Текст книги "Энциклопедия клинической психиатрии"

Истерические синдромы включают полиморфные и вариабельные функциональные психопатологические образования, которые проявляются индивидуальным сочетанием пяти основных компонентов: психических, вегетовисцеральных, двигательных, сенсорных и речевых расстройств. Для истерических синдромов характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость, кажущаяся нарочитость, демонстративность, достаточно большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния, не осознаваемая больными («условная приятность или желательность» истерических проявлений). Кроме этого истерические синдромы могут включать отдельные симптомы любого нервно-психического или соматического заболевания или физиологического состояния (например, беременности).

Истерические синдромы могут проявляться в виде истерических припадков, истерических сумеречных состояний, истерических амбулаторных автоматизмов и фуг, синдрома Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизма и других расстройств.

Психические расстройства могут проявляться в виде фобий, субдепрессий, психогенных амнезий, патологической лживости, ипохондрических переживаний, эмоциональной лабильности, слабодушии, астении, повышенной чувствительности и впечатлительности, демонстративных суицидальных высказываний и попыток, аффективно-непоследовательного мышления.

Вегетовисцеральные расстройства наиболее постоянны и многообразны. У больных отмечаются спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), чувство нехватки воздуха, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), задержка мочеиспускания, запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, икота, срыгивания, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм, лабильность пульса и АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, нерегулярные колебания температуры, разнообразные нарушения менструальной и половой функции, ложная беременность и др.

Двигательные расстройства отмечаются в виде большого классического истерического припадка, моторной бури, дуги, клоунады и прочее, истерических параличей и парезов, часто не соответствующих анатомо-физиологическим закономерностям, паралича голосовых связок, проявляющегося афонией, ступора. Характерны контрактуры (кривошея, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов), гиперкинезы; профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазия-абазия.

Как правило, истерический припадок возникает внезапно и проявляется разнообразными сложными выразительными движениями: больные стучат ногами, простирают руки, рвут на себе волосы, одежду, стискивают зубы, дрожат, катаются по полу, выгибаются всем телом, опираясь на затылок и пятки («истерическая дуга»), плачут, рыдают, кричат, повторяют одну и ту же фразу. В отличие от эпилептического припадка у больных в положении лежа мышечная сила и движения сохранены в полном объеме.

После истерических припадков, а также независимо от них могут наблюдаться гиперкинезы: тремор головы, конечностей, всего тела, тикообразные сокращения мышц лица. Гиперкинезы исчезают во сне, при отвлечении внимания ослабевают, а при волнении больного усиливаются.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми– и параплегии, могут сопровождаться расстройствами чувствительности, которые часто могут не соответствовать анатомической иннервации. Характерны расстройства походки, известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранности активных и пассивных движений.

Сенсорные расстройства встречаются в виде разнообразных парестезий, тактильной, температурной или болевой гипер-, гипо– или анестезии. Расстройства чувствительности у таких больных принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «колготки», «трусы», «куртка» и т. п.

В клинике встречаются истерические боли (головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа (онихалгии), сердца (кардиалгии), истерические выпадения функции органов чувств (концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса).

Речевые расстройства наблюдаются в виде истерического заикания, дизартрии, афонии (утрата звучности голоса), мутизма, порой сурдомутизма (глухонемота), афазии. Истерическая афония отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным. Отличительным признаком истерического мутизма от кататонического является то, что невозможность речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному контакту.

К истерическим расстройствам относится также склонность к самовнушению и псевдологии по поводу мнимых заболеваний или повреждений с повторными обращениями в медицинские учреждения (синдром Мюнхгаузена).

Истерические сумеречные состояния – своеобразные расстройства, которые проявляются яркими галлюцинациями, замещающими реальность. Больные в таких случаях ведут себя демонстративно, выразительно, театрально (разыгрывают сцены, в которых обыгрывается предшествовавшая состоянию травмирующая ситуация). В структуре сумеречного состояния могут возникать нестойкие, несистематизированные бредоподобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут продолжаться по нескольку дней, а после выхода из такого состояния у больных обычно наступает полная амнезия.

Для истерических амбулаторных автоматизмов и фуг характерно нарушение сознания различной глубины, на фоне которого больные совершают достаточно сложные, но привычные действия и поступки (амбулаторные автоматизмы), либо бесцельные, но внешне целесообразные внезапные действия (фуги).

Один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания – синдром Ганзера – проявляется тем, что больные не могут ответить на элементарные вопросы, выполнить простое действие, решить несложную арифметическую задачу. Ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопросов, а в их поступках можно проследить общее направление требуемого действия (при просьбе зажечь спичку больной чиркает ею о коробок, но другим концом).

При синдроме Ганзера отмечается дезориентировка в окружающем, безразличие к происходящему. Больные либо бессмысленно смеются, либо бывают суетливы, непоседливы, иногда выглядят испуганными.

Продолжительность синдрома Ганзера составляет несколько дней, а после выхода из него наблюдается амнезия.

Псевдодеменция характеризуется менее глубоким сумеречным помрачением сознания, чем при ганзеровском синдроме. У больных также отмечается растерянность, невозможность разобраться в окружающей ситуации, они бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза; то смеются, то подавлены; не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с тем могут неожиданно правильно ответить на сложный вопрос.

Различают депрессивную форму псевдодеменции, при которой больные вялы, подавлены, адинамичны, и ажитированную форму, при которой они суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Нелепое, не соответствующее психике взрослого человека ребячливое поведение, проявляющееся детскими манерами, жестами, шалостями, обозначают термином пуэрилизм. Наряду с детскими чертами поведения у больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность. Пуэрилизм по сравнению с псевдодеменцией имеет более затяжное течение.

Истерический ступор – состояние, которое проявляется обездвиженностью и мутизмом. Для него характерна аффективная неустойчивость, которая связана с изменением окружающей обстановки и проявляется разнообразными эмоциональными реакциями.

В клинике истерического ступора могут отмечаться отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма (больные бессмысленно таращат глаза, выражение их лица по-детски наивно). Истерический ступор развивается чаще постепенно, на фоне псевдодеменции и пуэрилизма, течение затяжное.

Синдром деперсонализации проявляется нарушением самосознания, искаженным восприятием собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических проявлений.

Деперсонализация часто сопровождается признаками дереализации, проявляющимися изменением восприятия окружающего мира.

Деперсонализация может проявляться отчуждением чувств, мыслей, действий, расщепленим собственного «Я».

Для деперсонализационных расстройств характерна повышенная рефлексия с подробным изложением больными своих ощущений и переживаний, попытками их анализировать.

При состояниях деперсонализации в сочетании с дереализацией наряду с изменением самосознания окружающие мир и обстановка воспринимаются больными неотчетливо, неясно, безжизненно, нереально.

Данный синдром может встречаться самостоятельно, а также входить в структуру других психопатологических состояний. Выделяют аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую деперсонализацию.

Аллопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой онтогенетически ранних чувственных форм самосознания. У больных наблюдается чувство утраты активности, единства своего «Я», возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения совершаются как бы автоматически. В последующем утрачивается чувство единства своего «Я», появляется ощущение раздвоенности, когда больные отмечают, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда психических процессов. Выраженное развитие психопатологической структуры деперсонализации характеризуется исчезновением своего «Я», которое превращается в «ничто».

Могут присоединяться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации, которые носят яркий чувственный характер, часто сочетаясь с обсессиями, субдепрессией, вегетативными проявлениями. Характерна болезненная рефлексия в виде навязчивого самоанализа, самокопания больных. Указанные расстройства встречаются как преходящие приступы или в виде длительных стабильных состояний.

Данный вариант деперсонализации может встречаться при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, пограничных состояниях, неврозоподобной шизофрении.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой преимущественно наиболее поздних онтогенетически идеаторных форм самосознания, что проявляется в чувстве нарастающей потери индивидуальной специфичности, коммуникативности.

У больных возникает ощущение собственной измененности, интеллектуального и духовного оскудения, что затрудняет контакты с окружающими. В последующем наблюдается чувство полной утраты представления о своем «Я», собственного мировоззрения, взглядов, суждений. В качестве дополнительных симптомов могут отмечаться тоска или тревога. Явления соматопсихической деперсонализации и дереализации при этом отсутствуют или выражены слабо.

Деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими негативными изменениями личности. На начальных этапах критическое отношение к болезни сопровождается ипохондрическим самоанализом. В последующем критика утрачивается или становится формальной. Данный вариант отмечается при вялотекущей шизофрении, шизоидной психопатии.

Соматопсихическая деперсонализация характеризуется возникновением чувства отчуждения восприятия отдельных физиологических процессов, когда утрачивается их чувственная яркость. Такой вариант деперсонализации может проявляться в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии), в отсутствии субъективного чувства облегчения и удовлетворения после приема пищи, дефекации или мочеиспускания.

Наиболее часто соматопсихическая деперсонализация встречается при органических поражениях головного мозга, эндогенных депрессиях, неврозах, вялотекущей и неврозоподобной шизофрении.

Анестетическая деперсонализация – болезненное психическое бесчувствие, проявляется ощущением постепенного оскудения эмоций с последующей полной их утратой. При этом больные тяжело переживают ощущение утраты способности к эмоциональным переживаниям. После периода снижения интенсивности эмоциональных процессов появляется мучительное чувство полной утраты эмоций, когда больные теряют способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть, грусть. На этом фоне могут отмечаться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации.

Данный вариант часто встречается при депрессивных состояниях, психопатиях и органических заболеваниях головного мозга.

Бредовая деперсонализация может наблюдаться в рамках синдрома Кандинского – Клерамбо или при онейроидно-бредовых состояниях.

Синдром дереализации включает искаженное восприятие объективной реальности в целом без нарушения восприятия отдельных параметров ее объектов (формы, величины, взаимного расположения, цвета и т. д.), сопровождаемое чувством безжизненности, нереальности, чуждости. При этом возможны нарушения восприятия течения времени (брадихрония, тахихрония – соответственно, замедление и ускорение течения времени).

Синдром дереализации чаще наблюдается в совокупности с одним из вариантов деперсонализации.

К разновидностям данного синдрома относят явления «не слышанного» (jamais entendu), «не испытанного и не пережитого» (jamais vecu), «уже виденного» – (deja vu), «уже слышанного» (deja entendu). У больных могут также отмечаться явления «испытанного и пережитого» – (deja vecu) – кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в незнакомой ситуации у больного возникает ощущение, что она знакома, что он в ней уже находился прежде); «никогда не виденного» (jamais vu) – кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в знакомой ситуации возникает ощущение, что попал в нее впервые.

Явления дереализации, как и деперсонализационные расстройства, могут возникать в структуре сложных депрессивных и других синдромов, сопровождаясь в некоторых случаях растерянностью, чувством страха и двигательным беспокойством.

Данный синдром включает состояния, при которых наблюдается нарушение восприятия величины и формы предметов или отдельных их фрагментов, а также ощущение увеличения или уменьшения тела самого больного или его отдельных частей. Для данного психопатологического состояния характерно пароксизмальное течение, на всем протяжении болезни пациенты сохраняют к ней критическое отношение.

Психосенсорные расстройства являются следствием местных органических поражений нижнетеменных, теменно-затылочных долей головного мозга, зрительного бугра и его связей с нижнетеменными отделами мозга, расстройств ликворо– и кровообращения в этих же областях головного мозга. Наблюдается при эпидемическом энцефалите, арахноэнцефалитах, сифилисе мозга, опухолях и проч. Психосенсорные расстройства часто сочетаются с явлениями деперсонализации и дереализации. Их наблюдают в картине невротических и аффективных заболеваний. Иногда они входят в структуру более сложных синдромов.

В клинической картине психосенсорного синдрома различают метаморфопсии, порропсии и дисмегалопсии. Метаморфопсии – искажения восприятия величины предметов. К метаморфопсиям относят макропсии и микропсии. При макропсии предметы представляются больному в увеличенном виде, при микропсии величина предметов кажется резко уменьшенной. При развитии порропсий больные ощущают изменение величины окружающего пространства, при этом предметы кажутся чрезмерно удаленными или приближенными. Могут отмечаться также дисмегалопсии, когда предметы воспринимаются перекрученными вокруг вертикальной или горизонтальной оси, расстройства схемы тела (аутометаморфопсии), ощущения увеличения собственного тела или его частей (аутомегаломорфопсии).

Синдром импульсивных влечений характеризуется внезапно возникающими стремлениями больных к совершению какого-либо действия. Такие стремления овладевают сознанием, рассудком больного и обусловливают его поведение.

В типичных случаях импульсивные поступки реализуются без внутренней борьбы и сопротивления, но иногда развитию их предшествует борьба мотивов, продолжающаяся до нескольких часов. Большинство пациентов в это время пытаются переключить внимание на какую-нибудь деятельность, представляют последствия совершенного поступка. Несмотря на попытки отвлечься внутреннее напряжение у больных нарастает, вслед за чем реализуется тот или иной вид влечения. После реализации влечения у больных наступает кратковременное состояние «снятия напряжения», за которым следует депрессия, апатия. В некоторых случаях возникает приподнятый фон настроения с элементами экстатичности, который в дальнейшем сменяется депрессией с идеями самообвинения.

Импульсивное влечение может сопровождаться растерянностью больных, деперсонализацией, развитием сенестопатий и вегетативных реакций.

Наиболее распространенными формами импульсивных влечений являются дромомания (непреодолимое стремление и бродяжничеству), клептомания (стремление к воровству), дипсомания (влечение к употреблению спиртных напитков), пиромания (стремление к поджогу), гомицидомания (влечение к убийству), а также «симптом Плюшкина» (патологическое влечение к собиранию различных, часто ненужных, вещей) и др.

Импульсивные влечения могут возникать при аффективных состояниях (депрессии, гипомании) и личностных расстройствах.

Данное состояние характеризуется возникновением у больных суждений на основе реальных обстоятельств и действительных фактов, которые приобретают в сознании больного доминирующее положение, не соответствующее их настоящему, истинному значению. Такие суждения имеют выраженную аффективную окраску.

Классическим примером сверхценных идей может быть открытие, проект или изобретение, которые имеют для авторов важнейшее, целеполагающее значение. Внедрение данных разработок, по мнению автора, должно осуществляться немедленно и как можно более широко. При этом не учитываются реальные потребности в указанном проекте, его недостатки, отсутствие потребностей в нем. Все возражения со стороны больной расценивает как несправедливое отношение к его деятельности. При этом внутреннее переживание ситуации не уменьшает, а, наоборот, усиливает аффективный компонент. Это приводит к нарастанию кверулянтной борьбы (сутяжничеству) больного с целью восстановления «справедливости», наказания «обидчиков», признания проекта, изобретения, открытия.

При депрессивных состояниях могут отмечаться сверхценные идеи, связанные с бредом самообвинения, когда больные обвиняют себя, как правило, в незначительном поступке, имевшем место в далеком прошлом.

В отличие от бреда толкования (интерпретативного) в основе сверхценных идей лежат реальные факты и события.

С течением времени при благоприятных условиях сверхценные идеи могут исчезать, в то время как бредовые идеи имеют тенденцию к дальнейшему развитию.

Данные синдромы проявляются повышенной озабоченностью состоянием своего здоровья, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований.

При развитии ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, проводят повторные консультации и дополнительные исследования. Больные считают, что заболевание у них не диагносцируется в связи с умышленным нежеланием их обследовать, низкой квалификацией врачей.

Ипохондрический синдром может проявляться в навязчивостях, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться от навязчивых мыслей не в состоянии. Довольно часто данные расстройства сопровождаются развитием паранойяльного синдрома, когда пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них тяжелого заболевания, приводя соответствующие «доказательства».

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского – Клерамбо), когда у больного возникает убеждение, что его болезнь развилась в результате воздействия на его организм излучения, гипноза, электрического тока и т. д. Ипохондрический бред может проявляться убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными различными методами недоброжелателями. Бред может приобретать характер фантастического, когда больные уверены, что у них отсутствуют внутренние органы (сердце, легкие, печень, желудок), либо проявляться идеями отрицания физического «Я» (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности – ипохондрический вариант синдрома Котара).

Сенестопатический синдром – состояние, при котором больной испытывает неопределенные мучительные, тягостные, неприятные ощущения (сдавливание, стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т. п.), которые могут локализоваться в различных частях тела, конечностях, внутренних органах. Несмотря на проводимые тщательные исследования современными диагностическими методами выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти ощущения, не удается.

В случаях когда описываемые болезненные ощущения имеют характер «сделанности», вызваны действием посторонней силы (гипноз, колдовство и т. д.), говорят о сенестопатических или сенсорных проявлениях психического автоматизма.

Сенестопатический синдром встречается при ипохондрическом (паранойяльном) развитии личности, шизофрении.