Текст книги "Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии"

Интенсивные страхи довольно распространены у маленьких детей, но, как правило, являются временными и считаются целесообразными для развития. Страх, тревога или избегание в этих случаях длятся менее 6 месяцев, что помогает отличить эти состояния от специфической фобии (СФ). Характерным признаком СФ является то, что страх или тревога вызываются почти каждый раз, когда человек вступает в контакт с фобическим стимулом. Таким образом, у человека, который начинает беспокоиться лишь изредка, когда сталкивается с ситуацией или объектом (например, испытывает тревогу при полете только в одном из каждых пяти полетов самолета), не будет диагностирована СФ.

Активное избегание означает, что человек намеренно ведет себя так, чтобы предотвратить или свести к минимуму контакт с объектами или ситуациями, связанными с фобией (например, избегает входа в темную комнату из-за боязни пауков, избегает тех мест, где фобический стимул встречается чаще). Избегающее поведение обычно очевидно (например, ребенок, который боится крови, отказывается идти к врачу), но иногда оно проявляется менее явно (например, человек, который боится змей, отказывается смотреть на картины, в которых изображено нечто, по форме напоминающее змею).

Маленькие дети еще не могут использовать поведение избегания. Они обычно выражают свой страх и тревогу плачем, истериками, замиранием или цеплянием. Поэтому клиницист должен собрать дополнительную информацию у родителей, учителей или других лиц, хорошо знающих ребенка. Когда диагноз СФ рассматривается у ребенка, важно оценить степень нарушения и продолжительность страха, тревоги или избегания, а также является ли это типичным для конкретной стадии развития ребенка.

Лица с СФ могут испытывать панические атаки, когда сталкиваются с фобической ситуацией или объектом. Диагноз СФ был бы обоснован, если бы приступы паники происходили только в ответ на конкретный объект или ситуацию, тогда как диагноз панического расстройства будет поставлен, если индивидуум также испытывал панические атаки, которые были неожиданными (то есть не в ответ на конкретный объект или ситуацию фобии).

Тем не менее, выраженная степень страха или тревоги может варьироваться (от предчувствия до полной панической атаки) в разных случаях столкновения с фобическим объектом или ситуацией. Это происходит из-за различных сопутствующих условий, таких как присутствие других, продолжительность воздействия или иных угрожающих обстоятельств (например, турбулентность в полете для людей, которые боятся летать). Страх и беспокойство часто выражаются по-разному у детей и у взрослых. Кроме того, страх или беспокойство возникают, как только встречается фобический объект или ситуация (то есть немедленно, без задержки).

Ситуационная СФ может напоминать агорафобию в ее клиническом проявлении, учитывая препятствия к выходу из опасных ситуаций (например, полеты, закрытые места, лифты). Если человек боится только одной из ситуаций агорафобии, тогда может быть диагностирована ситуационная СФ. Диагноз агорафобии вероятен, если страх возникает в двух или более агорафобических ситуациях.

Например, у человека, который боится самолетов и лифтов (которые пересекаются с агорафобической ситуацией «общественного транспорта»), но не боится других агорафобических ситуаций, будет диагностирована ситуационная СФ. В то же время человеку, который боится самолетов, лифтов и толп (это пересекается с двумя агорафобическими ситуациями: «использование общественного транспорта» и «стояние в очереди или нахождение в толпе»), будет поставлен диагноз агорафобия.

Страх или избегание ситуации из-за мыслей о том, что побег может быть затруднен или помощь может быть недоступна в случае развития панических симптомов или из-за других проявлений недееспособности, также может быть полезно для дифференциации агорафобии и СФ.

Если первичный страх или тревога человека связаны с объектом или ситуацией в результате навязчивых состояний (например, страх крови из-за навязчивых мыслей о заражении передаваемыми через кровь возбудителями болезни) и если встречаются другие диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, то ставится диагноз обсессивно-компульсивное расстройство.

У младенцев наблюдается импульсивная тревожность, связанная с невозможностью справиться с переполняющими потребностями и стимулами. На втором году жизни ребенок боится оставаться без матери, в 1,5–3 года испытывает страх наказания родителями за нарушение их правил поведения. До 4-летнего возраста дети, особенно девочки, чаще всего боятся незнакомых людей, предметов и шума. В 3–4 года у ребенка интенсивно развивается воображение, а вместе с этим и вероятность появления воображаемых страхов. В эдиповой фазе у ребенка возникает страх кастрации или его женский эквивалент – страх проникновения.

Впечатлительный ребенок может испугаться тесного помещения, особенно когда он внезапно остается один или его оставляют в качестве наказания в закрытой комнате, где еще и мало света. Беспокойство может проявиться и в связи с ожиданием кошмарных снов. Страшные персонажи снов, сказок и мультиков отражают детский страх наказания или отвержения родителями. Дочь в этом возрасте дарит нежность папе, сын тянется к матери. Услышать от обожаемого родителя по какому-то поводу: «Я тебя не люблю» для ребенка – катастрофа.

Фобии у детей проявляются чаще всего как страх темноты, одиночества, замкнутого пространства. Реже наблюдается навязчивый страх высоты, крови, покойников, покраснения, зеркал. Особенностями детских фобий являются: отчетливая связь с пережитым испугом; легкая обратимость при нормализации ситуации и быстрое появление при ее ухудшении, конкретный образный характер представлений и ощущений, выраженное нарушение настроения и общего благополучия. Ребенок засыпает только с матерью, не дает выключить свет и закрыть дверь. Нарастают заторможенность, неустойчивость настроения, повышенная обидчивость и капризность.

С 8 лет ребенок начинает испытывать страхи природных катаклизмов, с 11 лет подросток больше боится угрызений совести за действия, которые считает неприемлемыми, не-справедливыми или аморальными. Фобии у ребенка нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти, и тяга к магическим действиям, защищающим от смерти (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья).

Дети и подростки с фобией инъекций особенно склонны к обморокам в присутствии фобического стимула. Они часто неохотно получают медицинскую помощь, даже при наличии проблем со здоровьем. Страх рвоты и удушья может существенно снизить потребление пищи. В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды на поезде, особенно в метро, где человек нередко боится пользоваться и эскалатором. При остановке поезда в тоннеле метро может впервые развиться паническая атака.

К факторам риска специфической фобии относятся негативная аффективность (нейротизм), поведенческие запреты, родительская гиперопека, потеря родителей и разлука, а также физическое и сексуальное насилие. Специфическая фобия иногда развивается после травматического события (например, нападения животного или застревания в лифте), наблюдения за другими, переживающими травматическое событие, неожиданной панической атаки в угрожающей ситуации (например, неожиданная паническая атака в метро), или информационной передачи (например, широкое освещение в СМИ авиакатастрофы).

СФ обычно развиваются в раннем детстве, в большинстве случаев до 10 лет. Средний возраст начала расстройства составляет от 7 до 11 лет, в основном около 10 лет. Ситуационные СФ имеют тенденцию к более позднему началу, чем специфические фобии, вызванные природными явлениями, животными или кровью.

Люди с СФ подвергаются повышенному риску развития других расстройств, включая иные тревожные расстройства, депрессивные и биполярные расстройства, расстройства, связанные с психоактивными веществами, синдром соматического дискомфорта и связанные с ними расстройства, а также расстройства личности (особенно зависимое расстройство личности).

Кардиофобический синдром диагностируется почти у всех больных общемедицинской практики, обращающихся с жалобами на сердце. Вызывающей ситуацией служит чередование зависимости и резкой фрустрации. Обычно это острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца. Часто встречается псевдоревматическая форма кардиофобии, развивающаяся обычно на фоне хронического тонзиллита и наличия тяжелого ревмокардита у кого-нибудь из близких родственников. Пациент при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах. Обследование выявляет лишь легкое повышение температуры или минимальные изменения ЭКГ. Тем не менее ему нередко проводят курс противоревматического лечения, за которым следуют консультации специалистов, высказывающих различные мнения. В результате у пациента формируется убеждение в серьезности его «сердечного» заболевания.

Другой вариант кардиофобии – псевдоинфарктный, он развивается обычно на фоне психотравмирующей ситуации. Расстройство часто манифестирует панической атакой или тревожно-истерической реакцией с выраженной кардиалгией. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, появлением красных пятен на шее и груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (до 120 сердечных сокращений в минуту, несмотря на ощущение больным редких ударов), преходящей гипертонией, резкой потливостью. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток.

После приступа больной опасается его повторения, у него появляются эпизодические нарушения дыхания, головные боли, парестезии, потливость, ощущения комка в горле, учащенное мочеиспускание и т. п. Нарушается сон из-за страха умереть от сердечного приступа во сне. Больные боятся спать на левом боку, постоянно щупают пульс, панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.

Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяются фобия инфаркта, клаустрофобия или агорафобия, связанные с опасениями оказаться без «спасителя». Больные не отпускают от себя родных, выходят на улицу лишь с провожатым, не ездят по железной дороге, не пользуются метро, не летают на самолете. Они избегают эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания.

Часто ипохондрические опасения распространяются на желудочно-кишечный тракт и тогда больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня, а также определенную диету: без жира, чтобы не допустить повышения уровня холестерина, и без клетчатки, во избежание вздутия живота и давления на сердце.

У большинства больных выявляется депрессивная невротическая структура личности с колебаниями между фантазиями привязанности и расставания. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Из-за изнеженности и тревожной опеки матери наряду с деспотичностью отца пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, уходу и привыкают к роли больного. При опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. У них отмечаются выраженный страх одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота при волнении и т. п. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Больные стремятся подчинить близких людей и навязывают семье удобный для себя образ жизни.

Социальное тревожное расстройство 6B04

Социальное тревожное расстройство 6B04 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которые постоянно возникают в одной или нескольких социальных ситуациях, таких как социальные взаимодействия (например, разговор), открытость наблюдению (например, еда или питье в присутствии других) или выступление перед другими (например, произнесение речи). Человек обеспокоен тем, что он или она будет действовать таким образом или проявлять симптомы тревоги, которые будут негативно оценены другими.

Соответствующие социальные ситуации постоянно избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой. Симптомы сохраняются в течение, по крайней мере, нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных или других важных областях функционирования.

A. Заметный страх или беспокойство по поводу одной или нескольких социальных ситуаций, в которых человек подвергается возможному контролю со стороны других. Примеры включают социальные взаимодействия (например, ведение беседы, знакомство с незнакомыми людьми), открытость наблюдению (например, во время еды или питья) и публичные выступления (например, произнесение речи перед другими).

Примечание. У детей тревога должна возникать и в среде сверстников, а не только во время взаимодействия со взрослыми.

B. Человек боится, что будет действовать таким образом или обнаружит такие симптомы беспокойства, которые будут негативно оценены (то есть будут унизительными или постыдными и приведут к отвержению или оскорблению окружающими).

C. Социальные ситуации почти всегда вызывают страх или беспокойство.

Примечание. У детей страх или беспокойство могут выражаться в виде плача, истерик, замирания, цепляния, стеснительности или неспособности говорить в социальных ситуациях.

D. Социальные ситуации избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой.

E. Страх или тревога несопоставимы с реальной угрозой, создаваемой социальной ситуацией и социокультурным контекстом.

F. Страх, беспокойство или избегание устойчивы, как правило, длятся 6 месяцев и более.

G. Страх, беспокойство или избегание вызывают клинически значимый стресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

H. Страх, беспокойство или избегание не связаны с физиологическим воздействием какого-либо вещества (например, наркотиком, лекарством) или другим медицинским фактором.

I. Страх, беспокойство или избегание не лучше объясняются симптомами другого психического расстройства, такими как паническое и дисморфическое расстройство или расстройство аутистического спектра.

J. Если присутствует другое заболевание (например, болезнь Паркинсона, ожирение, обезображивание от ожога или травмы), страх, беспокойство или избегание явно не связаны с ним или чрезмерны.

Укажите, если страх ограничен речью или публичным выступлением.

Некоторые люди боятся оскорбить других или быть в результате отвергнутыми. Обычная застенчивость (то есть социальная сдержанность) является распространенной чертой личности и сама по себе не является патологической. В некоторых обществах застенчивость оценивается даже положительно. Страх оскорбить других, например, испусканием газов или проявлением симптомов тревоги, может быть преобладающим страхом у людей из культур с сильными коллективистскими ориентациями.

Многие люди испытывают страх в публичных ситуациях (например, достаточно распространенным является переживание тревоги по поводу публичного выступления) или обнаруживают застенчивость как черту характера. Социальное тревожное расстройство (СТР) следует диагностировать только в тех случаях, когда человек сообщает о социальном страхе, тревоге и поведении избегания, которые явно превышают по степени выраженности то, что считается нормой для данного культурального контекста, и приводят к значительному дистрессу или нарушениям функционирования.

Иногда беспокойство не может считаться чрезмерным, поскольку оно связано с реальной опасностью (например, запугиванию или издевательствам со стороны других). Тем не менее, люди с социальным тревожным расстройством часто переоценивают негативные последствия социальных ситуаций, и, таким образом, решение о несоразмерности принимается клиницистом.

СТР у детей и подростков отличается от обычных возрастных страхов (например, боязнь незнакомых людей в детстве) тем, что страх и тревожные реакции, как правило, чрезмерны, нарушают функционирование и сохраняются во времени (например, продолжаются дольше 6 месяцев). У детей и подростков с СТР страх или тревога должны возникать в среде сверстников, а не только во время взаимодействия с взрослыми.

Например, подросток, который боится говорить публично, не получит диагноз социального тревожного расстройства, если эта деятельность обычно не встречается в классе и если он не испытывает значительного беспокойства по этому поводу. Однако, если подросток избегает или оставляет учебу из-за симптомов социальной тревоги, в этом случае ставится диагноз СТР.

Пациенты с расстройством аутистического спектра и с СТР могут производить впечатление социально отгороженных. Однако, при расстройстве аутистического спектра имеет место наличие коммуникативной дефицитарности и, как правило, отсутствие интереса к социальным контактам.

Представления о собственной социальной неадекватности, отвержении или неудачах распространены при депрессивных расстройствах и могут сопровождаться поведением избегания публичных ситуаций. Тем не менее, в отличие от СТР эти симптомы возникают почти исключительно во время депрессивного эпизода.

Генерализованное тревожное расстройство отличается от СТР тем, что беспокойство больше сфокусировано на негативных последствиях множества событий повседневной жизни (например, во взаимоотношениях, в учебе), нежели ограничено опасениями, что поведение или внешний вид могут быть негативно оценены в публичных ситуациях.

Паническое расстройство характеризуется повторяющимися, неожиданными, самостоятельно заканчивающимися паническими атаками, которые возникают во многих ситуациях, тогда как панические приступы при СТР ограничены социальными ситуациями. Тем не менее, паническое расстройство и СТР часто сочетаются, и если выполняются диагностические требования обоих расстройств, то могут ставиться оба диагноза.

Страх или тревога при агорафобии концентрируется на надвигающихся, кажущихся опасными последствиях (например, панические приступы, симптомы паники, ограничивающие или ставящие в неудобное положение физические симптомы), которые, как ожидается, произойдут во многих ситуациях, выход из которых может быть затруднен, а помощь недоступна. В отличие от СТР чувство неловкости при агорафобии вторично по отношению к беспокойству по поводу того, что в случае невозможности покинуть помещение или получить помощь, обязательно возникнут симптомы (например, диарея в публичном месте).

Специфическая фобия отличается от СТР тем, что страхи касаются определенных стимулов или ситуаций (высоты, животных, крови, ран), но не социального контекста.

Избирательный мутизм характеризуется неспособностью человека говорить в определенных ситуациях, тогда как при СТР страх и тревога приводят к избеганию многочисленных публичных ситуаций. Если состояние отвечает диагностическим требованиям обоих расстройств, то ставятся два диагноза.

При дисморфическом расстройстве пациенты обеспокоены мнимым физическим дефектом, который часто остается незаметным или незначительным с точки зрения окружающих. Эти лица могут быть озабочены негативными суждениями окружающих об их мнимом дефекте. Тем не менее, в отличие от СТР их озабоченность ограничена тем, как окружающие оценят их мнимый дефект, а не тем, как отнесутся к их поведению или внешности в публичных ситуациях.

Навязчивые тревожные ожидания при обсессивно-компульсивном расстройстве отличаются от фобий подобного содержания способностью все же выполнить определенную функцию (произнести публичную речь, общаться с вышестоящим лицом, работать или принимать пищу в присутствии посторонних, помочиться в общественном туалете и т. п.). Однако отмечается затруднение при попытке выполнения данной функции, вызванное наступающей задержкой вегетативных функций (мочеиспускания, эрекции), слабостью в соответствующих мышцах, напряжением или болью в них.

Пациенты с определенными заболеваниями (например, детский церебральный паралич) могут демонстрировать поведение избегания публичных ситуаций из-за опасений, что окружающие негативно отнесутся к их симптомам (таким как, например, необычные движения).

Человек, опасающийся дрожи рук, может избегать публичного употребления еды или питья; тот, кто боится потливости, старается не махать руками; боящийся покраснеть может избегать публичных выступлений, яркого света или обсуждения интимных тем. Некоторые люди боятся и избегают мочеиспускания в общественных туалетах, когда присутствуют другие люди («синдром застенчивого мочевого пузыря»).

Дополнительный диагноз СТР может быть поставлен только при условии, что состояние отвечает всем диагностическим требованиям, при этом нужно принимать во внимание, что для лиц с визуально заметными проявлениями заболеваний нормально испытывать некоторое беспокойство по поводу того, как окружающие воспримут их симптомы.