Текст книги "Энциклопедия клинической психиатрии"

Маниакальное состояние или мания

В основе этого расстройства эмоциональной сферы лежит повышенное настроение, достигающее патологической степени, которое зависит не столько от внешних, сколько от внутренних факторов. Непонятное, не вытекающее из ситуации и обстоятельств жизни данного больного, это патологическое повышение настроения складывается из ощущения бодрости, свежести, необычного прилива сил. На фоне повышенного настроения могут возникать аффективные реакции (вспышки гнева), вызванные внешним фактором. У таких больных отмечается ускорение всей психической деятельности, в том числе и двигательной. Больной балагурит, привлекая к себе внимание окружающих, затевает какие-либо проказы и шумные игры.

Депрессивное состояние

Для него характерны симптомы, прямо противоположные тем, которые встречаются при маниакальном состоянии. Главным здесь является подавленность эмоциональной сферы – тоска, уныние, мрачные предчувствия, ощущение дискомфорта. Эту тоску можно назвать витальной, поскольку она связана о ощущением соматического неблагополучия. Причем, эта тоска может быть настолько сильной, что человек может покончить с собой. При депрессивных состояниях в отличие от маниакального конфликтов почти не бывает, но депрессия иногда так выражена, что больного нельзя оставлять без надзора из-за опасности самоубийства.

Эйфория

У здоровых людей – это состояние довольства, блаженства, благодушия. У больных – патологически приподнятое настроение, не адекватное ни окружающей действительности, ни физическому состоянию больного. Известно, что при некоторых тяжелых заболеваниях (туберкулез, болезни сердца) наблюдается несоответствие между физическим состоянием человека и его настроением. Больные, например, радостны, беспечны, полны радужных планов, а вместе с тем они доживают последние дни. В отличие от маниакального состояния радостное, эйфорическое состояние может сопровождаться общей вялостью, с ослаблением всех психических функций, при отсутствии интеллектуальной живости и стремления к деятельности, при наличии более или менее выраженного слабоумия. Повышенное настроение, нередко доходящее до степени эйфории, с ощущением беспричинного веселья и полного благополучия, наблюдается у пьяных и наркоманов.

Дисфория – («дис» – разлад) – расстройство, при котором наблюдается немотивированное тоскливо-злобно-раздражительное настроение. Начинаются эти расстройства внезапно, без видимого повода и также неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным.

Эмоциональная лабильность (подвижность, легкость, неустойчивость). В норме повышенная эмоциональная возбудимость свойственна детям, особенно в дошкольном возрасте. Эмоциональная лабильность бывает и при неврозах. Такие больные плачут в кино, при чтении и вообще по малейшему поводу. Здесь сочетается повышенная возбудимость и неумение одерживать эмоции.

Крайняя степень эмоциональной лабильности проявляется в эмоциональном слабодушии, или «недержании» эмоций, что встречается при атеросклеротических поражениях головного мозга у лиц пожилого возраста, при прогрессивном параличе и некоторых других заболеваниях.

Амбивалентность – двойственность, противоречивость эмоций с одновременным сочетанием, например, любви и ненависти к одному и тому же человеку. Элементы, такой двойственности, умеренно выраженные, имеют место и у здоровых людей. Недаром говорят: «От любви до ненависти один шаг». Поведение человека определяется не одним стремлением, а взаимодействием многих. Поэтому удовлетворение одних стремлений в то же время может сочетаться с неудовлетворением других. Отсюда смешение положительных и отрицательных чувств, двойственные (амбивалентные) чувства. Очень часто вступают в конфликт высшие чувства с теми чувствами, которые мы относим к более простым. Например, чувство чести и чувство долга вступают в конфликт с чувством страха.

Неадекватность эмоций

К частым симптомам нарушения чувственной сферы относится неадекватность эмоций. Переживания при этом не соответствуют случаю, вызвавшему их. Так, например, встреча с близкими и ранее любимыми людьми вызывают чувство досады или недовольства и, наоборот, неприятное известие радует.

Эмоциональная тупость

В результате некоторых тяжелых психических заболеваний наступает опустошение эмоциональной сферы, развивается эмоциональная тупость. Даже при тщательном наблюдений у больных с этим расстройством не удается вызвать какой-либо чувственной реакции. С полным безразличием относятся они к собственному положению, к судьбе близких, радости и горю. Внешний вид этих больных обычно говорит сам за себя. У них нет желаний, нет мотиваций. Они ничего не хотят; не ходят двигаться, и их приходиться выводить на прогулку помимо их воли, не хотят принимать пищу, и их зачастую кормят насильно. Больные с эмоциональной тупостью часами неподвижно сидят иди лежат с окаменевшим лицом; взгляд их потухший, поза безвольная. Они живы, но ко всему безразличны, и это приводит их к полной пассивности, безынициативности, инертности. Особенно характерен этот симптом для шизофрении.

Инстинкт – (от лат. «побуждение») – непроизвольная приспособительная деятельность, обусловленная врожденными механизмами и проявляемая обычно в форме влечений.

Существуют влечения врожденные, первичные – их мы называем также основными (это и есть собственно инстинкты), и влечения, приобретенные в течение жизни, вторичные. Что касается приобретенных влечений, или вторичных влечений, то их число теоретически бесконечно, как бесконечен процесс приобретения знаний и опыта. К основным относят инстинкт самосохранения, пищевой и половой. Все остальные являются производными от них.

Воспитание человека в значительной степени строится в направлении выработки способности подавления инстинктивной деятельности. В деятельности высшей нервной системы у человека ведущее значение приобретает активность коры головного мозга, которая все в большей степени подавляет подкорковые инстинктивные механизмы. Когда деятельность коры ослаблена и нарушается контроль над нижележащими подкорковыми образованиями (например, в состоянии сна, при употреблении наркотических веществ или алкоголя, у психически больных), инстинкты растормаживаются.

Расстройства влечений могут выражаться в ненормальном усилении, уменьшении, исчезновении или в качественном извращении.

Нарушения пищевого влечения

Болезненное усиление влечения к пище у психически больных проявляется в прожорливости, ненасыщаемости. Иногда отмечается извращение влечений к пище (больной поедает различные несъедобные вещества, а иногда просто опасные для его здоровья). Извращение влечения к пище иногда доходит при шизофрении до поедания экскрементов.

Но наиболее важной формой патологии пищевого инстинкта, наблюдающейся в психиатрической клинике, являются отказы от пищи. Длительное прекращение приема может явиться угрозой для жизни.

Причины отказов от еды могут быть разные. У некоторых больных они обусловлены потерей аппетита, ослаблением или полным отсутствием жажды и голода. У других они связаны с галлюцинациями – обонятельными, вкусовыми, зрительными, слуховыми. Больные не принимают пищу потому, что ощущают исходящий от нее гнилостный, трупный запах или отвратительный, тошнотворный вкус. Иногда больным кажется, что в поданной им пище содержится какой-то порошок, стекло, грязь, или они видят в ней копошащихся живых червей. Иногда больные слышат голоса, которые запрещают им есть, и под влиянием таких императивных галлюцинаций упорно отказываются от приема пищи. Важное значение имеют отказы от пищи по бредовым мотивам. Больные с бредом самообвинения не едят потому, что считают себя «великими грешниками» и «не имеют права», «не заслужили» есть государственный хлеб; если они будут есть, то «дети останутся без пищи, погибнут голодной смертью». Больные с бредом отравления отказываются от еды. так как пища якобы дана им с целью отравить. Прекращение приема пищи переносится больными по-разному. Тут играют роль физическое состояние, телесное здоровье. Слабые и возбужденные больные трудней переносят голодание и через сравнительно короткий промежуток времени может возникнуть угроза для их жизни. В таких случаях, если преодолеть отказ от еды не удается различными медикаментозными средствами, кормлением из рук родных или медперсонала, приходится прибегать к искусственному кормлению.

Особое значение в психиатрической практике имеет глубокое подавление у психически больных инстинкта самосохранения, выражающееся в самоповреждениях и самоистязаниях, в попытках к самоубийству. Поскольку психические больные не отдают отчет в своих действиях в таких случаях и не могут руководить сознательно своими поступками, охрана их жизни и здоровья – долг и обязанность лечащих врачей. Важно выяснить причины такого болезненного поведения, а они самые различные. Больные могут наносить себе тяжкие повреждения и увечья во время тяжелых делирических и депрессивных состояний, под влиянием императивных слуховых галлюцинаций, когда голоса им приказывают изувечить себя, при бреде самообвинения в порядке самонаказания за их мнимые преступления, под влиянием навязчивых мыслей и т. д.

Иногда больные по бредовым мотивам наносят себе особенно жестокие увечья, вырывают язык, отрезают части тела, выдавливают глаза. Также невероятно настойчивыми и самыми неожиданными бывают попытки больных совершить самоубийство.

Влечение к самоубийству обычно связано с психическим расстройством, иногда совсем кратковременным, при так называемых импульсивных состояниях. В отличие от навязчивых состояний импульсивные влечения и действия представляют собой остро возникающие побуждения и стремления, подчиняющие себе сознание и поведение больного. С их возникновением подавляются остальные желания и представления. Часто при этом поведение больного, охваченного импульсивным действием, идет вразрез с обстоятельствами и ситуацией, однако он не может бороться о этим патологическим состоянием. Они нередко встречаются у душевнобольных, например у эпилептиков и шизофреников. Значительно чаще кончают жизнь самоубийством психически больные, страдающие галлюцинаторными переживаниями, при депрессивных состояниях, при бреде греховности, самоуничижения, самообвинения.

Нередко кончают жизнь самоубийством психопаты – люди психически неполноценные, болезненное состояние которых не доходит до уровня психоза.

Самоубийство (по определению ВОЗ) – результат сознательных действий со стороны определенного человека, полностью осознающего или ожидающего летального исхода.

Среди всех причин смерти в странах Европы самоубийство стоит на втором месте после несчастных случаев.

В РФ в 2001 г. регистрировалось 39 завершенных суицидов на 100 тыс. населения.

В результате проведенных исследований установлено, что суицидальные попытки совершают в основном психически здоровые лица (на учете у психиатра состояли около 13%), в условиях социальной или психологической дезадаптации.

Среди способов суицидов преобладает отравление, самоповешение. Чаще кончают жизнь самоубийством мужчины трудоспособного возраста в состоянии алкогольного опьянения по социально-бытовым и личным мотивам.

Нарушения полового инстинкта

Расстройства полового инстинкта могут выражаться:

а) в ненормальном усилении;

б) в уменьшении, исчезновении;

в) в качественном извращении.

Что касается ненормального усиления или ненормального снижения полового влечения, то при этом нужно считаться с тем, что и в норме существуют довольно значительные индивидуальные отличия в этом отношении, связанные с рядом факторов (темперамент, моральный уровень личности, возможность волевого управления своими инстинктами, возраст).

Резкие отклонения от этих, правда очень широких, вариантов нормы должны оцениваться как патологические расстройства влечений. К ним относятся резкое снижение или отсутствие полового влечения. В большинстве случаев, если это расстройство приобретает постоянный или длительный характер, оно является результатом органического поражения нервной системы, шизофрении, ряда интоксикаций, воздействия физических агентов и др. Так называемая фригидность у женщин чаще связана с психогенными причинами, дисгармонией сексуальной жизни.

Противоположное описанному расстройство – резкое повышение полового влечения. Эта гиперсексуальность носит название сатириазиса у мужчин и нимфомании у женщин (нимфы и сатиры – божества древних греков). Повышение полового влечения у большинства больных носит неодолимый, нередко навязчивый характер, возникает импульсивно, приобретает сверхценное значение для личности, а иногда превращается в сверхценные идеи, определяя весь психический склад личности, круг ее интересов.

Заметное место в психиатрической клинике занимают нарушения полового влечения (сексуальные перверзии, парафилии). Под перверзиями (от лат. – «перверзус», «извращенный») следует понимать патологическое извращение полового влечения и формы его удовлетворения, отличающиеся от физиологического способа половой близости.

Различные типы парафилий можно сгруппировать по следующим категориям:

1) жертвенные парафилии (один из партнеров играет роль наказуемого – садизм; мазохизм);

2) хищнические парафилии (ситуация, когда сексуальные отношения ассоциируются только с применением насилия);

3) меркантильные парафилии (сексуальное возбуждение возникает при демонстрации испорченности и развращенности во время полового акта);

4) фетишизм (явление, при котором необходимым компонентом полового акта является какой-либо символ);

5) избирательные парафилии (когда партнер может быть выделен только из группы индивидов, предпочтительных в качестве сексуальных партнеров – педофилия, геронтофилия, эфебофилия, зоофилия, некрофилия);

6) парафилии привлекательности (специфические этапы, предшествующие половому акту, становятся самой важной деталью, отделяя возбуждение от совокупления – эксгибиционизм, фротеризм).

Наиболее частой формой перверзий является гомосексуализм. Термин «гомосексуализм» (от греческого «гомойес» – «равный» и латинского «сексуалис» – «половой») впервые предложен в 1820 г. венгерским врачом Бенкертом для обозначения полового влечения к лицам одноименного пола.

Отличие от гетеросексуалов заключается в том, что они не могут иметь обычный вагинальный половой акт, но остальная сексуальная активность такая же: поцелуи, объятия, предварительные ласки, орально-генитальный и оральный секс. Во время половых сношений один или одна из партнеров играет активную (мужскую) роль, а второй или вторая – пассивную (женскую), но четкое распределение этих ролей при половых актах не всегда можно определить, особенно у женщин. Мужчины-гомосексуалисты, желая доставлять большее удовольствие друг другу, часто меняются ролями.

В зависимости от формы и способа реализации полового влечения выделяют взаимный онанизм, трение, орально-генитальные ласки (минет, куннилингус), ласки языком анального отверстия (аннилингус), половое сношение в прямую кишку (мужеложство). Формы поведения гомосексуалистов самые разные, как и у людей с гетеросексуальной направленностью. Они проявляются по-разному – от долгосрочных моногамных пар (гомосексуальный брак) до гомосексуального группового секса, от анонимных или разовых встреч до романтических длительных связей и ухаживаний.

Женский гомосексуализм называют лесбийской любовью или сафизмом по имени древнегреческой поэтессы Сафо, жившей на острове Лесбос и якобы одержимой этим влечением. Мужской гомосексуализм называют мужеложством или педерастией (от греческого «пейдерастия» – «любовь к мальчикам»). По данным многих авторов гомосексуализм, как мужской, так и женский, встречается примерно в 1–2) % случаев. Он является самой частой формой половой патологии. Мужской гомосексуализм очень опасен распространением венерических заболеваний. Интересно, что в отличие от мужского, женскому гомосексуализму свойственна высокая агрессивность.

К числу других форм перверзий принадлежит и так называемый трансвестизм (или трансвестицизм – от лат. «вестум» – «одежда») – патологическое влечение к переодеванию в одежду противоположного пола, нередко сочетающегося с гомосексуальными тенденциями.

Транссексуализм проявляется стойким осознанием своей принадлежности к противоположному полу. Нормальное строение собственного тела и половых органов воспринимается транссексуалами как неправильное и противоестественное и сопровождается стремлением изменить пол любым путем.

Фетишизм («идол», «талисман» – франц.) – сексуальное влечение к различным одушевленным и неодушевленным предметам, частям тела и элементам одежды (бельевой фетишизм). Фетишем является конкретный зримый предмет, лишенный духовного содержания, это духовное содержание наполняется фантазиями, зачастую без учета реальной обстановки и чувств партнера. Варианты фетишизма необычайно разнообразны. Встречается фетишизм носа, рук, груди, ног, ягодиц, полной или худой фигуры, изуродованных ног или лица, косоглазия и длинных волос, бритого лобка и волос на лобке и т. д.

У женщин фетишизм чаще всего проявляется как притяжение к разного рода татуировкам, рубцам, бороде, усам, степени развития вторичного волосяного покрова, форме одежды (чаще мундирам) и т. п. Часто фетишем является тембр голоса мужчины, особенно тенор.

Чем больше оторван фетишизируемый признак от живого объекта, тем ярче выражена патология.

Мессалинизм (по имени жены римского императора Клавдия Мессалины, известной своим распутством, властолюбием и жестокостью) – форма сексуального поведения женщины, испытывающей потребность в частой смене сексуального партнера.

Различают фригидный мссалинизм (женщина, страдающая аноргазмией, – полной первичной фригидностью, меняет партнеров в надежде испытать оргазм), нимфоманический (женщина испытывает потребность во все новых и новых оргазмах), спортивный (женщина старается установить своеобразный рекорд), меркантильный (женщина отдается любому за вознаграждение). Некоторые формы мессалинизма могут проходить после излечения их первопричины (например, фригидности или нимфомании).

Эфебофилия – половое влечение взрослых людей к лицам подросткового и юношеского возраста, как к девушкам, так и к юношам. При этом сексуальное возбуждение стимулируется их физической незрелостью, неопытностью. Чаще встречается у мужчин. Влечение к девушкам-подросткам ближе всего к нормальной возрастной ориентации полового влечения и до сих пор в некоторых регионах считается социально приемлемым.

Формированию эфебофилии могут способствовать трудности, возникающие как у мужчин, так и у женщин, при контактах со сверстниками. Возможно развитие эфебофилии у лиц с половыми расстройствами. Возникновение эфебофилии у пожилых мужчин связано с угасающим половым влечением и другими сексуальными расстройствами, когда контакты с очень молодыми девушками используются как своеобразный допинг.

Педофилия – половое влечение к детям, к подросткам. Встречается часто в судебно-психиатрической практике в связи с привлечением к уголовной ответственности за развращение малолетних. Иногда термином «педофилия» обозначают наклонности к сексуальным контактам с детьми независимо от их пола, а термином «нимфофилия» определяют сексуальные наклонности мужчин по отношению к незрелым девочкам. Большинство педофилов – это либо мужчины преклонного возраста, либо мужчины с низкой половой способностью, боязливые, неуверенные в себе. Возникновению этих явлений способствует сохранность полового влечения при снижении потенции. Наблюдается главным образом в позднем возрасте у хронических алкоголиков.

В отличие от педофилии при геронтофилии наблюдается направленность полового влечения на лиц старческого (точнее – значительно старше себя) возраста. Тягу молодой женщины к стареющему мужчине некоторые специалисты объясняют ее неудовлетворенностью половыми контактами с молодыми людьми из-за их полового эгоизма, недостаточности внимания и ласки, ускоренной эякуляции, большой сексуальной потребности и т. п. Влечение молодых мужчин к женщинам пожилого и старческого возраста часто вызывается их неуверенностью в своих сексуальных способностях в связи с бытующим мнением о половой ненасытности молодых женщин.

Зоофилией, или содомией (по названию библейского города Содом), называют направленностъ полового влечения на животных. Половые контакты человека с животными нашли широкое отражение в мифологии и искусстве. В античном мире отношение к ним было терпимым. За римскими легионами даже гнали стада коз и овец для «половых нужд армии». Согласно древним иудейским законам половые контакты человека с животными карались смертной казнью. В эпоху средневековья уличенные в скотоложестве подлежали сожжению на костре инквизиции с животным, с которым был совершен половой акт. В современном обществе зоофилия уголовно не наказуема, но осуждается по моральным соображениям. Зоофилия встречается, главным образом, у дебильных или интеллектуально ограниченных подростков в сельской местности (чаще у пастухов).

Порнографомания – патологическое увлечение порнографией при описании, чтении, рассматривании или графическом изображении сексуальных сцен.

Более или менее выраженный интерес к порнографии обычно не препятствует нормальной половой жизни, но при некоторых половых извращениях порнографомания является единственным стимулом, позволяющим достичь сексуального возбуждения и удовлетворения. Это происходит при просмотре или чтении порнографии и сопровождается онанизмом.

Групповой секс – секс с разными партнерами в присутствии остальных. Минимальной «сексгруппой» является группа из 3 половых партнеров (триолизм), хотя их количество может быть неограниченным. Групповой секс – это не просто много людей, занимающихся сексом сообща. Группа имеет свою структуру, свою систему, координатора, – человека не обязательно самого темпераментного в сексуальном плане, но наиболее авторитетного. Поскольку в один половой акт вовлекаются сразу несколько человек, мозг получает многочисленные секс-импульсы из разных эрогенных зон одновременно, в результате чего человеку крайне трудно в последующем воспринимать одного партнера.

Танатофилия – разновидность мазохизма, когда половое возбуждение неразрывно связано с тематикой смерти. Мысли о собственной смерти, фантазии о ритуале похорон и той печали, которая охватит близких и родных, способствуют логическому завершению полового акта, без которых нередко возможность совершать половой акт практически отсутствует. В некоторых случаях танатофилы оборудуют специальные комнаты с гробом, венками и тому подобным, где, облачась в соответствующую одежду и улегшись в гроб, они предаются мастурбации. Некоторые описанные сексологами варианты танатофилии близки к некрофилии. В публичных домах Франции существовали специально оборудованные «комнаты покойников», в которых проститутка играла роль умершей, лежавшей среди черных занавесей и горящих свечей.

Некрофилия – половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий. Такая сексуальная перверзия может наблюдаться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом при выраженной деградации личности, хроническими психическими заболеваниями и у больных с органическим слабоумием.

Обычно некрофилы используют только мертвое тело и на убийство идут крайне редко. Видимо, само убийство не является стимулом полового чувства некрофила, а его фантазии сразу переходят на манипуляции с мертвым телом.

Тяжелой формой перверзий является садизм и мазохизм. Под садизмом понимается получение полового удовольствия от жестокого обращения с партнером, под мазохизмом, наоборот, получение полового удовлетворения от страданий, которые причиняет партнер. Садист получает удовольствие, нанося болевые раздражения или подвергая мучениям, мазохист – получая их. Термины «садизм» и «мазохизм» связаны с именами писателей – маркиза де Сада и Леопольда фон Захер Мазоха. Первый из них отбывал тюремное заключение в течение 27 лет за половые преступления, связанные о актами жестокости и насилия. Второй – известный австрийский писатель – страдал мазохизмом и описал это состояние в романах.

Вуайеризм (от франц. «вуайе» – «зритель») – это влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов.

Состоянием как бы противоположным вуайеризму является эксгибиционизм – влечение к получению полового удовлетворения путем демонстрации своих обнаженных половых органов лицам противоположного пола.

Эксгибиционнзм встречается у мужчин и практически не наблюдается у женщин. Однако ряд авторов отмечают, что и некоторые женщины, например занимающиеся профессиональным стриптизом или склонные к обнажению различных частей тела (чаще груди, бедер), имеют определенные эксгибиционистские наклонности. Для большинства мужчин-эксгибиционистов важное значение имеет испуг женщины, поэтому они стремятся шокировать ее, появившись внезапно из-за укрытия, в окне или подъезде дома.

Аутоэротизм (нарциссизм, мастурбация). Под аутоэротизмом подразумевается направленность полового влечения на самого себя. К нему обычно относят нарциссизм и онанизм. Согласно греческому мифу красавец-юноша Нарцисс, увидев свое изображение в воде, влюбился в него и был превращен богами в цветок нарцисса. Истинный нарциссизм (возникновение полового возбуждения при виде собственного тела) встречается крайне редко. В отличие от нарциссизма мастурбация, или онанизм, является весьма распространенным явлением.

Под мастурбацией, или онанизмом, понимается половое самовозбуждение. В библии говорится, что Онан «пролил семя на землю». Отсюда и предложили термин онанизм. Некоторые авторы считают этот термин неудачным, так как Онан практиковал не самовозбуждение, а прерванное половое сношение. В качестве синонима в научной литературе чаще пользуются термином мастурбация (от лат. «манус турбо» – «рукой приводимый в движение»). В определенном возрасте это не извращение, а «эрзац» (заменитель) половой жизни. Мастурбацию следует считать патологическим явлением, если она приобретает неумеренный характер, переходит в зрелый возраст, заменяет нормальную половую жизнь.

Монументофилия (пигмалионизм – по имени скульптора, который изваял статую и влюбился в нее) – влечение к статуям.

Фротеризм – нарушение полового влечения, связанное с тем, что мужчина испытывает потребность в телесном контакте с женщиной в автобусе, других общественных местах, где партнер анонимен.