Текст книги "Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии"

Пациент с СТР обеспокоен тем, что его будут осуждать как слабого, скучного, нечестного или неприятного, озабоченного, глупого, сумасшедшего, опасного. Он боится, что будет действовать или выглядеть неприемлемым образом или проявлять симптомы беспокойства, такие как покраснение, дрожь, потливость, запинки или взгляд, который будет негативно оцениваться другими.

Степень и тип страха и тревоги в разных случаях могут различаться (например, упреждающее беспокойство и паническая атака). Упреждающее беспокойство может возникать заранее перед предстоящими ситуациями (например, человек волнуется каждый день в течение нескольких недель перед участием в социальном мероприятии, повторяя речь за несколько дней вперед). У детей страх или беспокойство могут выражаться в виде плача, истерик, замирания, цепляния или стеснения в социальных ситуациях.

Избегание может быть простым (например, отказ ходить в школу или на вечеринки) или сложным (например, переписывание текста речи, отвлечение внимания других, ограничение зрительного контакта). Пациенты с СТР могут скорее сообщать об озабоченности физическими симптомами, такими как покраснение от смущения, потливость или дрожание, нежели об опасениях негативной оценки.

В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью показаться смешным, «опозориться» могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми мнимого «изъяна», который больной приписывает себе, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).

Человек, склонный испытывать чувство малоценности и стыда, боится стать мишенью для насмешек, без реальных оснований чувствует себя на людях униженным и сконфуженным. Появляются сенситивные идеи отношения: пациент приписывает себе недостатки, которые якобы вызывают у окружающих неприязненную оценку, улыбки, насмешки. В присутствии посторонних он смущается, теряется, испытывает внутреннюю скованность, напряжение мышц, дрожь, сердцебиение, потливость, сухость во рту. Нередко у него возникают страх покраснения и боязнь людей, он начинает избегать их. Социофобии с изолированными сенситивными идеями собственной малоценности могут наблюдаться в рамках тревожной депрессии. Сочетание социальных фобий с сенситивными идеями отношения наблюдается при расстройствах шизофренического спектра.

Социальное тревожное расстройство часто сочетается с другими тревожными расстройствами. Пациенты с социальным тревожным расстройством подвергаются большему риску возникновения зависимости от психоактивных веществ, которое может развиться в результате их употребления с целью подавления тревоги в публичных ситуациях.

Средний возраст начала СТР составляет 13 лет, а у 75 % лиц – от 8 до 15 лет. Начало может также произойти в раннем детстве. СТР преобладает у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Подростки, по сравнению с младшими детьми, демонстрируют более широкий спектр страха и избегания, включая ситуацию знакомства.

Ответственность за расстройство связана с взаимодействием специфических для расстройства (например, страха негативной оценки) и неспецифических генетических факторов (например, нейротизма). Факторами риска для СТР являются стрессы и жестокое обращение с детьми. Основные черты, которые предрасполагают людей к социальному тревожному расстройству, включают поведенческое торможение и страх негативной оценки.

Социальное тревожное расстройство приводит к повышению уровня школьного отсева, уменьшению производительности труда, социально-экономического статуса и качества жизни. Социальное тревожное расстройство также препятствует проведению досуга и может приводить к одиночеству.

Пациенты с СТР могут быть неадекватно напористыми или чрезмерно подчиненными или, реже, жестко контролировать разговор. У них может быть чрезмерно строгая осанка или недостаточный зрительный контакт, они могут говорить слишком мягким голосом. Эти люди бывают застенчивыми или замкнутыми, сдержанными в разговорах и мало рассказывают о себе. Они могут долго существовать дома.

Дома ребенок навязчив и требователен по отношению к опекающим лицам. В новых или вынужденных социальных ситуациях он испытывает отчетливый дискомфорт, плачет, молчит или уходит. В незнакомой обстановке ребенок краснеет, говорит шепотом или молчит, пытается прятаться.

Наблюдаются стойкая боязливость и избегающее поведение в социальных ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми, в том числе со сверстниками. Он испытывает смущение, замешательство или преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних. Отчетливо нарушаются и снижаются социальные контакты, в том числе со сверстниками. В первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта, особенно в подростковом возрасте, когда возрастают требования к навыкам общения.

Дети с высоким поведенческим торможением более восприимчивы к воздействиям окружающей среды, таким как социально тревожное воспитание родителями. Результатом неправильного воспитания или неблагоприятных условий развития ребенка в период с 8 до 12 лет бывает инфантильность. Именно в этом возрасте надо начинать передоверять ребенку ответственность за его поступки.

Инфантильность рождается из уроков, которые родители делают за ребенка. Из шнурков, которые быстрее завязать самой, чем дожидаться, пока их завяжет ребенок. Из невымытой посуды, которую проще вымыть самой, чем заставить дочь. Из желания уберечь ребенка от риска и ошибок, чтобы не беспокоиться лишний раз и не расхлебывать последствия. Из незнания возможностей ребенка и недоверия к нему. Корни инфантильности – и в неуверенности ребенка в себе: «а вдруг не смогу?»; в привычном стремлении следовать решениям и советам авторитетов, чтобы самому не отвечать за последствия; в нежелании обидеть тех, кто предлагает свою заботу.

Психогенное заикание (логоневроз, логофобия) – нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. Постоянно наблюдаются частые повторы или затягивания звуков, слогов или слов, непроизвольные паузы при разговоре, дезорганизующие речь. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками.

Психогенное заикание начинается обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный круг. Дети с логофобией, как и с другими социальными фобиями, склонны к эксгибиционизму, который в данном случае основан на магическом представлении о всемогуществе слов.

При заикании сосуществуют желание и нежелание говорить, проявляется магическое отношение к словам и агрессия против слушателя, происходит смещение вверх функций сфинктеров и сексуализация речи. Одобрение публики как будто успокаивает кастрационную тревогу, однако из-за подавленной садистической тенденции страх кастрации лишь усиливается, и в результате возникает заикание.

У девочек генитальный эксгибиционизм смещается на оральный уровень и заменяет более болезненное переживание чувства неполноценности из-за отсутствия пениса. Язык как орган речи выступает в роли фаллического символа. В этом плане говорение означает потенцию, а молчание – кастрацию.

Оральная эротичность проявляется в заикании в форме речевых амбиций, и тогда пациенты становятся мастерами художественного слова, певцами, ораторами и т. п. Однако глубинный конфликт сохраняется в виде готовности убивать собственные слова как представляющие интроецированные плохие объекты. На анальном уровне говорение означает произнесение «грязных» слов и агрессивное действие против слушателя. Выпалить эти слова и проглотить их аналогично запретной детской игре с фекалиями.

Заикание блокирует опасные тенденции и символически наказывает за них. Оно появляется в присутствии авторитетных фигур, на которые переносятся амбивалентные чувства к родителям. Расстройство укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.

Тревожное расстройство разлуки 6B05

Тревожное расстройство разлуки 6B05 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой по поводу отделения от конкретных объектов привязанности. У детей и младших подростков тревога разлуки обычно сосредоточена на родителях, других членах семьи или попечителях. У старших подростков это обычно романтический партнер.

Проявления тревоги разлуки могут включать мысли о вреде или неблагоприятных событиях, возникающих у объекта привязанности, нежелание ходить в школу или на работу, периодические чрезмерные страдания при разлуке, нежелание или отказ от сна вдали от объекта привязанности и повторяющиеся кошмарные сны о разлуке.

Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным расстройствам или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования. Симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству (например, агорафобии).

A. Совершенно неуместный и чрезмерный страх или тревога по поводу разлуки с теми, к кому он привязан, о чем свидетельствуют по меньшей мере три признака из следующих:

1. Рецидивирующие чрезмерные страдания при предвидении или переживании разлуки с домом или основными объектами привязанности.

2. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу потери основных объектов привязанности или возможного вреда для них, таких как болезнь, травма, несчастье или смерть.

3. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу возможного неблагоприятного события (например, утраты, похищения, несчастного случая, заболевания), которое приведет к разлуке с основным объектом привязанности.

4. Постоянное нежелание или отказ выходить из дома, идти в школу или куда-либо еще из-за страха разлуки.

5. Постоянный и чрезмерный страх или нежелание быть одному или без основных объектов привязанности дома или в других местах.

6. Постоянное нежелание или отказ спать вдали от дома или засыпать, не находясь рядом с основными объектом привязанности.

7. Повторные кошмары, связанные с темой разделения.

8. Повторные жалобы на физические симптомы (например, головные боли, боли в животе, тошнота, рвота), когда происходит или ожидается отделение от основных объектов привязанности.

B. Страх, беспокойство или избегание являются постоянными, длятся по крайней мере 4 недели у детей и подростков и обычно 6 месяцев и более у взрослых.

C. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, учебной, профессиональной или других важных областях функционирования.

D. Нарушение не объясняется лучше другим психическим расстройством, таким, как отказ выйти из дома из-за чрезмерного сопротивления к изменению при расстройстве аутистического спектра; бредовые идеи или галлюцинации, связанные с разделением при психотических расстройствах; отказ выйти на улицу без надежного спутника при агорафобии; опасения за здоровье или благополучие значимых других людей при генерализованном тревожном расстройстве; или беспокойство за здоровье при синдроме соматического дискомфорта.

Люди, страдающие тревогой разделения, часто ограничивают самостоятельную деятельность вне дома или без объекта привязанности (например, дети избегают учебу в школе, не посещают лагерь, испытывают трудности со сном в одиночку, старшие подростки не покидают надолго родительский дом, не путешествуют, не поступают в вуз).

Периоды повышенной тревоги разделения с объектами привязанности являются частью нормального раннего развития и могут указывать на развитие отношений надежной привязанности (например, около 1 года, когда младенцы могут испытывать страх перед чужими людьми).

В отличие от галлюцинаций при психотических расстройствах, необычные переживания, которые могут возникать при тревожном расстройстве разлуки (ТРЛ), обычно основаны на неправильном восприятии реального стимула, происходят только в определенных ситуациях (например, в ночное время) и прекращаются при появлении объекта привязанности.

При депрессивном и биполярном расстройстве может быть нежелание покидать дом, но главная проблема заключается не в страхе разлуки с объектами привязанности или за их благополучие, а в низкой мотивации к взаимодействию с внешним миром. В то же время люди с ТРЛ могут становиться подавленными во время разделения или в ожидании его.

ТРЛ отличается от генерализованного тревожного расстройства тем, что тревога преимущественно касается отделения от объекта привязанности, и, если возникают другие опасения, они не преобладают в клинической картине.

Угроза разлуки может привести к крайней тревоге и даже панической атаке. При ТРЛ, в отличие от панического расстройства, беспокойство связано с возможностью оказаться вдали от объектов привязанности и неприятностей, которые могут случиться, вместо страха беспомощности в результате неожиданной панической атаки.

В отличие от людей с агорафобией, страдающие ТРЛ, не беспокоятся о том, что попадут в ловушку или окажутся беспомощными в ситуациях, из которых трудно будет выбраться, как при панических атаках или других состояниях растерянности.

Отказ от посещения школы может быть вызван социальным тревожным расстройством. В таких случаях избегание школы учеником объясняется опасением, что другие будут оценивать его негативно, а не опасением отделения от объектов привязанности.

Люди с ипохондрией беспокоятся о специфических болезнях, которые они могут иметь, но главная их забота касается самого медицинского диагноза, а не риска разлуки с объектом привязанности.

Страх разлуки с близкими часто случается после травмирующих событий, таких как стихийные бедствия, особенно когда периоды разлуки с близкими переживались во время травматического события. При посттравматическом стрессовом расстройстве центральные симптомы относятся к наплывам и избеганию воспоминаний, связанных с самим травматическим событием, тогда как при ТРЛ симптомы беспокойства и избегания касаются благополучия фигур привязанности и риска отделения от них.

Школьное прогулы распространены в расстройствах адаптации, но это не связано с тревогой разлуки, и ребенок или подросток, как правило, сбегают из дома, а не возвращаются в него.

Острое горе и погруженность в переживания, связанные с покойным или обстоятельствами его смерти, являются ожидаемыми ответами, происходящими во время траура, в то время как при ТРЛ центральным является страх разлуки с объектами привязанности.

Дети и подростки с тревогой разделения могут быть оппозиционными в ситуации вынужденного отделения от объекта привязанности. Оппозиционно-вызывающее расстройство следует диагностировать только в том случае, если существует постоянное оппозиционное поведение, не связанное с ожиданием или возникновением отделения от объектов привязанности.

Зависимое расстройство личности характеризуется неизбирательной тенденцией полагаться на других, в то время как тревога разделении связана с обеспокоенностью относительно близости и безопасности основных объектов привязанности.

Пограничное расстройство личности характеризуется страхом лишиться любви близких, но в этом расстройстве центральными также являются проблемы с идентичностью, самостоятельностью, межличностным функционированием и импульсивностью, в то время как они не являются центральными для тревоги разделения.

Ребенок с ТРЛ испытывает:

• стойкие нереалистические опасения несчастья, которое может произойти с главным человеком ближайшего окружения, или его утраты (например, что он уйдет и не вернется, что ребенок его больше не увидит), или стойкие опасения возможной смерти;

• стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим человеком (например, в результате того, что ребенка потеряют, похитят, госпитализируют или убьют);

• стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными людьми или остаться одному дома (не по другим причинам, как, например, из страха перед определенными событиями в школе);

• трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков: стойкое нежелание или отказ укладываться спать не вблизи от эмоционально важного лица, частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним, стойкое нежелание или отказ спать вне дома;

• стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности;

• частые кошмарные сны на темы расставания;

• повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности;

• чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

В случае разлуки с основными объектами привязанности дети с ТРЛ могут проявлять социальную изоляцию, апатию, грусть или трудность концентрации на занятиях или игре. В зависимости от возраста у них могут быть страхи темноты, грабителей, разбойников, похитителей, животных, монстров, дорожно-транспортных происшествий, путешествий на самолете и других ситуаций, которые воспринимаются как представляющие опасность для самого ребенка или для членов семьи.

Дети с ТРЛ могут быть не способны оставаться одни или идти в комнату без сопровождения и проявляют «цепляющее» поведение, находясь рядом с родителями или не отходя от них вне дома или требуя, чтобы кто-то был с ними при переходе в другую комнату в доме. Дети могут сопротивляться или отказываться выполнять поручения, требующие разлуки, посещать лагерь или спать в домах друзей.

Дети с ТРЛ часто испытывают трудности перед сном и могут настаивать на том, чтобы кто-то оставался с ними до тех пор, пока они не заснут. Ночью они могут пробираться к кровати своих родителей (или других значимых людей, например братьев). Могут повторяться ночные кошмары, содержание которых отражает беспокойство о покинутом объекте привязанности (например, гибель семьи из-за пожара, убийства или другой катастрофы). Находясь в одиночестве, особенно вечером или в темноте, маленькие дети могут сообщать о страхе темноты и обманах восприятия (например, в их комнату заглядывают люди, в темноте притаились монстры, которые смотрят на ребенка огромными глазами, за ним следит невидимое око).

Когда происходит отделение или ожидание разлуки с основными объектами привязанности, у детей с ТРЛ часто возникают соматические симптомы (например, жалобы на головные боли, тошнота, рвота, боли в животе). Сердечно-сосудистые симптомы, такие как учащенное сердцебиение, головокружение и слабость, редко встречаются у детей младшего возраста, но могут возникать у подростков.

ТРЛ может начаться в дошкольном возрасте и возникать в любое время в детстве и реже в подростковом возрасте. Тревога разлуки часто развивается после жизненного стресса, особенно потери (например, смерть родственника или домашнего животного, болезнь ребенка или родственника, смена школы, родительский развод, переезд в новый район, иммиграция; катастрофа, которая включала периоды отделения от объектов привязанности). Как правило, бывают периоды обострения и ремиссии.

Проявления расстройства изменяются с возрастом. Младшие дети неохотно идут в школу или вообще избегают учебы в школе. Они не могут выражать беспокойство по поводу конкретных опасений в отношении определенных угроз родителям, дому или себе и проявляют беспокойство только при переживании разлуки. С возрастом дети начинают тревожиться; они часто беспокоятся о конкретных опасностях (например, несчастных случаях, похищениях людей, грабежах, смерти) или смутных опасениях того, что они не воссоединятся с объектами привязанности.

У старших подростков примеры жизненного стресса включают переезд, уход из родительского дома, вступление в романтические отношения. Некоторые из них чувствуют непереносимую тоску и дискомфорт, когда находятся вдали от дома. Они могут также испытывать значительные трудности в социальных ситуациях из-за необходимости постоянно проверять местонахождение значимого другого.

В случае разлуки с основными объектами привязанности, дети с ТРЛ могут проявлять социальную изоляцию, апатию, грусть или трудность концентрации на занятиях или игре. Когда дети крайне расстроены перспективой разлучения, они могут проявлять гнев или иногда агрессию по отношению к тому, кто принуждает их к разлуке. ТРЛ может привести к отказу посещать школу, что, в свою очередь, может привести к трудностям в учебе и социальной изоляции. Девочки проявляют большую неохоту посещать школу или уклоняться от нее, чем мальчики.

Дети с ТРЛ могут быть описаны как требовательные, навязчивые и нуждающиеся в постоянном внимании и, повзрослев, могут стать слишком привязчивыми и зависимыми. Чрезмерные требования пациента часто становятся источником разочарования для членов семьи, что приводит к недовольству и конфликтам в семье. Тревога разлуки часто сочетается у детей с генерализованным тревожным расстройством и специфической фобией.

Как правило, бывают периоды обострения и ремиссии. В некоторых случаях как опасения возможного разделения, так и избегание ситуаций, связанных с отделением от дома или ядерной семьи (например, отъезд на учебу), могут сохраняться в течение совершеннолетия. Лица, страдающие тревогой разделения, часто ограничивают самостоятельную деятельность вне дома или без объекта привязанности (например, дети избегают учебу в школе, не посещают лагерь, испытывают трудности со сном в одиночку, подростки не поступают в вуз, не покидают родительский дом, не путешествуют).

ТРЛ у детей часто связано со стилем воспитания, который препятствует развитию самостоятельности и самоорганизации, предполагаемых в данном культуральном контексте (например, родители не позволяют ребенку самостоятельно выполнять основные виды деятельности в повседневной жизни, такие как одевание и купание).

В основе расстройства лежит чрезмерная привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка, чрезмерно опекает его и не позволяет ребенку быть самостоятельным. При оставлении матерью ребенка у него может развиться паническая атака, при угрозе разлуки наблюдаются соматические симптомы. У ребенка формируются патологическая подчиняемость, невыносливость к лишениям и стремление к совершенству.

Ребенок в своем развитии не проходит эдипову стадию, поскольку отделение от матери кажется ему слишком сильной угрозой собственной безопасности. Он растет пугливым, в 5–8 лет боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет у него наблюдаются соматические симптомы, он прогуливает занятия.

Школьная фобия представляет собой особую форму страха разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти на занятия. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для более старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, с головокружением, слабостью, удушьем.

Начало учебы в школе вносит в жизнь ребенка большие изменения – от режима дня до отношения к себе. Адаптация к этой ситуации требует от ребенка следующих качеств личности: познавательная мотивация; умение строить адекватные системе обучения отношения с взрослыми, в том числе наличие произвольности в общении с учителем; умение сотрудничать со сверстниками; отсутствие заниженной самооценки и страха неудачи.

Ребенок с низким уровнем произвольности не в состоянии воспринять учебного значения задачи, он воспринимает вопрос учителя как повод для «житейского» общения. Ребенку с несформированными навыками общения со сверстниками трудно выслушать ответ одноклассника, продолжить пересказ, начатый другим, адекватно отреагировать на успех или неудачу другого ребенка.

Низкая самооценка может стать причиной неуспеваемости. Она порождает страх неудачи, вплоть до отказа ребенка от попытки что-либо делать: отвечать у доски, писать контрольные работы и т. д. Он скорее готов прослыть недисциплинированным, чем неуспешным в учебе, поэтому забывает дома дневник, учебники, тетради и т. д. Если в младших классах ребенок становится двоечником, то в средних и старших может стать хулиганом.

После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния, психосоматические нарушения и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что по возвращению в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Сепарационное тревожное расстройство часто сочетается с другими психическими и поведенческими расстройствами. У детей и подростков сопутствующими расстройствами обычно являются генерализованное тревожное расстройство и специфическая фобия. У взрослых сопутствующие расстройства включают депрессивное и биполярное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, агорафобию, специфическую фобию, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства личности.