Текст книги "Инфекционные болезни в практике спортивного врача"

Папилломавирус (вирус папилломы человека, ВПЧ) – агент, который, согласно современным представлениям, может провоцировать предраковое поражение половых органов, а также плоскоклеточный рак.

Заболевания, вызываемые папилломавирусом, в последнее время встречаются существенно чаще, чем другие инфекции, передающиеся половым путем. У более чем 50 % пар папилломавирус диагностируется у обоих половых партнеров. Возможна передача вируса как при прямых, так и непрямых контактах.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) вызывает несколько групп заболеваний.

У мужчин:

– бородавки на коже ладоней, подошв и других частей тела и

– остроконечные кондиломы (генитальные бородавки).

Возбудителями бородавок на коже ладоней, подошв и других частей тела, как правило, являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) 1, 2, 3 и 4 типов. Бородавки могут быть плоскими или нитевидными. Если бородавка расположена на подошвенной поверхности стопы, то длительное ее раздражение при ходьбе может вызвать боль.

Возникновение остроконечных кондилом провоцируется вирусами папилломы человека ВПЧ 6, 11. Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) – это своеобразные бородавки, которые, как правило, появляются на слизистых оболочках и на коже в области гениталий (кожа крайней плоти и головки полового члена, кожа больших и малых половых губ). Возможно расположение остроконечных кондилом в уретре, мочевом пузыре, в ротовой полости, на коже вокруг заднего прохода и в др. местах.

Остроконечные кондиломы представляют собой небольшие выпуклые образования телесного или розового цвета с неровными краями (имеют вид цветной капусты). При заражении ВПЧ во время полового акта возможно появление остроконечных кондилом на шейке матки, что естественно остается незаметным для женщины и выявляется лишь на приеме у гинеколога.

У женщин папилломавирусная инфекция может вызывать появление:

– остроконечных кондилом (генитальных бородавок),

– цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN, дисплазия или предрак шейки матки),

– эрозии шейки матки и

– рака шейки матки.

Коварность папилломавирусной инфекции у женщин заключается в том, что она, как правило, протекает бессимптомно и выявляется только при гинекологическом осмотре.

Клиническая картина. Различают следующие основные проявления папилломавирусной инфекции у женщин:

Остроконечные кондиломы – появляются, в среднем спустя 3 месяца после заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ). Излюбленным местом появления остроконечных кондилом у женщин являются: малые половые губы, влагалище, шейка матки, канал шейки матки, кожа вокруг заднего прохода, ротовая полость. Остроконечные кондиломы имеют вид маленьких образований, расположенных на широком основании и имеющих «рваные» неровные края. Особым видом папилломавирусной инфекции являются так называемые эндофитные кондиломы, которые растут вглубь кожи и не видны при простом осмотре. Расположение остроконечных кондилом на шейке матки или в канале шейки матки говорит о неблагоприятном течении заболевания, так как в этом случае значительно повышается риск развития рака шейки матки.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) – это предраковое состояние слизистой оболочки шейки матки, которое характеризуется нарушением созревания клеток. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия вызывается вирусами папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов.

Рак шейки матки – это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителия (поверхностного слоя) шейки матки и вызывается вирусами папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33, 35, 39 типов.

Группы риска:

– лица, рано начавшие половую жизнь;

– лица, имеющие большое число сексуальных партнеров;

– лица, осуществляющие полове контакты при наличии болезней, передаваемых половым путем;

– лица, осуществляющие половые контакты без презерватива;

– лица, практикующие анальный секс (из-за более высокого риска травматизации кожи и слизистых оболочек);

– лица с ослабленным иммунитетом;

– женщины после абортов и др.

Показаниями к диагностическим исследованиям являются:

– папиллома, появившаяся в области половых органов и анального отверстия;

– нарушения процессов мочеиспускания;

– ощущение зуда или жжения в области гениталий;

– дисплазия шейки матки;

– лейкоплакия шейки матки;

– воспалительные процессы, локализующиеся в области влагалища и шейки матки;

– наличие инфекционных заболеваний, передающихся половым путем;

– появление новообразований в ротовой полости и области гортани.

Диагностика:

– анализ крови (позволяет выявить наличие болезнетворного вируса в организме пациента, даже на ранних стадиях паппиломатоза);

– цитологический мазок, взятый из влагалища или уретры пациента (позволяет не только определить наличие вируса папилломы человека, но и установить его конкретный вид и уровень онкогенности);

– полимеразная цепная реакция (анализ, материал для которого забирается из влагалищной или уретральной области пациента, считается более информативным по сравнению с обычным цитологическим исследованием, поскольку с успехом обнаруживает даже единичные вирусы; точность методики, по мнению специалистов, составляет 99 %);

– Digene-тест (биологический материал для проведения данного вида исследования забирается при соскобе из уретры или из цервикального канала в зависимости от половой принадлежности пациента) эффективно определяет тип папилломавируса, уровень его онкогенности и степень концентрации в тканевых структурах пациента;

– Пап-тест (для проведения теста делается соскоб с шейки матки, который затем окрашивается специалистом по методу Папаниколау); данный вид исследования характеризуется высокой степенью информативности, особенно в определении онкогенных вирусов;

– генотипирование (материалом для проведения анализа служит кровь, ткани, клеточные структуры пациента); методика на сегодняшний день считается одной из наиболее надежных и эффективных;

– биопсия – процедура по забору образцов подозрительных тканей для проведения дальнейшего цитологического и гистологического исследования;

– кольпоскопия представляет собой диагностическое исследование шейки матки при помощи специального прибора кольпоскопа.

Обратите внимание! Женщинам-спортсменкам рекомендуется ежегодное проведение кольпоскопии и Пап-теста.

Неспецифическая профилактика общего плана. Для предотвращения распространения ВПЧ необходимы:

1. Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.

2. Исключение ранних половых отношений.

3. Соблюдение верности в браке.

4. Использование презервативов при случайных половых контактах.

5. Выявление, а в случае необходимости проведение лечения обоих половых партнеров, инфицированных папилломавирусом.

6. Диагностирование у пациентов с ВПЧ других заболеваний, передающихся половым путем.

7. Применение индивидуальных предметов личной гигиены.

Обратите внимание! Установлено, что презервативы не выполняют свои функции в 10–30 % случаев. Есть несколько причин этого: разрыв или соскальзывание во время использования; дефектные изделия, которые были повреждены или сделаны с браком на фабрике (имеют невидимые глазом микроскопические отверстия, достаточные для проникновения сперматозоидов и бактериальной микрофлоры); растрескивание презервативов из-за неправильных условий хранения (в жарком или очень холодном месте) и т. п.

Кроме того, презерватив, даже полностью доброкачественный, практически не останавливает передачу вирусных инфекций.

При достаточно длительном половом акте презерватив почти всегда соскальзывает, но его соскальзывание не ощущается и обнаруживается только после окончания полового акта, когда сперма излилась во влагалище и передача сперматозоидов и инфекций уже произошла.

При надевании презерватива к концу полового акта он совсем не предохраняет от заболеваний и не обеспечивает достаточной защиты от наступления беременности, так как нет никакой гарантии, что в изливавшейся в процессе полового акта из уретры мужчины «смазке» не содержались сперматозоиды.

Специфическая профилактика. Начиная с 2006 года в нашей стране производится прививка от папилломавируса. В двадцати странах мира вакцинация от папилломавируса входит в национальные календари прививок. Лучший результат достигается в случаях, когда проводится вакцинация девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная с возраста 9 лет. Вакцинация наиболее эффективна, если возраст женщин не превышает 26 лет, а юношей 17 лет.

2.6. Вирусные заболевания, передающиеся половым путем (с преимущественным поражением других органов)

ВИЧ-инфекция (HIV-infection) – медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита), клинически проявляющегося вторичными инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными процессами.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, HIV – Human immunodeficiency virus) принадлежит к группе РНК-содержащих ретровирусов.

ВИЧ-инфекция передается половым, вертикальным (от инфицированной матери к ребенку в период беременности, при родах или в процессе грудного вскармливания) и парентеральным путями. Последний реализуется при проведении различных манипуляций, связанных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов. Наибольший риск заражения возникает при переливании инфицированной крови или при внутривенном введении психоактивных веществ нестерильными инструментами.

Устойчивость вируса в окружающей среде. В естественных условиях ВИЧ малоустойчив во внешней среде, в сухом виде он сохраняет свою активность в течение нескольких часов. В крови и эякуляте вирус сохраняется до нескольких дней, а в замороженной сыворотке крови – на протяжении нескольких лет. Температура 70–80 °C разрушает вирус через 10 мин. Вирус быстро погибает под действием 70 % раствора этилового спирта, 0,5 % раствора гипохлорита натрия, 1 % раствора глутаральдегида, 6 % раствора пероксида водорода, 5 % раствора лизола, эфир или ацетон также вызывают гибель вирусных частиц. При этом ВИЧ относительно мало чувствителен к ультрафиолетовому облучению и ионизирующей радиации.

Обратите внимание! ВИЧ-инфекция не передается:

– при дружеских объятиях и поцелуях, рукопожатиях;

– при пользовании школьными и т. п. принадлежностями, компьютером, столовыми приборами, верхней одеждой;

– через предметы сантехоборудования, при пользовании бассейном, душем;

– в общественном транспорте;

– насекомыми, в том числе и кровососущими;

– через предметы производственной и домашней обстановки;

– воздушно-капельным путем;

– при сексуальном контакте с использованием презерватива;

– при уходе за больным человеком.

Восприимчивость людей к ВИЧ достигает 100 %. Однако при отсутствии определенных рецепторов на поверхности лимфоцитов человек становится устойчивым к заражению. Этот признак является наследственным и обнаруживается только у 1 % европейцев.

ВИЧ-инфекция регистрируется во всех странах мира и остается одной из важнейших проблем здравоохранения. С начала эпидемии СПИД унес более 34 миллионов человеческих жизней, в 2014 году 1,2 млн людей умерли от причин, связанных с ВИЧ. В настоящее время в мире живет более 37 миллионов человек, пораженных ВИЧ. Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных (26 млн) проживает в Африке, к югу от Сахары, на этот регион приходится 70 % новых случаев заражения.

Распространение ВИЧ происходит преимущественно среди лиц молодого возраста: 84 % всех инфицированных – люди в возрасте от 18 до 35 лет. Передача вируса происходит преимущественно в среде внутривенных потребителей наркотиков, но в последние годы увеличивается значимость гетеросексуального пути передачи.

Клиническая картина. Инкубационный период ВИЧ-инфекции составляет от 2 недель до 6 месяцев.

Период первичных клинических проявлений, соответствующий острой фазе заболевания, протекает бессимптомно или же проявляется различной малоспецифичной симптоматикой. В последнем случае клиническая картина болезни может напоминать острое респираторное заболевание. Больные отмечают лихорадку, боли в мышцах и суставах, на туловище и конечностях возможна мелкопятнистая сыпь, увеличиваются лимфатические узлы. Реже заболевание протекает по типу кишечной инфекции: появляется диарея, головная боль, тошнота, рвота, возможно увеличение печени и селезенки. В редких случаях заболевание манифестирует поражением центральной нервной системы с развитием менингита, энцефалита. Острая фаза продолжается от нескольких дней до двух месяцев. В этот период подтвердить диагноз можно только обнаружением вируса при помощи ПЦР; антитела к ВИЧ, как правило, еще не обнаруживаются.

После острой фазы наступает длительный бессимптомный период, в течение которого человек не чувствует себя больным и ведет обычный образ жизни. Длительность этого периода может составлять несколько лет.

У ряда больных на фоне общего хорошего самочувствия увеличиваются лимфатические узлы, что дало название этому периоду болезни – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Лимфоузлы плотноэластичные и плотные, безболезненные, размером от 1 см, определяются в двух и более несоприкасающихся группах (шейные, затылочные, подмышечные, паховые). Сохраняются не менее 3 месяцев, одни уходят, другие появляются. Происходит постепенное снижение уровня CD4+-лимфоцитов, ведущее к ослаблению иммунитета. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия длится до 5–8 лет.

Общая продолжительность инкубационного периода, острой фазы и бессимптомного периода варьирует от 2 до 10–15 лет и более, в течение которых больной может не подозревать о заболевании ВИЧ-инфекцией, которая выявляется только при случайном обследовании.

В периоде вторичных клинических проявлений прогрессирующее снижение иммунитета приводит к появлению частых инфекционных заболеваний. В начале это обычные инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит, отит, синуситы, трахеобронхит), возникающие до 6–10 раз в год. Одновременно могут наблюдаться поверхностные поражения кожи, слизистых оболочек (рецидивирующий простой герпес и опоясывающий герпес, кандидоз слизистых, дерматомикозы, себорея). Заболевания протекают благоприятно и поддаются обычным методам лечения, в межрецидивном периоде самочувствие не страдает.

Затем человек начинает болеть редкими инфекциями, не проявляющимися при нормальном состоянии иммунитета и получившими собирательное название оппортунистические. К ним относятся различные грибковые поражения, болезни, вызванные простейшими, паразитами, микобактериями туберкулеза животных. Болезни, протекающие при сохраненном иммунитете субклинически, принимают тяжелые редкие формы с поражением центральной нервной системы (токсоплазмозный энцефалит), внутренних органов (внелегочный туберкулез, кандидоз пищевода, легких), генерализованное течение (кандидозный сепсис, генерализованная форма герпетической инфекции). Со временем такие инфекции приобретают затяжной характер и устойчивость к стандартным методам лечения. Длительно сохраняется лихорадка, неустойчивый стул, повышенная ночная потливость, наблюдается потеря веса, выраженная астения.

Ослабление иммунитета приводит к утрате контроля над перерождением клеток, что проявляется различными опухолями. Типичны волосистая лейкоплакия языка и полости рта, различные лимфомы, саркома Капоши. Клиника саркомы Капоши особенно наглядна и выявляется на коже в виде фиолетовых бляшек – крупных плоских узелков на отечной поверхности.

Последняя стадия заболевания – синдром приобретенного иммунодефицита – проявляется в виде целого ряда тяжелых болезней, связанных с угнетением иммунитета.

К основным диагностическим признакам ВИЧ-инфекции относят:

– длительное увеличение лимфатических узлов более чем в двух группах (на ранних стадиях);

– неуточненную лихорадку или диарею свыше 1 месяца;

– потерю массы тела более 10 %, кахексию;

– злокачественные опухоли (лимфомы, саркому Капоши);

– поражение центральной нервной системы различной этиологии;

– легочный и внелегочный туберкулез;

– пневмоцистную пневмонию;

– кандидоз внутренних органов (пищевода, бронхов, трахеи и легких).

Диагностика. Для постановки диагноза применяют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА и иммуноблоттинг).

Присутствие антител к ВИЧ может быть обнаружено через короткое время после исходного контакта с источником заражения: в первые 3 месяца после заражения антитела к ВИЧ появляются у 90–95 % пациентов, через 6 месяцев – у остальных 5–9 %, а в более поздние сроки – только у 0,5–1,0 %. В стадии СПИДа регистрируют существенное снижение содержания антител в крови.

Выделяют следующие виды профилактики заражения ВИЧ:

– неспецифическую профилактику общего плана и

– неспецифическую фармакологическую профилактику для снижения риска заражения при парентеральном контакте с ВИЧ-инфицированным.

Специфическая профилактика на сегодняшний день разработана недостаточно: эффективной вакцины против ВИЧ-инфекции не существует, так как ее создание затруднено высокой изменчивостью вируса.

Неспецифическая профилактика общего плана заключается в предотвращении половой и перинатальной передачи инфекции, а также предупреждении передачи инфекции при проведении диагностических и лечебных медицинских манипуляций. Большое значение имеет оказание специфической специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и профилактика врожденной ВИЧ-инфекции.

На сегодняшний день общепризнано, что существуют контингенты лиц, у которых вероятность инфицирования ВИЧ достаточно велика. Степень риска инфицирования повышена при:

– наличии большого числа сексуальных партнеров;

– половых контактах без презерватива;

– осуществлении половых контактов при наличии болезней, передаваемых половым путем;

– использовании одних и тех же игл и шприцев несколькими людьми при парентеральном введении препаратов и т. п.

Сегодняшняя обстановка в мире показывает, что к группе риска заражения ВИЧ может быть отнесен почти каждый человек при несоблюдении элементарных правил личного поведения.

Эти правила могут быть сгруппированы следующим образом:

1. Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.

2. Исключение ранних половых отношений.

3. Соблюдение верности в браке.

4. Использование презервативов при случайных половых контактах.

5. Применение индивидуальных предметов личной гигиены.

6. Осторожность при посещении косметических кабинетов для пирсинга, нанесения татуировок и т. п.

Обратите внимание! Поскольку главный путь распространения ВИЧ – это обмен зараженной кровью, а в контактных видах спорта самые распространенные повреждения – рассечения и царапины, носовые кровотечения, возникает теоретическая возможность заражения. По этой причине необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

1. При появлении во время поединка у спортсмена крови поединок необходимо прервать для оказания атлету первой помощи и обеззараживания.

2. При осмотре травмированного спортсмена и обработке ран персонал всегда должен надевать перчатки.

3. При обработке рассечений и царапин должны использоваться чистые тампоны; использованные тампоны следует выбрасывать в специальные мешки.

4. Следы крови на коже следует незамедлительно смывать водой с мылом.

5. При попадании крови в глаза или рот необходимо промыть их большим количеством воды.

6. При загрязнении кровью других поверхностей их необходимо обработать дезинфицирующим раствором; при контакте раствора с кожей необходимо немедленно смыть его водой.

Меры неспецифической фармакологической профилактики для снижения риска заражения при парентеральном контакте с ВИЧ-инфицированным:

1. При попадании зараженного материала на кожу необходимо обработать ее 70 % раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70 % раствором спирта.

2. При попадании заразного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05 % раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70 % раствором спирта или 0,05 % раствором марганцовокислого калия.

3. При уколах и порезах выдавливают из ранки кровь и обрабатывают ранку 70 % раствором спирта и 5 % раствором йода.

4. При подтвержденном контакте с кровью ВИЧ-инфицированного рекомендуется постконтактная химиопрофилактика антиретровирусными препаратами. Решение о проведении химиопрофилактики принимается индивидуально. Профилактика эффективна при начале ее в первые 24–48 часов после предполагаемого инфицирования, но не позднее 72 часов. Проводится в течение 4 недель двумя или тремя антиретровирусными препаратами.