к спортивной деятельности выполняются, то спортсмен имеет серьезные шансы преодолеть последствия этой тяжелой болезни.

2.5. Вирусные заболевания, передающиеся половым путем (с преимущественным поражением половых органов)

По классификации, предложенной ВОЗ, к заболеваниям, передающимся половым путем, относятся 22 болезни, которые делятся на 3 группы.

Классические венерические заболевания:

1. Сифилис.

2. Гонорея.

3. Шанкроид.

4. Лимфогранулематоз паховый.

5. Гранулема венерическая.

Другие инфекции, передающиеся половым путем:

А. С преимущественным поражением половых органов

6. Мочеполовой хламидиоз.

7. Мочеполовой трихомониаз.

8. Кандидозные вульвовагиниты и баланопоститы.

9. Мочеполовой микоплазмоз.

10. Генитальный герпес.

11. Остроконечные бородавки.

12. Генитальный контагиозный моллюск.

13. Гарднереллезный вагинит.

14. Урогенитальный шигеллез гомосексуалистов.

15. Лобковый педикулез.

16. Чесотка.

Б. С преимущественным поражением других органов

17. Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (СПИД).

18. Гепатит В.

19. Цитомегалия.

20. Амебиаз (преимущественно у гомосексуалистов).

21. Лямблиоз.

22. Сепсис новорожденных.