Текст книги "Большая книга психосоматики. Руководство по диагностике и самопомощи"

Хандра напала. Расстройство соматических симптомов

«Всё, не могу!» – такова была единственная жалоба моей первой пациентки, молодой крепкой уралочки, в амбулаторной карте которой я тогда так и написал: «Общее недомогание».

В наиболее простой форме психосоматическое расстройство проявляется как расстройство соматических симптомов. При этом обычно имеется несколько соматических симптомов, хотя иногда присутствует только один тяжелый симптом, чаще всего – боли.

Симптомы могут быть специфическими (например, локализованная боль) или относительно неспецифическими (например, усталость). Симптомы иногда представляют нормальные телесные ощущения или дискомфорт, который обычно не означает серьезного заболевания.

Лица с расстройством соматических симптомов, как правило, слишком сильно боятся болезни. Они оценивают свои телесные симптомы как очень опасные или мучительные и часто думают о своем здоровье самое худшее. Даже тогда, когда существует убедительное доказательство обратного, встревоженные пациенты считают, что их медицинское обследование было недостаточным.

Диагноз расстройство соматических симптомов и одновременная соматическая болезнь могут встречаться вместе. При этом мысли, чувства и поведение, связанные с этой болезнью, являются чрезмерными.

Например, человек может потерять трудоспособность из-за проявлений расстройства соматических симптомов после неосложненного инфаркта миокарда, даже если сам инфаркт миокарда не привел к инвалидности.

В тяжелом течении расстройства у взрослых людей проблемы со здоровьем могут играть центральную роль в жизни, становятся важной чертой личности человека и влияют на его отношения с людьми. Обычно пациент обращается за помощью к нескольким врачам с теми же самыми жалобами, но новые вмешательства могут только усугубить имеющиеся симптомы. Некоторые проявляют необычную чувствительность к побочным эффектам лечения. Стойкое течение расстройства может привести к фактической утрате работоспособности.

Соматические симптомы у пожилых людей развиваются потому, что некоторые (например, боли, усталость) считаются частью нормального старения. Или потому, что беспокойство по поводу болезни считается «понятным» для пожилых людей, у которых бывает больше соматических болезней и лекарств, чем у молодых людей.

Диагностические критерии расстройства соматических симптомов

А. Один или более соматических симптомов, которые вызывают тревогу или ведут к значительному нарушению повседневной жизни.

Б. Чрезмерные мысли, чувства или поведение в отношении соматических симптомов или связанные с проблемами со здоровьем, что проявляется по крайней мере одним из следующих состояний:

1) несоразмерные и постоянные мысли о серьезности своих симптомов;

2) упорно высокий уровень опасений болезни или симптомов;

3) чрезмерные время и энергия, посвященные этим симптомам или проблемам со здоровьем.

В. Хотя какой-либо соматический симптом не присутствует постоянно, имеется стойкое состояние озабоченности симптоматикой (обычно более шести месяцев).

Степень тяжести определяется просто:

– легкая: выполняется только один из симптомов, указанных в критерии Б;

– умеренная: выполнены два или более симптомов, указанных в критерии Б;

– тяжелая: выполнены два или более симптомов, указанных в критерии Б, плюс есть несколько соматических жалоб (или один очень тяжелый соматический симптом).

Чтобы быть уверенным в диагнозе, нужно исключить похожие нарушения, то есть провести дифференциальную диагностику.

При функциональном неврологическом расстройстве симптомом является нарушение функций мышц или органов чувств (например, онемение – речевое или кожное), в то время как в расстройстве соматических симптомов акцент делается на чрезмерных мыслях, чувствах или поведении в отношении соматических симптомов или связанных с проблемами со здоровьем.

Человек с дисморфофобическим расстройством чрезмерно обеспокоен формой тела и озабочен представлением о своих физических дефектах. При расстройстве соматических симптомов забота о соматических симптомах отражает страх опасного заболевания, а не дефекта внешности.

При паническом расстройстве соматические симптомы и тревога о здоровье, как правило, наблюдаются во время панической атаки, в то время как при расстройстве соматических симптомов эти нарушения более продолжительны.

Люди с генерализованным тревожным расстройством беспокоятся о нескольких событиях, ситуациях, а также действиях, только одно из которых может относиться к их здоровью. Основное внимание обычно не направлено на соматические симптомы или на страх болезни, как при расстройстве соматических симптомов.

При обсессивно-компульсивном расстройстве люди совершают связанные с симптомами повторяющиеся действия, направленные на снижение тревожности. При расстройстве соматических симптомов повторяющиеся идеи о соматических симптомах или болезни менее навязчивы и не сопровождаются навязчивыми действиями.

Депрессивные расстройства обычно сопровождаются соматическими симптомами. Тем не менее депрессивные расстройства отличаются от расстройства соматических симптомов пониженным или мрачно-раздражительным настроением и неспособностью испытывать удовольствие.

Психотерапия пациентов с расстройством соматических симптомов в большинстве случаев сводится к периодическим осмотрам врача, убеждающего человека, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Длительный поддерживающий контакт с одним врачом позволяет заметно снизить число госпитализаций. Однако подобные осмотры и беседы оказывают на пациента лишь кратковременное успокаивающее воздействие. Более эффективна групповая терапия, обеспечивающая эмоциональное взаимодействие и поддержку и переключающая внимание с диалога с собственным телом на душевный контакт с близким человеком.

Иногда на него нападала хандра; иногда его хандра нападала на других.

Николай Векшин

Ипохондрик несчастный

Что значит ипохондрия? Это значит, что вы чувствуете себя хорошо только тогда, когда плохо себя чувствуете. Шутка. Но вот 28-летнему рентгенологу, о котором я собираюсь рассказать, было не до шуток.

Когда ему было 13 лет, при обследовании в школе у него прослушали шум в сердце. Его младший брат умер в раннем детстве от врожденной болезни сердца. После этого пациент временами обнаруживал шум и неприятные ощущения в сердце и даже перестал посещать школу до тех пор, пока шум не прекратился. Он продолжал испытывать страхи за свое сердце и в дальнейшем. Окончив медицинский институт, он периодически замечал у себя различные симптомы, которые поглощали все его внимание. При этом молодой человек проходил обследование, результаты которого всегда были отрицательными.

В течение последних нескольких месяцев он беспокоился по поводу приступов боли в желудке, чувства «переполнения», «урчания» в кишечнике. Он нащупал у себя твердое образование в левом паху и окончательно убедился, что у него рак кишечника. Последнюю неделю он тайно делал сам себе рентген после работы, проверял стул на наличие скрытой крови. Большую часть времени больной проводил дома один. Лежал в постели и по 15–20 минут тщательно пальпировал живот. Он прошел тщательное стационарное обследование, которое не выявило патологии. А как же твердое образование? Оно исчезло после сифонной клизмы.

Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») является возвращением в детство, когда мать заботилась в основном о телесных потребностях ребенка. Повышенная озабоченность происходящим в своем организме становится защитой от инфантильного восприятия малоценности своей личности.

Ипохондрики обычно с детства обижены на тех, кто должен о них заботиться. Они легко разочаровываются в значимых других людях, считают себя недооцененными ими или нелюбимыми. Фиксация на своем здоровье служит вытеснению внутрипсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях. Агрессивные побуждения к другим подсознательно перенаправляются на тело и трансформируются в соматические симптомы.

Ипохондрики находят у себя болезнь, например, услышав о том, что кто-то заболел, или прочитав медицинскую новость. Болезнь становится частой темой разговоров, а симптомы – характерным ответом на стрессы. Люди с этим расстройством часто повторно проверяют себя, например, разглядывая горло в зеркале.

Если имеется симптом, то часто это нормальное физиологическое ощущение (например, головокружение при резком вставании, преходящий шум в ушах, или отрыжка). При этом человека беспокоит не столько симптом, сколько опасение медицинского диагноза, на который тот может указывать.

Симптомы чаще касаются органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней – рак. Они чрезмерно проверяют свои подозрения по поводу болезни (например, в Интернете) и раз за разом добиваются успокоения, получив внимание и поддержку со стороны семьи, друзей или врачей. Это непрекращающееся беспокойство часто мешает близким и может привести к значительной напряженности в семье. В некоторых случаях тревога приводит к неадекватному избеганию ситуаций (например, посещение больных членов семьи) или действий (например, физических нагрузок), которые якобы могут угрожать их здоровью.

Большинство этих людей часто консультируются у нескольких врачей с одной и той же проблемой и повторно получают отрицательные результаты диагностического тестирования. Порой лабораторное обследование и назначенные медицинские процедуры приводят к парадоксальному обострению тревоги.

Пациенты сопровождают свои жалобы демонстрацией обширной медицинской документации, ссылаются на прочитанную в популярной литературе информацию. Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке доктора прервать пациента или не согласиться с каким-то утверждением он проявляет бурное негодование. Такие люди пытаются убедить специалистов в предполагаемых диагнозах, занимаются самолечением. Некоторые становятся профессиональными медиками, некоторые, наоборот, с подчеркнутым пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью.

Больные, как правило, недовольны медицинским обслуживанием и находят его бесполезным, часто жалуются, что врачи не принимают их всерьез. В некоторых случаях эти жалобы могут быть оправданы, так как врачи иногда реагируют на них пренебрежительно или недоброжелательно. Эти реакции могут иногда привести к ошибке в диагностике соматического заболевания, имеющегося у пациента на самом деле.

Озабоченность болезнью обычно начинается в молодом и среднем возрасте. Течение хроническое или рецидивирующее. Вначале расстройство может проявляться как «ипохондрия здоровья». Это бывает у энергичных людей, любующихся своим телом и своей силой. Резкое прекращение физических нагрузок, соматические болезни и крах надежд приводят у них к появлению повторяющихся вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и импульсивными проявлениями. У пожилых людей беспокойство часто фокусируется на потере памяти.

Диагностические критерии ипохондрического расстройства

Существует высокий уровень тревожности о здоровье, и человек вообще легко тревожится по поводу здоровья.

Постоянная озабоченность или страх перед возможностью от кого-то заразиться и тяжело заболеть одним или несколькими серьезными болезнями, прогрессирующими или угрожающими жизни. Озабоченность сопровождается одной из двух абсолютно противоположных моделей поведения.

Одна из них проявляется в повторяющемся и чрезмерном поведении пациента, связанном с боязнью заболеть. Он проявляет излишнюю заботу о своем здоровье. Устраивает многократные проверки организма на наличие признаков болезни, затрачивает непомерное количество времени на поиск информации о предполагаемой страшной болезни, долго ищет доказательства ее наличия у себя.

Вторая модель поведения пациента – неадекватное избегание и ограничение любых контактов с врачами (например, человек отказывается от назначений врача и госпитализации, избегает посещений врача из-за страха перед страшным диагнозом).

Озабоченность болезнью присутствует, по крайней мере, на протяжении шести месяцев, но представления о наличии конкретной болезни могут измениться в течение этого периода времени.

Соматические симптомы отсутствуют или мало выражены. Если имеется какая-то болезнь или есть высокий риск для ее развития (например, выраженный семейный конфликт), озабоченность явно чрезмерна или несоразмерна.

Озабоченность болезнью нельзя объяснить другими психическими расстройствами, например такими, как расстройство соматических симптомов, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, дисморфофобия или обсессивно-компульсивное расстройство.

Расстройство приводит к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.

Пациенты жалуются на тяжесть и стеснение в груди, давление и пульсацию в различных частях тела, озноб, расстройства аппетита, «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением. Выделяют сенестопатии: приливы, жжение, переливание, толчки, разбухание, лопание и т. п. Болезненные ощущения не поддаются описанию, изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами. К сенестопатиям присоединяются сверхценные ипохондрические идеи, напоминающие бредовые.

Наличие соматической болезни не исключает возможности сосуществования с озабоченностью болезнью. При этом тревога за здоровье по выраженности и длительности явно несоразмерна серьезности заболевания.

В отличие от расстройства соматических симптомов, при озабоченности болезнью мало соматических симптомов, тем более выраженных, и люди в первую очередь обеспокоены не самими симптомами, а тем, что у них прогрессирует какое-то заболевание. Пациенты чаще настаивают не на ликвидации симптомов, а на обследовании, чтобы подтвердить наличие воображаемой болезни. Если больные расстройством соматических симптомов могут употреблять избыточное количество лекарств, то ипохондрические больные обычно опасаются «химии» и ее возможных побочных действий.

Пациенты часто повторно проверяют себя (например, ища информацию в Интернете) и постоянно добиваются успокоения от семьи, друзей или врачей.

Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у пациентов к появлению повторяющихся вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, раздражительностью и фобиями.

Для ипохондрика его тело становится значимым партнером. Жалобы на симптом символизируют жалобы на обидчиков. Бессознательно разыгрывается и месть за недостаточное принятие себя, когда получаемое внимание и помощь врача отвергаются как неэффективные.

Фиксация на своем здоровье помогает избегать межличностных конфликтов, но в результате поведение больного оказывается единственным общественным аспектом жизни ипохондрика.

При генерализованном тревожном расстройстве люди беспокоятся о множестве проблем, только одна из которых может относиться к здоровью.

Тревожные проявления при этом преобладают над ипохондрическими, которые обычно появляются лишь во время приступов тревоги.

У людей с паническим расстройством может быть тревога в отношении здоровья, но их беспокойство обычно очень острое и эпизодическое.

При озабоченности болезнью тревога и страхи обычно более упорные и стойкие. В то же время люди с озабоченностью болезнью могут испытывать панические атаки, которые вызваны обострением их тревоги за здоровье.

При озабоченности болезнью могут быть навязчивые мысли о наличии болезни и навязчивое обследование. Однако это не есть обсессивно-компульсивное расстройство. Там в дополнение к навязчивым опасениям болезни обязательно бывают навязчивые мысли или действия другого содержания.

Некоторые депрессивные больные переживают за свое здоровье и чрезмерно беспокоятся о болезни. Отдельный диагноз – озабоченность болезнью – не ставится, если эти проблемы возникают только во время приступов депрессии.

Тревога за здоровье является нормальной реакцией на серьезную болезнь и не является психическим расстройством. Преходящее беспокойство по поводу состояния здоровья также не диагностируется как озабоченность болезнью. Этот диагноз требует непрерывного сохранения чрезмерного беспокойства за здоровье в течение по крайней мере шести месяцев (критерий 3).

Вариантом ипохондрии является обонятельное расстройство.

Диагностические критерии расстройства обоняния

1. Постоянная озабоченность ощущаемым неприятным запахом тела или зловонного дыхания, которые либо незаметны, либо едва заметны для других, так что беспокойство человека заметно непропорционально запаху, если таковой имеется.

2. Убежденность в том, что люди замечают этот запах, судят или говорят о нем.

3. Озабоченность сопровождается любым из следующего:

– повторяющееся и чрезмерное поведение, такое как неоднократная проверка на запах тела или проверка воспринимаемого источника запаха (например, одежды), или неоднократные попытки успокоения;

– чрезмерные попытки замаскировать, изменить или предотвратить воспринимаемый запах (например, использование духов или дезодоранта, многократное купание, чистка зубов или смена одежды, отказ от определенных продуктов);

– заметное избегание социальных или других ситуаций или стимулов, которые усиливают беспокойство по поводу воспринимаемого неприятного или зловонного запаха (например, избегание общественного транспорта или других ситуаций с тесной близостью с другими людьми).

4. Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием какого-либо вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему, включая эффекты отмены.

5. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.

Следует исключить стоматологические заболевания, которые могут быть источником неприятного запаха.

Известен синдром рыбного запаха, обусловленный накоплением в организме триметиламина, который выделяется с выдыхаемым воздухом, потом и мочой. Запах часто ощущается не самим пациентом, а окружающими, и приводит к трудностям в общении, социальной изоляции и депрессии.

Другим вариантом ипохондрического расстройства является дисморфофобия. Она нередко встречается у подростков, девушек и юношей и проявляется глубокой озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих.

Чаще всего пациенты переживают из-за пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни.

Некоторые настаивают на ненужных пластических операциях.

Диагностические критерии дисморфофобии

1. Стойкое, сохраняющееся не менее шести месяцев убеждение в наличии у себя конкретного тяжелого соматического заболевания, постоянная озабоченность одним или несколькими видимыми дефектами, недостатками внешнего вида, либо дисморфофобическим уродством. Эти дефекты незаметны или незначительно заметны для других. Но пациенты убеждены в том, что люди обращают внимание, оценивают или говорят о выявленном дефекте или недостатке (чрезмерное самосознание в отношении воспринимаемого дефекта).

2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к неоднократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.

Озабоченность может сопровождаться любыми из следующих действий:

– повторяющиеся и чрезмерные действия, такие как неоднократное изучение внешнего вида или серьезности обнаруженного дефекта или недостатка (например, путем проверки своего вида в отражающих поверхностях) или сравнение соответствующего признака с таковыми у других людей;

– чрезмерные попытки замаскировать или изменить воспринимаемый дефект (например, специфической и сложной формой одежды, ненужными косметическими операциями);

– заметное избегание социальных или других ситуаций или стимулов, которые увеличивают беспокойство по поводу обнаруженного дефекта или недостатков (например, избегание отражающих поверхностей, раздевалок, плавательных бассейнов).

3. Стойкое недоверие к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.

4. Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием какого-либо вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему, включая эффекты отмены.

5. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.

Необходимо прекратить скрывать особенности своей внешности и не заниматься их оценкой. Если быть объективным, можно убедиться, что эти особенности являются «фирменным знаком» внутренне интересного человека. Остается лишь превратить их в свое преимущество.

Тесты

Опросник на выявление ипохондрии

Подсчитайте количество тех утверждений, с которыми вы согласны.

На протяжении последних шести месяцев вы:

1) проявляете постоянную озабоченность своим состоянием здоровья при отсутствии медицинского диагноза;

2) повторно обращаетесь к врачам с целью установить диагноз, так как не доверяете результатам исследования;

3) убеждены в том, что некоторые особенности вашей внешности могут вызывать негативную реакцию у людей;

4) считаете, что запахи вашего тела неприятны людям;

5) тщательно соблюдаете режим питания и отдыха, чтобы не заболеть;

6) усиленно занимаетесь физкультурой для профилактики болезней;

7) часто обсуждаете с различными людьми проблемы здоровья;

8) постоянно читаете медицинскую литературу и посещаете соответствующие сайты в Интернете;

9) занимаетесь самолечением, не надеясь на врачей.

Если вы согласны хотя бы с тремя утверждениями, можно думать о развитии ипохондрии.

Практикум

Перекрестный шаг

Делайте движение рукой и противоположной ногой навстречу друг другу так, чтобы локоть и колено соединялись (или почти соединялись), пересекая среднюю линию тела. То же – с другой парой рука-нога.

Выполняйте это упражнение очень медленно в течение одной минуты.

Это упражнение быстро снижает уровень стресса следующим образом:

– активизируются мышцы конечностей и живота;

– активизируется координация движений;

– одновременно стимулируются оба полушария головного мозга;

– активизируются логическое мышление и творческие способности;

– расширяется возможность выбора.

Высвобождение «Я»

Запишите на диктофон и перед сном в состоянии расслабления повторяйте следующие фразы:

«У меня есть тело, но „Я“ не тело. Мое тело может быть усталым или отдохнувшим, здоровым или больным, но это относится к моему телу, а не к моему „Я“. Я ценю свое тело как инструмент познания и деятельности в материальном мире, но мое тело – это лишь инструмент моего „Я“. У меня есть тело, но „Я“ не тело.

У меня есть чувства, но „Я“ не чувства. Мои чувства многообразны и изменчивы, иногда противоречивы. Они могут переходить от любви к ненависти, от спокойствия к гневу, от радости к горю, тогда как мое „Я“ остается неизменным. Я могу наблюдать и понимать свои чувства, сдерживать их и приводить к согласию. У меня есть чувства, но „Я“ не чувства.

У меня есть желания, но „Я“ не желания. Мои желания изменчивы и противоречивы. Я могу удовлетворять их или сдерживать. У меня есть желания, но „Я“ не желания.

У меня есть ум, но „Я“ не ум. Мой ум – важный инструмент понимания внешнего и внутреннего мира, но он не представляет собой моей сути. Мои мысли постоянно меняются, появляются новые идеи, знания и опыт. Я проверяю свои мысли практикой, исправляю их. У меня есть ум, но „Я“ не ум.

У меня есть роли, но „Я“ не роль. В детстве у меня была роль ребенка, потом – школьника, студента, профессионала. Я принимаю эти роли или отказываюсь от них, наблюдаю за ними и вношу изменения в свою игру. Я и актер, и режиссер, и сценарист этого представления. У меня есть роли, но „Я“ не роль.

„Я“ – это творческий центр моей жизни. Это моя изначальная сущность, моя человеческая природа. „Я“ отвечает за мое благополучие, организует всю мою жизнь. Для этого у меня есть тело, чувства, желания, ум и набор ролей. Я отождествляюсь со своим „Я“ и хочу постоянно находиться в центре самосознания. Я наполняю свою жизнь смыслом, делаю ее целенаправленной и счастливой».

Памятка ипохондрику

Пересмотрите следующие ипохондрические установки.

– Если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.

– Тошнота является признаком нераспознанной язвы желудка.

– Внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич.

– При малейшем недомогании следует как можно скорее обратиться к врачу.

– Я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы.

– Если я вспотел, я допустил опасную перегрузку.

– Я не могу переносить боль.

Постарайтесь выйти из порочного круга: оценка себя как больного – щадящее и избегающее поведение – ослабление физической выносливости – учащение неприятных ощущений при нагрузке и появление их в результате тревожного ожидания – подкрепление мысли о болезни. Снимайте напряжение с помощью релаксации.

Займитесь физкультурой для постепенного улучшения физической формы и самочувствия. Займите активную жизненную позицию, планируйте свою жизнь так, чтобы она была наполнена смыслом и радостью.