Текст книги "Энциклопедия клинической психиатрии"

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии, нередко называемый соматопсихиатрией. Расстройства, которые входят в него, объединяются общностью патогенетических механизмов и основных клинических проявлений. Вместе с тем в них находят отражение определенные особенности, характерные для отдельных соматических заболеваний. Все это оказывает существенное влияние на терапевтическую тактику, в разработке и осуществлении которой необходимо тесное сотрудничество врачей-интернистов и психиатров.

Для «соматически обусловленных психозов» К. Schneider считал характерными следующие признаки: наличие соматического заболевания; заметную связь во времени между соматическими и психическими нарушениями; определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; возможное, но не обязательное появление органической психопатологической симптоматики.

Клиника соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей.

Вопросы систематики соматогенных психических расстройств окончательно не решены. Их изучение в динамическом аспекте с позиций «психиатрии течения» показывает, что на разных стадиях заболевания могут развиваться различные, как острые, так и затяжные, психические нарушения. В то же время имеется определенный круг психопатологических синдромов, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Чаще всего встречаются следующие расстройства:

1) астенические;

2) аффективные;

3) психопатические и психопатоподобные;

4) бредовые состояния;

5) синдромы помрачения сознания;

6) органический психосиндром.

Самым типичным проявлением соматогенных расстройств является астения, которая нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния могут выражаться в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительное эмоциональное напряжение, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновения белья к телу. Такая повышенная утомляемость в сочетании с лабильностью аффекта и гиперестезией была описана К. Bonhoeffer (1910 г.) как состояние гиперестетически эмоциональной слабости.

Характерны непроизвольное возникновение различных, подчас ярких, образных воспоминаний, непроизвольное фантазирование.

Часто возникают разнообразные нарушения сна. Сон становится поверхностным, тревожным, с неприятными, иногда устрашающими сновидениями. Больные трудно засыпают и трудно просыпаются. Возможна утрата чувства сна. Характерна сонливость днем, иногда выражающаяся в непрерывном дремотном состоянии. Нет чувства отдыха после сна. При астенических состояниях наблюдаются легкие мнестические расстройства, преимущественно в виде трудностей запоминания.

Помимо астении в чистом виде довольно часты ее сочетания с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями.

Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. При утяжелении общего состояния усиливаются вялость, безучастность, доходящая иногда до так называемой астенической спутанности, которая приближается к аментивноподобному состоянию. О тяжести общего состояния свидетельствует сочетание астении с оглушением. Больные полностью безразличны к окружающему, не могут осознать обращенной к ним речи, аспонтанны. При такой глубокой астении может наступить состояние, определяемое как апатический ступор.

Клиника астенических расстройств при соматических заболеваниях нередко внешне напоминает невротическую. Осознание болезни и все то, что с ней связано, является психотравмирующими факторами, вызывающими невротическую симптоматику. Вместе с тем подобные состояния могут возникать и при отсутствии психогенных воздействий как собственно соматогенная патология.

Подобные расстройства чаще всего называют неврозоподобными. Они обычно напоминают астенический невроз, реже истерический или фобический. Особенностью неврозоподобных расстройств в отличие от невротических являются их рудиментарность, нестойкость, наличие смешанных состояний. Довольно частым проявлением соматогенных неврозоподобных состояний у взрослых являются ипохондрические расстройства, обычно носящие не доминирующий, а эпизодический характер.

Неврозоподобные расстройства могут быть выражением не только собственно соматогенного фактора, но и развивающегося психоорганического синдрома. В таких случаях они сочетаются с присоединяющимися к ним нерезко представленной неврологической симптоматикой, вегетативными расстройствами пароксизмального или стойкого характера, появлением нарушений схемы тела, дисфорическим оттенком настроения.

Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические нарушения, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. Обобщая особенности депрессивных состояний при соматических заболеваниях, можно выделить следующие принципиальные положения:

1) депрессивные расстройства у соматических больных имеются почти постоянно и включены в структуру ведущего при соматической патологии астенического синдрома;

2) собственно депрессивный синдром развивается только на определенных этапах болезни, преимущественно в виде атипичной (за счет соматогенных воздействий) реактивной депрессии, чаще при наличии характерологических сдвигов;

3) вопрос о возможности развития собственно соматогенной депрессии, т. е. синдромологически очерченного депрессивного состояния, обусловленного только соматогенными факторами, представляется некоторым авторам дискутабельным из-за его атипичности;

4) в условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в генезе депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем – при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении – существенно уменьшается. При этом важно подчеркнуть, что патогенность психотравмирующих обстоятельств в связи с болезнью и спецификой методов лечения во многом зависит от содержания внутренней картины болезни, в формировании которой большая роль принадлежит личностному фактору.

Соматогенные факторы, как правило, обусловливают атипизм психогенных расстройств, однако на определенных этапах болезни играют значительную роль в генезе депрессивной симптоматики.

Характер депрессивных расстройств, развивающихся в структуре астенического синдрома, зависит от особенности астении, что в свою очередь связано с тяжестью основного заболевания, этапов его течения и методов лечения.

По мере утяжеления соматической патологии депрессивные расстройства, вначале близкие по своей структуре к невротическим и сочетающиеся, как правило, с другими невротическими жалобами, затем приобретают психопатическую, а далее – психоорганическую окраску.

При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии, часто на фоне дистрофических явлений, астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. Однако при этом нередко сохраняются дисфорический оттенок настроения, склонность к возникновению примитивных реакций с гневливостью, громким плачем.

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут быть суицидальные действия.

На определенных этапах соматической болезни депрессивные расстройства могут усиливаться и по существу определять клиническую картину психических расстройств, приобретая синдромальиую очерченность. Прослеживание условий формирования, особенностей клиники и динамики выраженных депрессивных состояний у соматических больных дает основание отнести их в основном к варианту атипичных реактивных депрессий, при этом характерно, что чем тяжелее соматическое заболевание, тем атипичнее протекает депрессивное состояние.

При относительно благоприятном соматическом состоянии депрессия характеризуется подавленностью, плаксивостью, тревогой за будущее, идеями самообвинения за недостаточное в прошлом внимание к своему здоровью. При утяжелении состояния на фоне выраженной астении с резкой истощаемостью может появиться тенденция к игнорированию болезни, вплоть до отказа от лечения. Наряду с дисфорической окраской депрессии у тяжелых соматически больных часто отмечаются выраженность и стойкость соматовегетативных реакций, обусловливающих в свою очередь значительное утяжеление соматического состояния.

Большое влияние на особенности депрессивного состояния, его длительность оказывает возрастной фактор: кратковременность депрессии с преобладанием явлений негативизма, примитивностью форм реакций в юношеском возрасте; стойкость и длительность депрессии с тенденцией к игнорированию болезни, отказу от лечения и нарушениям режима, что может привести к тяжелым последствиям в зрелом активном возрасте; сходство клинической картины с инволюционной депрессией, напоминающей витальную депрессию.

Отличительной особенностью депрессии этого возрастного периода является нестойкость ее при эффективной терапии основного заболевания со сравнительно хорошей адаптацией пациентов и к болезни, и к специфике ее лечения.

Значительно реже встречаются гипертимные расстройства, преимущественно в виде благодушия, нетипичной эйфории, редко сопровождающейся активными действиями и ускорением ассоциативных процессов.

Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях, является неблагоприятным признаком, так как свидетельствует обычно об ухудшении состояния, чаще всего связанном с нарастающей кислородной недостаточностью мозга. Повышенное настроение может чередоваться со вспышками гневливости, раздражительного недовольства, аффективной лабильностью. Появление эйфории опасно также и возможностью неправильного поведения больного, недоучета им тяжести своего состояния, что нередко приводит к нарушениям режима.

В клинике соматогений надо отметить возможность появления сильного, подчас витального характера страха, связанного с такими критическими ситуациями, как возникновение острого болевого синдрома при инфаркте миокарда, реальной возможностью обильных кровотечений, нередко в виде кровавой рвоты фонтаном из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии и т. д. Опасность этих состояний – в возможных суицидальных действиях.

Особую структуру аффективные расстройства приобретают у больных хроническими соматическими заболеваниями при использовании гормональной терапии, особенно глюкокортикостероидов в больших дозах (например, при системной красной волчанке, иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и т. д.), депрессия может приобретать черты эндогенной с суточными колебаниями настроения.

Соматические заболевания с хроническим течением нередко заостряют уже имеющиеся личностные особенности с появлением все более выраженных психопатических реакций.

Длительные соматические заболевания, особенно начинающиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологическое развитие (формирование) личности. Этому способствует не только само по себе заболевание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и проистекающее изменение отношения больного с социальной средой, в частности повышенное внимание, а нередко и гиперопека по отношению к больному ребенку со стороны окружающих.

Психопатоподобные расстройства чаще всего выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, угрюмости, подозрительности, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психастенических и психастеноподобных состояний с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бред у больных с хроническими соматическими заболеваниями обычно возникает на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояний. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, нигилистический, гораздо реже – порчи или отравления. Характерно, что бредовые идеи при этом обычно нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями.

При соматических заболеваниях отмечаются такие синдромы, как оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания, онейроид. Особенностью этих состояний при соматических заболеваниях в настоящее время являются их нетипичность, синдромальная незавершенность, связанная с так называемым двойным патоморфозом. Наиболее легкие степени оглушения при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и далее в кому. Делириозные расстройства в виде так называемых абортивных делириев нередко сочетаются с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями. Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается редко, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве из-за предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще можно встретить аментивноподобное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, перемежающейся с его прояснениями, эмоциональной лабильностью, нередко сменяющейся расстройством типа тихого делирия. Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречается редко, главным образом при развитии органического психосиндрома. Онейроид в его классическом виде также не очень типичен.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне.

Возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких, в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант органического психосиндрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, недержанием аффекта, астенодисфорическим оттенком настроения.

Раздел 4. Общие принципы диагностики и терапии в психиатрии

Методы диагностики

Основные сведения, которые могут иметь отношение к психиатрической феноменологии и патогенезу психических болезней, были получены в последние годы благодаря широкому внедрению современных компьютеризированных методов нейрофизиологии.

Психиатры-клиницисты обращаются к нейрофизиологическим исследованиям с целью уточнения диагноза болезни, исключения того или иного мозгового процесса или установления его локализации.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ представляет собой запись биоэлектрической активности мозга, регистрируемой с поверхности скальпа. Согласно современным представлениям ЭЭГ является алгебраической суммой внеклеточных электрических полей возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов корковых нейронов, причем основной вклад в ЭЭГ вносят потенциалы апикальных дендритов наиболее крупных, вертикально ориентированных нейронов (в частности, пирамидных клеток коры).

ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нервных элементов, поэтому по картине ЭЭГ можно судить о режиме работы участка нервной сети, расположенного под отводящим электродом. Обычно используется стандартное расположение на скальпе значительного числа электродов (обычно от 8 до 21), что дает возможность оценить по ЭЭГ функциональное состояние основных сенсорных, моторных и ассоциативных зон коры и их подкорковых проекций.

Информативными параметрами для такой оценки как при визуальном, так и при компьютерном анализе ЭЭГ являются амплитудно-частотные и пространственные характеристики. При обычных условиях записи электроэнцефалограммы (состояние спокойного бодрствования с закрытыми глазами) ЭЭГ здорового человека в основном представляет собой совокупность ритмических компонентов, различающихся по частоте, амплитуде, корковой топографии и функциональной реактивности.

Основной задачей использования электроэнцефалографии в клинической психиатрии является дифференциальная диагностика и уточнение природы психических расстройств, прежде всего выявление или исключение признаков органического поражения ЦНС – эпилепсии, опухолей и травм мозга, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, нейродегенеративных процессов. В биологической психиатрии электроэнцефалография широко используется для исследования нейрофизиологических механизмов психических расстройств, для объективной оценки функционального состояния тех или иных структур и систем мозга, а также изучения механизма действия психотропных препаратов.

Количественная (цифровая, компьютерная, «безбумажная») электроэнцефалография возникла в связи с бурным развитием электронно-вычислительной техники.

Количественная электроэнцефалография позволяет более точно, чем при визуальном анализе ЭЭГ, определять локализацию очагов патологической активности при эпилепсии и различных неврологических и сосудистых расстройствах, выявлять нарушения амплитудно-частотных характеристик и пространственной организации ЭЭГ при ряде психических расстройств, количественно оценивать влияние терапии (в том числе психофармакотерапии) на функциональное состояние мозга, а также осуществлять автоматическую диагностику некоторых расстройств и/или функциональных состояний здорового человека по ЭЭГ-параметрам.

Результаты количественного анализа ЭЭГ могут быть выданы не только в форме таблиц, но и в виде наглядной цветной «карты мозга» (поэтому метод и получил название «картирование мозга» – «brain mapping»), понятной даже неспециалисту в электроэнцефалографии. Эти карты удобно сравнивать с результатами разных методов компьютерной томографии – рентгеновской, ядерно-магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной, а также с оценками локального мозгового кровотока и данными нейропсихологического тестирования. Тем самым создается возможность прямо сопоставлять структурные и функциональные нарушения деятельности мозга.

Электрофизиологические исследования сна (полисомнография) является одной из областей количественной ЭЭГ. В число задач этого метода входят объективная оценка длительности и качества ночного сна, выявление нарушений структуры сна (в частности, длительности и латентного периода разных фаз сна, особенно фазы сна с быстрыми движениями глаз), наличия сердечно-сосудистых (тахикардия, брадикардия) и дыхательных (апноэ) расстройств во время сна.

При этом исследовании в течение всего ночного (или дневного) сна регистрируются следующие физиологические параметры: ЭЭГ в 1–2) отведениях, электроокулограмма (ЭОГ), электромиограмма (ЭМГ). Все эти показатели необходимы для идентификации стадий сна по общепринятым стандартным критериям.

Магнитоэнцефалография (МЭГ)

Регистрация магнитной составляющей электромагнитного поля головного мозга стала осуществляться относительно недавно в связи с успехами физики низких температур и сверхчувствительной магнитометрии.

МЭГ является не только неинвазивным, но даже бесконтактным методом исследования функции мозга. Физическая сущность метода МЭГ заключается в регистрации сверхслабых магнитных полей, возникающих в результате протекания в головном мозге электрических токов. Основой датчика является катушка, расположенная параллельно поверхности черепа на расстоянии до 1 см и помещенная в сосуд с жидким гелием для придания ей сверхпроводящих свойств. Только таким образом можно зарегистрировать слабые индукционные токи, возникающие в катушке под влиянием магнитных полей, силовые линии которых выходят радиально (перпендикулярно поверхности черепа), т. е. обусловленных протеканием внеклеточных токов в тангенциальном направлении (параллельно поверхности черепа).

Принципиальной особенностью магнитного поля по сравнению с электрическим полем является то, что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину, будучи как бы «прозрачными» для магнитных силовых линий. Это позволяет регистрировать активность не только наиболее поверхностно расположенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов мозга с достаточно высоким отношением сигнал/шум.

Реоэнцефалография

Значительное место в расстройстве нормальной работы мозга занимают нарушения мозгового кровообращения. В психиатрии достаточно широко применяется простой метод оценки кровенаполнения в бассейнах основных снабжающих мозг артерий – реоэнцефалография (РЭГ). РЭГ представляет собой измерение сопротивления между электродами, особым образом расположенными на поверхности скальпа, которое, как считается, в основном (на 80–9) 0%) обусловлено внутричерепной гемодинамикой. Для предотвращения поляризации и воздействия электрического тока на мозг измерение производится слабым переменным током (1–1) 0 мА) высокой частоты.

По характеру кривой РЭГ – скорости нарастания пульсовой волны, наличию и положению дикротического зубца на ее заднем фронте, межполушарной асимметрии и форме РЭГ в разных отведениях – можно косвенно судить об общем состоянии кровоснабжения зон мозга, о состоянии сосудистого тонуса и в ряде случаев диагностировать последствия закрытой черепно-мозговой травмы или геморрагического инсульта.

В настоящее время разработаны компьютерные программы для автоматического многоканального анализа РЭГ и представления данных в наглядной графической форме.

Ультразвуковые методы исследования

Среди этих методов следует отметить эхоэнцефалографию (эхоЭГ, или М-эхо), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных сосудов головы и транскраниальную УЗДГ.

Эхоэнцефалографическое исследование основано на принципах ультразвуковой эхолокации и позволяет определить грубые смещения срединных структур головного мозга, расширение мозговых желудочков, выявить признаки внутричерепной гипертензии. В связи с широким внедрением таких методов исследования, как рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, диагностическое значение эхоЭГ уменьшилось, но простота исследования определяет его дальнейшее использование, особенно для массовых обследований.

При УЗДГ определяется скорость кровотока по магистральным сосудам головы, что позволяет выявить нарушения коронарного или вертебробазилярного кровоснабжения и асимметрии кровотока, чаще всего связанные с проблемами в шейно-грудном отделе позвоночника и вызывающие головные боли и диэнцефальные расстройства.

Комбинированное использование основных электрофизиологических и компьютерно-томографических методов исследования может значительно повысить качество психиатрической диагностики и помочь выяснить мозговые механизмы психической патологии.