Текст книги "Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии"

В диагностической стадии уточните, страдает подросток от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и, если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.

Если депрессия развилась в связи с утратой или фрустрацией, научите пациента довольствоваться необходимым, выработайте у него умение понимать и принимать позицию Значимого другого. В случае накопления негативных эмоций дайте пациенту возможность разрядить их в терапевтической беседе и помогите ему взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к вам может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.

Доведите до сознания подростка межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более реалистичной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецировании ее вовне (в том числе – на терапевта). Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакивание утраченного объекта.

Далее следует «реинтроекция» объекта любви, сепарация от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.

Поддерживайте у подростка проявления самоутверждения, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки на их суровое Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы с тревогой разлуки.

Межличностная терапия (Мафсон Л. и др., 2003) – кратковременный (12–16 недель) амбулаторный курс лечения подростков с субдепрессией, часто в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия направлена на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Первая стадия терапии посвящается диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Подростка информируют о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясняют, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсуждают план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подбирают антидепрессанты.

Вторая стадия является основной и нацелена на решение следующих задач: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Необходимо активно руководить пациентом, поддерживать его в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждаются, когда они начинают мешать терапии.

Если подросток переживает горе в связи со смертью любимого человека, терапевт способствует работе горя и убеждает пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения. При наличии межличностного конфликта терапевт устанавливает характер ссор, составляет план корректирующих действий и изменяет ожидания человека в связи с конфликтом или предлагает изменить стиль общения в целях разрешения конфликта.

Для гармонизации межличностных отношений с окружающими постройте вместе с пациентом лучшие модели взаимодействия; разработайте новые стратегии решения актуальных коммуникативных проблем; выработайте умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении. Перестройте устаревшие стереотипы взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующие изменившимся требованиям и новым возможностям пациента; добейтесь активного отказа от изживших себя схем общения в пользу более эффективных; закрепите новый стиль общения в различных ситуациях.

Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третью стадию терапии нацельте на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решайте следующие терапевтические задачи: подросток справляется с потерей и принимает потерю старой роли; он начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете; следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.

Достаточное по времени грудное вскармливание является профилактическим как в психологическом, так и в физиологическом плане, ибо грудное молоко – это наиболее адекватная пища для младенца, и при грудном вскармливании функции пищеварительной и кожной систем страдают гораздо реже.

Важным моментом профилактики является психическое состояние матери. Ее тревожное и пониженное настроение «заразны» и ведут, в силу повышенной внушаемости ребенка, к возникновению у него таких нарушений, как снижение аппетита, рвота, повышенное газообразование и т. п.

Если ребенок недополучает материнской ласки, это приводит к депрессии с малоподвижностью, безрадостностью, крикливостью, недостаточным набором веса, задержкой развития двигательных функций и роста, а также нарушением функций пищеварительной и кожной систем, реже – дыхательной.

С другой стороны, чрезмерные ласки приводят к формированию патологических черт характера – неуверенности, зависимости или эгоцентризма и требовательности, что в свою очередь способствует возникновению аффективных расстройств.

В родительских семьях больных депрессиями обычно доминируют матери при слабой периферической фигуре отца, отсутствует эмоциональная близость при высоком уровне критического контроля. В расширенной семье накапливаются стрессы (драки, жестокое обращение, алкоголизация, несчастные случаи, ранние смерти, тяжелые жизненные обстоятельства). Считается важным соблюдать внешние приличия и выполнять обязанности при отсутствии искренности, открытости в отношениях, взаимной поддержки и тепла. Ребенок, которого мать хвалит лишь как зависимое существо, затем направляет свою агрессию против себя самого и всю жизнь разрушает отношения любви, к которым так сильно стремится.

Когда у ребенка развивается депрессия, родители часто совершают следующие ошибки:

• жалобы депрессивного больного (например, на апатию, бессонницу, недомогание) принимают за безделицу, игнорируют их, не дают их высказывать;

• предлагают свои объяснения его поведения и рассуждают о «неправильных» идеях или представлениях;

• объясняют больному, что надо, а чего не надо делать, чтобы решить свои проблемы;

• всячески потакают, всеми силами стараются, чтобы больной почувствовал себя лучше, и изображают добрых гадалок, утверждая, что «все будет хорошо»;

• апеллируют к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности, настаивают, направляют, стыдят или выдвигают категорические требования: «надо взять себя в руки», «ты мог бы, если бы захотел»;

• допускают, чтобы больной полностью уединялся в течение дня;

• оставляют потенциального самоубийцу без надзора.

При лечении детей и подростков, находящихся по болезненным мотивам в конфликте с родителями, нетрудно увидеть ошибки, совершенные последними при воспитании. Еще легче заразиться негативным отношением пациента к родителям и начать соперничать с ними, играя роль идеального родителя. Тем самым усиливаются негативные эмоции пациента, что повышает риск аутоагрессии. Нужно больше общаться с родителями пациента, относясь к ним самим как к пациентам, чтобы лучше понять причины их поведения и помочь пациенту тоже понять и простить их.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента связана с событиями внутри семьи и представляет угрозу ее стабильности. При выписке подростка из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, обсудите с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Договоритесь с родственниками больного, что они обратятся к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если он по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Предостерегите против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.

При проведении семейной терапии больного депрессией работайте над тем, чтобы расширить терапию за пределы первоначальной фокусировки на депрессивном пациенте. Поощряйте подростка, чтобы он восстановил максимально полно свой личностный статус в отношениях с семьей и с миром в целом. Приглашайте значимых членов семьи к участию в терапии и направляйте их внимание к депрессивному родственнику, но без чрезмерной включенности в его симптомы. Убеждайте наиболее ответственных членов семьи в том, что им надо выявлять и контролировать свои дисфункциональные эмоциональные реакции в отношении пациента. Такая дисфункциональная эмоциональность выражается либо в попустительском, не включенном отношении к пациенту, либо в нарочито ярком проявлении своих чувств.

Отыскивайте разрывы между поколениями в семье и поддерживайте наиболее мотивированных членов семьи в их намерении навести мосты и ликвидировать эти разрывы. Будьте готовы к тому, что в итоге симптомы переместятся внутрь семьи, так что внутреннее напряжение, первоначально ощущаемое только депрессивным членом семьи, начнут испытывать другие ее члены. Отмечайте эти перемены. Они отражают не слишком болезненные проявления семейной уязвимости и могут рассматриваться как прогресс.

Курс краткосрочной групповой когнитивной терапии больных непсихотической депрессией рассчитан обычно на 20 сессий в течение 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В начале работы с группой или новым пациентом уточняются терапевтические ожидания, зачастую негативные. Одинаковая направленность когнитивных искажений становится темой обсуждения. Также в начале работы выясняются аспекты проблем пациентов, связанные с депрессией. Терапевт комментирует примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории и вкратце рассказывает о методах психотерапии.

Когнитивные техники, корригирующие иррациональные мыли и установки пациентов, вводятся только после повышения общего уровня активности больных. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Больные с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Важно проверять на сессиях, как пациенты справляются со своими заданиями, и давать новые задания только после их успешного выполнения.

Терапевту приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника следует перефразировать таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой. Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.

Групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедоизм депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы.

Рационально-эмотивная психотерапия (РЭПТ). Рэймонд Диджузеппе с соавт., 2021, выделяет следующие иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями.

• Существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении.

• Каждый должен быть компетентным во всех областях знаний.

• Большинство людей аморальны и достойны презрения.

• Произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал пациент.

• Человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека.

• Если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть.

• Легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность.

• Слабый всегда зависит от сильного.

• Прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас.

• Не следует беспокоиться о чужих проблемах.

• Надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа.

• Если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.

Используется формула поведения «ABCDE», где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – discussion (дискуссия), Е – effect (эффект). Например, отвергнутая (А) девушка впала в депрессию; дополнительно к рациональному (В) переживанию события она находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любой парень отвергнет меня; я уродка; я заслужила такое наказание».

Группа показывает пациенту, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одному парню? Почему я должна быть красивее всех? По какому закону меня можно осудить за случившееся?»

На этапе Е иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащей, если не красивее всех; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует быть самой привлекательной; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапия фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения участникам предлагают упражнения по тренировке недостающих навыков. Психолог активно руководит группой, планируя каждое задание в связи с намеченной вместе с участниками целью, и ориентирует их на ее достижение. На протяжении всей работы производится измерение и оценка с помощью различных тестов, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

На первом этапе терапии выявляют наиболее значимые параметры вызывающих событий. Дифференцируют события, которые могут и которые не могут быть измерены. Добиваются осознания системы оценочных установок, затрудняющих разрешение конфликта, перестройки этих установок и принятия решения об изменении ситуации.

Следующий этап – идентификация следствий (прежде всего аффективных их аспектов). Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Участники наблюдают за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дают ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, рассказывают о своих чувствах и мыслях в подобных ситуациях. Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап – реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: понятий, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Наиболее широко применяются следующие методы: 1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты); 2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»).

Используется техника положительного подкрепления, основанная на следующих принципах: пациенты активно участвуют в терапевтическом процессе, терапевт вдохновляет их на позитивную активность, используются последовательные и специальные задания, пациенты учатся регулировать свое настроение и управлять им, увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

При этом большое значение придается обучению родственников и партнеров больного положительной обратной связи. С больным проводят тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить ему эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы. Обеспечивают повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и во время работы и досуга. Важной частью метода является ежечасное протоколирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арт-терапия.

Ассертивный тренинг показан субдепрессивным пациентам, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, которое представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких для участников к более трудным. Ключевые компоненты методики – моделирование, инструктаж, подкрепление.

Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные – для личностно-и межличностно-ориентированной терапии.

Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся структурной частью терапевтической среды. После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».