Текст книги "Энциклопедия клинической психиатрии"

Типичные аффективные синдромы включают симптомы расстройства эмоций (тоска, эйфория), воли (гипо– или гипербулия), течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение), причем на первый план выступают эмоциональные расстройства. Для этих синдромов характерна также пониженная или повышенная самооценка, суицидальные мысли, тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.

Типичные аффективные синдромы чаще встречаются при эндогенных аффективных психозах и как признак эндогенности включают соматовегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова. В этот симптомокомплекс входят склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела, суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.

Атипичные аффективные синдромы проявляются появлением необязательных симптомов: тревога, страх, сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, галлюцинации, кататонические симптомы и проч. При этом наблюдается неравномерность выраженности типичных симптомов, значительное изменение содержания ведущего симптома. Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте тоски).

Синдром депрессии

Типичная депрессия характеризуется классической депрессивной триадой, которая представлена сниженным настроением (гипотимия), моторной и идеаторной заторможенностью.

Для депрессивных состояний, выраженных в малой степени, характерны колебания настроения в течение суток с уменьшением степени выраженности депрессии в вечернее время. У больных появляется немотивированная неприязнь к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня.

Отмечаются также расстройства сна в виде бессонницы, неглубокого сна с частыми пробуждениями, отсутствие чувства высыпания.

Депрессии сопровождаются различными соматическими расстройствами, среди которых повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, замедление пульса, запоры, нарушения менструального цикла и аменорея у женщин, отсутствие аппетита и снижение массы тела.

Депрессивные состояния принято разделять на простые и сложные, в рамках которых рассматриваются все психопатологические варианты депрессивного синдрома, а также на затяжные (протрагированные) и хронические депрессии. Затяжные, или протрагированные, депрессии могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины, и полиморфную, если картина депрессии видоизменяется.

К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии.

Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются сниженным, подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. На фоне подавленного настроения отмечается гнетущая безысходная тоска, которая часто сопровождается неприятными, тягостными физическими ощущениями (витальная тоска) в эпигастральной области, в области сердца. Окружающее воспринимается больными в мрачном свете, все, что раньше радовало больного или доставляло ему удовольствие, теряет всякий смысл.

Прошлое представляется как сплошная цепь ошибок и неудач, а в памяти всплывают только былые несчастья, обиды. Больные пессимистично оценивают свое будущее, которое представляется безысходным и мрачным.

Характерен внешний облик больных: целые дни они проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедленны, выражение лица скорбное. Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней степени тяжести депрессии. Речь больных замедленная, тихая, они испытывают трудности в переработке новой информации, жалуются на забывчивость, невозможность сосредоточиться.

Классические варианты меланхолических депрессий характерны для среднего возраста. В молодом возрасте в начальные периоды депрессий отмечаются рефлексия, выраженные дисфорические расстройства, апатия. Типичные меланхолические депрессии характерны для зрелого и позднего возраста.

Тревожные депрессии могут быть тревожно-ажитированными и заторможенными. Тревожно-ажитированные депрессии характеризуются двигательным возбуждением, ускоренной речью. При таких состояниях встречается нигилистический бред и синдром Котара. Психопатологическая картина при заторможенных депрессиях включает тревогу витального характера, двигательную заторможенность, тревожно-тоскливое содержание мышления без изменения его темпа. Могут отмечаться чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии.

Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни явлений психической анестезии, что проявляется утратой эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо-анестетическими и тревожно-анестетическими.

При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства являются наиболее значимым признаком синдрома, в то время как другие симптомы депрессии могут быть стертыми или отсутствуют. У части больных встречаются деперсонализационные расстройства, адинамия, интерпретативный ипохондрический бред.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски с неприятными ощущениями, локализованными в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, адинамия.

Типичными признаками тревожно-анестетических депрессий являются ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, суицидальные мысли, идеи самообвинения. В вечерние часы у больных тревога усиливается. Часто в картине тревожно-анестетических депрессий наблюдается состояние ощущения внутренней пустоты, отмечаются разнообразные деперсонализационные расстройства.

Адинамические депрессии проявляются слабостью, вялостью, бессилием, невозможностью выполнения физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремлений. Адинамические депрессии встречаются в идеаторной, моторной и сочетанной формах. В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над собственно депрессией, настроение снижено, больные высказывают идеи неполноценности. Адинамия выражается в ощущении упадка сил, умственного истощения, бессилия. Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется преобладанием чувства разбитости, вялости, мышечной слабости и бессилия. Больные испытывают чувство внутреннего беспокойства и напряжения, моторная заторможенность преобладает над идеаторной, отмечаются бредовые идеи собственной неполноценности. Отчетливо выражены соматические признаки депрессии (расстройства сна, аппетита, снижение массы тела).

Сочетанному варианту депрессии свойственны явления как идеаторной, так и моторной адинамии. В депрессивном синдроме большое место занимают тревога, чувство тоски неопределенного характера. Депрессивная триада отмечается дисгармоничностью – значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной. Отчетливые суточные колебания в состоянии отсутствуют. Идеи самообвинения для этого варианта нехарактерны, и представления о собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе. Адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу. Отмечаются выраженные соматические расстройства.

В клинической картине апатических депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственной или физической работы в результате отсутствия желаний и стремлений к деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Для этого варианта депрессий характерно преобладание апатии над другими проявлениями депрессивного синдрома. Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии.

Апатомеланхолические депрессии характеризуются пониженным настроением с тоской, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но на первый план выступают проявления апатии. Апатоадинамические депрессии проявляются сочетанием апатии с адинамией, а тоска и тревога нетипичны.

Дисфорические депрессии проявляются возникновением на фоне пониженного настроения злобного, раздражительного, агрессивного состояния. Причиной раздражения больных могут внезапно становиться нейтральные прежде предметы и ситуации.

В клинической картине простых депрессий могут встречаться галлюцинаторные, бредовые и кататонические состояния, когда наряду с подавленностью, тоской и тревогой появляются вербальные галлюцинации угрожающего или императивного характера, идеи воздействия, преследования, виновности, ущерба, разорения и др.

К сложным депрессиям относят сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Они отличаются значительным полиморфизмом проявлений и изменчивостью.

При сенестоипохондрических депрессиях собственно аффективные расстройства отступают на второй план, а ведущими становятся неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой причудливого содержания. Больные сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия.

В структуре депрессивных состояний с бредом и галлюцинациями большое место занимают кататонические расстройства – от отдельных проявлений в виде повышения тонуса мускулатуры и негативизма до субступора и ступора.

Маниакальный синдром характеризуется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и повышенным стремлением к деятельности (маниакальная триада). Больные оптимистичны, веселы, отвлекаемы, их внимание изменчиво, суждения поверхностны, они ощущают необычайную силу, бодрость, прилив энергии. Они пытаются взяться сразу за массу дел, не доводя ни одно из них до конца, склонны к бездумным и беспорядочным тратам, совершают ненужные покупки, вмешиваются в дела окружающих и т. д.

Темп мышления ускорен, отмечается гипермнезия, больные многоречивы, говорят без умолку, отчего их голос становится хриплым, поют, читают стихи. Часто мышление резко ускоряется с развитием скачки идей в виде непрерывной смены одной незаконченной мысли другой. Высказывания сбивчивы и непоследовательны, часто бессвязны. Все происходящее вокруг привлекает внимание и вызывает интерес больного, но на короткое время, вследствие изменчивости внимания, которая может быть выражена настолько сильно, что больной последовательно фиксирует и комментирует все, что попадает в его поле зрения (сверхизменчивость внимания, симптом гиперметаморфоза).

Больным свойственна переоценка возможностей собственной личности, проявляющихся в незаурядных способностях, талантах исследователя, артиста, писателя и так далее (нестойкие сверхценные идеи величия). Внешне больные выглядят помолодевшими, аппетит повышен, отмечается сокращение продолжительности сна или упорная бессонница, повышенная сексуальность. При маниакальных состояниях отмечаются учащение пульса, гиперсаливация, а у женщин нарушается менструальный цикл.

Маниакальные синдромы делят на простые и сложные. Выделение отдельных вариантов простых маниакальных состояний связано с преобладанием в структуре синдрома одного из компонентов маниакальной триады либо с появлением расстройств, видоизменяющих характер маниакального синдрома.

Непродуктивная или веселая мания проявляется преобладанием у больных веселого настроения, спутанная – резким ускорением ассоциативного процесса, достигающего степени бессвязности, и стремления к деятельности вплоть до беспорядочного, хаотического возбуждения. Преобладание в картине мании раздражительности и гневливости свидетельствует о гневливой мании, которая может переходить в маниакальное буйство – возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями.

Психопатоподобные маниакальные состояния отличаются нестойкостью маниакального аффекта, отсутствием стремления к деятельности, отвлекаемостью, раздражительностью и агрессивностью чаще в отношении родных и близких.

При сложных маниакальных синдромах психическая деятельность значительно нарушается, с развитием галлюцинаций, бреда, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств. Выделяют бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакальные состояния с онейроидом.

Бредовые маниакальные состояния характеризуются развитием на фоне маниакального состояния бреда, галлюцинаций, признаков психического автоматизма без помрачения сознания.

Маниакальные состояния с дурашливостью проявляются повышением настроения, склонностью к нелепым и плоским шуткам, клоунаде, гримасничаньям и т. д. Возможно развитие бредовых идей, вербальных галлюцинаций, психических автоматизмов, в сочетании с явлениями пуэрилизма и псевдодеменции.

Маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда обращают на себя внимание экстатическим оттенком повышенного настроения, экзальтированностью и многоречивостью больных. При развитии острого чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия окружающего, с ощущением, что разыгрывается спектакль, главную роль в котором играет больной; содержанием разыгрываемой пьесы обычно бывают героические поступки, якобы совершенные больным в прошлом. Нередко маниакальные состояния с острым фантастическим бредом и идеями величия сопровождаются развитием вербальных псевдогаллюцинаций (острая маниакальная псевдогаллюцинаторная парафрения) или конфабуляций фантастического содержания (острая маниакальная конфабуляторная парафрения).

Маниакальные состояния с развитием онейроидно-кататонических расстройств сопровождаются развитием онейроида после предшествовавшего состояния острого чувственного и острого фантастического бреда.

Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, связан с нарушением абстрактного познания действительности, когда бредовые идеи строятся на доказательствах, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются односторонне.

К типичным проявлениям относят эмоциональную заряженность бреда, соответствующую его содержанию, бредовое поведение больных, которое соответствует не только содержанию, но и выраженности бреда.

Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро. Хроническая форма синдрома отличается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушением мышления, монотонностью, нарастанием изменений личности. Паранойяльный синдром с хроническим течением имеет характерную динамику. Как правило, вначале возникает монотематический систематизированный бред, в содержании которого нередко находят отражение реальные события. При этом в его развитии можно выделить ряд этапов:

1) бредовое настроение – недифференцированное состояние внутреннего беспокойства, предчувствия надвигающейся опасности, реальная действительность кажется больному враждебной, загадочной, несущей угрозу;

2) бредовое восприятие – малодифференцированное состояние внутреннего беспокойства с выделением отдельных событий, явлений, объектов, на которых постепенно фиксируется внимание пациента и которым придается не соответствующее действительности значение;

3) бредовое толкование – патологическое объяснение разрозненных фактов и явлений без объединения их единой системой доказательств;

4) кристаллизация бреда – болезненное объединение разрозненных событий, происшествий, фактов единой, разработанной и продолжающей разрабатываться системой устойчивых доказательств. После кристаллизации бреда сразу наступает улучшение субъективного эмоционального состояния больных, меняется поведение. Больные полностью захвачены переживаниями, которые приобретают доминирующее значение в их сознании. Паранойяльный бред разнообразен по содержанию: бред ревности, при котором отдельные подозрения и факты связываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убежденностью в чувствах со стороны какого-либо лица; бред преследования, выражающийся в твердом убеждении, что то или иное лицо или группа лиц следят за больным и преследуют его с определенной целью; ипохондрический бред, проявляющийся убежденностью больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием и др. Деятельность больных подчинена болезненным идеям и устремлена на их реализацию, а также сбор новых доказательств. Такой вариант паранойяльного синдрома носит название рудиментарного.

При постепенном развитии паранойяльного синдрома через этапы сверхценных образований и сверхценного бреда сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных образований.

В одних случаях паранойяльный бред ограничен содержанием ревности, преследования или реформаторства (монотематический бред), в других бред разного содержания возникает у одного и того же больного последовательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно (политематический бред). Различное содержание бреда может быть объединено в единую систему или существовать изолированно.

Последующее развитие паранойяльного синдрома с хроническим течением сопровождается угасанием симптоматики с ее редукцией, что связано с постепенным уменьшением напряженности аффекта и упорядочением поведения, либо приобретает стационарное течение, при котором бред остается монотематичным и актуальным на протяжении длительного времени без признаков его трансформации в иные бредовые идеи. Редуцирующийся и стационарный варианты паранойяльного синдрома с хроническим течением встречаются при реактивных состояниях. Трансформация симптоматики наблюдается при непрерывно текущей шизофрении.

Развитие политематичности не является признаком усложнения синдрома, сохраняющего свою моносимптоматичность и продолжающего исчерпываться систематизированным бредом.

Степень систематизации бреда имеет важное прогностическое значение: высокая степень обычно свидетельствует о достаточной стабилизации состояния, в то время как отсутствие взаимосвязи между отдельными фабулами бреда в картине паранойяльного синдрома говорит о нестойкости синдрома и возможности трансформации его в другие, более тяжелые и сложные состояния.

Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой активностью: одни борются с преследователями или, напротив, мигрируют, спасаясь от преследователей; другие следят за партнером по браку с целью обнаружения мнимого соперника, третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз, и т. д. Таким больным свойственна обстоятельность мышления, ограничивающаяся пределами бредового содержания или распространяющаяся на мышление в целом.

Для острой формы паранойяльного синдрома характерны внезапное и быстрое формирование бредовой системы, возможность развития эпизодов острого чувственного бреда, яркость аффекта и очерченность состояния с последующим исчезновением всех перечисленных расстройств. Ведущий симптом – остро возникающий интерпретативный бред (отравления, ущерба, ревности, преследования, ипохондрический), реже – эротический, реформаторства. Бред имеет тенденцию к систематизации, но полной завершенности, стройности, законченности разработки системы доказательств не возникает. Обязательные симптомы – аффективные расстройства (эмоциональное напряжение, тревога, страх), соответствующие содержанию бреда, бредовое поведение, растерянность большей или меньшей степени выраженности. Могут встречаться рудиментарные и эпизодические истинные и ложные галлюцинации, автоматизмы. Встречаются при приступообразно текущей шизофрении, реже при реактивном психозе.