Текст книги "Энциклопедия клинической психиатрии"

Эта форма отличается хроническим, непрерывным течением без склонности к фазам или приступам. Волнообразность, свойственная шизофрении вообще, проявляется лишь периодическими обострениями и ослаблениями симптоматики без полноценных ремиссий. Это не означает фатального тяжелого исхода, так как возможна спонтанная или под влиянием лечения стабилизация, приостановка дальнейшего развития болезни, а также неполные ремиссии.

По степени прогредиентности и синдромальной характеристике выделяют злокачественную, прогредиентную (параноидную) и вялопротекающую формы.

Злокачественная шизофрения

Болезнь начинается исподволь, чаще в детском и юношеском возрасте.

Начальный период болезни сходен с простой формой шизофрении и включает три основных компонента: снижение психической продуктивности («энергетического потенциала»), нарастающие эмоциональные изменения и явления искаженного пубертатного криза. Наряду с этим возникают бредовые рудиментарные эпизодические и галлюцинаторные расстройства (отдельные идеи отношения, отравления, воздействия). Наблюдаются расстройства мышления, трудности сосредоточения, больные перестают справляться с учебой. Одни без особого успеха пытаются компенсировать возникшие трудности усиленными домашними занятиями, помногу часов читая один и тот же материал. Другие становятся вялыми, забрасывают учебу. Нарастает замкнутость, отчуждение от близких. Утрачиваются прежние интересы. Фон настроения становится угрюмо-недовольным. На этом фоне появляются нередко особые интересы – к философии, йоге, религии; больные начинают читать соответствующую литературу, хорошо ее не понимая и не усваивая («метафизическая интоксикация»). У других появляются идеи собственной физической неполноценности типа дисморфомании или явления деперсонализации – они начинают усиленно заниматься физическими упражнениями, чтобы исправить фигуру, подолгу рассматривают себя в зеркале (симптом зеркала), иногда обращаются к косметологам. Резко ухудшаются отношения с близкими – больные проявляют оппозиционность, нетерпимость к любым замечаниям и советам, становятся грубыми и черствыми. Вне семьи они больше вялы и бездеятельны.

Ремиссии, главным образом терапевтические, кратковременны. Уже через 1–1) ,5 года после манифестации психоза происходит стабилизация процесса и становление конечного состояния. На этой стадии наряду с остающимися отрывочными психотическими расстройствами возникает слабоумие – типа тупого пли негативистического слабоумия.

Несколько более медленно развивается болезнь, когда преобладают бредовые расстройства, однако через 3–4) года после манифестации возникает апатическое слабоумие с однообразным бормотанием, дурашливостью и манерностью.

Больные редко могут находиться дома, и реабилитационные мероприятия оказываются малоэффективными.

Прогредиентная (параноидная) шизофрения

Эта форма непрерывнотекущей шизофрении развивается у лиц старше 25 лет, нередко в возрасте 30–3) 5 лет и старше, хотя возможно более раннее начало. Один из наиболее характерных для шизофрении феноменов – бред здесь преобладает на всем протяжении заболевания, поэтому в психиатрической литературе и общепринятым названием является параноидная или галлюцинаторно-параноидная форма.

В типичных случаях параноидная шизофрения начинается исподволь (острые дебюты больше характерны для приступообразных форм).

Начальный период характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, психопатоподобными расстройствами. Уже в этом периоде обнаруживается аутизация, эмоциональная нивелированность. На этом фоне появляются нестойкие, эпизодические, но в дальнейшем повторяющиеся и фиксирующиеся бредовые идеи (отношения, ревности и др.). Постепенно ограничивается круг интересов, мышление становится негибким, ригидным. Больные становятся недоверчивыми, угрюмыми. Временами возникают эпизоды тревоги, беспокойства, тогда больные начинают говорить о своих опасениях. Иногда такие явления возникают в трудной психогенной ситуации или, например, в состоянии легкого опьянения. Длительность такого начального периода от 5–6) до 20 лет, и в это время больные обычно не попадают в поле зрения психиатров, а их странные высказывания расцениваются окружающими как случайные. Что касается изменений личности, то они еще не настолько значительны, чтобы дать повод для подозрения о душевном заболевании.

Манифестация заболевания происходит в дальнейшем и болезнь годами протекает с преобладанием бредовых или галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) расстройств.

При параноидном варианте с периода манифестации преобладают бредовые расстройства. Вначале развивается паранойяльный синдром в виде систематизированного бреда без галлюцинаций и явлений психического автоматизма. Длительность этого этапа различна и зависит от степени прогредиентности болезни. При ее относительно медленном развитии и нерезких изменениях личности в течение многих лет преобладает бред обыденных отношений, и наиболее выражена его систематизация. В таких случаях говорят об особой форме болезни – паранойяльной шизофрении, при которой чаще встречаются экспансивные формы бреда – изобретательство, реформаторство. При этих формах отчетливо выступает аффективная насыщенность бреда, охваченность ими больных, одержимость. Аффективная аналогичная реакция, но нередко с отрицательным знаком, отмечается при бреде любовном, ревности и ипохондрическом (бред болезни).

Развитие психоза постепенное, растянуто на много лет. Тем не менее происходит расширение фабулы бреда, иногда ее смена, появление идей величия. Больные крайне активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями газеты и правительственные учреждения. Если болезнь не развивается дальше, то через десятилетие происходит снижение активности. В других случаях возможно развитие бреда преследования, в который вовлекаются соседи, родственники, милиция, другие государственные учреждения. Больные становятся напряженными, подозрительными, их поведение определяется бредом.

Более типичным является прогредиентное течение, при котором паранойяльный этап более короткий, бред не достигает значительной систематизации, а по своей фабуле преобладают идеи отношения, преследования, отравления. В дальнейшем на смену паранойяльному синдрому, иногда после обострения с тревогой, страхом, возникают бред физического воздействия и явления психического автоматизма (управляемые извне мысли, чувства, ощущения и т. д.). Развивается синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием бреда. В этот период больные уже обнаруживают грубые изменения личности и выраженную социальную дезадаптацию. Следующим этапом развития психоза является фантастическое видоизменение бреда (бредовый парафренный синдром). У нелеченных больных возможно присоединение вторичной (поздней) кататонической симптоматики и шизофазии. В настоящее время такие тяжелые конечные состояния бредовой шизофрении относительно редки, так как под влиянием психофармакотерапии удается стабилизировать болезнь на более ранней стадии.

При галлюцинаторном варианте на фоне идей отношения, ревности, преследования возникают вербальные иллюзии, бредовая интерпретация чужой речи («говорят обо мне»), а потом и окликов, отдельных слов. В последующем больные начинают слышать голоса, которые обычно говорят неприятные вещи. Иногда они вступают в диалог с «голосами». Близкие отмечают, что больные временами начинают говорить «сами с собой», отказываясь от каких-либо объяснений и скрывая наличие «голосов». Вскоре быстро начинает развиваться псевдогаллюциноз (синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием псевдогаллюцинаций). Появляется симптом открытости («мысли становятся всем известны»), далее идеаторные автоматизмы (отнятие, внушение мыслей, воздействие на память, вызванные зрительные образы и т. д.), сенестопатические автоматизмы (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). Возможны и речедвигательные («говорят моим языком»), а также моторные автоматизмы. При выраженном синдроме Кандинского – Клерамбо наблюдается глубокая бредовая деперсонализация (отчуждение чувств, мыслей, действий, своего психического «Я»).

При прогрессирующем развитии болезни содержание галлюцинаций приобретает фантастический характер (галлюцинаторная парафрения).

Вялопротекающая (малопрогредиентная) шизофрения

Этот тип шизофрении характеризуется относительно медленным развитием с преобладанием в клинической картине неврозоподобных и психопатоподобных расстройств. При этой форме хотя и обнаруживаются характерные шизофренические изменения личности, однако они выражены нерезко, их нарастание происходит очень постепенно, и они никогда не достигают глубоких степеней, свойственных злокачественному и прогредиентным типам непрерывнотекущей шизофрении. Бредовые или галлюцинаторные расстройства или отсутствуют вообще, или проявляются в рудиментарной форме эпизодически. Этот тип шизофрении в силу малой выраженности изменений личности и преобладания нехарактерных для «большой шизофрении» синдромов представляет значительные трудности для отграничения от психопатий и неврозов. Хотя клиническая картина вялопротекающей шизофрении очень полиморфна, в зависимости от относительного преобладания того или иного синдрома выделяют вялопротекающую шизофрению с навязчивостями, с истерическими, ипохондрическими и деперсонализационными проявлениями.

Шизофрения с навязчивостями проявляется тем, что в течение многих лет доминируют в основном фобии – навязчивые страхи. Нередко навязчивый страх (например, загрязнения, заражения, острых предметов) выступает в виде моносимптома. Очень быстро развиваются навязчивые защитные действия (ритуалы), которые систематизируются, начинают занимать ведущее место, в то время как фобии бледнеют, теряют аффективную окраску. Вскоре весь уклад жизни оказывается подчинен сплошной системе ритуалов (бесконечное мытье рук, особое раскладывание вещей, навязчивые ритуальные умственные операции – счет, «магические» формулы и слова, жесты и др.). Застывшая однообразная картина в дальнейшем не расширяется за счет присоединения новых навязчивостей, но все более отчетливо выступают шизофренические особенности личности – аутизм, манерность, нарушения мышления, эгоцентризм, эмоциональное оскудение. Особенностями шизофренических навязчивостей являются бледность фобического компонента, отсутствие борьбы с навязчивостями, стремления к их преодолению; недостаточная критика. Эти больные не столько борются с навязчивостями, сколько с условиями, мешающими выполнению системы ритуалов.

Шизофрения с истерическими проявлениями характеризуется тем, что на первый план выступают грубые психопатоподобные явления истероформного типа – припадки, эгоцентризм, театральность и лживость, фантазирование, уход в болезнь, истерические сумеречные состояния и т. д. Внешние проявления истерических феноменов выглядят часто грубее, демонстративнее, чем при истинной истерии.

Вместе с тем за этой картиной скрывается аутистическая установка личности, неразвернутые бредовые идеи отношения, расстройства мышления. С течением времени внешние проявления болезни становятся однообразными, стереотипными, поведение становится все более нелепым, резко отграничивается круг контактов, обнаруживается прогрессирующее эмоциональное снижение и значительная социальная дезадаптация.

Шизофрения с ипохондрическими проявлениями отличается тем, что на первый план выступают жалобы на соматические расстройства в виде сверхценных идей, содержание которых исчерпывается беспокойством о своем здоровье, или стойких сенестопатий. Оба эти расстройства могут выступать в чистом виде или сочетаться. В первом случае больные жалуются на «нездоровье» – боли во всем теле, утомляемость. Обычно они приписывают это наличию какого-либо предполагаемого тяжелого соматического заболевания – раку, заболеванию печени, сердца, сосудов и т. д. Больные недоверчивы, не склонны верить разубеждению врачей. Жалобы носят довольно стереотипный, однообразный характер. Их общий вид не соответствует тяжести предполагаемого заболевания. Обращает на себя внимание наличие различных своеобразных, трудно поддающихся описанию болезненных ощущений (сенестопатий) в различных частях тела. Они нередко носят вычурный, совершенно необычный для соматических больных характер (жжение, скручивание, потрескивание и т. д.). Иногда эти ощущения приобретают как бы фантастическую окраску («бульканье в голове», «переливание мозгов» и т. д.). Течение болезни длительное, вялое, с ослаблениями и обострениями и постепенным выявлением шизофренических изменений личности.

Шизофрения с деперсоналнзационными расстройствами начинается, как правило, в юношеском возрасте. На первый план выступает деперсонализационный синдром с преобладанием чувства собственной измененности. Больные жалуются на утрату гибкости и остроты ума, образности представлений, способности к сопереживанию, эмоциональных реакций. Эти явления могут сопровождаться явлениями дереализации, когда окружающий мир представляется измененным, безжизненным, застывшим. В тяжелых случаях нарушается сознание идентичности собственного «Я». Больные перестают ощущать себя как личность, считают, что у них нет ничего своего, индивидуального, они лишь копируют поведение других людей. Постепенно к 25–3) 0 годам эти явления редуцируются, но отчетливо выступают черты шизофренического дефекта.

Словом schub (нем. – «сдвиг») пользуются, подразумевая, что после приступа может остаться неизгладимый след, сдвиг личности. Для этой формы течения шизофрении характерны приступы – шубы. Приступы всегда включают в себя признаки острого состояния, не характерные для непрерывнотекущей шизофрении – прежде всего аффективные расстройства – депрессивные и маниакальные. Они сочетаются с острыми неврозоподобными, бредовыми, галлюцинаторными расстройствами. Изменения личности и симптомы, свойственные непрерывному течению, предшествуют развитию приступов и сохраняются в межприступных промежутках. Обычно приступ приводит к углублению дефекта.

Более прогредиентными являются приступы, развивающиеся в периоды возрастных кризов – детском, пубертатном, юношеском, инволюционном.

Как и непрерывнотекущая шизофрения, описываемая форма протекает различно – течение может быть от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентного.

Крайне неблагоприятно протекает злокачественная приступообразная шизофрения с преобладанием в расстройств, близких к тем, которые описывались при простой форме – снижение психической активности, утрата интересов, нарастание бездеятельности и отчужденности.

Первые приступы протекают со стертой картиной. Гипоманиакальные состояния могут быть без повышенного настроения с моторной расторможенностью и психопатоподобным поведением, оппозицией к близким, существующему укладу в семье, с частыми вспышками раздражительности, склонностью к садистским актам, растормаживанием влечений (бродяжничество, алкогольные эксцессы). На этом фоне возникают эпизоды дурашливости.

Депрессии протекают без идей малоценности или виновности, но с раздражительностью, двигательной заторможенностью, отдельными кататоническими симптомами. Эти приступы обычно оставляют после себя заметные изменения личности. Ремиссии относительно короткие. Последующие приступы носят полиморфный характер. В них на фоне атипичных депрессивных и маниакальных расстройств развертываются кататоно-гебефренные, галлюцинаторно-параноидные явления. После 2–3) развернутых приступов возникает глубокий дефект и полная социальная дезадаптация. Эта форма по исходам близка к злокачественной непрерывной шизофрении.

Менее тяжело протекает приступообразно-прогредиентная шизофрения при преобладании в картине приступов помимо аффективных также бредовых расстройств. Этот вариант течения заболевания ближе всего стоит к рекуррентной шизофрении, хотя речь идет не о фазном, а о приступообразном течении. Задолго до манифестного приступа, чаще всего в период пубертата, у больных возникает характерологический сдвиг с развитием нерезко выраженных явлений аутизма, побледнением эмоций, нередко сочетающихся с появлением повышенной чувствительности и ранимости. В последующем возможно развитие стертых аффективных приступов, сопровождающихся возникновением обсессий, дисморфофобий, ипохондрических расстройств.

Значительные изменения личности в доманифестном периоде обычно констатировать не удается: отсутствуют выраженное снижение энергетического потенциала, социальная дезадаптация. Однако обращает на себя внимание изменение эмоционального отношения к близким, некоторое сужение круга интересов, ипохондричность.

Приступы, возникающие при этом варианте течения шизофрении, различны, однако в каждом из них значительное место занимают аффективные расстройства; приступы характеризуются остротой, изменчивостью психопатологической картины, большим полиморфизмом.

Особенностью приступов, близких тем, которые наблюдаются при рекуррентном течении, является диссоциация между массивностью острого чувственного бреда и относительно правильным поведением больных, отсутствие четких психопатологических закономерностей, характерных для рекуррентных приступов, часто недостаточная критика к перенесенному приступу и отсутствие понимания тяжести заболевания.

Описанные случаи шизоаффективной приступообразно-прогредиентной шизофрении близки рекуррентной шизофрении, о чем свидетельствуют черты сходства приступов и относительно благоприятный прогноз болезни.

Вялый неврозо– и психопатободобный тип течения отличается от непрерывнотекущей шизофрении наличием аффективных приступов. При этом варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении межприступные промежутки характеризуются в основном шизоидными изменениями личности и нерезко выраженными обсессивными, ипохондрическими и другими расстройствами. Приступы, возникающие на этом фоне, протекают чаще в виде атипичных депрессий. В картине приступа кроме отчетливой депрессии возникают острые обсессивно-фобический, ипохондрический, истероформный, деперсонализационный синдромы. В отличие от непрерывнотекущей шизофрении эти синдромы аффективно насыщены, полиморфны. Отмечается охваченность больных наплывами навязчивых страхов, сенестопатий, тревогой, повышенным чувством болезни. Бредовые расстройства в виде идей отношения носят больше депрессивный сенситивный характер (все видят, обращают внимание на больного из-за его плохого вида, болезни и т. д.). Вместе с тем на высоте приступа сами навязчивости и ипохондрия становятся трудно отличимыми от бредовых явлений из-за остроты состояния и утраты критики.

В дальнейшем течении возможно повторение приступов аналогичной клинической картины (тип «клише»), однако в отдельных, более прогредиентных случаях в последующем появляются описанные выше аффективно-бредовые приступы. Перенесенный приступ может оказаться и единственным, и после него или серии из 2–3) приступов происходит стабилизация картины, тогда говорят о резидуальной шизофрении с доминированием изменений личности и остаточной неврозоподобной симптоматикой.

Этот вариант течения шизофрении характеризуется развитием приступов различной психопатологической структуры, в возникновении которых, как правило, удается уловить достаточно четкую закономерность, и наличием стойких ремиссий. Описываемые случаи занимают краевое положение в классификации шизофрении, их часто именуют атипичными вариантами маниакально-депрессивного психоза, третьей эндогенной болезнью, шизоаффективными психозами и т. д. Действительно, с маниакально-депрессивным психозом этот вариант сближает достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных расстройств во время приступов, с шизофренией – наличие бредовых и кататонических расстройств, не характерных для классических фаз маниакально-депрессивного психоза.

Для рекуррентного течения шизофрении характерны приступы онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные. Несмотря на значительные различия они имеют много общего, в каждом из них присутствуют аффективные расстройства (маниакальные, депрессивные или нестойкие изменчивые). Во время приступов возможно развитие тех или иных видов чувственного бреда и даже онейроидного помрачения сознания, и, наконец, могут присутствовать кататонические расстройства различного характера той или иной степени выраженности.

У одних больных в течение заболевания возникают приступы различной психопатологической структуры, у других отмечается однотипность приступов. Больные переносят разное число приступов, у одних приступы возникают достаточно часто (несколько раз в год), у других в течение жизни может быть несколько приступов: в юношеском, пресенильном и старческом возрастах. Значительное число больных переносит лишь один приступ. Возможно и периодическое возникновение приступов, развивающихся через равные промежутки времени, нередко имеющих сезонный характер. Иногда приступы возникают спонтанно, иногда провоцирующим моментом развития приступа оказываются соматические (инфекционные и неинфекционные) заболевания, интоксикации, психогении, у женщин – роды. Как правило, первый приступ возникает в юношеском возрасте.

Длительность приступов рекуррентной шизофрении составляет, как правило, несколько месяцев. Наряду с этим возможно развитие кратковременных, транзиторных, но часто достаточно острых состояний: от нескольких дней до 1–2) недель. Могут отмечаться и затяжные, длящиеся много месяцев, а иногда и многие годы приступы, в первую очередь депрессивные, имеющие довольно простую или сложную изменчивую психопатологическую картину и крайне резистентные к антидепрессантам и нейролептикам.