Текст книги "Метаморфозы. Путешествие хирурга по самым прекрасным и ужасным изменениям человеческого тела"

На бумаге были перечислены различные препараты, но среди них не было ни одного анаболического стероида.

– Значит, вы перестали принимать тестостерон?

– Да, я постепенно отказался от него. Мы с Таней хотим ребенка. Я пришел к вам за помощью.

– Ну, я не могу ничего прописать вам из этого, поскольку в основном это женские препараты для ЭКО. Для мужчин они не предназначены.

– Мне не нужно, чтобы вы мне их прописывали – я их найду и вколю самостоятельно. Я просто хочу узнать, что вы думаете об этом режиме и сможете ли вы направить меня на спермограмму.

У Гарри все было продумано: в результате его собственного исследования он решил в течение недели делать себе гормональные инъекции, чтобы стимулировать работу яичек. Затем он планировал начать прием лекарств, которые у женщин вызывают гиперовуляцию, а у мужчин могут способствовать выработке сперматозоидов. Анастрозол снова присутствовал в его режиме, но на этот раз он должен был предотвратить превращение естественного тестостерона в эстроген[12]12
  Мужчины с одним удаленным яичком обычно сталкиваются с повышенной выработкой тестостерона оставшимся. Оно увеличивается в размерах, а грудь под сосками начинает набухать, поскольку только что произведенный тестостерон преобразуется в эстроген.


[Закрыть]. Его сперматозоиды поначалу были бы очень ленивыми, но через месяц он планировал начать прием еще одного препарата в относительно низкой дозировке, чтобы способствовать ловкости и скорости новых сперматозоидов.

Я позвонил коллеге-эндокринологу, чтобы проконсультироваться с ним по поводу нового режима Гарри.

– Сработает ли это? – спросил я его.

– К сожалению, должно сработать, – ответил он. – Большинство бодибилдеров периодически принимают эти препараты, чтобы стимулировать работу яичек. Как только они получают нормальные результаты спермограммы, они возвращаются к стероидам.

Бодибилдинг можно назвать зависимостью: как от морального удовольствия, когда кровь притекает в мозг от натруженных мышц, так и от физической формы, которая постепенно улучшается. Пару десятилетий назад бодибилдинг считали современным неврозом – дисморфофобией, которая является результатом кризиса мужественности.

Для некоторых бодибилдеров в этом может быть доля правды, но Евгений Сандов и Арнольд Шварценеггер являются воплощением мечты, которая жила с тех пор, как люди начали восхищаться физической силой.

В большинстве греческих мифов сказано, что Геракл был рожден сильным, однако, согласно Ксенофонту, одному из учеников Платона, в юности героя был момент, когда ему нужно было сделать выбор между сильным телом и легкой жизнью. Как-то раз, идя по тропинке, Геракл встретил двух женщин, которые заставили его принять решение: пойти по легкому жизненному пути или по тернистому. Для преодоления тернистого пути понадобится много усилий, но они будут вознаграждены соразмерным почетом. Он мог быть сильным, но эта сила не снизошла бы как Божий дар и не являлась бы результатом приема лекарств, а была бы достигнута в ходе испытаний воли. Он выбрал сложный путь: «Поскольку в жизни все справедливо, боги ничего не дают человеку без труда и усилий».

Скальп: о рогах, страхе и славе

 
Взгляните на меня: я сед,
Но не от хилости и лет;
Не страх внезапный в ночь одну
До срока дал мне седину.
 

Лорд Байрон. Шильонский узник[13]13
  Перевод В. А. Жуковского.


[Закрыть]

Во время поездки в нью-йоркском метро я стал рассматривать прически пассажиров, которые заходили в вагон. Я увидел зачесанные назад блестящие золотистые волосы, упругие кудри, дреды, «ежики», челки и химические завивки; множество косичек и конских хвостов; длинные распущенные волосы, пучки и узлы. Я увидел людей с афро, маллетами и тонзурами. Мне встретились хохолки, сложные укладки, седые пряди и радужные окрашивания. Не обошлось без очагов стригущего лишая и алопеции.

Даже лысые головы были самыми разнообразными: одни были рябыми, как астероиды, другие – конопатыми, как скульптура из песчаника под кислотным дождем; третьи имели следы синяков, а четвертые блестели, как отполированное красное дерево. Среди лысин были морщинистые, гладкие и растрескавшиеся, как эрратические валуны. Я видел скальпы, покрытые псориазом, поврежденные солнцем и пораженные дерматитом. С рогами я никого не заметил.

Скальп характеризуется прекрасным притоком крови: широкие артерии поднимаются к нему с каждой стороны лица.

Кожа скальпа жесткая, и на нее приятно накладывать швы: в отделении экстренной помощи я часто сначала накладываю несколько тугих швов шелковой нитью, чтобы остановить кровотечение, а затем заканчиваю работу с помощью скоб или клея. «Суперклей» изобрели во время войны во Вьетнаме, чтобы можно было быстро «залатать» кровоточащие раны, например на голове. Язык и щеки заживают быстро благодаря большому притоку крови. Кожа скальпа – одна из самых толстых на теле: ее толщина составляет около миллиметра (толщина кожи варьируется от 0,05 мм на веках и за ухом до 1,5 мм на ладонях и стопах). У женщин кожа головы толще, чем у мужчин, а самой тонкой кожей головы обладают лысые пожилые мужчины. Все это разнообразие поверхности тела делает кожу самым большим и тяжелым органом, которому, как ни странно, часто уделяется мало внимания во время подготовки будущих врачей.

Когда скальп повреждается, кровь может начать бить фонтаном высотой в несколько сантиметров.

Обучение по каждому направлению предполагает рассмотрение «интересных случаев», которые должны способствовать накоплению профессионального опыта, однако студентам-дерматологам приходилось рассматривать особенно много: каждый день нас просили собираться вокруг полуобнаженных пациентов и изучать их кожу. Помню, как нас привели посмотреть на бородавки, которые распространились по всей пятке пациента. Однажды нас попросили перевязать волдыри на коже пациента с буллезным пемфигоидом (это аутоиммунное заболевание, чье название происходит от греческого слова, обозначающего пустулу). Мы также стали свидетелями битвы с чесоткой, которая закончилась выманиванием клещей из туннелей на коже напуганного студента.

Однажды утром мы вместе с пятью другими студентами пришли в кабинет, где на краю кушетки сидела женщина средних лет в радужном кардигане и цыганской юбке. Ее светлые волосы были зачесаны вперед, чтобы прикрыть лоб. «Я хочу, чтобы вы все на это посмотрели», – сказал наш наставник и попросил пациентку поднять челку. Как минимум у двоих из нас перехватило дыхание: в центре ее лба, прямо на линии роста волос, был рог. Он был около пяти сантиметров длиной, коричневый и загибался на конце, как стебель хеллоуинской тыквы.

«Мы готовимся это удалить, – продолжил врач. – Такие кожные рога состоят из кератина, как ваши волосы, ногти и… рог носорога». Стимулировать рост рога могут всевозможные проблемы: солнечные повреждения, которые приводят к нарастанию рогового слоя, некоторые типы рака кожи, бородавки и даже некоторые нарушения в работе потовых желез. Один из пяти рогов оказывается онкологией. Хотя рога имеют различное происхождение, они все состоят из одного вещества – кератина. «Их довольно легко удалить, – сказал наш наставник, – однако в этом случае понадобится трансплантация кожи, чтобы прикрыть дефект».

Мы все стояли полумесяцем вокруг пациентки, пытаясь не выглядеть напуганными, хотя она сама, казалось, не переживала. «Не удаляйте его сегодня, – сказала она и игриво рассмеялась. – На следующей неделе я иду на костюмированную вечеринку и собираюсь нарядиться единорогом».

В Риме есть статуя Моисея работы Микеланджело. Моисея на ней отличают нахмуренные брови, напряженный взгляд и рога. Статуя предназначалась для могилы папы римского Юлия II (периода Возрождения), однако она стоит в небольшой базилике Сан Пьетро ин Винтоли. Рога связаны с моментом в Библии, когда Моисей, получив десять заповедей, спускается с горы Синай к своему народу с заметно изменившимся лицом. Иероним Стридонский, переводя с древнееврейского на латынь, описал лицо Моисея словом «рогатый», и с тех пор на западных иконах пророк изображался именно в таком облике. Статуя Моисея, созданная Микеланджело, представляет собой поражающее воображение и искусное произведение. Зигмунд Фрейд посвятил ей длинное эссе: «Как часто я поднимался по этим крутым ступеням… и пытался вынести сердитое презрение взгляда героя!»

Превращения как в классической, так и библейской традиции подразумевают элемент Божественной справедливости: в «Метаморфозах» Апулея человек, ведущий себя как осел, становится ослом; в «Метаморфозах» Овидия жадный до крови убийца превращается в волка. В Библии есть пара «рогатых» перевоплощений: во Второзаконии есть пророк, чьи рога отражают силу и величие, в то время как в «Откровении» Иоанна Богослова фигурирует множество рогатых посланников из ада. Почему было справедливым поместить рога на голову Моисея?

Три с половиной века назад врач и известный ученый Томас Браун размышлял над этим вопросом и в поисках ответа обратился к оригиналу Библии на иврите и греческом. Он понял, что на иврите слово kaeran означает «прославленный» или «сияющий», в то время как практически такое же слово «karan» означает «рогатый». Он пришел к выводу о том, что в западной иконографии Моисей более тысячи лет изображался таким образом из-за неправильного перевода. Браун допускал, что рога «символизируют власть, силу и достоинство» и что из всех выражений, которые могли отразиться на лице Моисея, эти, возможно, были вполне подходящими[14]14
  Аттила и Александр Македонский часто изображались в шлемах с рогами. В Коране Александра называют просто «двурогим», Dhul-Qarnayn.


[Закрыть]. У Овидия будущий правитель Рима принимает свою судьбу только после того, как из его черепа начинают расти рога.

Браун цитирует римского философа Макробия: «Ливийцы считают своего бога Хаммона заходящим солнцем и изображают его с бараньими рогами, поскольку они являются источником животной силы, подобно тому как солнечные лучи являются источником силы солнца».

Согласно теории психоанализа Фрейда, выделения и раздражения кожи могут отражать аспекты нашей внутренней жизни: кожа является своего рода барометром нашей психической и эмоциональной погоды. В начале XX века такие прозаичные проблемы с кожей, как экзема или крапивница, считались реакциями на психологические или эмоциональные конфликты. Многие из моих пациентов отмечают, что их псориаз или экзема усугубляются во время периодов тревожности или бессонницы, однако современные иммунобиологические теории не могут этого объяснить. Сегодня медикам хорошо известно, как подавить кожные заболевания, когда они обостряются, но знаний о том, что именно вызывает эти обострения, катастрофически не хватает.

Волосы тоже выступают барометром психической погоды: известно, что в качестве реакции на эмоциональный шок они могут поседеть или начать выпадать. В медицинских журналах этот феномен называется «синдромом Марии-Антуанетты» из-за истории о том, что волосы французской королевы поседели за одну ночь, пока она ждала казни. Более ста лет назад Леонард Ландуа писал: «Одной из старейших загадок патологии и физиологии, обойденной научными исследованиями и до сих пор окутанной мифической тьмой, является внезапное поседение волос. Я говорю «мифической тьмой», потому что доклады, большинство из которых давнишние, напоминают скорее сказки, чем научные наблюдения».

Однако это не сказки: современные дерматологи подтвердили этот феномен. Как только волос покидает свой фолликул внутри кожи головы, он умирает. Он может менять цвет разве что в результате окрашивания. Однако феномен внезапного поседения проявляется не в изменении пигмента, а в выпадении пигментированных волос после испуга или шока, в результате чего на голове остаются только светлые волоски.

Никто не знает, почему иммунная система атакует пигментированные волосы таким образом, что они начинают светлеть (или седеть).

Первый исторический пример встречается в Талмуде, где скорбь описывается как поседение волос. Шах-Джахан поседел от горя после смерти любимой жены по имени Мумтаз-Махал (ему не стало легче и после строительства ее мавзолея – Тадж-Махала). Скорбь не обязательно должна быть связана с гибелью любимых людей: потеря книг тоже может стать причиной горя. Ученый эпохи Возрождения Гуарино да Верона поседел, узнав о том, что корабль, перевозивший множество бесценных рукописей, затонул. В литературе есть немало примеров того, как люди седели, когда ожидали казни в тюрьме: Лодовико Сфорца, когда его поймал французский король Людовик XIV; Томас Мор в лондонском Тауэре; офицер по имени д’Альбен в предреволюционной Франции (его волосы поседели только с правой стороны). В «Хрониках Арраса» говорится о поседении преступника, осужденного судом Карла V; подобно Марии-Антуанетте, королева Шотландии Мария Стюарт поседела в ожидании казни (или, возможно, у нее просто было больше седых волос, чем она желала признать). О казни Марии Стефан Цвейг писал: «Когда Буль [палач] решил поднять голову за волосы и показать ее собравшимся, он схватил только парик, в то время как сама голова упала на землю. Она, как мяч, покатилась по эшафоту, и, когда палач снова схватил ее, наблюдатели заметили, что это была голова старухи с коротко остриженными седыми волосами».

Рога символизируют не только достоинство, но и сладострастие, веселье и озорство. Они символизируют холостяцкие вечеринки, неверность и неопытность. Голову Пана, греческого бога пастухов и секса, венчали два рога. То же самое относится и к Дионису, богу вина и плодовитости. «Есть множество единорогов, – писал сэр Томас Браун, – и соответственно множество рогов… И рога единорога, какими бы они ни представлялись, являются рогами не одного животного, а нескольких». Как студента-медика, меня предупредили о том, чтобы не торопиться ставить размытые драматичные диагнозы: при стуке копыт меня убеждали думать о лошадях, а не зебрах, но при этом не забывать о единорогах. Хотя Томас Браун признавал, что единорогами могут быть множество видов, он не упоминал людей-единорогов и скорее всего никогда их не встречал. После того дня в дерматологической клинике я тоже их не видел.

Однако в анатомической коллекции Эдинбургского университета есть рог человека-единорога по имени Элизабет Лоу. Истории, стоящие за многими из экспонатов, с веками были утеряны, но история Лоу дошла до нас благодаря серебряному медальону, прикрепленному к самому рогу. Рог начал расти в 1664 году, то есть в тот год, когда Браун был избран членом Колледжа врачей. Он был удален в 1671 году, когда Браун был возведен в рыцарское достоинство.

«Этот рог был удален хирургом Артуром Темплом, – написано на нем, – с головы Элизабет Лоу. Он находился в семи с половиной сантиметрах над правым ухом, прежде чем был засвидетельствован Артуром Темплом, Томасом Бёрном, Джорджем Смитом, Джоном Смитоном и Джеймсом Твиди 14 мая 1671. Он рос семь лет. Ей было 50 лет».

На протяжении столетий считалось, что Микеланджело изображает Моисея в момент, когда пророк видит израильтян, поклоняющихся Золотому тельцу, и что выражение его лица отражает безумную ярость. В защиту этой теории Фрейд цитирует двух своих современников, Генри Тоуда и Карла Юсти, которые описывали выражение на лице Моисея как «сочетание гнева, боли и презрения» и как «трепет от ужаса и боли». Когда я, приехав в Рим, отправился взглянуть на Моисея, он показался мне не злым, а скорее настороженным, удивленным и даже немного напуганным. Да, его брови нахмурены, но левая бровь опущена вниз, из-за чего возникает ощущение, что он не озлобленно всматривается, а оглядывается назад, будто не в силах оторваться от чего-то страшного или даже удивительного.

Есть и альтернативная точка зрения: статуя может изображать момент, когда Моисей просит Бога разоблачить себя. Его лицо отражает не злость, а благоговейный страх. Это одна из самых странных и сильных сцен в Библии. Сложно придумать более подходящий момент, который Микеланджело мог бы увековечить. Жаль, что по мраморной статуе нельзя определить, поседели ли волосы Моисея.

Рождение: новая форма сердца

При рождении человек еще до конца не сформирован; он должен быть рожден второй раз.

Мирча Элиаде. Священное и мирское

Первые роды, которые я принял, завершились в конце долгой ночной смены, когда я был еще студентом. Родители младенца приехали в больницу днем, пока мать была еще на первой стадии родов. Поначалу мы были сдержанны и вежливы друг с другом (это был их первый ребенок, и они знали, что это мои первые роды), но спустя часы, наполненные кровью, дерьмом и потом, мы были как старые друзья. Долгое время после моего выпуска я каждый год получал по почте фотографию их дочери в день ее рождения. Куда бы я ни ехал, я отовсюду отправлял ей открытки.

Помню, как тряслись мои руки, когда я впервые взял ее, притихший от ощущения чуда. Она сделала несколько первых вдохов. Когда я наблюдал за тем, как цвет ее тела меняется с бледно-голубого на розовый, мне казалось, что я смотрю на пейзаж, снова обретающий краски после затмения. Мы были на верхнем этаже сельской шотландской больницы, и лучи летнего восходящего солнца отбрасывали золотой свет на голые больничные стены. Я взял полотенце, чтобы высушить новорожденную, перерезал пуповину, когда та перестала пульсировать, и передал девочку матери. Она расплакалась, и я услышал тонкий, но сильный голос, который всего несколько минут назад даже не существовал.

С тех пор я принял много родов, но я так и не перестал поражаться новой жизни и новому дыханию, заявляющим о своем месте в мире. Чудесно видеть, как цвет и жизнь наполняют тело, и наблюдать за тем, как младенец присоединяется к жизненной кавалькаде благодаря череде изменений, происходящих в сердце.

Только зародившись, сердце выглядит как две закрученные трубки на плоском эмбриональном диске, которые затем срастаются в одно целое и образуют луковицеобразный мешок, перекручивающий и формирующий узлы по мере роста. Это похоже на растущую змею, которая извивается в корзине ребер.

Обычно мы говорим о кровообращении в целом, но на самом деле принято выделять малый круг кровообращения (в легких) и большой круг кровообращения (во всем остальном теле). Правый желудочек подает кровь в легкие, а левый – во все остальное тело, при этом они работают синхронно.

При каждом ударе из сердца взрослого человека одновременно выходит около семидесяти миллилитров крови на каждый круг кровообращения.

Два потока непрерывно пересекаются в сердце в виде восьмерки. Одно из многих чудес сердца млекопитающих заключается в том, что оно способно осуществлять оба круга кровообращения с одного удара. Еще одним чудом можно считать то, что легкие плода развиваются без воздуха для дыхания – плод получает весь кислород через плаценту. Кровь из плаценты быстро поступает туда, где она необходима, обходя детские легкие по паре «шунтов» – своеобразных каналов, которые перенаправляют кровь с правостороннего малого круга кровообращения в большой круг кровообращения.

Первый шунт – это отверстие между правым и левым предсердием, называемое овальным окном. Обогащенная кислородом кровь оттекает от плаценты по вене пуповины к самой большой вене тела плода. Эта вена наклонена под таким углом, что примерно треть переносимой ею крови, достигая правой половины, обходит предсердие по овальному окну и попадает в левую половину, откуда насыщенная кислородом кровь поступает в мозг и туловище. Подрабатывая анатомом в студенческие годы, я всегда поражался при виде этого шунта: сердца, которые мы анатомировали, принадлежали пожилым мужчинам и женщинам, но на них все равно были видны следы овального окна, как и углубления в стенке предсердия, через которое к нему направлялась кровь. Изучить стенки правого предсердия взрослого человека – значит увидеть следы, которые потоки околоплодной жидкости оставили на сердце[15]15
  У 15–30 % из нас овальное окно остается открытым даже во взрослом возрасте. Уильям Гарвей, открывший круги кровообращения, полагал, что открытое овальное окно позволяет людям дышать под водой. Он ошибался: открытое овальное окно, наоборот, делает погружение под воду более опасным. Оно позволяет пузырькам газа, образующимся в крови, попасть из малого круга кровообращения в большой, что может привести к кровоизлиянию в мозг.


[Закрыть].

Второй шунт, необходимый для выживания внутри матки, называется «артериальный проток». Он представляет собой толстый сосуд, который с каждым ударом сердца отводит 90 % объема крови от легких к аорте. Этот канал тоже наклонен под определенным углом так, чтобы направлять лишенную кислорода синеватую кровь от правого предсердия по нисходящей аорте к плаценте, чтобы она обогатилась кислородом.

На ранних неделях беременности у человеческих эмбрионов есть хвосты, а на шее присутствуют жабры, как у рыб. Сердце развивается в области шеи из сосудов жаберных дуг, а артериальный проток образуется из остатка шестой жаберной дуги.

По мере роста эмбриона его сердце перемещается из шеи в грудь. Опускаясь, оно остается связанным с нервами шеи, и именно поэтому первым признаком сердечного приступа для многих людей является боль в горле и челюсти. Закрытие артериального протока – это метаморфоза, необходимая для перехода к дыханию воздухом, и она частично связана с изменением цвета кожи новорожденного с голубого на розовый.

Все большие артерии имеют мышечную прослойку между внутренней и внешней оболочкой, но с артериальным протоком все иначе: мышечный слой организован в двойную спираль, состоящую из противопоставленных закрученных волокон. Именно сокращение этих волокон закрывает проток после рождения, и это случается, когда волокна реагируют на кислород от первых вдохов ребенка. Если раннего закрытия не происходит, поток крови в протоке меняет направление, что повреждает легкие и нагружает сердце.

Греческому врачу Галену не было известно о закрученных волокнах, но он записал удивительно точные выводы о закрытии протока целых две тысячи лет назад: «Проток, соединяющий аорту с легочной артерией, не просто перестает расти после рождения, когда все другие части тела животного продолжают это делать, а становится тоньше и тоньше, со временем пересыхая и исчезая».

В прозекторской я находил следы артериального протока, потрепанные остатки волокнистой ткани под дугой аорты, и удивлялся, что это когда-то было широким и оживленным протоком, через который проходило 90 % крови с каждым ударом сердца.

Если проток не закрывается в течение 72 часов после рождения, ребенку ставят диагноз «открытый артериальный проток» (ОАП). Это может быть опасно. «Если артериальный проток остается открытым вскоре после рождения, это значительно увеличивает риск младенческой смерти, – говорится в недавней статье. – Ранняя диагностика необходима».

Я привык слушать сердца новорожденных: каждого младенца, рожденного у моих пациенток, я обследую вскоре после появления на свет.

Две пары клапанов сердца младенца издают стремительное стаккато, закрываясь в унисон при более чем двух ударах в секунду. Есть в этом что-то уязвимое, но жизненно необходимое; я прекрасно понимаю, что слышу первые удары сердца, которое будет биться миллиарды раз (если повезет, то оно будет продолжать работать на протяжении долгих лет после того, как мое затихнет).

Сердце новорожденного бьется быстрее, чем у взрослого, как минимум в два раза.

Через 10 лет после первых принятых мной родов мне принесли на осмотр младенца, которому было всего несколько недель. «Он не очень хорошо ест, – сказала его мать Джой. – Он пытается, но мне кажется, что у него не выходит совмещать питание с дыханием. У него нос закладывает». Она положила крошечного младенца себе на колени; реки вен виднелись через прозрачную кожу его живота. Он моргал невидящими глазами, находясь наполовину в матке, наполовину в мире, как это обычно бывает с детьми в первые несколько недель жизни. Я задал несколько вопросов о родах: Коннор родился на одну или две недели раньше срока, но роды прошли без осложнений. Поначалу все было хорошо, и он набирал вес. Взглянув на таблицу роста и веса, я увидел, что его показатели находятся около девяностой процентили, то есть только 10 % младенцев его возраста были крупнее него. Сначала он прекрасно ел, но последние несколько дней ему это стало даваться с трудом.

Я разогрел стетоскоп, потерев его об руку, опустился на колени и приложил его к ребрам Коннора. Вместо мягкого стаккато я услышал легато: каждый удар сливался со следующим с приглушенным шумом, который был громче с левой стороны от грудины и чуть тише, хотя все равно различимым, со спины. Его легкие звучали нормально – воздух в них проходил абсолютно свободно.

– У него шумы в сердце, – сказал я, убирая стетоскоп.

Глаза Джой расширились, ноздри чуть раздулись, а голова словно застыла на шее.

– Он плохо ест из-за заложенности носа, но я бы хотел, чтобы его сердце обследовали, – добавил я. – У многих новорожденных бывают шумы, и обычно в этом нет ничего страшного.

– Это может быть серьезно? – спросила она, вглядываясь в мое лицо не менее внимательно, чем она слушала мои слова.

– Не обязательно, – сказал я, пытаясь звучать расслабленно. – Нужно сделать УЗИ сердца, чтобы узнать больше.

Пока я выписывал направление, Джой хмуро положила ребенка в слинг. Пока она шла по коридору, я слышал, как она разговаривала с мужем по телефону. Спустя пару недель мне пришло письмо от детского кардиолога.

«Спасибо, что направили ко мне младенца, у которого вы услышали шумы, – говорилось в письме. – У них в семье нет истории заболеваний клапанов сердца, хотя у деда ребенка артериальный проток закрылся только в подростковом возрасте». Кардиолог, как и я, взвесила ребенка, прослушала его сердце и заметила, что, когда она кладет руку на грудь Коннора, чувствует, что левый желудочек сердца бьется быстрее, чем следует. «Ультразвуковое обследование показало умеренную заполненность левого желудочка, нормальную работу клапанов, сформированную дугу аорты и открытый аортальный проток, через который кровь течет стремительно и непрерывно. Коннор очень хорошо переносит это гемодинамическое нарушение».

В сердце Коннора аортальный проток остался открытым. «Маловероятно, что он теперь закроется самостоятельно, – добавила кардиолог. – Возможно, придется перетянуть его хирургическим путем, когда Коннору будет около шести месяцев, или провести катетеризацию».

В следующий раз я увидел Джой в коридоре клиники, когда ее сыну было четыре месяца. Его только что взвесили: по росту он все еще развивался в пределах девяностой процентили, но по весу упал до пятидесятой, потому что он стал терять вес. «Иногда я даже слышу шумы в его сердце, – сказала мать ребенка. – Как вы думаете, есть шанс, что проток закроется самостоятельно?»

Я всеми силами постарался обнадежить ее, но к следующему приему у педиатра вес Коннора снизился до тридцать пятой процентили. Врач успокоил Джой, сказав, что в сердце ее сына нет неустранимых повреждений, хотя оно стало чуть шире, чем должно быть, а легкие кажутся несколько перегруженными. «Нам сказали прийти через два месяца, чтобы они ввели в Коннора краситель и сделали УЗИ сердца, – сказала Джой. – После этого нам смогут сказать, насколько легко будет закрыть проток».

В день катетеризации сердца Коннору сделали анестезию, а затем ввели узкую трубочку в легкодоступный сосуд на ноге, откуда ее протащили вверх к самому сердцу. Врачи измерили давление в легочных артериях и аорте, а затем сравнили показатели. К тому моменту вес ребенка упал до двадцать пятой процентили, и рост тоже перестал увеличиваться. Иногда открытый артериальный проток можно закрыть только с помощью инструмента, введенного по трубке для катетеризации, однако в случае Коннора это оказалось невозможно. Через два дня его ждала операция.

В следующий раз я увидел его через неделю. Пока он сосал грудь, Джой подняла его курточку, чтобы показать шрам с левой стороны грудной клетки. Хирурги распилили ребра ребенка, остановили работу легких и с ювелирной точностью перевязали проток.

«Шумов больше нет, – сказала Джой. – Теперь уже нельзя почувствовать, как его сердце колотится в груди. Он стал лучше есть. Кто бы знал, что крошечная ниточка, завязанная в нужном месте, может так все изменить?»

Через три месяца Коннор вернулся к пятидесятой процентили, а рентген показал, что сердце снова стало нормальных размеров. Темпы его роста были поразительными: спустя год по весу он опять вернулся к девяностой процентили. «Сейчас у Коннора сердце в полной норме, – говорилось в последнем письме перед его выпиской из клиники. – В будущем ему нет необходимости следовать каким-либо мерам предосторожности».

Шум, типичный для открытого артериального протока, был впервые описан более ста лет назад доктором Джорджем Гибсоном, который работал всего в сотне метров от моей клиники в Эдинбурге. Будучи врачом Королевского лазарета, Гибсон описал характерную «вибрацию», которая чувствуется в груди, когда кровь проходит через проток. Турбулентность в артерии приводит к тому, что ее внутренний слой грубеет, подобно тому как течение подмывает берега реки. Этот грубый слой становится плодородной почвой для бактерий, которые там живут и растут.

Еще несколько десятилетий назад дети с открытым артериальным протоком часто умирали в результате инфекций или отказа перегруженного сердца.

До 1938 года детям приходилось жить (а чаще умирать) с открытым протоком, но в тот год в Бостонской детской больнице была проведена первая успешная операция по его закрытию. Хирурга звали Роберт Гросс, и его достижение еще более поразительно потому, что ему приходилось смотреть лишь одним глазом. Он практиковал мельчайшие стереоскопические движения, которыми чинят наручные часы. Закрытие артериального протока было настолько рискованным, что Гросс провел операцию тайно, когда его начальник уехал в отпуск. До него это сделать пытались всего два хирурга: первый вскрыл грудную клетку, но не увидел никакого открытого протока (до изобретения УЗИ неверный диагноз был распространенным явлением), а для второго операция оказалась непосильной с технической точки зрения (ребенок вскоре умер). «Ребенок, живущий с открытым артериальным протоком, имеет неопределенное будущее, – писал Гросс. – Подобно Дамоклу, он не знает, когда его погубит опасность, постоянно его подстерегающая».

Первым пациентом Гросса был болезненный ребенок, с трудом доживший до семи лет. В описании своей хирургической инновации, опубликованном в «Анналах хирургии», он говорит про слабую меланхоличную девочку: «Она часто стояла на одном месте, выглядела напуганной и прикладывала руку к сердцу. Когда ее спрашивали, в чем дело, она шептала, что «там что-то не то». Она не могла играть с другими детьми, а ее мать часто сообщала о страшном жужжащем звуке из глубины ее грудной клетки».

Гросс был уверен, что эта большая проблема имеет простое техническое решение. Сперва он отправился в прозекторскую, где работал с трупами, чтобы найти лучшее место для вскрытия грудной клетки и доступа к протоку.

Затем он проделывал эту процедуру на множестве собак под анестезией, пока не удостоверился в том, что хорошо научился рассекать пульсирующую дугу аорты отдельно от легочных артерий. Для этого требовались «предельная осторожность и терпение». Он говорил: «При таком маленьком расстоянии между магистральными сосудами… пространство играет важнейшую роль».