Текст книги "Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии"

Естественная ситуационная тревога может возникать в повседневной жизни (например, во время стрессовых жизненных перемен, таких как переезд в новый город). Паническое расстройство отличается возникновением панических атак (ПА), которые отличаются неожиданным внезапным началом, быстрым нарастанием симптоматики, ее выраженной тяжестью и частотой повторения. Кроме этого, присутствует постоянное беспокойство или озабоченность по поводу возникновения ПА, они влияют на поведение (например, человек избегает незнакомых мест и непредсказуемых ситуаций), из-за ПА значительно нарушается функционирование.

Если у пациента имеется 5–6 атипичных симптомов (не входящих в ассоциированные с паникой), то диагноз панического расстройства сомнителен. Преобладание в клинической картине явлений деперсонализации-дереализации и страха потерять свое «Я», сойти с ума может указывать на шизофрению.

ПА достигает максимальной выраженности в течение нескольких минут и продолжается обычно 20–30 минут, реже – около часа. Большая длительность приступа выступает против квалификации данного состояния как ПА (подобная симптоматика может наблюдаться, в частности, при меланхолическом раптусе – взрыве отчаяния у больного эндогенной депрессией).

ПА, которые возникают как симптом других тревожных расстройств (например, вызваны социальными ситуациями при социальном тревожном расстройстве, фобическими объектами или ситуациями при специфической фобии, или беспокойством в случае генерализованного тревожного расстройства и разлучением с объектами привязанности при тревоге разлуки), являются ожидаемыми и, таким образом, не соответствуют критериям панического расстройства.

С течением времени, с повторением приступов в определенных ситуациях у пациентов часто развивается тревожное предчувствие, что при наступлении очередной такой ситуации у них вновь разовьется паническая атака или они могут испытывать панику при одной мысли об этих ситуациях. Если у человека возникает страх, что симптомы, подобные панике, или симптомы, которые приводят к беспомощности или ставят в неудобное положение, появятся в различных ситуациях, и, как результат, активно избегает таких ситуаций, или же требует присутствия сопровождающего лица, или переносит их со страхом и тревогой, и при этом имеются все другие диагностические критерии агорафобии, в данном случае может быть поставлен дополнительный диагноз агорафобии.

Люди с ипохондрией часто неверно интерпретируют телесные симптомы как доказательство того, что у них может быть одно или несколько угрожающих жизни заболеваний. Хотя лица с паническим расстройством также могут демонстрировать опасения, что физические проявления тревоги свидетельствует об угрожающих жизни заболеваниях, эти опасения, как правило, возникают в разгар панической атаки. Пациенты с паническим расстройством больше озабочены угрозой повторения панических атак или симптомов, подобных панике, они менее склонны выражать озабоченность телесными симптомами, которые не связаны с тревогой, а также менее склонны к повторяющимся и чрезмерным действиям, касающимся здоровья. Тем не менее, панические атаки могут случаться при ипохондрии, и, если они связаны исключительно с опасениями наличия угрожающих жизни заболеваний, дополнительный диагноз панического расстройства не требуется. Тем не менее, эти два расстройства могут сосуществовать, и, если наблюдаются постоянные и повторяющиеся ПА, не связанные с опасениями по поводу заболеваний, могут быть поставлены оба диагноза.

В приступ могут включаться диссоциативные симптомы, проявляющиеся ощущением «кома в горле», афонией, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук, судороги в руках или ногах, псевдопарезы, нарушение остроты зрения или слуха. Однако проявления диссоциативного расстройства возникают только на публике и редко вызывают озабоченность пациента. Ведущим аффектом обычно бывает обида, а не страх.

Паническое расстройство не диагностируется, если ПА считаются прямым физиологическим следствием вещества. Интоксикация стимуляторами центральной нервной системы (например, кокаином, амфетаминами, кофеином) или каннабисом и отмена депрессантов центральной нервной системы (например, алкоголя, барбитуратов) может вызвать приступ паники.

Паническое расстройство не диагностируется, если ПА считаются прямым физиологическим следствием другого заболевания. Примерами медицинских состояний, которые могут вызывать панические атаки, являются гипертиреоз, вестибулярные дисфункции, судорожные расстройства, астма, сердечная аритмия и тахикардия. Соответствующие физические осмотры и лабораторные тесты (например, ЭКГ при сердечных симптомах) могут быть полезны при определении этиологической роли другого заболевания.

Термин «неожиданный» относится к ПА, для которой нет очевидных внешних стимулов в момент возникновения, то есть атака происходит неожиданно, например, когда человек расслаблен. Одним из видов неожиданной ПА является ночная ПА с пробуждением. Напротив, ожидаемые ПА – это атаки, для которых есть очевидный пусковой момент, например, ситуация, в которой обычно возникают приступы паники.

Определение того, являются ли ПА ожидаемыми или неожиданными, делается врачом-клиницистом, который выносит это суждение на основе комбинации тщательного опроса относительно последовательности событий, предшествующих или ведущих к атаке, и собственного суждения пациента о том, произошла ли атака без видимых причин. Наличие ожидаемых ПА не исключает диагноз панического расстройства. Однако для диагностики панического расстройства требуется более чем одна неожиданная ПА с полным набором симптомов.

Опасения относительно ПА или их последствий обычно связаны с физическими проблемами, такими как беспокойство, о том, что ПА отражают наличие опасных для жизни заболеваний; с социальными проблемами, такими как смущение или страх негативной оценки окружающими из-за заметных симптомов и с опасениями по поводу психического функционирования, такими как «сойти с ума».

Неадекватные изменения в поведении представляют собой попытки свести к минимуму или избежать ПА или их последствий. Примеры включают в себя избегание пациентом физических нагрузок, реорганизацию повседневной жизни так, чтобы в случае ПА помощь была гарантирована, ограничение обычной повседневной деятельности и избегание таких ситуаций, как выход без сопровождающего из дома, использование общественного транспорта или посещение общественных мест.

Помимо беспокойства о ПА и их последствиях, многие пациенты с паническим расстройством сообщают о постоянном или периодическом чувстве беспокойства, которое более широко связано со здоровьем и проблемами психического здоровья. Например, люди с паническим расстройством часто ожидают катастрофического исхода от незначительного физического симптома или побочного эффекта лекарств (например, полагая, что у них может быть сердечная болезнь или что головная боль означает наличие опухоли головного мозга). Такие люди часто относительно нетерпимы к побочным эффектам лекарств. Кроме того, могут возникать всеобъемлющие опасения относительно способности выполнять ежедневные задачи или выдерживать ежедневные стрессоры или экстремальные формы поведения, направленные на борьбу с ПА (например, строгие ограничения приема пищи или отказ от определенных продуктов или лекарств из-за опасений физических симптомов, провоцирующих ПА).

Частота ПА варьирует от ежедневных до одного раза в несколько месяцев, однако обычно возникает 2–4 приступа в неделю. Обычно течение, если расстройство не лечить, является хроническим, но волнообразным. Некоторые пациенты могут иметь эпизодические ПА с годами ремиссии между ними, а другие – непрерывную выраженную симптоматику. Только у меньшинства ремиссия длится без последующего рецидива в течение нескольких лет. Течение панического расстройства обычно осложняется рядом других расстройств, в частности другими тревожными расстройствами (например, агорафобией), депрессивными расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Подростки могут быть менее склонны, чем взрослые, открыто обсуждать панические атаки. Поэтому клиницисты должны знать, что у подростков происходят неожиданные приступы паники, как и у взрослых, и учитывать это, имея дело с подростками, переживающими эпизоды интенсивного страха или дистресса. Пациенты с паническим расстройством часто отсутствуют в школе из-за посещения врача и неотложной помощи, что может привести к исключению из школы.

В рамках психических симптомов ПА наиболее характерны различные эмоционально интенсивно окрашенные фобии (страх смерти, опасной болезни, страх падения, неловкой ситуации). Возможны дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные переживания с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе.

В промежутках между ПА часто наблюдается стертая тревожная симптоматика («тревога ожидания» с нерезко выраженными соматовегетативными проявлениями). В механизме развития панической атаки наблюдается порочный круг: чем интенсивнее тревога, тем более выражена соматическая симптоматика, которая еще больше стимулирует тревогу. Симптомы внутренней тревоги осознаются с трудом, так как выступают в качестве понятной реакции на непереносимые соматические страдания (боль, удушье).

Большинство людей сообщают о выявленных стрессорах за месяцы до первой ПА (например, межличностные стрессоры и стрессоры, связанные с физическим самочувствием, такие как отрицательный опыт употребления лекарств, болезни или смерти в семье). Сообщения о детском опыте сексуального и физического насилия чаще встречаются при паническом расстройстве, чем при некоторых других тревожных расстройствах.

Существует повышенный риск панического расстройства среди потомков родителей с тревогой, депрессией и биполярным расстройством. Нейротизм (то есть склонность испытывать негативные эмоции) и склонность полагать, что симптомы тревоги опасны, являются факторами риска для начала ПА. Факторами риска для панического расстройства являются курение, астма и другие нарушения дыхания.

Агорафобия 6B02

Агорафобия 6B02 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которая возникает в ответ на многочисленные ситуации, когда немедленный выход из них может быть затруднен или помощь может быть недоступна, например, использование общественного транспорта, нахождение в толпе, нахождение вне дома в одиночестве (например, в магазинах, театрах, стоя в очереди). Человек постоянно беспокоится об этих ситуациях из-за страха перед конкретными негативными последствиями (например, паническими атаками, другими лишающими дееспособности или смущающими физическими симптомами).

Ситуации активно избегаются, допускаются только при определенных обстоятельствах, например, в присутствии надежного спутника, или переживаются с сильным страхом или тревогой. Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительному дистрессу или выраженным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования.

A. Заметный страх или тревога по поводу двух (или более) из следующих пяти ситуаций:

1. использование общественного транспорта (например, автомобиля, автобуса, поезда, корабля, самолета);

2. нахождение в открытых пространствах (например, на автостоянках, торговых площадках, мостах);

3. пребывание в закрытых местах (например, в магазинах, театрах, кинотеатрах);

4. стояние в очереди или попадание в толпу;

5. выход из дома одному.

B. Человек боится или избегает таких ситуаций из-за мысли, что выход может быть затруднен или помощь может быть недоступна в случае развития панических симптомов или других проявлений беспомощности или недееспособности (например, страх потеряться в толпе).

C. Агорафобические ситуации почти всегда вызывают страх или беспокойство. Таким образом, человеку, который лишь изредка тревожится в агорафобической ситуации (например, становится тревожным, когда стоит в очереди, только один раз из пяти случаев), агорафобия не будет диагностирована.

D. Человек активно избегает агорафобических ситуаций, требует присутствия опекуна или испытывает сильный страх или беспокойство.

E. Страх или тревога несопоставимы с реальной опасностью, создаваемой агорафобическими ситуациями и социокультурным контекстом.

F. Страх, беспокойство или избегание постоянны, как правило, длятся 6 месяцев и более.

G. Страх, беспокойство или избегание причин клинически значимого стресса или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

H. Если присутствует другое заболевание (например, заболевание кишечника), то страх, беспокойство или избегание явно чрезмерны.

I. Страх, беспокойство или избегание не лучше объясняются симптомами другого психического расстройства – например, симптомы не ограничиваются специфической фобией ситуационного типа; не связаны исключительно с социальными ситуациями (как в случае социального тревожного расстройства) и не связаны исключительно с навязчивыми идеями (как при обсессивно-компульсивном расстройстве), воображаемыми дефектами или изъянами физической внешности (как при дисморфическом расстройстве), напоминанием о травматических событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве) или страхе разлуки (как при тревоге разлуки).

Активное избегание означает, что человек ведет себя таким образом, который преднамеренно разработан, чтобы предотвратить или минимизировать контакт с агорафобическими ситуациями. Избегание может быть когнитивной природы (например, использование отвлечения, чтобы пройти через агорафобические ситуации), а также поведенческого характера (например, помогающее избежать выписки из стационара).

При депрессивном расстройстве человек может избегать ухода из дома из-за апатии, потери энергии, низкой самооценки и ангедонии. Если избегание не связано с опасениями панических атак или других симптомов недееспособности или смущения, то агорафобию не следует диагностировать.

Страх или тревога могут принимать форму панической атаки с полным или ограниченным симптомом (то есть ожидаемой панической атаки). Не следует диагностировать агорафобию, если только поведение избегания, связанное с паническими атаками, не распространяется на избегание двух или более агорафобических ситуаций. Агорафобия диагностируется независимо от наличия панического расстройства. Если симптоматика соответствует критериям для панического расстройства и агорафобии, должны быть поставлены оба диагноза.

В некоторых случаях разграничение агорафобии и ситуативной специфической фобии может быть проблематичным, поскольку эти расстройства имеют несколько совпадающих симптомов и критериев. Специфическую фобию, ситуационный тип, следует диагностировать, в отличие от агорафобии, если страх, беспокойство или избегание ограничены одной из агорафобических ситуаций. Требование переживания страха в двух или более агорафобических ситуациях является надежным средством для отличия агорафобии от специфических фобий, особенно ситуационного подтипа. Дополнительные отличительные признаки включают когнитивные феномены.

Таким образом, если ситуация кажется опасной по причинам, отличным от симптомов паники или других симптомов недееспособности или смущения (например, опасения быть непосредственно поврежденными в самой ситуации, такой как страх авиакатастрофы у людей, которые боятся летать), то более уместным может быть диагноз специфической фобии.

Агорафобию следует отличать от социального тревожного расстройства, основанного главным образом на ситуативных особенностях, которые вызывают страх, беспокойство или избегание и иррациональные идеи. В социальном тревожном расстройстве в фокусе находится страх негативной оценки.

Сепарационное тревожное расстройство лучше всего отличать от агорафобии путем изучения когнитивных искажений. При тревоге разлуки преобладают мысли об отрыве от значимых других и домашней среды (то есть от родителей или других объектов привязанности), тогда как при агорафобии основное внимание уделяется симптомам паники, недееспособности или смущения в опасных ситуациях.

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом, можно отличить от агорафобии с учетом того, связаны ли страх, беспокойство или избегание только с ситуациями, которые напоминают человеку о травматическом событии. Если страх, беспокойство или избегание ограничены напоминаниями о травме и если поведение избегания не распространяется на две или более агорафобические ситуации, тогда диагноз агорафобии не оправдан.

Агорафобия не диагностируется, если избегание определенных ситуаций считается физиологическим последствием соматической болезни. Это заключение должно быть основано на истории, лабораторных результатах и физическом осмотре. Другие соответствующие медицинские состояния могут включать сердечно-сосудистые расстройства и нейродегенеративные расстройства с двигательными нарушениями. Больные определенными заболеваниями могут избегать ситуаций из-за реальных проблем (например, обмороки у больного с периодическими сердечными приступами) или смущения (например, диарея у человека с колитом). Диагноз агорафобии следует ставить только тогда, когда страх или избегание явно превышают обычно связанные с этими заболеваниями.

Агорафобия может развиваться в детском возрасте, но пик заболеваемости приходится на поздний подростковый возраст и молодость. У детей преобладает чувство дезориентации и потерянности, у старших подростков – рвота и расстройство кишечника. Дети больше всего боятся находиться за пределами дома, а подростки – появления панических симптомов.

Низкая распространенность агорафобии у детей может отражать трудности в описании симптомов, и, таким образом, чтобы оценить состояние маленьких детей, нужно привлечь информацию из разных источников, включая родителей или учителей. Подростки, особенно мужского пола, могут быть менее склонны, чем взрослые, открыто обсуждать агорафобические страхи и поведение избегания.

С агорафобией, как и с большинством других тревожных расстройств, связана негативная аффективность. Для пациентов с агорафобией также характерно опасение, что симптомы тревоги вредны. Большинство людей с паническим расстройством проявляют признаки тревоги и агорафобии до начала панического расстройства.

С началом агорафобии нередко связаны травмирующие события в детстве (например, разлука, смерть родителей) и другие стрессовые события, такие как нападение или ограбление. Кроме того, пациенты с агорафобией описывают семейный климат и атмосферу воспитания детей как характеризующиеся отсутствием теплоты и гиперопекой.

Течение агорафобии обычно длительное и хроническое. Долгосрочный прогноз и исход агорафобии связаны с существенно повышенным риском депрессивного расстройства и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. В самых тяжелых формах агорафобия может привести к тому, что человек станет полностью привязан к дому, не сможет покидать его и будет зависеть от услуг или помощи других даже для удовлетворения основных потребностей.

Специфическая фобия 6B03

Специфическая фобия 6B03 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которая постоянно возникает при воздействии или ожидании воздействия одного или нескольких конкретных объектов или ситуаций (например, близость к определенным животным, полет, высота, закрытые пространства, вид крови или травма), что непропорционально фактической опасности. Фобические объекты или ситуации избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой.

Специфическая фобия обычно развивается в раннем детстве, в большинстве случаев до 10 лет. Симптомы сохраняются в течение, по крайней мере, нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных или других важных областях функционирования.

A. Отмеченный страх или беспокойство по поводу конкретного объекта или ситуации (например, полета, высоты, животных, инъекций, вида крови). У детей страх или беспокойство могут выражаться в виде плача, истерики, замирания или цепляния.

B. Фобический объект или ситуация почти всегда вызывают непосредственный страх или тревогу.

C. Фобический объект или ситуацию активно избегают или терпят с интенсивным страхом или беспокойством.

D. Страх или тревога не соответствуют реальной опасности, создаваемой конкретным объектом или ситуацией, а также социокультурным контекстом.

E. Страх, беспокойство или избегание постоянны, как правило, на протяжении 6 месяцев и более.

F. Страх, беспокойство или избегание причин для них приводит к клинически значимому стрессу или нарушениям в социальной, учебно-профессиональной или других важных областях функционирования.

G. Нарушение не объясняется лучше симптомами другого психического расстройства, включая страх, беспокойство и избегание ситуаций, связанных с паническими атаками или другими симптомами беспомощности (как при агорафобии); объекты или ситуации, связанные с навязчивостями (как при обсессивно-компульсивном расстройстве); напоминания о травматических событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве); отделение от дома или объекта привязанности (как при тревоге разлуки) или социальные ситуации (как в случае социального тревожного расстройства).

Укажите фобический стимул:

• животное (например, пауки, насекомые, собаки);

• природная среда (например, высота, гроза, вода);

• травма, кровь, инъекции и переливания, другое медицинское вмешательство;

• замкнутое пространство (например, самолеты, лифты, другие закрытые места);

• прочее (например, ситуации, которые могут привести к удушью или рвоте: у детей, например, громкие звуки или костюмированные персонажи).