Текст книги "Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии"

6. Сочини сюжет, где ты в новой роли общаешься со значимым для тебя человеком. Продумай диалоги. Запусти эту сцену, наблюдая за ней со стороны. Если хочется, внеси какие-то дополнения и изменения и повтори сцену. Когда она тебя устроит, сыграй ее с собственным участием. Прочувствуй свое тело, услышь, как ты говоришь, смотри на происходящее изнутри ситуации. Повтори эту сцену несколько раз, ускоряя темп, как при перемотке.

7. Прорепетируй ситуацию, которая тебя ожидает, с применением этой техники.

«Образ своего идеального Я». Чтобы получить представление о разнице между твоим идеальным и реальным Я, напиши список своих качеств, которые ты считаешь недостатками (например, «У меня 5 кг лишнего веса», «Я очень жадный, особенно в отношении книг», «Мне никогда не понять математику»).

Теперь перепиши те же самые утверждения, но подчеркивая разницу между твоим реальным и идеальным Я (например, «В идеале я должен весить на 5 кг меньше», «В идеале я щедрый и одалживаю или дарю свои книги друзьям, если они просят об этом»).

Сравните свои утверждения. Есть ли среди твоих целей нереальные? Следует ли тебе изменить некоторые из своих целей, приведенных в описании Я-идеального? Если да, то почему?

«Рефрейминг». Рефрейминг (англ. reframe – вставить картину в новую раму) – прием, позволяющий изменить свою точку зрения, взглянуть на ситуацию с неожиданной стороны. Переформулируй неудачу в удачу («Это не глупость, это – опыт нестандартных решений»). Найди в неприятной ситуации положительные моменты, используя союз «зато» («Пришлось извиниться, зато мы помирились!»). Поставь проблему в выгодный ряд сравнений («На Машу вообще никто внимания не обращает!»). Снизь значимость ситуации во времени («Через пять лет ты будешь смеяться над этим»). Снизь значимость критика («Успокойся, она ведь просто не смогла тебя понять»). Совершенствуйся в искусстве позитивного рефрейминга.

«Позитивное переименование». Потренируйся в смене ярлыков (по примеру таблицы).

«Расширь свой круг интересов». Нельзя в таком состоянии оставаться наедине со своими мыслями и чувствами. Важно наладить полноценное общение с близкими, чтобы чувствовать поддержку с их стороны. Иногда помогает просмотр фильмов или чтение книг героического содержания – герою плохо, а он набирается сил, находит в себе мужество и в сложнейшей ситуации выходит победителем. Так ты невольно перенесешь происходящее в фильме или книге на себя и тоже «окрепнешь духом в борьбе с невзгодами».

«Распределение ответственности». Ответ на вопрос «Кто виноват?» чаще всего неоднозначный: за что-то в каждой сложившейся ситуации ответствен ты, за что-то – другие люди. Попробуй определить, за что ты ответствен в данной ситуации, за что – нет.

Если тебя мучают чувства вины и стыда за свое поведение, задай себе следующие вопросы:

– Расценивают ли другие люди серьезность этого события так же, как и я?

– Не считают ли другие люди это событие менее серьезным? Почему?

– Насколько важным я оценил бы это событие, если бы ответственность лежала не на мне, а на моем друге?

– Насколько важным покажется это событие через месяц? Год? Пять лет?

– Насколько серьезным я счел бы этот поступок, если бы кто-то совершил его по отношению ко мне?

– Знал и я заранее значение и последствия своих действий (или мыслей)? Если учитывать мою информированность на тот момент, справедливы ли мои оценки?

– Был ли в моей голове вариант другого, еще худшего поступка, который я не совершил (например, мог солгать, но уклонился от разговора)?

– Может ли быть возмещен нанесенный мною ущерб? Сколько времени на это понадобится?

«Помогай другим». Человек в депрессии нередко ведет себя как законченный эгоист, порой даже с примесью мазохизма: делает что-то для других только для того, чтобы обвинить их в неблагодарности, и растравливает свои раны, все глубже и глубже погружаясь в себя. Важно вырваться из этого замкнутого круга, переключиться на заботу о других, нуждающихся в помощи, страдающих. Забота о ком-то (иногда даже о домашнем животном) отодвигает собственные проблемы, особенно если они связаны с отсутствием смысла жизни.

«Воспоминания о смерти». Многие из нас почему-то верят, что никогда не умрут. Мы живем, считая, что смерть если и придет, то очень нескоро. Это размышление побудит тебя осознанно размышлять о собственной смерти, а также поможет более реально представить свои последние дни и часы.

А теперь вообрази, что ты умер. Ты умоляешь ангела смерти вернуть тебе жизнь. Ты так много не успел сделать. И ангел смерти соглашается подарить тебе один дополнительный день – не больше.

Представь себе, что завтрашнее утро – это утро дополнительного дня. Что ты будешь делать? Как проведешь день? Как будешь жить с сознанием о неминуемой смерти?

После этого поразмышляй над тем, какие эмоции вызвало в тебе это упражнение. Пробудились ли в тебе сильные чувства? Изменилось ли твое отношение к жизни?

Тревожные и фобические расстройства 6В0

Тревога и расстройства, связанные со страхом 6В0, характеризуются чрезмерным страхом и тревогой и связанными с ними нарушениями поведения, причем симптомы достаточно серьезны, чтобы привести к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Страх и тревога – тесно связанные явления; страх представляет собой реакцию на воспринимаемую непосредственную угрозу в настоящем, в то время как тревога более ориентирована на будущее и относится к воспринимаемой ожидаемой угрозе.

Биологический смысл страха состоит в мобилизации ресурсов организма, обеспечивающих поведение в экстремальных ситуациях для быстрого достижения адаптации. К патологическим страхам относятся такие, которые характеризуются чрезмерной интенсивностью и длительностью или отсутствием ситуационной обоснованности. Выделяют фобии – навязчивые страхи, преодолеть которые человек не может, несмотря на критическое к ним отношение.

Естественная тревога развивается в ожидании конкретной внешней угрозы при недостатке информации и времени, в условиях высокой субъективной значимости выбора. Патологическая тревога может провоцироваться внешними обстоятельствами, но обусловлена психологическими и физиологическими причинами, нередко сочетается с двигательным беспокойством и вегетативными реакциями. В отличие от нормальной, патологическая тревога более продолжительна и выражена, приводит к истощению адаптационных возможностей организма.

Клиническая картина тревожно-фобических расстройств определяется сочетанием симптомов психической и соматической тревоги в различных комбинациях. Обычно имеются специфические ассоциированные со страхом или тревогой когниции, которые могут помочь в дифференциации расстройства путем уточнения очага страха.

Генерализованное тревожное расстройство 6B00

Генерализованное тревожное расстройство 6B00 характеризуется выраженными симптомами тревоги, которые сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев, на протяжении большинства дней, проявляясь либо общим опасением (то есть «свободно плавающей тревогой»), либо чрезмерным беспокойством, сосредоточенным на нескольких повседневных событиях, чаще всего касающихся семьи, здоровья, финансов, школы или работы, вместе с дополнительными симптомами, такими как мышечное напряжение или двигательное беспокойство, чрезмерная симпатическая вегетативная активность, субъективное переживание нервозности, трудности с поддержанием концентрации, раздражительность и нарушение сна.

Симптомы не являются проявлением другого состояния здоровья и не связаны с воздействием вещества или лекарства на центральную нервную систему.

A. Чрезмерная тревожность и беспокойство (тревожное ожидание), происходящее в течение большинства дней за последние, по крайней мере, 6 месяцев, наблюдающиеся в ряде событий или мероприятий (таких как работа или учебный процесс).

B. Человеку трудно контролировать беспокойство.

C. Тревожность и беспокойство связаны с тремя или более из следующих шести симптомов (по крайней мере, некоторые симптомы присутствовали в течение большинства дней за последние 6 месяцев):

1. беспокойство или чувство взвинченности или кризиса;

2. повышенная утомляемость;

3. трудности с концентрацией внимания или пустота в мыслях;

4. раздражительность;

5. мышечное напряжение;

6. нарушение сна (трудности засыпания или беспокойный, не восстанавливающий силы сон).

Примечание. Для детей требуется только один признак.

D. Тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают клинически значимый стресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

E. Нарушение не связано с физиологическими эффектами вещества (например, обрывом приема наркотика, приемом лекарства) или соматической болезнью (например, гипертиреозом).

F. Нарушение не лучше объясняется другим психическим расстройством (например, тревогой или беспокойством по поводу панических атак при паническом расстройстве, опасениями отрицательной оценки при социальном тревожном расстройстве, страхом заражения или другими навязчивыми идеями при обсессивно-компульсивном расстройстве, отделением от объекта привязанности при тревоге разлуки, напоминаниями о травматических событиях при посттравматическом стрессовом расстройстве, прибавлением веса при нервной анорексии, физическими жалобами при дисморфическом расстройстве, наличием серьезной болезни при ипохондрическом расстройстве или содержанием бредовых убеждений при шизофрении или бредовом расстройстве).

Несколько признаков отличают ГТР от нормальной тревожности. Волнения, связанные с ГТР, являются чрезмерными и обычно существенно влияют на психосоциальное функционирование, тогда как заботы повседневной жизни не являются чрезмерными, воспринимаются как более управляемые и могут откладываться, когда возникают более неотложные вопросы.

Беспокойство у пациентов с ГТР возникает по различным, не связанным друг с другом поводам, которые обычно носят бытовой, житейский характер, часто сменяют друг друга или сосуществуют. При этом готовность к возникновению тревоги остается даже тогда, когда ранее беспокоившие больного события благополучно разрешаются. Опасения, связанные с ГТР, часто возникают без достаточных оснований. Чем шире круг жизненных обстоятельств, которые беспокоят человека, тем более вероятно, что его симптомы отвечают критериям ГТР.

Повседневные заботы с гораздо меньшей вероятностью сопровождаются физическими симптомами (например, напряженность, чувство взвинченности или кризиса). Пациенты с ГТР переживают выраженный субъективный дистресс из-за постоянного беспокойства и связанных с этим нарушений в учебно-профессиональной, социальной или других важных областях функционирования.

Во избежание гипердиагностики нужна тщательная оценка наличия другого детского тревожного расстройства и других психических расстройств, чтобы определить, можно ли лучше объяснить тревогу одним из этих нарушений. Сепарационное и социальное тревожное расстройство, а также обсессивно-компульсивные расстройства часто сопровождаются опасениями, которые могут имитировать симптомы, описанные при ГТР. Например, ребенок с социальным тревожным расстройством может быть обеспокоен успеваемостью в школе из-за страха унижения. Ипохондрические проявления также могут быть лучше объяснены тревогой разлуки или обсессивно-компульсивным расстройством.

Пациенты с социальным тревожным расстройством часто имеют предвосхищающее беспокойство, которое сосредоточено на предстоящих социальных ситуациях, в которых они должны выступать или быть оценены другими, тогда как люди с ГТР беспокоятся независимо от того, оценивают их или нет.

Тревожное расстройство, вызванное веществом или лекарственным средством, отличается от ГТР тем, что вещество или лекарственное средство, как полагают, этиологически связано с тревогой. Например, серьезное беспокойство, которое возникает только при потреблении крепкого кофе, будет диагностировано как вызванное кофеином тревожное расстройство.

Несколько признаков отличают чрезмерное беспокойство при ГТР от навязчивых мыслей при обсессивно-компульсивном расстройстве. При ГТР фокус беспокойства заключается в предстоящих проблемах, и чрезмерность беспокойства о будущих событиях является ненормальной. При обсессивно-компульсивном расстройстве навязчивые идеи – это неадекватные идеи, которые принимают форму навязчивых и нежелательных мыслей, побуждений или образов.

ГТР часто сопровождают состояния, которые могут быть связаны со стрессом (например, синдром раздраженной толстой кишки, головные боли). Тревога может также присутствовать в расстройстве адаптации, но эта категория должна использоваться только тогда, когда не удовлетворяются критерии для любого другого расстройства (включая ГТР). Более того, при расстройствах адаптации тревога возникает в ответ на идентифицируемый стресс или в течение 3 месяцев с момента начала стресса и не сохраняется более 6 месяцев после прекращения стрессора или его последствий.

В связи с мышечным напряжением у пациентов с ГТР может быть суетливость и неусидчивость, дрожание и подергивание, шаткая походка, головная боль напряжения, мышечные боли, боль в спине, симптом «беспокойных» ног и повышенная чувствительность. Многие пациенты с ГТР также испытывают головокружение, учащенное сердцебиение и одышку, потливость и сухость слизистых, тошноту и диарею.

Данные симптомы представляют наибольшие дифференциально-диагностические трудности при разграничении ГТР и соматических расстройств. Диагноз тревожного расстройства, связанного с другим медицинским состоянием, должен быть поставлен, если тревога пациента и беспокойство оцениваются на основании истории, лабораторных данных или физического обследования как физиологический эффект другого конкретного медицинского заболевания (например, гипертиреоза).

У детей и подростков с ГТР преимущественно наблюдаются следующие симптомы:

• боязливое ожидание, связанное с несколькими событиями и занятиями (например, выполнение школьных заданий);

• трудности контроля этих опасений;

• страхи и опасения связаны со следующими симптомами:

• беспокойство, чувство внутреннего напряжения, нервозности в сочетании с трудностью расслабиться;

• чувство усталости, истощения вследствие опасений;

• трудность сосредоточения или чувство пустоты в голове;

• раздражительность;

• мышечное напряжение;

• разного рода нарушения сна в связи с опасениями.

У детей дошкольного возраста ГТР обычно сопровождается сосанием большого пальца, обгрызанием ногтей, вырыванием волос и энурезом. У школьников тревога и беспокойство часто касаются качества их работы или компетентности в школе или в спорте, даже когда их работа не оценивается другими. Могут быть чрезмерные опасения относительно пунктуальности. Они могут также беспокоиться по поводу катастрофических событий, таких как землетрясения или ядерная война. Старшие подростки выражают большую обеспокоенность по поводу собственного физического здоровья или благополучия семьи.

Дети с ГТР могут быть чрезмерно послушными, перфекционистскими, неуверенными в себе и склонны повторно исправлять работу из-за чрезмерной неудовлетворенности ее качеством. Они, как правило, чрезмерно усердны в поисках заверения и одобрения и требуют чрезмерного одобрения их работы и успокоения по поводу других вещей, которые их беспокоят.

Ребенок ведет себя в обществе напряженно, робко, он склонен к самоуничижению и в то же время не по годам серьезен. Его чрезвычайно ранит критика, он стремится к совершенству и гордится своим чрезмерным послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки деятельности ребенка, его социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих.

ГТР приводит к значительному снижению трудоспособности. Беспокойство требует времени и энергии; связанные с этим симптомы мышечного напряжения и чувство взвинченности или кризиса, повышенная утомляемость, трудности с концентрацией внимания и нарушенный сон способствуют ухудшению состояния. Чрезмерное беспокойство ухудшает способность пациента делать что-либо быстро и эффективно, будь то дома или в школе.

Расстройство чаще встречается в небольших, хорошо обеспеченных городских семьях. Родители ребенка обычно отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и предъявляют детям соответствующие завышенные ожидания. В воспитании преобладают тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. У детей отмечается повышенная внушаемость к влиянию родственников.

Симптомы чрезмерного беспокойства и тревоги могут возникать в начале жизни и затем проявляются в виде тревожного характера. Симптомы ГТР имеют тенденцию быть хроническими и непостоянными, ослабевающими на протяжении всей жизни, колеблющимися между синдромальной и субсиндромальной формами расстройства. В процессе течения расстройства фокус беспокойства может переместиться от одного объекта к другому. Показатели полной ремиссии очень низкие. Со временем обычно развиваются тревожные, аффективные и соматоформные расстройства.

Паническое расстройство 6B01

Паническое расстройство 6B01 характеризуется повторяющимися неожиданными паническими атаками, которые не ограничиваются конкретными стимулами или ситуациями. Панические атаки (ПА) представляют собой прерывистые эпизоды интенсивного страха или опасений, сопровождающиеся быстрым и одновременным появлением нескольких характерных симптомов (например, сердцебиение или увеличение частоты сердечных сокращений, потливость, дрожь, одышка, боль в груди, головокружение или ощущение пустоты в голове, озноб, приливы, страх неминуемой смерти).

Кроме того, паническое расстройство характеризуется постоянной обеспокоенностью по поводу рецидива или значимости панических атак или поведением, направленным на то, чтобы избежать их повторения, что приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования. Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием вещества или лекарства на центральную нервную систему.

A. Периодические неожиданные панические атаки. Паническая атака – это внезапный приступ интенсивного страха или интенсивный дискомфорт, достигающий пика в течение нескольких минут, в течение которого возникают четыре (или более) следующих симптомов:

1. сильное или ускоренное сердцебиение;

2. потоотделение;

3. тремор или дрожание;

4. одышка;

5. чувство удушья;

6. боль или дискомфорт в груди;

7. тошнота или неприятные ощущения в животе;

8. ощущение головокружения, неустойчивости, пустоты в голове или слабости;

9. озноб или ощущение жара;

10. парестезии (онемение или покалывание в конечностях);

11. дереализация (чувство нереальности) или деперсонализация (отстраненность от себя);

12. страх потерять самоконтроль или «сойти с ума»;

13. страх смерти.

Примечание: приступ может возникнуть в спокойном или тревожном состоянии. Могут наблюдаться симптомы, специфичные для индивида (например, шум в ушах, боль в шее, головная боль, неконтролируемый крик или плач). Такие симптомы не должны считаться одним из четырех необходимых симптомов.

B. По крайней мере, одна из атак сопровождалась на протяжении 1 месяца (или более) следующими признаками или одним из них:

1. постоянная озабоченность или тревожное ожидание новых приступов паники или их последствий (например, сердечного приступа, утраты самоконтроля);

2. значительное неадекватное изменение поведения, связанное с атаками (например, предотвращение панических атак путем отказа от упражнений или незнакомых ситуаций).

C. Нарушение не связано с физиологическими эффектами вещества (например, наркотиком или лекарством) или другим медицинским состоянием (например, гипертиреозом, сердечно-легочными расстройствами).

D. Нарушение не лучше объясняется другим психическим расстройством (например, приступы паники возникают не только в ответ на фобические социальные ситуации, как при социальном тревожном расстройстве, или в ответ на определенные фобические объекты или ситуации, как при специфической фобии, или в ответ на навязчивые идеи, как при обсессивно-компульсивном расстройстве, или в ответ на напоминания о травматических событиях, как при посттравматическом стрессовом расстройстве, или в ответ на отделение от объекта привязанности, как при тревоге разлуки).

Панические атаки могут возникать и при других тревожных и связанных со страхом расстройствах, а также при других психических и поведенческих расстройствах и, следовательно, наличие панических атак само по себе не является достаточным, чтобы установить диагноз панического расстройства.