Текст книги "Энциклопедия клинической психиатрии"

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой и передающееся преимущественно половым путем. Сифилис долгое время занимал ведущее место среди инфекций, поражающих нервную систему. По статистическим данным психиатрических учреждений, относящимся к концу XIX – началу ХХ вв., находившиеся в стационарах больные с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, составляли 20%. В настоящее время в результате профилактических и лечебных мероприятий, проведенных в стране, положение изменилось. Теперь больные сифилисом мозга и прогрессивным параличом составляют лишь около 0,2% всех психически больных.

В последнее десятилетие значительно возросло количество первичного сифилиса, что может в ближайшее время привести к увеличению контингента больных с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, и в первую очередь больных с прогрессивным параличом (ПП).

Сифилис мозга представляет собой специфическое заболевание мозга, характеризующееся очаговостью болезненных проявлений, что обусловлено поражением мозговых оболочек, мозговых сосудов. Сифилис мозга возникает не у всех заразившихся, при отсутствии специфического лечения – к концу первого года сифилитической инфекции. Со стороны психических нарушений чаще наблюдается так называемая «сифилитическая неврастения», протекающая с астено-депрессивным состоянием, головными болями и снижением работоспособности. Этими симптомами и может ограничиться изменение психики при сифилитическом поражении головного мозга. В редких случаях дело может дойти до слабоумия.

Прогрессивный паралич (ПП) – тяжелое заболевание, развивающееся обычно через 5–1) 0 лет, а иногда и больше, после заражения сифилисом. При прогрессивном параличе разрушается не только нервная система (в первую очередь головной мозг), но и весь организм. Развивается ПП в тех случаях, когда противосифилитическое лечение отсутствовало или было недостаточным. В течении прогрессивного паралича выделяют три стадии.

В первой – неврастенической (предпаралитической) – стадии выявляются симптомы, сходные с неврастеническими: головные боли, повышенная утомляемость со снижением работоспособности, неустойчивость настроения. В противовес истинной неврастении все болезненные проявления довольно быстро нарастают.

Вторая стадия – период развернутых проявлений заболевания, причем на первом плане стоят психические изменения в виде своеобразного огрубения личности с недостаточным чувством такта, с нарушением социальных связей. Больные утрачивают способность оценивать в достаточной степени ситуацию и регулировать свое поведение. У некоторых из них отмечается расторможенность примитивных влечений (прожорливость, сексуальные эксцессы). Больные становятся внушаемыми, легко подпадают под чужое влияние. Нередко они вступают в случайные половые связи, начинают пить, совершают бесцельные покупки, не считаясь с материальным положением семьи.

Постепенно у больных выявляются нарушения памяти, невозможность совершать счетные операции, выраженные расстройства мышления, критики.

На фоне обычно благодушного настроения нередко формируются бредовые идеи нелепого содержания: больные считают себя обладателями несметного количества денег, сокровищ (маниакальная, экспансивная формы ПП).

Таким образом, во втором периоде прогрессивного паралича выявляется ведущий симптом этого заболевания – слабоумие, характеризующее все формы прогрессивного паралича. Причем слабоумие носит тотальный характер.

Третья – исходная (марантическая) стадия. Наступает в разные сроки, в среднем спустя 2–5) лет после начала заболевания. Тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность, глубокий физический маразм – предвестники смерти больных.

Инволюционные психические расстройства

Предстарческий и старческий возраст характеризуются как физическими, так и психическими изменениями, обусловленными в основном нарушениями кровоснабжения головного мозга.

Изменения психического функционирования в связи с возрастом могут проявляться избирательно и в разные возрастные периоды. Сравнительно рано ослабевает способность воображения – его яркость и образность, ухудшается подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания.

Позднее нарушается усвоение новых знаний. Труднее воспроизводятся нужные в данный момент сведения, которые вспоминаются позже.

Присущее данной личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго, но решение тех или иных задач требует больше времени в связи с замедлением темпа протекания психических процессов.

Для нарушений эмоциональной сферы характерна неустойчивость настроения, тревожность. Отмечается склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения.

Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возраста (с 50–6) 0 лет) могут проявляться в форме так называемых пограничных психических расстройств, включающих неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства, изменения личности, а также в виде выраженных психических расстройств – грубых нарушений памяти, слабоумия, бредовых идей и т. д.

Среди людей старше 65 лет психические нарушения различной степени составляют 30–3) 5%, из них психозы с выраженными расстройствами – 3–5) %.

Проявляются эмоционально неустойчивым настроением, раздражительностью, тревогой, нарушением сна, неприятными ощущениями в различных частях тела.

Происходит как бы заострение отдельных свойственных больному ранее черт характера (бережливость переходит в скупость, настойчивость – в упрямство).

Интеллектуальные процессы утрачивают яркость, ассоциации становятся бедными, понижается качество и уровень обобщений. Осмысление нового требует большего времени и происходит с большим напряжением. Новая информация усваивается с большим трудом. Нарушается память, особенно на текущие события. Снижается критика больных к своему психическому состоянию и происходящим изменениям.

Ведущие проявления нарушений психики:

1) ослабление памяти – от легких расстройств до развития амнестического (корсаковского) синдрома;

2) ухудшение интеллектуальных способностей – до выраженного слабоумия;

3) нарушение эмоций – слабодушие, апатия, слезливость и т. д.

Тяжелые психические расстройства в пожилом и старческом возрасте связаны с дегенеративными и атрофическими измениями головного мозга.

В США более половины лиц, умирающих с диагнозом «деменция», погибают от этого заболевания. Болезнь развивается постепенно. Средний возраст заболевших – 55–6) 0 лет. Женщины заболевают чаще, чем мужчины (более чем в три раза).

Причина заболевания неясна, хотя в последнее время установлена аномалия 21-й хромосомы у этих больных.

Основные и типичные проявления – прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие.

В начальном периоде заболевания на фоне быстро нарастающих ухудшений памяти отмечаются слезливо-раздражительные депрессии. Вскоре к этим нарушениям присоединяется дезориентировка в пространстве.

Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные длительное время могут сохранять общее формальное критическое отношение к своему состоянию.

В дальнейшем прогрессирует тотальное слабоумие, поведение больных становится нелепым, они утрачивают бытовые навыки, расстраивается речь, могут наблюдаться припадки, нарушения сознания.

Довольно часто возникают бредовые идеи преследования, ущерба, отравления, а также зрительные галлюцинации, которые усиливаются в вечернее и ночное время, на фоне психомоторного возбуждения.

Продолжительность заболевания составляет от нескольких месяцев до 10 лет. Прогноз – неблагоприятный.

Заболевание обычно возникает в возрасте 50–6) 0 лет. Причины неясны.

В клинических проявлениях на первый план выступают прогрессирующие расстройства личности, в виде безразличия, равнодушия, апатии. Больные ничего не делают по собственной инициативе (аспонтанность), для выполнения каких-либо действий им необходим побуждающий стимул со стороны.

В некоторых случаях развивается псевдопаралитическое состояние на фоне благодушно-эйфорического настроения с элементами расторможенности влечений.

Отмечаются грубые расстройства памяти, нарушения мышления (тотальное слабоумие), критическое отношение к своему состоянию отсутствует.

Для болезни Пика типичны так называемые стоячие симптомы – многократные повторения одних и тех же речевых оборотов.

По мере развития заболевания присоединяются неврологические расстройства.

Ведущим проявлением является тотальное слабоумие на фоне нарушений памяти и интеллекта.

Заболевание протекает постепенно, с развитием эмоционального оскудения с раздражительностью и ворчливостью, резким снижением круга интересов, настороженностью, упрямством наряду с доверчивостью и внушаемостью.

Отмечаются нарушения памяти, прежде всего на текущие события, а в последующем – на более ранние события жизни больного. Образовавшиеся пробелы заполняются псевдореминисценциями и конфабуляциями.

Формируются бредовые идеи ограбления, обнищания, разорения.

В поведении больных отмечаются пассивность и инертность. Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего.

Часто происходит растормаживание инстинктов в виде повышения аппетита и гиперсексуальности.

Психические расстройства вследствие приема алкоголя и наркотических веществ

Наркомания – это хроническое прогредиентное экзогенно-органическое заболевание, которое характеризуется наличием физической и (или) психической зависимости от психоактивных веществ, признанных наркотическими, формированием характерных изменений личности, достигающих в крайнем варианте степени деградации, сомато-неврологическими осложнениями и социальными последствиями.

Согласно оценке Организации Объединенных Наций в конце 1990-х гг. в мире насчитывалось около 180 млн человек, что составляет 4,2% от числа лиц в возрасте 15 лет и старше, которые употребляли наркотики, в том числе каннабис (144 млн), стимуляторы амфетаминового ряда (29 млн), кокаин (14 млн) и опиаты (13,5 млн, включая 9 млн пристрастившихся к героину).

По данным правоохранительных органов и органов здравоохранения на начало 1999 г. общее число граждан России, употребляющих наркотики, превышало 2 млн человек. Правовые основы государственной политики нашей страны в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту установлены Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 г).

Наркотические вещества различны по своему химическому составу и действию на организм человека. Особенности действия на психику позволяют условно выделить их основные группы:

– действующие седативно (от лат. «седацио» – «успокоение»);

– действующие возбуждающе;

– создающие фантастические переживания, переносящие опьяневшего из мира реальности в мир искаженных восприятий и оценок.

В настоящее время в медицине принятым является термин «токсикомания», но в следственно-судебной практике (и в законе), а также в судебной психиатрии – «наркомания». Аналогичными по смыслу являются «пристрастие к лекарственным веществам», «злоупотребление одурманивающими веществами».

Согласно последнему определению ВОЗ под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической интоксикации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивида или общества, характеризующееся неудержимым влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, а также психической, а иногда и физической зависимостью от этого вещества.

Полинаркоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя и более наркотиками.

Политоксикоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя или более психоактивными веществами, не являющимися наркотическими.

При наличии злоупотребления с явлениями зависимости двумя и более наркотиками в сочетании с несколькими психоактивными веществами говорят о полинаркотоксикомании.

В соответствии с определением Международной классификации болезней последнего 10-го пересмотра (МКБ – 10) острая интоксикация психоактивными веществами – это возникающее в связи с их применением преходящее состояние, сопровождающееся расстройством сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Большинство психоактивных веществ входят в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681).

Провоцирующая роль употребления спиртных напитков, наркотиков и иных психоактивных веществ при совершении противоправных действий общепризнанна. Одурманивание алкоголем, различными психоактивными средствами, равно как и хроническое злоупотребление ими приводит к нарушению социальной адаптации, к определенным психическим нарушениям и в значительной степени способствует росту правонарушений и их тяжести. Согласно данным ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского за последние 10 лет доля лиц, совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного опьянения, колеблется от 22 до 34% среди общего числа лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию.

Этиловый спирт (алкоголь) является самым распространенным веществом, обладающим наркотическим свойством.

Основным свойством алкоголя является действие его как наркотического яда на психику. При простом алкогольном опьянении различают три фазы (степени) этого воздействия:

1) возбуждение;

2) угнетение высших отделов ЦНС;

3) сон и наркотический паралич центральных функций.

Первоочередное влияние на поведение опьяневшего оказывают индивидуальные свойства личности, привычки, особенности воспитания и окружающей среды.

Характерным признаком влияния алкоголя на психические функции является изменение настроения, обнаруживаемое уже в начальной стадии. При первой и второй стадиях опьянения настроение обычно изменяется в сторону его повышения, нередко до степени эйфории, с опущением беспричинного веселья и полного благополучия. Реальная действительность и взаимоотношения с окружающими представляются в своеобразно искаженном виде («сквозь розовые очки»).

Настоящее и будущее рисуется в радужном свете. Все неприятности и трудности кажутся пустяковыми, легко преодолимыми, не заслуживающими серьезного внимания. Приятному чувственному фону соответствует ощущение комфорта, здоровья и бодрости. Там где имело место состояние так называемого «напряжения», последнее ослабевает, наступает своего рода расслабление, уменьшаются болевые ощущения.

Опьяневшие обычно становятся «чрезвычайно благодушными, шутливыми, испытывают прилив теплых чувств к малознакомым и даже к незнакомым людям, которые кажутся необыкновенно милыми, которым они „раскрывают душу“, рассказывая о событиях и переживаниях, нередко интимного характера, скрываемых в обычное время („пьяные излияния“).

Наряду с симпатией внезапно может вспыхнуть и чувство вражды. Пьяные перестают считаться с окружающими, утрачивают чувство такта и стыда, появляются такие общеизвестные признаки опьянения, как беспечность, развязность, склонность к плоским шуткам, хвастливость, повышенные самоуверенность и самооценка. Иногда даже возникает опущение своей исключительности, всемогущества.

У ряда лиц настроение оказывается пониженным, со склонностью к слабодушию, опьяневшие при этом слезливо жалуются на свою судьбу, на родных, на «разбитую жизнь». Реже настроение имеет отчетливо депрессивную окраску с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и попытками к самоубийству (правда, последние могут носить и демонстративно-истерический характер). Многие в состоянии опьянения становятся надоедливыми, вязкими, назойливыми, подозрительными и обидчивыми.

Иногда весь период отравления алкоголем протекает еще менее типично: с дисфорией, напряжением, злобностью и агрессивностью или же с астенией, апатичностью, вялостью, сонливостью.

Как правило, при простом опьянении положительные и отрицательные эмоциональные реакции оказываются не только преувеличенными, но и нестойкими; они быстро трансформируются и сменяют друг друга. От благодушия, умиления и всепрощения пьяные по самым ничтожным поводам могут переходить к озлоблению, враждебным действиям, затевая скандалы и драки. Вместе с тем существуют и «смешанные состояния», где в картину, например, веселого возбуждения вкрапляются черты взрывчатости, гневливости, слабодушия и т. д.

Значительно ослабевает способность отграничивать желаемое от возможного и допустимого. Пьяный настойчиво пытается, как капризный ребенок, немедленно добиться удовлетворения своих желаний, не считаясь с возражениями окружающих.

Резко усиливаются элементарные влечения и инстинкты, в частности сексуальные. Опьяневшие часто гиперэротичны.

В поведении нередко выявляется дурашливость, со стороны напоминающая клоунаду и вызывающая смех окружающих. Пьяные «озорничают», «валяют дурака».

Двигательная и речевая активность усиливаются, мимика становится более живой и экспрессивной, опьяневшие подвижны, шумливы. Они не могут оставаться на одном месте, их тянет к людям, они многоречивы, ищут собеседников.

Речь пьяных зачастую окрашена своеобразным юмором, порой довольно сочным, но чаще плоским и грубым.

Влияние алкоголя на интеллектуально-мнестические функции, на процессы восприятия и внимание отрицательны. Последовательность мышления, способность к концентрированию внимания и к запоминанию ослабевают. Повышается отвлекаемость, течение ассоциативных процессов изменяется, учащаются ассоциации по внешнему сходству, созвучию и т. п. Критика к своим действиям нарушается, возникает переоценка собственных возможностей.

Опьяневшие утрачивают способность охватить всю ситуацию в целом, неправильно понимают и истолковывают слова других, поступки диктуются случайными представлениями и впечатлениями. Последние не подвергаются достаточной внутрипсихической переработке и оказывают мгновенное влияние на поведение, реализуются в двигательные акты. Это определяет импульсивный, иногда недостаточно понятный характер действия пьяных.

Несмотря на субъективно ощущаемый прилив сил возможность выполнять интеллектуальные операции и работоспособность после преходящего кратковременного периода усиления затормаживаются.

Глубокая интоксикация сопровождается еще более неправильным поведением, нелепыми поступками, нарастают качественные расстройства мышления, грубо нарушается походка и координаторные акты. Речь становится все непонятнее, прерывается выкриками, угрозами, ругательствами, бессмысленным смехом или плачем. Пьяный куда-то стремится, бежит, обороняется. Такие состояния сопровождаются более глубоким расстройством мышления, суждений, умозаключений. Психические переживания могут принять фантастический характер. Иногда в этот период возникает приступы ярости и агрессивные действия (чаще, однако, это характерно для осложненного и патологического опьянения). Завершается тяжелое опьянение глубоким оглушением, вялостью и сонливостью.

Сознание при опьянении, наступившем у здорового человека после приема умеренной дозы алкоголя, расстроено не значительно. Сохраняется ориентировка и внутренние связи, а также воспоминания о происходившем. При более глубокой интоксикации (вторая и третья стадии) сознание в количественном отношении изменяется более явственно. Нарушается ориентировка во времени и месте (при сохранении собственной ориентировки). Окружающее воспринимается неотчетливо. Пьяный плохо понимает обращенную к нему речь, отвечает невпопад, не столько собеседнику, сколько всплывающим у него мыслям.

На поведение опьяневшего в значительной степени оказывают влияние индивидуальные свойства личности, привычки, воспитание и окружающая среда. В состоянии опьянения нередко отмечается распущенность, желание произвести впечатление на окружающих, удивить их, привлечь к себе внимание.

При утяжелении алкогольной интоксикации грубо нарушается походка и координаторные акты, речь становится все непонятнее, прерывается выкриками, угрозами, ругательствами, бессмысленным смехом или плачем.