Текст книги "Энциклопедия клинической психиатрии"

Неустойчивая психопатия проявляется непостоянством интересов и частыми колебаниями настроения, переходящего из одной крайности в другую. Это реактивно-лабильные психопаты. Они слабовольны, слабохарактерны, не имеют собственных принципов, подвержены чужому влиянию, внушаемы и самовнушаемы, ленивы и неаккуратны. У них нет интересов, привязанностей, друзей. В то же время они не выносят одиночества, любят бывать в коллективе и различных компаниях. Свои поступки считают правильными, часто обманывают окружающих и зачастую сами верят в свою ложь. Легко раскаиваются в своих неблаговидных действиях, искренне сожалеют об этом и просят прощения. Однако вскоре забывают об этом и вновь повторяют прежние поступки. Их раздражительность и обидчивость нестойки, они готовы всех прощать. В деловых отношениях такие лица не способны к прогнозированию своих поступков. Они нередко бесцельно меняют образ жизни, специальность, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании, спиваются или становятся наркоманами. Неустойчивые психопаты требуют за собой постоянного контроля. Характерны беспричинные смены настроения, хотя поводы для этого могут быть незначительными. При этом возникает тоскливое угнетение или гневная раздражительность, которая является основной чертой таких психопатов. Порог выносливости у них очень невысок. Длительность аффекта оказывается адекватной вызвавшему его фактору. Неустойчивые психопаты ввиду склонности их к расстройствам настроения и приступам депрессии в большей степени представляют опасность для самих себя, чем для окружающих. Они склонны к самоубийству и самоповреждениям, особенно в условиях учреждений уголовно-исполнительной системы. Дисфорические нарушения у таких психопатов периодически повторяются и длятся более или менее продолжительное время, что создает впечатление некоторой цикличности. Поэтому дисфории психопатов по течению иногда похожи внешне на циркуляторные формы психозов.

Такие психопаты внушаемы, легко попадают под влияние других, увлекаются азартными играми, охотно приобщаются к наркотикам. Некоторые обладают хорошими способностями, но из-за неустойчивости интересов не находят им применения, легко переключаются с одной работы на другую, не имеют постоянных привязанностей.

Астеническая психопатия развивается у субъектов, которые обладают слабой нервной системой, с низкой работоспособностью и значительной истощаемостью нервных процессов. По характеру астенические психопаты вялы, беспомощны, инертны, мнительны, педантичны, чувствительны к замечаниям, постоянно сомневаются в правильности своих действий, своих способностях. Под влиянием чувства собственной неполноценности они нередко высказывают мысли о самоубийстве. Будучи застенчивыми и нерешительными, все же иногда они дают срывы в виде агрессии. Настроение большей частью подавленное, тоскливое.

Психастеническая форма является разновидностью астенической психопатии. Психастенические психопаты проявляют тревожно-мнительный характер, нерешительны, застенчивы, пугливы, с боязнью относятся ко всему новому, охвачены постоянными сомнениями, неуверены в себе, им присуще чувство неполноценности. У них отмечают особую склонность к самоанализу и самоконтролю, навязчивым мыслям. Своей аккуратностью, чрезмерной добросовестностью и озабоченностью результатами деятельности (профессиональной, трудовой, бытовой и т. д.) они «терроризируют» окружающих. Склонны к фантазированию и мечтательности.

Нарушения сексуального влечения, которые наблюдаются у психопатов, явились поводом для выделения специальной группы так называемых сексуальных психопатий. К сексуальным извращениям относятся гомосексуализм, педофилия, содомия, некрофилия, фетишизм, эксгибиционизм, садизм, мазохизм и др. Следует учитывать, что сексуальные извращения наблюдаются не только у психопатов, но и у психически больных (при эпилепсии, шизофрении, инволюционных психозах, прогрессивном параличе, старческом слабоумии), а также у психически здоровых лиц.

Половые извращения, в том числе и садистические акты, сами по себе не являются показателями психического заболевания и развиваются чаще всего под влиянием раннего пробуждения сексуальности под воздействием неблагоприятных внешних условий (случайные наблюдения над сексуальными взаимоотношениями взрослых, чтение соответствующей литературы и др.).

Патология личности и девиантное поведение у детей и подростков

Среди специфических для детского и подросткового возраста пограничных состояний важное место занимает группа различных форм девиантного поведения, проявляющегося в отклонениях от принятых в обществе нравственных, а иногда и правовых норм.

Патохарактерологические реакции и патохарактерологическое формирование личности являются психогенными расстройствами, одной из частых причин которых является неправильное воспитание (Кербиков О. В., 1960; Ковалев В. В., 1979). Негативное воздействие при этом может оказывать не только безнадзорность, но и чрезмерная подавляющая гиперопека.

Девиантное поведение включает антидисциплинарные, антисоциальные, противоправные и аутоагрессивиые поступки, которые могут быть обусловлены различными формами патологии личности и личностного реагирования, а также непатологическими, психологическими причинами. Сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психической патологии, психического заболевания, а обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего социально-психологической запущенностью, ситуационными характеристическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.) (Ковалев В. В., 1973, 1976; Личко А. Е., 1977, 1979). Однако в некоторых случаях девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, т. е. относится к проявлениям пограничной психической патологии.

Важнейшими критериями разграничения патологических и непатологических форм девиантного поведения являются (Ковалев В. В., 1976, 1981):

1) наличие определенного патохарактерологического синдрома (например, синдрома повышенной аффективной возбудимости, эмоционально-волевой неустойчивости, истероидных, эпилептоидных, гипертимных черт характера и др.);

2) проявление девиантного поведения за пределами основных для ребенка или подростка микросоциальных групп (семьи, коллектива класса, референтной группы подростков и др.);

3) полиморфизм девиантного поведения, т. е. сочетание у одного и того же подростка девиантных поступков разного характера – антидисциплинарных, антисоциальных, противоправных, аутоагрессивных;

4) сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня – аффективными, сомато-вегетативными, двигательными и др.;

5) динамика девиантного поведения в направлении фиксации стереотипов нарушенного поведения, перехода их в аномалии характера и патологию влечений с тенденцией к патологической трансформации личности.

Группа патологических форм девиантного поведения у детей и подростков в клиническом плане связана в основном с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, психогенными патологическими формированиями личности, ранними проявлениями формирующихся психопатий (ядерных и органических), а также с непроцессуальными (резидуально-органическими и соматогенными) психопатоподобными состояниями.

Психологическая (характерологическая) реакция представляет собой преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется только в определенной микросоциальной среде, имеет четкую психологическую направленность (мотивацию), не сопровождается сомато-вегетативными расстройствами и не ведет к длительным нарушениям социальной адаптации.

Патологические ситуационные (патохарактерологические) реакции являются психогенными личностными реакциями, которые проявляются в стереотипных отклонениях поведения (по типу клише), которые возникают в разных психотравмирующих ситуациях, имеют склонность превышать определенный уровень нарушений поведения у сверстников, сопровождаются сомато-вегетативными расстройствами и ведут к более или менее длительным нарушениям социальной адаптации.

Патологические ситуационные реакции чаще развиваются постепенно на основе психологических, однако у детей и подростков с психопатическими чертами характера, резидуально-органическими церебральными изменениями при патологически протекающем пубертатном кризе эти реакции могут сразу возникать как патологические.

Основными формами являются реакции протеста и оппозиции, реакции отказа, реакции имитации, реакции гипер– и псевдокомпенсации, реакции эмансипации, группирования, увлечения и реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением.

Реакции протеста и оппозиции наиболее распространены и могут выражаться в зависимости от особенностей формирующейся личности, а также от возраста в виде либо непослушания, грубости, агрессивного поведения, стремления делать назло – реакции активного протеста, либо в различных формах избегания конфликтной ситуации (регрессивные реакции с инфантильным поведением, псевдоутратой навыков опрятности, самообслуживания, избирательным мутизмом у детей младшего возраста, уходами из дома или из школы, нередко склонными к переходу в синдром уходов и бродяжничества – реакции пассивного протеста). В ряде случаев происходит развитие реакций протеста в виде аутоагрессивного поведения с нанесением самоповреждений, суицидальными попытками.

Реакции отказа относительно редки и характеризуются переживаниями «потери перспективы», отчаяния, отказом от естественных желаний («отказ от притязаний»), снижением активности, отсутствием стремления к контактам с окружающими, пассивной подчиняемостью, «бездумными» ответами.

Реакции имитации, т. е. относительно длительные и стойкие изменения поведения, связанные с подражанием поведению окружающих, в большинстве случаев не относятся к патологическим явлениям. В то же время они нередко выражаются непатологическим девиантным поведением детей и подростков (сквернословие, нарушения школьной дисциплины, противоправные поступки, подражание вредным привычкам старших). В более редких случаях некоторые реакции имитации (например, мастурбация, алкоголизация, употребление токсических веществ) могут приобретать патологический характер.

Реакции гипер– и псевдокомненсации – гипертрофированные и обычно ведущие к социальной дезадаптации защитные формы поведения, в основе которых лежат переживания собственной физической или психической неполноценности. Их проявления весьма разнообразны и включают антидисциплинарные, антисоциальные, противоправные поступки, гиперкомпенсаторное фантазирование и др.

Реакции эмансипации проявляются чаще непатологическими изменениями поведения, в основе которых лежит утрированное стремление подростков к самостоятельности, независимости от опеки взрослых. Такие реакции часто ведут к социальной дезадаптации (бродяжничество, преждевременное начало половой жизни, противоправное поведение) и могут приобретать патологический характер.

Реакции группирования со сверстниками типичны для подростков, особенно мужского пола. Они выражаются в стремлении подростков к образованию неформальных групп, что в ряде случаев способствует групповым формам антисоциального и противоправного поведения.

Реакции увлечения подростков в основе имеют склонность подростков к сверхценным интересам и увлечениям (спорт, азартные игры, коллекционирование и др.). Как правило, они не относятся к патологии поведения, хотя могут приводить к социальной дезадаптации, а также приобретать патологический характер («патологическое хобби»).

Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, включают пубертатную мастурбацию, преходящее гомосексуальное поведение, преждевременное вступление в половую жизнь и др. Большинство из них не относится к пограничной патологии поведения, однако при определенных неблагоприятных микросоциальных условиях и акцентуированных или патологических чертах характера они могут становиться основой ряда форм сексуальной патологии (парафилии).

Ситуационные патологические реакции личности – обратимая форма пограничных состояний. Вместе с тем при повторении и закреплении они часто становятся основой психогенных патологических формирований личности.

Психогенные патологические формирования личности возникают при развитии незрелой личности детей и подростков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий, отрицательных социально-психологических факторов (неправильного воспитания, длительных психотравмирующих ситуаций).

Выделяют четыре основных типа патологических формирований личности у детей и подростков (Кербиков О. В., 1960): патохарактерологический, постреактивный, невротический и дефицитарный. Каждый из этих типов включает различные клинические варианты, зависящие от преобладания тех или иных патохарактерологических синдромов.

Патохарактерологическое формирование личности включает формирование патологических черт характера в детском и подростковом возрасте под влиянием уродливого воспитания и хронических психотравмирующих ситуаций.

Постреактивное патологическое формирование личности отмечается у детей и подростков при формировании характера в патологическом направлении после тяжелых и затяжных реактивных состояний.

Невротическое формирование личности наблюдается при возникновения аномалий характера и личности в ходе затяжных неврозов, начавшихся в детском или подростковом возрасте.

Дефицитарный тип патологического формирования личности наблюдается у детей и подростков, имеющих различные физические дефекты (слепота, глухота, детские церебральные параличи, аномалии развития) или хронические инвалидизирующие заболевания (пороки сердца, туберкулез и др.), которые сопровождаются дефицитом сенсорной информации и социальной дезадаптацией. Наряду с этими факторами в патогенезе патологических формирований личности данного типа играют роль реакция личности на осознание дефекта, неправильное воспитание в семье, а также нарушение развития различных психических функций.

Среди различных клинико-психопатологических вариантов психогенных патологических формирований личности преобладает аффективно-возбудимый, который особенно часто встречается при патохарактерологическом формировании, но может наблюдаться и при других названных типах, исключая дефицитарный. Детям и подросткам при этом варианте патологического формирования личности свойственны повышенная аффективная возбудимость, склонность к бурным проявлениям гнева, раздражения, повышенная конфликтность, оппозиционное отношение к взрослым. Возникновение и закрепление этих патологических черт характера особенно часто происходит в условиях недостатка целенаправленного воспитания или полной безнадзорности, особенно при наличии хронической конфликтной ситуации в микросреде.

Варианты с преобладанием тормозимых или астенических черт личности (робость, неуверенность в себе, тревожность, трусливость, неумение отстаивать свои интересы) чаще наблюдаются при невротическом и дефицитарном типах. Возникновение их при патохарактерологическом формировании личности часто связано с дефектами воспитания (гиперопека, сочетающаяся с родительским деспотизмом).

Значительно реже при психогенных патологических формированиях личности отмечается преобладание истероидных, неустойчивых и псевдошизоидных черт характера.

Динамика патологических формирований личности отличается определенной этапностью (Ковалев В. В., 1979). Первый, начальный этап, обычно совпадающий с младшим школьным возрастом, характеризуется разнообразными ситуационными реакциями (протеста, имитации и др.). Вторым является этап формирования ведущего патохарактерологического синдрома (средний возраст – 10–1) 2 лет). Третий этап – пубертатного полиморфизма – отличается сложным переплетением ведущих патохарактерологических проявлений с разнообразными личностными реакциями, прежде всего связанными с пубертатными изменениями личности (демонстративность, ипохондрические компоненты, эмоциональная неустойчивость и т. д.). Заключительный этап постпубертатной динамики может выражаться либо формированием патологической личности того или иного типа – «краевая психопатия» (по О. В. Кербикову, 1960), либо сглаживанием ведущих патологических черт личности.

Проблема психопатии в детском и подростковом возрасте является спорной в связи с незрелостью личности, несформированностью ее структуры, возможности различных исходов ее формирования.

Вместе с тем многочисленные исследования (Г. Е. Сухарева, 1959; Stutte Н., 1960; В. В. Ковалев, 1979; А. Е. Личко, 1977, 1983) убедительно свидетельствуют о том, что диагностика ряда форм психопатий, прежде всего так называемых конституциональных (или «ядерных») возможна не только в подростковом, но и в детском возрасте (т. е. до 15 лет).

Уже в детском возрасте (примерно к 11–1) 2 годам) четко проявляются основные компоненты психопатий эпилептоидпого и шизоидного типа, а у старших подростков может быть установлена более или менее четкая структура психопатий неустойчивого, истерического и гипертимного типа.

При формирующейся эпилептоидной психопатии в первые годы жизни ребенка отмечается непереносимость чувства голода и жажды, выраженные аффективные реакции на любой дискомфорт как проявление аномалий сферы инстинктов и влечений.

В дошкольном возрасте часто встречаются садистическое стремление причинять боль окружающим. Преобладает хмурое, недовольное настроение со склонностью к дисфориям. В младшем школьном возрасте становятся очевидными эгоцентризм, злопамятность, агрессивность. В пубертатном возрасте присоединяется компонент гиперсоциальности (педантизм, утрированное стремление к порядку, «борьба за справедливость»). Таким образом, к началу пубертатного возраста, как правило, имеются все основные составляющие эпилептоидной психопатии, которые в дальнейшем не претерпевают значительных изменений.

При формировании шизоидной психопатии в раннем возрасте отмечается аномалия инстинктов и влечений, которая проявляется в их слабости (вялость, малая активность, отсутствие эмоциональной живости, сниженный уровень физиологических потребностей, боязнь нового). В возрасте 3–4) лет становится отчетливым аутистическое поведение. Часто наблюдается диссоциация развития в виде опережающего развития речи и мышления и значительного отставания психомоторики и навыков самообслуживания. В дошкольном возрасте указанная диссоциация становится еще более выраженной, дети рано, без помощи взрослых, начинают читать, считать, обнаруживают односторонний сверхценный интерес к отвлеченным вопросам. При этом отмечается моторная неловкость, неуклюжесть, склонность к лишним движениям и гиперкинезам. Сохраняется слабая потребность в контактах с окружающими, прежде всего со сверстниками. Описанные особенности в основном соответствуют проявлениям варианта раннего детского аутизма.

У детей школьного возраста происходит дифференциация формирования патологических черт личности в двух направлениях: в одних случаях усиливается обидчивость, ранимость, переживание своей неполноценности, склонность к невротическим реакциям («сенситивные шизоиды»), в других проявляется психическая ригидность, усиление односторонних (сверхценных) интересов, утрированная настойчивость в достижении поставленных целей («экспансивные шизоиды»). Завершение формирования основной структуры шизоидной личности происходит в возрасте 10–1) 3 лет.

В формировании конституциональных психопатий в детском и подростковом возрасте наряду с аномалиями темперамента, сферы инстинктов и влечений важная роль принадлежит элементарным психопатическим реакциям (злобность, агрессия, примитивные двигательные и аффективные разряды при формирующейся эпилептоидной психопатии, усиление отгороженности, замкнутости, снижение активности, «погружение» в мир внутренних переживаний и фантазий при формирующейся шизоидной психопатии).

При непроцессуальных психопатоподобных состояниях, в отличие от психопатий, наблюдается не нарушение процесса формирования личности, а ее дефект, связанный с экзогенным (инфекционным, травматическим и др.) повреждением механизмов и структур формирующейся личности. Общей основой этих состояний является вариант психоорганического синдрома, характеризующийся дефектом эмоционально-волевых свойств личности (Сухарева Г. Е., 1974; Ковалев В. В., 1979).

Выделяют несколько синдромов непроцессуальных психопатоподобных состояний: синдром органического инфантилизма, психической неустойчивости, эксплозивности, импульсивно-эпилептоидный, синдром нарушения влечений. Наиболее распространенными среди них являются синдромы психической неустойчивости и эксплозивный.

Синдром психической неустойчивости отличается крайней изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к бродяжничеству, воровству, а в подростковом возрасте – к употреблению алкоголя, наркотиков, токсических средств, раннему началу половой жизни.

Синдром эксплозивности проявляется чрезмерной аффективной возбудимостью, склонностью к бурным аффективным разрядам с агрессией.

Детский аутизм (синдром Каннера)

Специфическую для детского возраста непроцессуальную форму патологии формирования личности на основе психического дизонтогенеза представляет синдром Каннера – непроцессуальный вариант раннего детского аутизма, описанный в 1943 г. американским детским психиатром L. Kanner. Это сравнительно редкое заболевание, которым чаще болеют мальчики, характеризуется нарушением развития инстинктов и проявляется выраженной недостаточностью или полным отсутствием контактов с окружающими, отгороженностью от внешнего мира, слабостью эмоциональной реакции по отношению к близким, вплоть до полного безразличия к ним («аффективная блокада»), недостаточной способностью дифференцировать людей и неодушевленные предметы, недостаточной реакцией на зрительные и слуховые раздражители, что придает детям сходство со слепыми и глухими. У больных отмечаются боязнь всего нового (неофобия), однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, своеобразные расстройства речи в виде нарушения ее коммуникативной функции, эхолалии, вычурного (нередко скандированного) произношения, необычной протяжной интонации, употребления по отношению к самим себе местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице и др.

Расстройства психомоторики выражаются задержкой общего моторного развития самообслуживания и разнообразными стереотипными вычурными движениями (атетоидоподобные движения пальцев рук, потряхивания и вращения кистями рук, подпрыгивания, ходьба и бег «на цыпочках»).

Интеллектуальное развитие детей в большинстве случаев нарушено, причем у 55–6) 0% детей обнаруживается глубокая умственная отсталость, а у 15–2) 0% – легкая интеллектуальная недостаточность. Вместе с тем у 15–2) 0% интеллектуальное развитие оказывается в пределах нормы (L. Wing, 1975).